PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS

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1 PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) Dr. Eduardo Martínez Litago. FEA Medicina Interna Dr. Alfredo Rodríguez Fernández.. Argamasilla de Cva. Dr. Luis Fernando García Fernández. Director Clínico de Procesos Médicos 2007

2 PROCESO: HIPERTRANSAMINEMIAS (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) DEFINICIÓN La alaninoaminotransferasa (ALT ó GPT) y la aspartatoaminotransferasa (AST ó GOT) son enzimas que se encuentran en los hepatocitos. Son marcadores sensibles de lesión hepática, pero sólo la ALT es específica. Al no existir correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de afectación hepática, ninguna elevación de las mismas, por mínima que sea, se debe considerar como normal. PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Ante todo hallazgo, casual o no, de elevación de valores bioquímicos de transaminasas el médico de familia debe realizar: ANAMNESIS SOBRE: Presencia de sintomatología Ingesta de alcohol Toma de fármacos Posible contagio por virus hepatitis EXPLORACIÓN FÍSICA: Presencia/ausencia hepatomegalia. Otros signos que puedan indicar hepatopatía. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Solicitud (si no lo hubiera hecho ya) hemograma, GGT, bilirurubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina. Ferritina, Fe, Sat. Transferína (si se sospecha Hemocromatosis). Glucosa y Colesterol total. TSH CPK Estudio de coagulación Serología que incluirá: nativa-igm, antihbc-igm, HbsAg, antihvc, HbeAg y AntiHbe. Solicitar ecografía hepatobiliar.

3 SEGUNDA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de pruebas exploraciones complementarias y toma de decisiones: Diagnostico, inicio de tratamiento y seguimiento en AP (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9). Interconsulta con DIGESTIVO. (en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9). Declaración si procede a Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Iniciar estudio de contactos si procede. Profilaxis a parejas y convivientes si procede. DERIVACIÓN A DIGESTIVO EN: Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I). Sospecha de hepatitis C aguda. Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico. Cirrosis. Sospecha de hepatocarcinoma. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO: Motivo claro de que se consulta Resumen de la Historia clínica (anamnesis y exploración) Resultado de Exploraciones complementarias CONSULTAS EN DIGESTIVO: GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: El paciente aporta estudio suficiente para que el digestólogo pueda contestar el aspecto interconsultado. GRUPO B: (3-4 consultas en AE) Supondrán >20% de interconsultas de A.P. 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia...).

4 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, ...). Supondrán >60% de interconsultas de A.P. GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Serología, Estudio tiroideo, gammagrafía, RM, TAC, biopsia). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO. Supondrán aproximadamente un 10-20% de interconsultas de A.P. QUE APORTA AE EN EL ALTA Informe médico donde constará: Respuesta al motivo de consulta Emisión de un diagnostico Plan de actuación: Indicaciones para seguimiento del paciente. Consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede) DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS: Primer episodio de ascitis. Hepatitis agudas con criterios de mal pronóstico: Actividad protrombina inferior 70% o INR superior1,5 Presencia signos encefalopatía hepática Complicaciones de cirrosis hepática: Ascitis masiva Sospecha peritonitis bacteriana Insuficiencia renal prerenal Encefalopatía hepática Hemorragia digestiva Sospecha hepatitis fulminante.

5 GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA: QUE QUIEN DONDE CUANDO Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Inmediato a solicitud del paciente 1ª consulta Médico de AP 24 horas Gestión de cita para pruebas complementarias (analítica y ecografía hepatobiliar) Unidades de atención al usuario de AP Inmediata tras consulta médica Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP extracciones horas* Realización de ecografía (si no es realizada por el médico de AP) Radiólogo Hospital. Servicio de radiología 7 días max. Realización de Analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis clínicos 3 días Recepción resultado de analíticas Médico de AP (Intranet de área) 2-4 horas tras recepción de la muestra Recepción de resultados de ecografía Consulta del médico (YKONOS) 7 días máx. Consulta de valoración de resultados Médico de AP 7 días máx. Derivación a Digestivo Unidades de atención al usuario 15 días máx. 1ª consulta con Digestivo Digestólogo Consultas externas del hospital 15 días máx. Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario (on-line) 24 horas Pacientes grupos B y C Gestión de citas para exploraciones complementarias en su caso (TAC, RM...) Unidades de Atención al Usuario Citaciones hospital ó Centros de Salud Mismo tiempo que 1ª consulta Gestión de citas para 2ª consulta con Digestivo (valoración de resultados) Médico /Enfermera de Digestivo Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta 2ª consulta con Digestivo (valoración de resultados) Digestólogo Consultas externas del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta Digestivo Unidades de atención al usuario Médico /Enfermera de Digestivo Consultas externas del hospital 24 horas 3 meses máx. Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y sucesivas Médico /Enfermera de Digestivo Consultas externas del hospital meses * Excepto CS sin extracciones diarias. En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el Digestólogo por teléfono móvil ( ), u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

6 MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERTRANSAMINEMIAS POR ATENCIÓN PRIMARIA Ante la presencia de una elevación de transaminasas moderada, que no se acompaña de síntomas o signos que hagan sospechar una enfermedad hepática, lo primero es confirmar la elevación mediante una nueva determinación analítica en 2-4 semanas. El pronostico de las hepatitis agudas virales es bueno en general, las B y C tienden a cronificarse por lo que se determinaran transaminasas con carácter anual. En las hepatitis crónicas el seguimiento va encaminado a detectar lo más precozmente posible las complicaciones tipo cirrosis o hepatocarcinoma. En la hepatitis crónica C: Si no hay evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años. Si existe evidencia de cirrosis se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años. En la hepatitis crónica B: Pacientes en los que este contraindicado tratamiento con interferón o aquellos que no responden a este y portadores crónicos sanos (GPT normal, HbeAg -, Hbe Ac + y ADN VHB -) se hará control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. La hepatitis toxicas responden bien a la retirada de fármacos. HEPATITIS AGUDAS VIRALES Transaminasas con carácter anual HEPATITIS CRÓNICA C No evidencia de cirrosis Evidencia de cirrosis Control clínico, perfil hepático y AFP anual, ecografía cada 1-2 años. Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses. Fibrogastroscopia cada 1-4 años B Tratamiento con interferón No tratamiento con interferón No respuesta a interferón Portadores crónicos sanos Seguimiento por digestivo Control clínico, perfil hepático, AFP y ecografía cada 6 meses.

7 AUMENTO AST/ALT Si paciente asintomático repetir determinación en 2-4 semanas Menos 10 x valor de referencia Más 10 x valor de referencia Probablemente Hepatitis aguda: -Vírica -Medicamentosa -Tóxicos No Consumo excesivo de alcohol o fármacos Si Serología viral Repetir en 15 días Suspender ingesta Control 2 meses Normalización Persiste alteración Normalización Proceso resuelto Serología viral Hepatopatía Alcohólica o tóxica Negativa Positiva ECO abdominal Estudio analítico posterior Derivación Hepatitis viral

8 ANEXO I ENFERMEDADES POCO FRECUENTES QUE PUEDEN CURSAR CON HIPERTRANSAMINEMIA: Enfermedad de Wilson. Hemocromatosis. Cirrosis biliar primaria. Hepatitis crónica autoinmune. Hiper/Hipotiroidismo. Patología muscular. Patología cardiaca. Enfermedad celíaca. Porfiria cutánea tarda. Déficit alfa-1-antitripsina. Carcinoma hepatocelular.

9 ANEXO II CAUSA DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS: MÁS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA: Habitualmente corresponde a situaciones agudas (evolución inferior 6 meses) Hepatitis vírica aguda (A,B,C) Hepatitis tóxica (paracetamol, isoniacida, difenilhidantoina, setas) Insuficiencia hepática fulminante Colangítis aguda Isquemia hepática MENOS DE 10 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA: Habitualmente corresponde a situaciones crónicas (evolución > 6 meses) Hepatitis vírica crónica (B y/o C) Hepatopatía alcohólica Esteatosis no alcohólica (obesidad, diabetes mellitus, embarazo) Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Hepatitis crónica autoinmune Porfiria hepatocutanea tarda Déficit de alfa-1-antitripsina Fármacos Carcinoma hepatocelular Metástasis. MENOS DE 2 VECES POR ENCIMA DE VALORES DE REFERENCIA: Pueden no tener importancia clínica o corresponder a cualquier causa anteriores o de origen extrahepatico.

10 INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 1. INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Sospecha de enfermedades poco frecuentes que pueden cursar con elevación de transaminasas (anexo I). Sospecha de hepatitis C aguda. Hepatitis crónica B y C para valoración e indicación de tratamiento específico. Cirrosis. Sospecha de hepatocarcinoma.) Estándar: 85% Nº de derivaciones que cumplen criterios x 100 Nº total de derivaciones 2. DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre ingesta de fármacos y alcohol. Exploración física donde se haga constar explícitamente la presencia/ ausencia de hepatomegalia. Aporte serología viral.) Nº total de derivaciones correctas x100 Nº total de derivaciones Estandar: 80% EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70% 2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P. Estándar: 80%

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