COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA. R. Caballero. Prof.titular de Psiquiatria Unidad de investigación de TEA

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1 COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA R. Caballero. Prof.titular de Psiquiatria Unidad de investigación de TEA

2 Modelos explicativos de la comorbilidad Predisposición o vulnerabilidad Atenuación Patoplástico o de Modificación Complicación Coexistencia Coefecto Solapamiento sintomatológico o Artefacto Heterogeneidad

3 COMORBILIDAD Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Según el DSM-IV (APA, 1994) los TGD se caracterizan por: una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: 1. Habilidades para la interacción social, 2. Habilidades para la comunicación o 3. La presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados.

4 Trastornos Generalizados del Desarrollo: Endofenotipos Trastornos generalizados del desarrollo autismo Trastorno desintegrativo Autismo atípico Trastorno generalizado del desarrollo no especificado S. De Rett Síndrome de Asperger Desde 1993

5 Trastornos del espectro autista : comorbilidad DSMIV-R CIE-10 DSMV? Trastorno Autista Trastorno de Asperger Trastorno Desintegrativo infantl Trastorno de Rett TGD-NO Trastorno generalizado del Desarrollo- No especificado incluye autismo atipico (No se corresponde con ningún diagnóstico de DSM)) Autismo Infantil Síndrome de Asperger Otros Trastornos Desintegrativos de Síndrome de Rett Otros TGD; TGD No Especificado I Autismo Atípico Trastorno Hiperactivo con Retraso Mental con Movimientos Estereotipados Tea Severo Moderado Menos severo Subclinico Variacion normalidad

6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO AUTISTA. DSM-IV-TR A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3) (1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: a. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verba-les, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social b. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo c. ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (por ejemplo, no mostrar, traer o señalar objetos de interés) d. falta de reciprocidad social o emocional del nivel de desarrollo (2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: a. retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaña-do de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) b. en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros c. utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico d. ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo 3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: a. preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo b. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales c. manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) d. preocupación persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejormejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

7 . Trastornos del espectro autista : comorbilidad Aislamiento social Pasivos Activos pero raros Aspectos de la comunicación -carecen de lenguaje -hablan pero con poca fluidez -Con fluidez verbal pero no uso pragmático Continuo

8 Estabilidad diagnostica: estudios longitudinales 2 años 9 años Autismo Autismo 89% No espectro 11% TGD Ne Turner 2006 Autismo 43% TGD ne 29% Asperger 14% No espectro 14%

9 Estabilidad diagnostica: estudios longitudinales INICIO Autismo N=65 ASPERGER N=100 Cederlung y cols años Autismo 83% A. Atipico 16% No espectro 1% Autismo 10% A. Atipico 4% Asperger 75% No espectro 11%

10 Menos conducta repetitiva TGDNE Grado de lenguaje Alterado. Similar a Asperger. Lig.afectación cognitiva Autismo Sin estereotipias 52% < Grado cognitivo >.Más tardíos. Sintomáticos. Autismo atípico 24% A. Alto funcionamiento 24% Walker y cols (2004)

11 Rasgos diferenciales Asperger TGD Ne Gillberg 1989 Stzamari 1990 Problemas motores Habilidades lenguaje Funcionamiento cognitivo Autismo alto funcionamiento >Retraso en lenguaje >Dif.cognitivas -No diferencia lenguaje -No diferencias cognitivas -No problemas adaptativos - < imaginación - <imitación Eisenmayer (1996) Mayes (2001)

12 Evolución y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger Terminología definición conceptual evolución social evolución psiquiatrica ESQUIZOIDE 32 SOLITARIOS,DIF.EMPATIA HETEROGENEA 50% COMORBILIDAD (WOLF 1991) COMUNICACIÓN EXTRAÑA SIG.PEOR AJUSTE EN ADOLESCENCIA SEXUAL Y LABORAL 75% TP ESQUIZOTIPICO ASPERGER 38 ALTERACION SOCIAL SIN ALTA COMORBILIDAD (SZATMARI 1989) RETRASO LENGUAJE EN ADOLESCENCIA AUTISMO ALTO FUN 16 RETROSPECTIVO 25% EXCELENTE AJUSTE ANSIEDAD GRALIZADA (SZATMARI 1989) CI NORMAL, NO RETRASO L. SOCIAL DE ADULTO SINT. ESQUIZOTIPICOS PENSAMIENTOS BIZARROS AUTISMO ALTO F. 57 AUTISTAS CON RETR.LENG POBRE ADPTACION SOCIAL (VENTER 1992) CI NORMAL ASPERGER 35 CIE10 65% COMORBIDO PARA TRASTORNO PSIQUIAT. DATENC Y DEPRESION ADOLESCENCIA. EVOLUCION PSICOSOCIAL EN DIFERENTES GRUPOS DIAGNOSTICOS GREEN Y COLS 2000

13 Evolución y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger T.PSIQUIATRICOS DEPRES/ANSIEDAD ESQUIZOFRENIA ALUCINACI/ DELPARANOIDES OTROS RUMSEY (1985) 89% 89% SZATMARI (1989) 69% 25% 6,25% 12,5% 33.3% TOC 6,25% ESQUIZOIDE VENTER (1992) LORD (1992) LARSEN AND MOURIDSEN 50% 14,28% 7% 14.28% (1997) ESQUIZOIDE MANWOOD (1999) 11% 5,2% 5% CATATO GODE (1999) 9,3% ESTUDIOS LONGITUDINALES EN INVIDIUOS CON TEA ALTO FUNCIONAMIENTO. HOWLIN (2000).

14 Evolución y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger DIAGNOSTICO (N=74) % CASOS DE AAF/ ASP DEPRESION 41 T.BIPOLAR 9 ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA 9 ALUCINACIONES 6 MANIA 5 O.T.PSICOTICO 3 T.DELIRANTE 1 CATATONIA 1 ANSIEDAD 8 INT.SUICIDIO 7 ESQUIZOIDE 3 TOC 1 PATRON DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS RECOGIDOS DE LOS ESTUDIOS POR HOWLIN 2000

15 Evolución y continuidad del Autismo y del trastorno de Asperger DIAGNOSTICO ASPERGER T.CONDUCTA T.ANSIEDAD GENERALIZADA 35% 5% T.ANSIEDAD FÓBICA 10% 10% DISTIMIA 25% --- DEPRESION MAYOR 5% --- T.O.C 25% --- TDAH 5% 5% T.DISOCIAL 25% NO V. T.OPOSIC.DES 25% NO V. OTROS SINTOMAS SOBREACTIVIDAD 5% 25% INATENCION 10% 5% SOBR. O INAT. EN SIT. ESPECIFICAS 40% 30% ASOCIACION TRASTORNOS PSIQUIATRICOS CIE10 EN GRUPO T. ASPERGER Y GRUPO T. DISOCIALES (GREEN 2000)

16 Alta comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos Diferenciar según nivel de C.I. CI<70 (asociado a R. mental) CI>70 -epilepsia. 40% -Dif. lenguaje. - Trastornos de conducta - TDAH (50%) - Trastornos emocionales *ansiedad *depresion

17 Comorbilidad en T.Autista Comorbilidad Coocurrente com. complicacion solapamiento/ coocurrente Enfermedades medicas asociadas epilepsia ansiedad Esclerosis Tuberosa 30% CI<70 depresion S.Xfragil 8% CI>70 S. De Willians TDAH? S.Down S:Prader Willi T.Sueño? TOC? T.Conducta? Miles 2005 Limoges 2005

18 TDAH 26% combinad 33% inatento T.ANSIEDAD 43-84% T.Asperger/ TAAF TOC 37% T.PERSON T.Afectivos 2-30% T. CONDUCTA 3%

19 Comorbilidad sintomatica comorbilidad sintomatica conductual Dif. Cognitivas 40-80% Disruptiva Dif. Lenguaje 60-43% Irritable 8-32% Prob. Atencionales Agresividad Impulsividad 50% autolesiones 9-47% Hiperactividad 59% tics 8-10% Retraso motor 19% hipotonia DAMP 50% Tdah (50%) Ansiedad? Gadow 2004,2006,sroohi2009,levi 2009

20 Alta comorbilidad con los trastornos de ansiedad Alta comorbilidad con TDAH 1. miedos (cambian con la edad) 2. nivel de severidad. -3 Estres asociado -4.Interferencia vital El papel de la cognición marca el mantenimiento de los problemas internalizantes y externalizantes en el S. Asperger/AAF. Afectacion de funcion ejecutiva

21 Causas Causas de los trastorno emocionales en el síndrome de Asperger 1. Vulnerabilidad a los trastornos afectivos 2. Tension familiar y desajustes familiares. 3. Aumento de Life events negativos 4. Victimización 5. Hipersensibilidad 6. Ruptura de relaciones

22 CAUSAS Dificultades en conceptualizar y apreciar sentimientos y pensamientos de otras personas. (Ozonoff 1995) Fallo adaptacion social Fallo proceso cognitivo Rigidez de pensamiento Más frecuencia depresion, relacionada con los Fallos en la atribucion social. Los sentimientos se Relacionan con hechos globales.fallos en los pensamientos de relacion social (Rappe 2002,2004

23 Problemas cotidianos.ansiedad por distress Aum. rituales Problemas agresividad Aum problemas conductuales Evitacion social Psicosis cicloide??? Ideacion paranoide Buen pronostico Estados crónicos Ansiedad depresión Tantam 2000 No auto agresión suicidio

24 Aspectos a valorar en la comorbilidad psiquiatrica en TEA alto F: 1. Sintomatología compulsiva / preocupaciones extrañas 2. la aparición de alucinaciones con la forma especial de explicar fenómenos provocados por la ansiedad. 3. Los contenidos delirantes pueden ser contenidos anomalos provocados por la propia explicación que el sujeto da a lo que vive. 4. Valorar el papel que la ansiedad extrema provoca en la aparición de muchos de estos trastornos. 5. Entender la dificultad en la relacion social como eje de muchos de los trastornos comórbidos.

25 Comorbilidad sintomatica comorbilidad sintomatica conductual Dif. Cognitivas 40-80% Disruptiva Dif. Lenguaje 60-43% Irritable 8-32% Prob. Atencionales Agresividad Impulsividad 50% autolesiones 9-47% Hiperactividad 59% tics 8-10% Retraso motor 19% hipotonia DAMP 50% Tdah (50%) Ansiedad? Gadow 2004,2006,sroohi2009,levi 2009

26 TDAH en TEA 26% TDAH combinado 33% inatento 41% no comorbido Goldstein 2005 TEA en TDAH DAMP 50% sintomas autistas Clark 1999 Atencion sostenida menos afectada en TEA Atencion selectiva visual aumentada en TEA Playsted 1998 Reinhard 2001 Regiones cerebrales activadas difeentes en niños con TEA que en niños con desarrollo normal

27 D.A.M.P. DEFICIT IN ATTENTION, MOTOR CONTROL AND PERCEPTION Síndrome señalado por los países escandinavos Subvariante del TDAH (Gillberg 2003) Incluiría a la antigua disfunción cerebral mínima Debe asociar al TDAH y al trastorno del desarrollo de la coordinación motora (DSM). Se considera en los casos graves o moderados predictor espectro autista.

28 D.A.M.P. DEFICIT IN ATTENTION, MOTOR CONTROL AND PERCEPTION Deficit en atención, dificultad en coordinación motora problemas visoperceptivos -gran impulsividad -Retraso motor. Hipotonía dif. psicomotricidad fina. -Dificultades perceptivas y sobreactividad -Problemas de aprendizaje -Lectoescritura -Matemáticas -Problemas de lenguaje -Expresivo-comprensivo -Semántico pragmático -Problemas articulación

29 T.Orgánicos Retraso Mental T.Lenguaje Disfasias Otros T.psiquiátricos T.ANSIEDAD T.HUMOR. TDA TDAH ESPECTRO AUTISTA DEFICIT ATENCIONAL

30 T.Orgánicos Retraso Mental T.Lenguaje Disfasias Espectro autista Otros T.psiquiátricos T.Personalidad T.alimentarios. Adicciones Ludopatias tricotilomania TDAH Impulsividad

31 gen Proteina Sistema celular Disfunción del sistema neuronal Disfunción cognitiva Síntoma síndromes E N D O F E N O T I P O S

32 Estudios Familiares en Asperger y AAF Alteraciones Lenguaje Área pragmática Área semántica Sintáctica fonológica Kfelgaard 2001 Lord 1997 Teger 2000 Alteracion Función ejecutiva Planificación Memoria de trabajo Murphy Mari 2003 Delome 2007

33 Estudios Familiares Alteraciones cognitivas Gemelos Más en MZ que en DZ Szatmari, zwaigenbaum y Brysson (2004) Deficit cognitivos Boutin 1997 No relación Gillberg 1992 Happe 2001 Pilowsky 2003 Foldstein 1999 Afectación más en el área verbal CIV < Si relación Fombonne 1997 Foldstein 1999 Hughes 1999 Ozonoff 1993 Piven 1997 Szatmari 1993

34 Trastorno en cascada (distributed disorder) Muller 2007 Factores geneticos actividad de axones factores ambientales actividad de respuestas a los estimulos ambientales funcion especializada

35 -El cerebro es plástico -Cambia según nuestros estímulos perceptivos -Estos pueden llegar de forma anormal al cerebro por un deficit especifico - y pueden modificar estructuras. -Las especializaciones funcionales en el cerebro emergen de la interaccion de factores geneticos y epigeneticos, actividad del axón y actividad en respuesta a estimulos ambientales es decir procesos que estan presentes en el desarrollo. -Valorar adecuadamente la comorbilidad categorial y sintomatica para un abordaje terapeutico adecuado que permita un desarrollo evolutivo optimo.