Planes internacionales de salud

Transcripción

1 Planes internacionales de salud Formulario de solicitud de afiliación Por favor, note que puede solicitar online cualquiera de los planes médicos internacionales para particulares, visitando el sitio Web Awards 2014 犺

2 POR FAVOR, COMPLETE EL PRESENTE FORMULARIO EN LETRAS MAYÚSCULAS Si está completando este formulario para añadir a un dependiente en su cobertura, por favor indique el número de su póliza en vigencia: Si está completando este formulario para agregarse a un grupo asegurado, indique: Nombre del grupo N del grupo Cuando los términos que siguen se mencionen en este formulario, su significado será el que se indica a continuación. País de origen: país del que el solicitante (o sus dependientes, si se aplica) posee un pasaporte válido y al que desearía ser repatriado. País principal de residencia: país en el que el solicitante (o sus dependientes, si se aplica) residen durante al menos seis meses al año. 1 Datos personales del solicitante (o sea, de la persona que se propone como afiliado principal) Por favor, infórmenos todas las veces que cambie alguno de sus datos de contacto, para que pueda seguir recibiendo nuestra correspondencia y comunicaciones. No se aceptan solicitudes de afiliación para personas que hayan cumplido 76 años. Sr. Sra. Srta. Nombre Apellido(s) Fecha de nacimiento D D M M A A Sexo: Masculino Femenino País de origen Nacionalidad País principal de residencia Dirección completa del domicilio en el país principal de residencia (obligatoria) Teléfono principal Teléfono alternativo PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL PREFIJO LOCAL Correo electrónico (obligatorio en letras mayúsculas) Profesión (obligatoria si es estudiante, por favor indíquelo) Seleccione el idioma en el que desea recibir la documentación de póliza: Español Inglés Alemán Francés Italiano Portugués Datos de otras eventuales coberturas sanitarias locales o internacionales en vigencia: Nombre de la aseguradora Número de póliza Fecha de inicio de la cobertura D D M M A A 2 Dependientes a cubrir bajo la misma póliza del solicitante El término dependiente se refiere al cónyuge/pareja y a los hijos menores de 18 años que dependen económicamente del afiliado principal, o a hijos menores de 24 años que cursan estudios en régimen de tiempo completo. Para incluir a hijos mayores de 18 años, adjunte una carta del instituto educativo o universidad que confirme su condición de estudiantes, o bien una copia de la tarjeta universitaria. No se aceptan solicitudes de afiliación para personas que hayan cumplido 76 años. Si necesita añadir más dependientes, por favor utilice otra copia de este formulario. Dependiente n.1 Dependiente n.2 Dependiente n.3 Relación con el solicitante Cónyuge Hijo Cónyuge Hijo Cónyuge Hijo Nombre Apellido(s) Fecha de nacimiento D D / M M / A A D D / M M / A A D D / M M / A A Sexo Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Profesión (obligatoria si es estudiante, por favor indíquelo) País de origen País principal de residencia Nacionalidad Datos de otras eventuales coberturas sanitarias locales o internacionales en vigencia Nombre de la aseguradora Número de póliza 犺

3 3 Inicio de la cobertura Indique la fecha en la que desea que su cobertura empiece : D D M M A A La cobertura está supeditada a la aceptación de su solicitud, la cual se confirma únicamente con la emisión del certificado de seguro. 4 Cobertura (no necesita completar esta sección si está solicitando cobertura bajo una póliza de grupo) Cada uno de los planes seleccionados a continuación cubrirá a todas las personas incluidas en la póliza. 1 Seleccione su área de cobertura Mundial Mundial, excluyendo los EE.UU. África 2 Seleccione su plan principal Premier Individual Classic Individual Club Individual Essential Individual 3 Seleccione su franquicia del plan principal (por favor, note que si selecciona una franquicia del plan principal, no podrá seleccionar una franquicia del plan de asistencia ambulatoria y viceversa. La franquicia elegida se aplicará por persona, por año de seguro. Las franquicias de los planes principales no están disponibles para personas que solicitan la inclusión en un plan de grupo) Ninguna franquicia / 犺.490 /3.900 CHF/4.050 $ 450 /374 /585 CHF/6 犺 0 $ /4.980 /7.800 CHF/8. 犺 00 $ 750 /6 犺 5 /975 CHF/ 犺.0 犺 5 $ 犺 /8.300 / 犺 CHF/ 犺 $ 犺.500 / 犺. 犺 45 / 犺.950 CHF/ 犺.0 犺 5 $ 4 Seleccione sus planes opcionales (los planes opcionales pueden adquirirse solamente junto a un plan principal) Planes de asistencia ambulatoria Gold Individual Silver Individual Bronze Individual Crystal Individual Franquicias de los planes de asistencia ambulatoria (por favor, note que si selecciona una franquicia del plan principal, no podrá seleccionar una franquicia del plan de asistencia ambulatoria y viceversa. La franquicia elegida se aplicará por persona, por año de seguro) Ninguna franquicia 犺 00 /83 / 犺 30 CHF/ 犺 35 $ 犺 00 / 犺 65 / 犺 60 CHF/ 犺 70 $ Planes de maternidad (disponibles si los dos cónyuges/miembros de la pareja están asegurados bajo la misma póliza) Premier Maternity (Disponible solamente cuando se seleccione también el plan principal Premier Individual y un plan de asistencia ambulatoria) Club Maternity (Disponible solamente cuando se seleccione también el plan principal Club Individual y un plan de asistencia ambulatoria) Planes dentales Dental 犺 (Disponible solamente cuando se seleccione también el plan principal Premier Individual y el plan de asistencia ambulatoria Gold Individual) Dental 犺 Plan de repatriación Si el plan que desea adquirir no aparece arriba, indique el nombre del plan principal y el nombre de los planes adicionales que desea en el espacio a continuación: 5 Enfermedades preexistentes Las enfermedades preexistentes son condiciones médicas o consecuencias de una patología cuyos síntomas se han manifestado durante la vida del solicitante, aunque no hayan sido diagnosticadas o tratadas por un médico. Cualquier enfermedad o condición médica consecuente se considerará preexistente cuando sea razonable suponer que el solicitante o cualquiera de sus dependientes tuvieran conocimiento de ella. Las enfermedades preexistentes están cubiertas a menos que le indiquemos por escrito lo contrario. Además, todas las enfermedades que se manifiesten entre la fecha en la que se completa el formulario de afiliación y la fecha de comienzo de la cobertura se considerarán preexistentes, estarán sujetas a evaluación médica y, al no declararse, no se cubrirán. Por lo tanto, es necesario que nos informe acerca de cualquier cambio importante relativo a la información médica proporcionada, que se realice entre la entrega del formulario de solicitud de afiliación y la aceptación del mismo por Allianz Worldwide Care. El solicitante está obligado a proporcionar toda la información adicional que Allianz Worldwide Care le pueda solicitar. Completar debida y precisamente el formulario de solicitud de afiliación y declarar toda la información relevante es una condición previa fundamental para la cobertura. 6 Declaración de salud Por favor, conteste a las preguntas a continuación basándose sobre su historial clínico completo (o sobre lo de sus dependientes, si se aplica). Todos los hechos clínicos que pueden influenciar a la aseguradora en la evaluación del riesgo de seguro y en la aceptación de la presente solicitud de cobertura tienen que exponerse. La omisión de información importante podría invalidar la póliza. Si tiene dudas acerca de la importancia de un hecho clínico, expóngalo de todas formas. La presente declaración de salud es válida dos meses a partir de la fecha en la que se completa y se firma el presente formulario de solicitud de afiliación. Solicitante Dependiente n.1 Dependiente n.2 Dependiente n.3 Altura cm cm cm cm Peso kg kg kg kg Ha fumado durante el último año? Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique la cantidad diaria por dia por dia por dia por dia Cuántas unidades de alcohol consume semanalmente? (1 copa = 1 unidad, 1 cerveza de 250ml = 1 unidad, 1 vaso de vino = 1 unidad; si no bebe, escriba 0) Lleva gafas o lentillas? Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique: Problema ocular Número de dioptrías por ojo (aparecen en la prescripción de su oculista) 3

4 Declaración de salud (continuación) 1. Alguna de las personas incluidas en esta solicitud ha sufrido alguna vez algunas de las dolencias indicadas a continuación, o bien ha acudido al hospital, ha recibido tratamiento, ha sido sometida a pruebas de diagnóstico para alguna de ellas? (a) reumatismo, gota, artritis, parálisis, enfermedades musculares o esqueléticas, o cualquier tipo de problema de espalda o en el cuello Sí No (b) epilepsia u otra enfermedad neurológica, como por ejemplo migraña, esclerosis múltiple, o lesión del tejido nervioso Sí No (c) enfermedades digestivas, incluidos problemas de estómago, esófago, hígado, intestinos o colon Sí No (d) ansiedad, depresión, síndrome de fatiga crónica, enfermedades psiquiátricas o psicológicas, u otras enfermedades mentales Sí No (e) problemas de la reproducción, problemas ginecológicos o genitales Sí No (f) enfermedades renales, urinarias, de la vesícula biliar, del páncreas, incluida la diabetes Sí No (g) bultos, quistes, lunares o cáncer Sí No (h) problemas de los ojos, oídos, nariz, tiroides o piel, como el acné, los eczemas o la dermatitis Sí No (i) enfermedades o problemas cardíacos, trastornos del ritmo cardíaco, soplos, dolor torácico, apoplejía, hemorragia, coágulos, enfermedades de la sangre, problemas de tensión o de colesterol Sí No (j) asma, bronquitis u otro tipo de complicación respiratoria (como por ejemplo rinitis, sinusitis o alergias) Sí No (k) abuso de alcohol, uso de drogas o abuso de fármacos Sí No (l) cualquier otro tipo de enfermedades o dolencias para las que ha requerido asistencia médica (con excepción de resfriados o gripe) que no hayan sido mencionados en este listado Sí No 2. Alguna de las personas incluidas en esta solicitud: (a) ha dado alguna vez positivo en las pruebas de VIH, Hepatitis B o C, o está esperando los resultados de dichas pruebas? Sí No El hecho de someterse a las pruebas de VIH no tendrá ningún efecto en la aceptación de la solicitud si el resultado de las mismas es negativo. (b) ha sido hospitalizada por una enfermedad, disfunción o lesión que hayan requerido cualquier tipo de tratamiento o una ausencia del trabajo durante 犺 4 días consecutivos o más? Sí No (c) se ha sometido a alguna prueba para la prevención del cáncer o revisión de la salud durante los últimos cinco años? Sí No 3. Alguna de las personas incluidas en esta solicitud: (a) sufre de cualquier enfermedad no mencionada en este listado o se le ha aconsejado acudir al médico, seguir un tratamiento, o hacerse alguna prueba diagnóstica por un incidente, lesión o enfermedad no mencionada en este listado, o bien está a la espera de los resultados de alguna prueba? Sí No (b) está tomando cualquier tipo de medicamento (incluyendo medicamentos de venta libre) de manera regular? Sí No 4. Sus padres o hermanos (vivos o fallecidos) antes de los 65 años de edad han sufrido de diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión o colesterol, cáncer, enfermedad renal, poliposis del colon, enfermedad de la motoneurona u otras enfermedades hereditarias? Sí No Si ha contestado afirmativamente, indique: Quién sufría de esto (por ejemplo: madre) del solicitante dependiente n. 犺 dependiente n. 犺 dependiente n.3 otro Su edad cuando se le diagnosticó La patología que sufría Quién sufría de esto (por ejemplo: padre) del solicitante dependiente n. 犺 dependiente n. 犺 dependiente n.3 otro Su edad cuando se le diagnosticó La patología que sufría Quién sufría de esto (por ejemplo: hermano) del solicitante dependiente n. 犺 dependiente n. 犺 dependiente n.3 otro Su edad cuando se le diagnosticó La patología que sufría Si necesita más espacio, por favor utilice otra copia de este formulario. Las preguntas 5 y 6 deben contestarse si se adquiere cobertura dental 5. Alguna de las personas incluidas en esta solicitud está recibiendo o se le han recomendado recibir tratamientos dentales? Sí No Si ha contestado afirmativamente, por favor complete el cuestionario de salud dental que puede bajarse de nuestro sitio Web: 6. A alguna de las personas incluidas en esta solicitud: (a) se le ha diagnosticado la parodontosis? Sí No (b) le faltan dientes que no han sido reemplazados o tiene prótesis dentales (puentes, coronas, implantes, fundas, empastes etc.)? Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique el nombre de la persona, el tipo de prótesis y la cantidad de dientes por tipo, incluyendo el número de dientes con puentes Si necesita más espacio, por favor utilice otra copia de este formulario. 4

5 Información adicional para las respuestas afirmativas Si ha contestado Sí a las preguntas 犺, 犺, 3 o 4, especifique más detalles en la tabla a continuación. Por favor, indique si se ha curado completamente o si está sufriendo cualquier otra enfermedad o disfunción relativa a o provocada por la patología inicialmente diagnosticada. Adjunte eventuales certificados médicos o resultados de las pruebas de diagnóstico, si es posible. Nombre y apellidos de la persona que presenta la enfermedad Número de la pregunta Diagnóstico Fecha de comienzo de la enfermedad Frecuencia e intensidad de los síntomas Fecha de la última manifestación de la enfermedad Resultados de las pruebas Tratamientos (recibidos o que se están recibiendo) o recuperación Si necesita más espacio para añadir su información, por favor utilice otra copia de este formulario. Proporcione el nombre, dirección y número de teléfono del médico de cabecera de cada una de las personas incluidas en esta solicitud. Por favor, utilice una hoja a parte si el espacio a disposición no es suficiente: 7 Protección de datos recolección y uso de información personal La expresión información personal" se refiere a los datos personales proporcionados por el afiliado a la aseguradora, por medio de los varios formularios de solicitud y de los demás documentos de póliza, así como a toda información que la aseguradora pueda recoger en relación a los productos de seguro o servicios ofrecidos. Allianz Worldwide Care, parte del Allianz Group, actúa de garante para el tratamiento de la información personal. Uso: la información personal se utiliza por la aseguradora para la administración del seguro (por ejemplo, para el proceso de evaluación médica, de tramitación de los reembolsos y detección de fraude). Allianz Worldwide Care podría tramitar los datos a través de terceros: estos terceros, que podrían encontrarse fuera del Espacio Económico Europeo (EEE), están sujetos a restricciones contractuales en tema de protección de datos y seguridad de acuerdo con las Directivas de Protección de Datos. Datos sensibles: la aseguradora necesita recoger datos sensibles del afiliado (por ejemplo: datos de su historial clínico) para evaluar los términos del contrato de seguro o para administrar las solicitudes de reembolso. Divulgación: la aseguradora podría compartir la información personal del afiliado con sus corredores, con otras empresas de Allianz Group, con otras aseguradoras y sus intermediarios, con proveedores de servicios y con cualquier intermediario que actúe en representación del afiliado. La aseguradora podría también compartir la información personal con departamentos gobernativos u organismos de reglamentación de los que la aseguradora es miembro o a cuya reglamentación esté sujeta. Además, en circunstancias especiales, la aseguradora podría recurrir a investigadores privados para investigar las circunstancias de una solicitud de reembolso enviada por el afiliado. Conservación: la aseguradora está obligada por ley a conservar la información personal durante seis años tras la finalización del seguro. La información se conserva solamente hasta que se alcancen los objetivos para que se solicita y hasta que la ley lo obligue. Representación y consentimiento: firmando el presente formulario, el afiliado confirma tener autoridad para actuar en nombre de sus dependientes cuando proporcione su información personal para los usos indicados en esta sección; el afiliado declara consentir a su tratamiento, divulgación, uso y conservación en nombre de sus dependientes. Acceso: el afiliado tiene derecho a solicitar y recibir copia de sus datos personales conservados por la aseguradora, escribiendo al garante de la protección de datos a la dirección indicada al final de este formulario o a la siguiente dirección de correo electrónico: client.services@allianzworldwidecare.com. Grabación de llamadas telefónicas: las llamadas realizadas a la línea de asistencia telefónica se graban y podrían utilizarse para formación del personal y control de calidad y legalidad. 5

6 8 Declaración Por favor, lea con atención la siguiente declaración y fírmela sólo si la entiende y acepta. (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Declaro que toda la información proporcionada a través de este formulario es verdadera y completa, incluso la que no está escrita de mi puño y letra. Declaro que no he suprimido, falseado o alterado ningún hecho clínico importante. Entiendo que esta solicitud es la base del contrato entre Allianz Worldwide Care y yo, y que cualquier declaración falsa, incorrecta o engañosa o cualquier omisión de información médica importante anulará el seguro. Me comprometo a informar a Allianz Worldwide Care de inmediato y por escrito acerca de cualquier cambio en el estado de salud mío o de mis dependientes que ocurra entre la fecha en la que se firma el presente formulario de solicitud de afiliación y la fecha de comienzo de la póliza. Confirmo que no exigiré la aplicación de mi derecho de privacidad con respeto a la información de mi historial médico y doy mi consentimiento para que Allianz Worldwide Care, si lo considera necesario, revise la declaración sobre mi estado de salud y contacte con otras aseguradoras para revisar los datos de otros contratos de seguro de que yo beneficie o haya beneficiado en el pasado. Autorizo a todos los médicos, especialistas, dentistas, profesionales médicos, empleados de hospitales y autoridades sanitarias a comunicar cualquier información relativa a mi enfermedad a Allianz Worldwide Care, a sus asesores médicos, a sus representantes oficiales o a cualquier tercero que sea nominado como experto para evaluar mi condición clínica en caso de disputas (sujeto a cualquier restricción legal aplicable). Hago esta declaración también en nombre de mis dependientes, inclusos los que no pueden juzgar el significado de esta declaración. Confirmo que he leído y entendido las definiciones, prestaciones, exclusiones y condiciones de la póliza, incluyendo la información acerca de las enfermedades preexistentes. Entiendo que: (i) esta solicitud de afiliación es válida solamente hasta dos meses tras la fecha en que se firma. (ii) puedo cancelar mi cobertura por escrito (por carta, o fax) dentro de 30 días tras la fecha de recepción de la documentación de póliza, que contendrá todos los términos y condiciones de la cobertura. A condición de que yo no haya enviado solicitudes de reembolso de gastos médicos, tendré derecho a la restitución completa de la prima abonada. Acepto que: (i) sea mi responsabilidad, tras recibir el certificado de seguro, comprobar que la información contenida en el documento sea correcta. Si el contenido no refleja la información incluida en esta solicitud de afiliación, puedo denunciarlo a la compañía dentro de 30 días tras la fecha de emisión del certificado de seguro: si no lo notifico dentro de este plazo, la situación se considerará aceptada por mi. (ii) esta póliza esté sujeta a los términos y condiciones estándar en vigencia en la fecha de inicio de la cobertura, que se describen en la guía de prestaciones. Acepto que sea mi responsabilidad comprobar si estoy sujeto a cualquier requerimiento legal de seguro de salud obligatorio en el país en que vivo y confirmo que la cobertura de mi seguro es apropiada desde el punto de vista legal. En calidad de solicitante, firmo esta declaración y el formulario de solicitud de afiliación en nombre de todas las personas incluidas en el mismo formulario. Firma del solicitante Nombre del solicitante en letras mayúsculas Fecha D D M M A A 9 Corredor En calidad de solicitante, autorizo a NOMBRE DEL CORREDOR a actuar en nombre de todas las personas nominadas en este formulario, para la administración de la póliza. Esto podría incluir la gestión de la declaración de información clínica reservada. Esta autorización seguirá válida hasta que yo la cancele, enviando una comunicación por escrito a Allianz Worldwide Care. Firma del solicitante Sólo para uso interno datos y sello del corredor Nombre del solicitante en letras mayúsculas Fecha D D M M A A 10 Datos de pago No necesita completar esta sección si está solicitando cobertura bajo una póliza de grupo y si su empresa abona la prima. Por favor, no efectúe ningún pago hasta que le confirmemos su número de póliza. (a) Divisa Marque una casilla R para indicar la divisa en la que prefiere abonar su prima (note que la opción del adeudo directo está disponible sólo si elige abonar la prima en Euros, Libras esterlinas y Francos suizos; no está disponible para pagos en Dólares estadounidenses): Euro Libra esterlina Franco suizo Dólares estadounidenses (b) Método y frecuencia de pago Los pagos están sujetos a los siguientes recargos de administración: 0% para pagos anuales, 3% para pagos semestrales, 4% para pagos trimestrales y 5% para pagos mensuales. Marque una casilla R para indicar el método y la frecuencia de pago que prefiere para abonar su prima: Anual Semestral Trimestral Mensual Adeudo directo* (para pagos en Euros, Libras esterlinas y Francos suizos) Tarjeta de crédito Cheque Transferencia bancaria No disponible No disponible * Si elige abonar la prima por adeudo directo a su cuenta, por favor complete el formulario Orden de adeudo directo disponible en el sitio web Además, si Usted está completando el presente formulario para solicitar su inclusión en el plan corporativo de su empresa y desea abonar su prima por adeudo directo, deberá seleccionar la frecuencia de pago mensual. 6

7 Pago por tarjeta de crédito Si desea pagar mediante tarjeta de crédito, por favor proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta Mastercard Visa Nombre del titular de la tarjeta Número de tarjeta Fecha de vencimiento M M A A Por razones de confidencialidad, en cuanto demos de alta la información de su tarjeta de crédito en nuestro sistema, separaremos esta página del formulario y la destruiremos. Autorización para pago con tarjeta de crédito Autorizo a Allianz Worldwide Care a cobrar de la cuenta de mi tarjeta de crédito la prima de mi seguro de salud. La compañía me informará acerca de la cantidad de la prima en cuanto acepte mi cobertura y en cuanto la renueve, o en cuanto yo pida que se efectúe algún cambio en mi póliza que tenga efectos sobre la prima, como en el caso de añadir a un dependiente en la cobertura. La compañía continuará a cobrar la prima de la cuenta de mi tarjeta hasta que yo cancele esta instrucción por escrito. La compañía me dará un mes de aviso con respecto a cualquier aumento anual en la prima. Firma del titular de la tarjeta Fecha D D M M A A Por favor, envíe esta solicitud debidamente completada por: correo electrónico: underwriting@allianzworldwidecare.com fax: 犺 6 犺 9 7 犺 犺 7 correo: Allianz Worldwide Care, 犺 5 Joyce Way, Parkwest Business Campus, Nangor Road, Dublín 犺 犺, Irlanda Para cualquier pregunta sobre esta solicitud de cobertura, contacte con la línea de asistencia telefónica en español: 犺 630 犺 304 FRM-APP-SP-09 犺 4 El presente documento es la traducción al español del Application Form en inglés. La versión en inglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés, solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. Allianz Worldwide Care SA es una sociedad de responsabilidad limitada sujeta a la reglamentación francesa de los servicios de seguro ( Code des Assurances ) y actúa a través de su filial irlandesa. Allianz Worldwide Care SA está registrada en Francia con el número: 40 犺 犺 RCS París. La filial irlandesa está registrada en el registro oficial de las empresas de Irlanda con el número de registro: 9076 犺 9. Dirección de la filial irlandesa: 犺 5 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 犺 犺, Irlanda. 7