Nuevo concepto de AUTISMO DSM V. implicaciones para la práctica clínica y la investigación

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1 Nuevo concepto de AUTISMO DSM V implicaciones para la práctica clínica y la investigación Pilar Martín n Borreguero Facultativo de Área Psicología a Clínica USMI-J J Hospital Reina Sofía Córdoba )

2 Estructura ponencia: Características clínicas del autismo Revisión n de Michael Rutter y col. Revisión n de Lorna Wing y col. Revisión n de P Szatmari y col. Mi propia reflexión

3 DSM V ( )

4 DSM Diagnóstico sintomático tico Versus Diagnóstico basado en etiología a y procesos patofisiológicos Medicina general

5 Premisas básicas b sobre limitaciones inherentes al DSM (V): Diagnósticos sintomáticos ticos no representa la complejidad de la enfermedad Diagnósticos sintomáticos ticos del trastorno mental no dicen nada sobre signos fisicos y procesos patofisiológicos gicos. Se pueden crear enfermedades con validez mínima.

6 DSM modelo conceptual obsoleto? requiere un cambio de paradigma? herramienta clínica necesaria?

7 Trastorno del espectro autista DSM IV DSM V

8 espectro autista Ausencia de umbral entre patología y normalidad Cronicidad Inicio precoz Marcadores biológicos comunes Agrupación de síndromes sintomáticamente heterogéneos

9 Alteraciones centrales en 2 dominios:

10 Déficit significativo en la comunicación n e interacción n social (3/3) : Déficit en la reciprocidad socio-emocional Déficit en la comunicación n no-verbal Déficit en las relaciones de amistad

11 Déficit en la reciprocidad socio- emocional Activo socialmente pero inapropiado Dificultad para compartir intereses, experiencias y afecto AISLAMIENTO SOCIAL, FALATA DE INTERES EN LAS PERSONAS

12 Déficit en la comunicación n no-verbal Dificultad para coordinar lenguaje con conductas no verbales. Dificultad para usar el contacto ocular Ausencia de expresividad, ausencia de gestos y expresiones faciales.

13 Déficit en las relaciones sociales Dificultad para adaptarse a situaciones sociales variadas Dificultad para compartir juegos de ficción n y mantener relaciones a largo plazo Ausencia de interés s en relaciones y aislamiento social

14 SEGUNDO DOMINIO Patrones repetitivos y restringidos de comportamientos, intereses y actividades (2/4) Conductas motoras y verbales repetitivas y restringidas Adherencia a rutinas y rituales motores y verbales Intereses obsesivos Hipo e hipereactividad a estímulos sensoriales

15 Dimensiones de severidad de los TEA TEA Muy severo Comunicación y socialización Mínima comunicación no interés s en socialización aislamiento social profundo Conductas repetitivas conducta ritualizada, interés muy restringidos, interferencias marcadas con el funcionamiento TEA de Severidad Moderada Algunos intentos de comunicación pero inapropiados, problemas de reciprocidad e interacción significativos. Aislamiento social Rituales, estereotipias, intereses restringidos. Interferencia con el funcionamiento moderada TEA de Severidad Leve Interacciones sociales frecuentes pero inapropiadas. Estilo de comunicación n inusual. Apegados a la familia y alguna posibilidad de amistad (no se mantiene) Intereses intelectuales Rituales y patrones restrictivos Interfieren en el funcionamiento pero posibilidad de hacer otras actividades Síntomas subclínicos Variación de la normalidad

16 Características asociadas, comorbilidad y marcadores. Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1 17

17 Qué motiva los cambios en el concepto de autismo?

18 Desaparición n de los subgrupos del DSM IV Ausencia de validez externa de las subcategorías as planteadas Autismo es un trastorno definido por conductas y por factores clínicos asociados Diferenciación n entre TEA y otros trastornos no-tea es fiable y valida y estable a lo largo del tiempo.

19 Dos dimensiones versus tres dimensiones: la hipótesis de la triada fraccionada Grupos de genes independientes subyacentes a las dimensiones Déficit sociales y comunicación n son inseparables Retraso en el lenguaje no es específico ni universal Dos dimensiones : mejora la especificidad sin disminuir la sensibilidad del diagnóstico.

20 Respuesta crítica: M. Rutter,, 2011 Aspectos positivos Revisión n y análisis de estudios previos Rol Rol de la neuro- ciencia, la genética y la psiquiatría. a. Aspectos críticos Enfatizar la heterogeneidad del trastorno. Mantener el sistema multiaxial. Sistema Sistema dimensional Grupos de riesgo, útiles para la investigación

21 Respuesta crítica al DSM V : Lorna Wing Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? Lorna Wing a, Judith Gould a, Christopher Gillberg, Research in Developmental Disabilities 32 (2011)

22 Revisión n critica Lorna Wing,, 2011 Aspectos positivos DSM V Revisión n de estudios previos Establecimiento de un sistema dimensional de evaluación. Aspectos críticos DSM V Definición n inadecuada de los criterios diagnósticos. Dos dimensiones de alteraciones versus tres dimensiones Criterios diagnósticos incompletos: juego social e intereses sensoriales. Dificultad para el diagnóstico precoz y de adultos.

23 Respuesta crítica al DSM V: P Szatmari,, 2011 New recommendations on autism spectrum disorder. Shifting the focus from subtypes to dimensions carries potential costs and benefits. Peter Szatmari director. BMJ 2011;342:d2456 doi: /bmj.d2456

24 Aspectos positivos DSM V: Foco de atención n en programas de tratamiento Mismos servicios para todos Riesgos potenciales DSM V: V SA integrado en grupos de autismo Reconocimiento de la heterogeneidad diagnóstica

25 Desafío principal del nuevo concepto del autismo: Reconocimiento y apreciación de la naturaleza heterogénea del espectro de fenotipos autistas

26 Fundamentos de la heterogeneidad del espectro autista Estudios longitudinales de análisis de trayectorias del desarrollo Datos sobre la arquitectura genética del espectro autista. Trayectorias del desarrollo diferentes Gran heterogeneidad de factores de riesgo genético

27 TEA con CI < 50, ausencia lenguaje Trayectorias Esquizotípico personalidad, esquizoide, TOC, psicosis TGD- NOS??? TEA con CI promedio y buen lenguaje : Síndrome de Asperger TEA con CI no verbal promedio y Trastorno de lenguaje Trastornos espectro autista ESPECTRO AUTISTA 36 meses 5 años 7 años Competencias del desarrollo

28 Captura el DSM V la diversidad y heterogeneidad del espectro autista sin la existencia de subgrupos? Modelo bidimensional Déficit en la comunicación e interacción social Patrones repetitivos de comportamientos Variabilidad en dimensiones centrales al TEA débilmente relacionada con el pronóstico y respuesta al tratamiento

29 Mourisden 2008 Grupo de autismo atípico o TGD-NOS Espectro de la esquizofrenia Esquizofrenia Trastornos delirantes Trastorno psicótico agudo Trastorno esquizoafectivo Trastorno afectivo Trastornos de estrés Trastornos de personalidad Retraso mental TGD-NOS Control N 89 N % 3.1 % %

30 El nuevo diagnóstico de AUTISMO debe impulsar el estudio de la heterogeneidad de los trastornos mediante la especificación de características y marcadores que determinan la trayectoria del desarrollo y la respuesta al tratamiento y clarifiquen la etiología de los AUTISMOS. Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1 17

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