Neurociencia, neuropsicología y psicología clínica: Necesidad de un encuentro.

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1 Neurociencia, neuropsicología y psicología clínica: Necesidad de un encuentro. FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2004; 8(1) Tirapu-Ustárroz J.*; Muñoz-Céspedes J.M.** * Neuropsicólogo, Psicólogo Clínico. Servicio de Atención de Neuropsicología y Neuropsiquiatría Clínica Ubarmin. Elcano. Navarra. ** Neuropsicólogo. Coordinador Unidad de Daño Cerebral Beata María Ana. Madrid. Profesor Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Básica II. Universidad Complutense de Madrid. PALABRAS CLAVE: Neuropsicología, Psicología clínica, Psicopatología, Funciones ejecutivas, Cerebro-mente. KEYWORDS: Neuropsychology, Clinic psychology, Psychopathology, Executive functions, Mind-brain. [artículo de revisión] [3/3/2004] Resumen En la pasada década se ha asistido a la gran eclosión de la neuropsicología a lo que han contribuido numerosas razones. Este auge ha permitido plantear algunos aspectos epistemológicos de interés, tales como el modelo biopsico-social de la enfermedad, la especialización en la clínica, la complejidad de la relación cerebro-mente, la aportación de las técnicas de neuroimagen, la búsqueda de nuevos marcos conceptuales y la necesidad de anclaje de la conducta humana en el funcionamiento cerebral. En este artículo se señalan las aportaciones de la neuropsicología a la evaluación de los trastornos mentales y se señalan algunas de las limitaciones de la exploración neuropsicológica. En cuanto a las aportaciones de la neuropsicología a la psicología clínica se plantean tres cometidos fundamentales como son: 1) explicar los trastornos mentales en función de alteraciones en la actividad cerebral, 2) dotar a la psicología clínica de un discurso más acorde con nuestro conocimiento del cerebro y, 3)ayudar a explicar las técnicas psicoterapéuticas utilizadas en la actualidad desde nuestro conocimiento actual del funcionamiento cerebral. Abstract In the last decade a big expansion of neuropsychology has ocurred. This growth has allowed to implant some epistemological matters with great interest such as the bio-psycho-social model of illness, the clinic specialization, the complexity of brain-mind relationship, neuroimaging techniques s contribution, the search of a new conceptual framework and the necessity to explain the human behaviour considering how the brain works. In this paper we alluded to the Neuropsychology contribution to mental disease assesment and some of the limitations of Neuropsychology exploration are mentioned. In respect of the contributions from the neuropsychology to the clinic psychology we plan three fundamental ideas: 1) explaining mental diseases on the basis of a disturbance in the brain activity. 2) providing to clinic psychology with the latest knowledge about brain and, 3) helping to explain the psychotherapeutic techniques than we use presently from the perspective of the brain process. Introducción En la pasada década, denominada la década del cerebro, se ha asistido a la gran eclosión de las neurociencias en general y de la neuropsicología en particular. De hecho, hace diez o quince años la neuropsicología se hallaba relegada a un limitado campo del saber donde unos pocos estudiaban la relación entre lesiones cerebrales y comportamiento (traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebro-vasculares y demencias). Sin embargo, en los últimos años la neuropsicología comienza a formar parte de nuestro corpus de conocimiento, ha salido de sus cuarteles de invierno para ir adentrándose en nuestro quehacer cotidiano. En la actualidad, cualquier profesional dedicado a la salud mental ha oído hablar del test de clasificación de cartas de Wisconsin o del test de Stroop, muchos ya conocen sus reglas de aplicación y corrección y solo algunos saben como interpretar los datos que de estas pruebas se extraen. La neuropsicología está de actualidad a lo que puede haber contribuido las siguientes razones: el acercamiento entre la neuropsicología clínica (que estudiaba las alteraciones en pacientes afectados por una lesión cerebral) y la psicología cognitiva (ofreciendo modelos del procesamiento de la información en cerebros sanos), el gran desarrollo de las técnicas de neuroimagen estructural y funcional, el interés de algunos investigadores en encontrar el substrato cerebral de algunas patologías consideradas hasta ahora como funcionales y la necesidad de cuantificar los datos blandos (excesivamente mentalistas) de la psicología. En 1861 Broca (1865) describió un trastorno afásico secundario a una lesión cerebral de lo que dedujo que el lenguaje expresivo se halla en algún lugar del tejido cerebral. En 1868 el Dr. Harlow (1868) describió el caso de

2 Phineas Gage un trabajador eficaz y responsable que tras sufrir un accidente laboral en el que una barra de hierro le atravesó el cerebro padeció un cambio súbito en su personalidad de lo que se deduce que algo debe haber en el cerebro que compete a la condición humana. En 1907 A. Alzheimer (Khachaturian, Radebaugh,1996) describió las características clínicas y patológicas de un caso de deterioro cognitivo que comenzó a los cincuenta y un años de edad. Podemos seguir relatando casos de este tipo y todos nos llevarán a una conclusión lógica: todo lo que somos está en el cerebro. Por otro lado, a finales de la década de los setenta, Engel publicó en la revista Science (1977) el artículo donde plantea el modelo bio-psico-social de la enfermedad somos legión los que nos hemos adherido a dicha propuesta. que hemos de reconocer, tiene mucho de atractiva pero en la práctica clínica ha resultado un tanto inoperante. Es decir, el planteamiento es obvio pero lo obvio no ha sido aplicado a la clínica. La psicología y la psiquiatría clínica (la que se lleva a cabo todos los días en nuestras consultas) no han logrado todavía eliminar la dicotomía orgánico vs. funcional. Parecen existir patologías del cerebro y patologías de la mente, como si cerebro y mente no estuvieran relacionados. Tal vez, el problema radica en que no se ha entendido bien lo que significa biológico y lo que significa psicológico. Reducir lo biológico a neurotransmisión resulta simplista por ser una visión excesivamente microscópica del cerebro, biológico significa en nuestra opinión que cualquier actividad cerebral tiene un substrato neural, surge en un espacio y un tiempo de nuestro cerebro, todo lo que ocurre está en algún lugar. Asimismo, cuando nos referimos a psicológico no se debería pensar en un homúnculo que nos ronda señalándonos que pensar o que sentir sino más bien a que dicha pauta de actividad neural genera un nivel interpretativo de la realidad (externa o interna). Por tanto los procesos mentales deben ser entendidos por la psicología como algo que ocurre en el cerebro. Tal vez, el primer error sea un problema de tipo epistemológico en el planteamiento y que podía enunciarse de la siguiente forma: cuando deseamos acercarnos a una realidad mental compleja nuestro conocimiento será mas adecuado en la medida que sepamos percibir esa realidad desde perspectivas diferentes. De hecho, resulta demasiado frecuente que cada autor o investigador intente acercarse a una realidad compleja desde sus puntos teóricos previos de partida ignorando otro tipo de planteamientos, lo que le distancia del conocimiento de la globalidad del problema al que se trata de acercar. En este sentido, nos deberíamos plantear si es acertado que los profesionales se ocupen de diferentes problemas o patologías desde un modelo de abordaje único o resultaría más adecuado que un profesional aborde un solo problema desde perspectivas diferentes (biológica, cognitivoconductual, psicodinámica, sistémica, evolucionista). La especialización, tan en boga en nuestra sociedad, no ha sido bien entendida en el campo de la salud mental, ya que se ha optado por modelos de intervención que abordan múltiples problemas y se ha abandonado la posibilidad alternativa de abordar un problema desde diferentes modelos de intervención. En la actualidad, la psicología clínica y la psiquiatría se hallan encerrada en pequeños campos de conocimiento que siempre resultan reduccionistas, así, en el campo de la salud mental nos encontramos con profesionales que tratan de explicar (más ahora que nunca) la psicopatología por un problema en el sistema dopaminérgico o serotoninérgico, o muchos psicólogos que se aferran al modelo cognitivo-conductual como si esto fuera una verdad única y absoluta. Sin embargo, el trabajo clínico resulta ser mucho más complejo, pero como señala Maslow cuando solo tienes un martillo tratarás todas las cosas como si fueran clavos. Esta frase debe llevarnos a reflexionar sobre nuestra codicia al intentar reducir una realidad tan compleja como las trastornos mentales a realidades simples que nos alejan de la comprensión del fenómeno global: debemos reconocer con humildad que reducir la agorafobia a problemas de neurotransmisión o los trastornos afectivos a distorsiones cognitivas es simplista y en la clínica la utilidad de estos planteamientos es más bien reducida. La psicopatología constituye un buen paradigma de la complejidad de la relación cerebro-mente. En nuestra opinión faltan puntos de encuentro entre lo que podríamos denominar el cerebro microscópico de la psiquiatría biológica (que reduce al homo sapiens a homo sinapticus ) y la mente macroscópica de la psicología clásica (que utiliza conceptos poco anclados en el funcionamiento cerebral tales como autoestima ). Una perspectiva y la otra, una por exceso y la otra por defecto, no consiguen asentarse en terreno firme porque una olvida la mente y la otra no parece entender que cualquier interpretación de la realidad y del yo ocurre en el cerebro. Estos puntos de encuentro deben buscar relaciones sólidas entre mente y cerebro, que en un principio pueden ser sólo especulativas pero no olvidemos que en la ciencia actual existen demasiados datos y pocas teorías o modelos explicativos que puedan satisfacer a los datos, en este sentido, podemos afirmar que los datos, sin teorías firmes donde asentarse tienden a desplazarse en direcciones erróneas. Un posible lugar de encuentro entre estas diferentes perspectivas que acabamos de señalar puede ser la neurociencia ya que esta disciplina tiene como principal cometido el estudio del sistema nervioso desde un perspectiva multidisciplinaria para desentrañar como cerebro y mente entretejen sus hilos en una única realidad como es el ser humano. La neurociencia, pues, da por sentado, algo que aunque parece obvio, no siempre se tiene en cuenta: cualquier acto mental responde a un pauta de actividad cerebral. Cuando se lee algunas cosas sobre la

3 conducta humana parece que todavía algunos de los que nos dedicamos a este complejo y entramado mundo de la psicología clínica creemos en la res cogitans y la res extensa Cartesianas. En este punto, es conveniente señalar como en la actualidad, la psicopatología, se esta contagiando de esta dicotomía hallándose enfrascado en la búsqueda del marcador biológico causante de las enfermedades mentales lo que acaba casi siempre llevando a un resultado único: la inespecificidad de los marcadores biológicos. Por otra parte, la aparición de las modernas técnicas de neuroimagen representan una oportunidad para progresar en la evaluación de las relaciones entre el funcionamiento de las distintas áreas o regiones cerebrales y las diversas alteraciones cognitivas relacionadas con la psicopatología, es decir, el uso de técnicas de neuroimagen in vivo ofrecen nuevas posibilidades para intentar correlacionar los cambios funcionales cerebrales con los déficits neuropsicológicos. Esta nueva aproximación al sustrato anatómico de una realidad tan compleja como la neuropsicología de los trastornos mentales a través de estudios con técnicas de neuroimagen plantea algunos problemas epistemológicos que han de ser tenidos en cuenta (Nemerof, Clinton, Berns, 1999): a) que relación existe entre el estado cerebral y sus manifestaciones en el comportamiento?, b) como se puede relacionar las variaciones en neuroimagen con cambios en medidas externas? (vg cuestionarios o test), c) de un patrón de actividad cerebral X resulta siempre un patrón de conductas Y? y d) el estudio de neuroimagen en ausencia de hipótesis sólidas previas del funcionamiento cerebral puede llevar a la interpretación de los resultados en direcciones espurias. Desde la eclosión de las técnicas de neuroimagen la neuropsicología ha perdido uno de sus objetivos clásicos: la búsqueda de la topografía lesional. Hasta hace unos pocos años se exigía al neuropsicólogo que definiera donde se encontraba la lesión cerebral en función de los resultados en unos test elaborados para tal efecto. Sin embargo, en las dos últimas décadas se nos ha eximido de la responsabilidad de adivinar el dónde para exigirnos algo más lógico como es el describir como afecta una lesión cerebral al comportamiento (nivel descriptivo) y lo que es más importante, que relación se puede establecer entre el funcionamiento cerebral y la psicopatología. Desde esta exigencia la neuropsicología comienza a cumplir una función esencial para el desarrollo y avance de nuestro conocimiento del comportamiento humano: proporcionar teorías o hipótesis que expliquen el origen de los trastornos mentales, es decir, en que lugar del cerebro se origina un trastorno psicopatológico y como afecta este trastorno al funcionamiento cognitivo y conductual. En este sentido, la neuropsicología ha comenzado a integrarse como una disciplina fundamental en la descripción de los trastornos que clásicamente han sido denominados como funcionales. En este intento de búsqueda de las bases neuropsicológicas de los trastornos mentales hemos de reconocer que nos encontramos con algunas dificultades que parten del propio planteamiento de la cuestión y que previamente deberían ser clarificadas: a) déficits neuropsicológicos de base predisponen a un trastorno mental?, b) déficits neuropsicológicos y trastornos mentales son independientes?, c) los déficits neuropsicológicos son consecuencia del trastorno mental?, d) los trastornos mentales producen alteraciones neuropsicológicas que a su vez afectan al trastorno mental?, e) alteraciones neuropsicológicas y trastorno mental son el resultado de un tercer factor etiológico subyacente?. Aunque estas preguntas resultan difíciles de responder la neurociencia aporta un marco conceptual de indudable interés para entender la psicopatología que podría resumirse en las siguientes afirmaciones (Kandel,1998): 1) en el cerebro existen funciones mas o menos localizadas (aunque sea en redes) y unos patrones de conexión neuronal que ejerce un control significativo sobre la conducta por lo que todo trastorno mental tiene un componente cerebral, 2) los procesos mentales derivan de las operaciones del cerebro por lo que un trastorno mental sería una alteración de la función cerebral, 3) una alteración neuropsicológica no puede explicar por si sola un trastorno mental, el ambiente y la experiencia ejerce acciones sobre el cerebro resaltando pautas de actividad neural determinada y eliminado otras, 4) la terapia será eficaz si produce cambios a largo plazo en la conducta porque entonces la conducta produce cambios en el patrón de funcionamiento cerebral. Estas afirmaciones que resultan casi obvias no han logrado todavía introducirse en los modelos que aplicamos en la psicología clínica lo que conlleva que nuestras interpretaciones de la conducta humana resultan excesivamente mentalistas, o dicho de otro modo, no contamos con modelos del funcionamiento cerebral que ofrezcan solidez a todas esas afirmaciones que realizamos sobre nuestros pacientes. Cuando afirmamos que un niño presenta un déficit de atención sabemos como operan los procesos atencionales?, cuando decimos que un paciente presenta una falta de conciencia de su alcoholismo sabemos realmente que es tener conciencia y con que tipo de actividad cerebral se relaciona?, cuando un sujeto no sabe resolver situaciones que se le presentan en la vida sabemos que

4 procesos cerebrales están implicados en la resolución de problemas?. Es probable que algunos de nosotros recurramos a lo que se ha llamado en denominar la eficacia ignorante (San Juan,2000) y resolvamos este espinoso asunto con la respuesta que más da eso si el paciente mejora con mi intervención. Esta postura puede ser esgrimida pero en nuestra opinión no debe ser respetada porque consideramos que nuestro deber como hombres de ciencia es ahondar en el conocimiento para desentrañar los misterios del cerebro y de la mente. Si lleváramos a la práctica clínica este reduccionismo eficaz e ignorante sabemos que podemos aliviar la tristeza de un depresivo con un ISRS aunque no sepamos cual es su efecto sobre el cerebro o sobre la tristeza o podemos aliviar la ansiedad de un paciente con relajación sin preguntarnos el motivo por el que se encuentra inquieto y desasosegado. Se puede tratar a un paciente fóbico sin haber leído los modelos y teorías actuales sobre los mecanismos cerebrales que participan en el condicionamiento de las respuestas de miedo aunque nosotros consideramos de gran relevancia tener conocimiento sobre estos modelos. Contribuciones prácticas de la evaluación neuropsicológica La principal contribución de la evaluación neuropsicológica aplicada a la psicología clínica se centra en proporcionar datos objetivos sobre los déficits cognitivos que están relacionados con los trastornos mentales y como estos déficits afectan a la vida del paciente. Así, los pruebas neuropsicológicas han servido para intentar establecer las bases cerebrales de los diferentes trastornos psicopatológicos. Sin embargo, y como hemos señalado en la introducción, en este cometido el protagonismo de las modernas técnicas de neuroimagen es creciente y determinante por lo que la exploración neuropsicológica debe informar sobre los déficits cognitivos del paciente en una doble y nueva vertiente: por un lado debe describir los déficits cognitivos de forma que pueden ser susceptibles de intervenir sobre ellos, y por otro lado, debe ser capaz de predecir la repercusión de los déficits cognitivos en aspectos funcionales de la conducta. Dicho de otro modo, resulta fundamental que la exploración neuropsicológica tenga una validez ecológica. En los últimos años, ha existido, pues, un aumento de la demanda de valoraciones neuropsicológicas tanto en personas afectadas por daño cerebral como en los diferentes trastornos mentales. Los objetivos de estas exploraciones neuropsicólogicas serían los siguientes (Muñoz-Cespedes, Tirapu-Ustárroz,2001): a) descripción de los trastornos mentales en términos de funcionamiento cognitivo, b)definición de los perfiles clínicos que caracterizan a diferentes tipos de trastornos que cursan con alteraciones neuropsicológicas, c) contribución a la clarificación diagnóstica sobretodo en aquellos casos en no se detectan alteraciones en pruebas de neuroimagen estructural, d) establecimiento de programas de rehabilitación individualizados, ) valoración de la eficacia de las diferentes intervenciones en términos de funcionamiento cognitivo, f) identificación de los factores de pronóstico, g) valoraciones médico-legales y h) verificación de hipótesis sobre las relaciones entre cerebro y conducta que nos permita mejorar nuestra comprensión de las relaciones entre cerebro, funcionamiento cognitivo y trastorno mental. En este sentido, los patrones diferenciales de ejecución en las diferentes pruebas neuropsicológicas deberían ser utilizados para predecir el curso de la enfermedad mental (factor pronóstico), unificar algunos trastornos mentales en función de los perfiles neuropsicológicos obtenidos (reducir la heterogeneidad), servir de ayuda para perfilar nuevas estrategias de tratamiento y diseñar estrategias de intervención individualizadas. En cuanto a la predicción del curso de la enfermedad la identificación de déficits cognitivos específicos en los diferentes trastornos mentales podría resultar un factor pronóstico que informase sobre el curso de la enfermedad (Keefe,1995). De hecho, en esta afirmación se encuentra un aspecto implícito que consideramos relevante ya que permite señalar que en un grupo de pacientes con una misma etiqueta diagnóstica aquellos que ejecuten los test neuropsicológicos de manera inadecuada tendrán peor pronóstico que aquellos que los ejecuten correctamente. En algunos trastornos como la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer los déficits cognitivos pueden predecir el curso de la enfermedad lo que nos lleva a plantear que la identificación de déficits cognitivos específicos en determinados trastornos pueden tener un gran valor. Pacientes con depresión mayor y alteraciones de memoria severos pueden ser incapaces de mantener una buena adherencia al tratamiento psicofarmacológico o de beneficiarse de las intervenciones psicoterapéuticas. Pacientes esquizofrénicos afectados por déficits en nuevos aprendizajes pueden tener comprometida su capacidad para comprender los objetivos de la intervención. Es evidente que estos factores deben ser tenidos en cuenta cuando se plantea en que medida un paciente puede beneficiarse de un tratamiento o cuando se intenta entender la falta de colaboración en el mismo.

5 Otro aspecto que se ha señalado es el relacionado con la clasificación diagnóstica en función de los patrones de ejecución en las diferentes pruebas neuropsicológicas. De modo similar a como ocurre en las descripciones fenomenológicas nos encontramos con una enorme variabilidad en lo referente a estos patrones de ejecución. No todos los esquizofrénicos realizan de forma inadecuada el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin o las pruebas de fluencia verbal y no todos los depresivos ejecutan deficitariamente una prueba de rapidez psicomotora. Esto conduce a pensar que las etiologías de los distintos subtipos de trastornos mentales son diferentes o que tal vez las clasificaciones de los trastornos mentales no responden a realidades cerebrales diferenciadas. Por ello se intuye que este camino no nos llevará demasiado lejos ya que estamos cometiendo un error de principio al creer que las clasificaciones de los trastornos mentales son verdades absolutas que responden a realidades cerebrales palpables. Un camino más positivo y sugerente sería el estudiar las alteraciones neuropsicológicas asociadas con síntomas psicopatológicos concretos y no tanto a trastornos mentales según criterios CIE (OMS,1992) o DSM (APA,1996 ). De hecho, estos criterios han servido para que los profesionales mejoren nuestra fiabilidad diagnóstica y utilicen un lenguaje común aunque en nuestras conversaciones de pasillo todos convenimos en que no son capaces de captar la realidad compleja de los trastornos mentales. Este problema de las clasificaciones de los trastornos mentales es debida a varios factores: 1) se basan en modelos categoriales cuando hoy se aceptan los modelos dimensionales, 2) no tienen en cuenta la heterogeneidad de los síntomas psiquiátricos, 3) conllevan una pérdida de riqueza de las descripciones fenomenológicas de la psicopatología y 4) crean la ilusión de que nos referimos a entidades cerebrales (o neurobiológicas) diferenciadas. En este sentido la identificación de patrones de ejecución deficitarios en las pruebas neuropsicológicas en función de síntomas pueden arrojar cierta luz sobre la etiología cerebral de dichos síntomas aunque también es posible que nos lleve a otro problema como es el de la inespecificidad de los test neuropsicológicos. Un ejemplo claro e ilustrativo de esta inespecificidad a la que hacemos referencia se encuentra cuando nos acercamos a la definición de funciones ejecutivas (concepto muy de moda cuando se establece relaciones entre psicopatología y funcionamiento cognitivo) asociadas con afectación del cortex prefrontal y su medición, afectación que ha sido descrita en un amplísimo abanico de trastornos psicopatológicos y que pone de manifiesto, al menos cuatro problemas fundamentales de la evaluación y de la interpretación de los datos: la especificidad, la validez ecológica, el reduccionismo de los representaciones simbólicas y la sobreestimación de los datos obtenidos. Como señala Mesulam (1986) la evaluación de los cambios conductuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce dificultades adicionales ya que estos cambios son excesivamente complejos, variables, difíciles de definir en términos técnicos e imposibles de cuantificar con los test disponibles en la actualidad. Por ejemplo, para valorar estos déficits ejecutivos se han propuesto múltiples pruebas o test neuropsicológicos que han mostrado, en líneas generales, su utilidad para detectar disfunciones del córtex prefrontal ( Wisconsin Card Sorting Test (Heaton,Chedule,Talley, 1993), Stroop (Golden,1974), Trail Making Test (Reitan,1958), Fluidez Verbal Fonética (Thustone,1962), Fluidez de diseños (Jones-Gotman,milner,1977), Test de las Torres (Simon,1975), etc.). Pero mientras estos test han mostrado alguna sensibilidad para captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha probado ser específico para medir disfunciones del sistema ejecutivo. Así, algunos pacientes con daño cerebral frontal realizan adecuadamente estas pruebas mientras otros pacientes con lesiones retrorolándicas los pueden llevar a cabo de forma inadecuada a lo que hemos de añadir la considerable variabilidad en el rendimiento entre controles normales. En este sentido resulta muy ilustrativo el artículo que en 1985 Eslinger y Damasio publicaron relatando el conocido caso de EVR (Eslinger,Damasio,1985, Saver,Damasio,1991) y que ha dejado patente como algunos pacientes con lesiones prefrontales pueden ejecutar las pruebas neuropsicológicas dentro de límites de normalidad. Unos años después el trabajo de Anderson, Damasio, Jones y Tranel (1991) permitió demostrar la falacia de la solidez de la relación existente entre la ejecución en los test neuropsicológicos y la localización de la lesión. Examinaron 91 pacientes mediante RNM y TAC verificando lesiones cerebrales focales (49 frontales, 24 no frontales y 18 con lesiones difusas) no encontrando diferencias significativas entre grupos en la ejecución del WCST. Lo reseñado anteriormente debe llevar a plantearnos que cada paciente debe ser tratado como un caso único que requiere una explicación independiente, es decir, cada uno de ellos representaría un test independiente de la teoría cognitiva (Ellis,Young,1992). Por otro lado hemos de reconocer la existencia de graves problemas para medir las

6 funciones ejecutivas como son la complejidad de la estructura y funcionamiento del lóbulo frontal, la poca operatividad de la descripción de funciones ejecutivas, la estructura de los test y de la situación de pasación de pruebas y por último el peso que se le concede en la evaluación a lo cuantitativo y no tanto a los procesos de resolución implicados (no deberíamos olvidar que un test tiene como cometido provocar una conducta que, se supone, tiene su traducción en le funcionamiento cotidiano del individuo) (Benedet,1995). En lo referente a la situación artificial de la aplicación de pruebas Acker (1990) plantea una serie de diferencias entre esta situación de laboratorio y la vida real: en la primera situación la estructura es dada por el examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación es aportada por el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la competencia ausente. En la vida cotidiana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y espontáneas, la planificación es individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto temor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe competencia. Todo lo anteriormente expuesto nos lleva a plantearnos la validez ecológica de los test neuropsicológicos ya que esta validez ecológica esta mediatizada por algunas premisas de gran relevancia como son: debe existir una relación funcional y predictiva entre ejecución en test y conducta del paciente en situaciones de la vida real, debemos asumir que las demandas son variadas e idiosincráticas resultado de su naturaleza específica, la interacción entre demanda y recursos del paciente puede compensar o exacerbar sus déficits, las condiciones en la pasación de test son determinantes para plantear la generalización, los resultados obtenidos en los test pueden generar falsas expectativas en cuanto al funcionamiento del sujeto en la vida real, la interacción examinadorpaciente puede condicionar los resultados, los protocolos utilizados y la extensión y complejidad de los puede afectar a los resultados y los rendimientos en los test pueden verse afectados por una gran variedad de factores (toma de psicofármacos, ansiedad, déficits sensoriales, nivel cultural premórbido, etc. ). La necesidad de una orientación más ecológica en la evaluación neuropsiocológica ha dado relevancia a que junto a la identificación de los principales procesos cognitivos implicados resulta esencial la identificación del impacto de estos problemas en los aspectos funcionales de la vida diaria y la determinación de la capacidad que tiene el individuo para llevar una vida independiente, autónoma o sus recursos personales para integrarse en una actividad profesional normalizada. Continuando con el ejemplo de las funciones ejecutivas, hemos de reconocer que en los últimos años se han comenzado a desarrollar nuevas pruebas especialmente diseñadas para intentar valorar con más precisión los déficit ejecutivos. Se pueden citar entre otras el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS) (Wilson,alderman,Burgess,1996), el test de selección de clases (Delis,Squire,Bihrle,1992), tareas de ejecución dual (Baddeley,Della Sala, Papagno1997, Vilkki,Virtanen, Surma-Aho1996), test de preferencias (Goldbreg,Podell,2000), tareas de juego (Bechara, Damasio, Damasio, Anderson,1994), tareas de planificación financiera (Goel,Grafman,Tajik, 1997), pruebas de cambio o el test de competencia cognitiva (Mecklinger,1999, Wnag,Ennis,1986). Además de estas pruebas hoy en día existe un gran consenso entre los profesionales en la necesidad de utilizar cuestionarios fenomenológicos y escalas de evaluación conductual que aporten información sobre el funcionamiento de estos pacientes; entre estos cuestionarios se pueden destacar la escala de Iowa modificada (Pelegrin-Valero, 1995) y la Neurobehavuioral Rating Scale (NRS) (Levin, High, Goethe, 1987, Muñoz-Céspedes, Miguel-Tobal, Cano,2000). Cabe destacar asimismo la necesidad de interpretar con cautela los datos proporcionados por las pruebas de autoinforme o los cuestionarios. La dificultad para comprender la complejidad de algunas afirmaciones y, sobretodo, la limitada capacidad de autoconciencia constituyen dos capacidades centrales asociadas con las funciones del córtex prefrontal lo que puede afectar a la fiabilidad y a la validez de la información que proporcionan dichos cuestionarios. Por otro lado hemos de señalar que los datos obtenidos en la exploración neuropsicológica han sido sobrevalorados o sobreestimados por una tendencia a establecer conclusiones erróneas en función de unas asunciones que procedentes de la neuropsicología psicométrica de corte más localizacionista han llevado a una interpretación discutible sobre los resultados. Estas asunciones, que hemos denominado los diez errores podrían definirse como sigue: 1.- Ejecuciones defectuosas en los test siempre son indicativas de disfunción o daño cerebral. 2.- Obtener datos cuantitativos es el primer objetivo de una exploración neuropsicológica. 3.- La utilización de las normas establecidas en los test es esencial para poder interpretar los datos obtenidos.

7 4.- La única forma fiable de obtener información sobre cambios en el funcionamiento cognitivo es la pasación de test. 5.- Para valorar a un paciente de forma fiable es esencial realizarlo en un ambiente tranquilo y sin distracciones. 6.- No es esencial recoger y observar las estrategias que ha utilizado el paciente para resolver las tareas planteadas en los test. 7.- La estandarización de los test y de los resultados es fundamental para concluir sobre la presencia o ausencia de daño o disfunción cerebral. 8.- Ejecuciones anormales en determinados test son siempre patognomónicas de lesiones en áreas específicas del cerebro. 9.- La interpretación basada solo en los datos puede predecir el funcionamiento del sujeto en las situaciones de la vida real (escuela, hogar, trabajo, etc.) La ejecución correcta en una batería de pruebas es siempre indicativa de que el cerebro permanece intacto. A modo de sugerencias finales podemos plantear las siguientes recomendaciones: a) los resultados de los test y baterías neuropsicológicas deben considerarse como elementos complementarios e integrarlos en un marco comprensivo, b) la selección de los instrumentos de exploración neuropsicológica deben basarse en su capacidad para ofrecer información sobre los mecanismos subyacentes alterados, en su validez ecológica y deben ser sensibles a los avances que se producen y c) la evaluación neuropsicológica debe llevarse a cabo por personas especializadas que interpreten los datos en función de un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones entre cerebro y conducta (Muñoz-Céspedes, Tirapu-Ustárroz,2001). Desde esta perspectiva hemos de plantearnos que la neuropsicología psicométrica puede tener más utilidad en la investigación que en la práctica clínica cotidiana. En esta última debemos optar por una neuropsicología cognitiva tratando de explicar los patrones de realizaciones cognitivas afectadas e intactas en términos de alteraciones de uno o más componentes de una hipótesis o modelo del funcionamiento cognitivo normal. Para ello deberemos extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos y normales a partir de los patrones de habilidades afectadas e intactas observadas en pacientes con lesiones cerebrales. En este sentido la neuropsicología debe poner menos énfasis en la medición, debe utilizar una metodología experimental, debe diseñar protocolos de pruebas personalizados, las puntuaciones deben ser analíticas en vez de dicotómicas, las alteraciones deben ser explicadas según un modelo de Sistema de Procesamiento de la Información y se deben establecer programas de rehabilitación individualizados (Benedet,1995). Además de lo señalado no debemos olvidar que los datos van a ser interpretados en el contexto de nuestro conocimiento sobre el funcionamiento cerebral, nuestras inferencias son tomadas como verdades absolutas porque han sido obtenidas por métodos correctos. Por otro lado, destacar que también esta aproximación presenta sus limitaciones derivadas básicamente del propio funcionamiento cerebral: la relación entre estructura y función no es constante, una misma función puede estar representada en diferentes áreas cerebrales y las alteraciones pueden manifestarse en un contexto pero no en otro. Aportaciones de la neuropsicología a la psicología clínica En nuestra opinión las neuropsicología aplicada a la psicología clínica tendría, al menos, tres cometidos fundamentales: 1.- Explicar los trastornos mentales en general, y los síntomas, en particular, en función de alteraciones estructurales o funcionales en la actividad cerebral. 2.-Dotar a la psicología clínica de un nuevo discurso donde la terminología excesivamente mentalista actual y las conclusiones que de ella se derivan se sustituya o complemente por otra más acorde con nuestro conocimiento del cerebro.

8 3.-Ayudar a explicar la eficacia de las técnicas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas utilizadas en la actualidad desde un modelo del funcionamiento cerebral. 1.-Neuropsicología de los trastornos mentales Conviene destacar que son muy numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales en los que se han descrito alteraciones en alguno o todos de los componentes del funcionamiento cerebral. Entre los primeros podemos destacar los traumatismos craneoencefálicos (Anderson, Bigler, Blatter,1995, Ashley, Krych, Fontaine,1999), los accidentes cerebrovasculares (Leskela, Haitanen, Kalska,1999, Birkett,1996), la enfermedad de Parkinson (Huber, Shuttleworh, Paulson,1986, Brown, Marsden, 1988), la esclerosis múltiple (Foong, Rozewicz, Quaghebeur,1997, Beatty,1993), el síndrome de Gilles de la Tourette (Borstein, 1991). En lo que respecta a la patología psiquiátrica las alteraciones neuropsicológicas han sido estudiadas entre otras en la esquizofrenia (Cuesta, Peralta,1998, Frith, 1995), en el trastorno obsesivo-compulsivo (Insel, Donnelly, Lalakea, 1983, Head, Bolton, Hymas,1989), en el trastorno disocial de la personalidad (Raine, Buchsbaum, Lacasse,1997, Deckel, Hasselbrock, Basuer,1996), en el autismo (Bennetto,1996), o en el trastorno por déficit de atención (Dery, Toupin, Pauze, 1999, Barkley,1997). Cuando revisamos artículos relacionados con déficits neuropsicológicos en los diferentes trastornos nos encontramos con datos poco concluyentes que resultan inespecíficos y casi siempre relacionados con el funcionamiento del córtex prefrontal en general y con las funciones ejecutivas en particular. Esto sugiere que el término funcionamiento ejecutivo es un término que se ha empleado para describir de forma genérica un conjunto de procesos diferentes y además no depende de una estructura anatómica única. En la neuropsicología clásica no resulta demasiado complicado describir los diferentes cuadros afásicos y su relación con lesiones cerebrales específicas, sin embargo, nos encontramos en la clínica cotidiana con demasiados ejemplos que ponen de manifiesto la alteración del funcionamiento ejecutivo en ausencia de afectación frontal. Dicho de otro modo, hemos de reconocer con humildad que cuando nos referimos a las funciones ejecutivas, y pretendemos establecer una relación clara entre estructura, función y conducta no poseemos una teoría neuropsicológica firme. y que la alteración de las funciones ejecutivas no resulta un buen marcador cerebral algo así como lo que ocurre con la serotonina y la psicopatología ( resulta un marcador biológico excesivamente inespecífico). Por otro lado, es importante señalar que el primer problema con el que nos encontramos es el de la propia definición clásica de lo que es la neuropsicología. Así, no es infrecuente plantear que el cometido de la empresa neuropsicológica es el estudio de la relación entre conducta y funciones mentales superiores lo que lleva a apartar de nuestro objeto de estudio a algo tan importante como son las emociones. Nos encontramos con una notable ausencia de referencia a las emociones en las ciencias cognitivas, en la neuropsicología y en las neurociencias. Los procesos mentales aparecen unidos al cerebro en una relación inequívoca, y el cerebro (procesos cognitivos) permanece separado del cuerpo ( dónde sino sentimos las emociones?) en vez de ser visto como una realidad única (Damasio,1999). La noción de ser humano debe ser entendida como un organismo integrado de cuerpo y sistema nervioso, si no logramos acercarnos a comprender el diálogo que ambos establecen difícilmente lograremos comprender nuestro enfermar. La neuropsicología no se ha preocupado apenas de las emociones y se ha planteado la psicopatología desde los modelos del procesamiento de la información buscando alteraciones corticales que casi siempre han llevado a una conclusión: existe un hipofuncionamiento del cortex prefrontal. Como señala Unamuno la ciencia despoja a los hombres de la sabiduría y suele convertirles en seres fantasmales cargados de datos. Obtenemos datos con test y a partir de estos datos buscamos interpretaciones que satisfagan a los datos. Nos ha tocado vivir la época de los datos, se estudian muestras de pacientes más o menos amplias mediante la pasación de pruebas y se concluye que existe una alteración frontal sin una hipótesis previa de partida. Por ejemplo, la mayoría de descripciones de las funciones ejecutivas comparten los procesos básicos que señala Lezak (1982,1987) pero esta definición dista mucho de asentarse en terreno firme ya que contiene un resumen de las funciones cognitivas de alto nivel. En este sentido observaremos que la definición es un tanto vaga e imprecisa donde el argumento de regresión al infinito es perfectamente aplicable, es decir, que para que el funcionamiento ejecutivo se ponga en acción precisa de un ejecutivo interior previo y así hasta el infinito (Berrios, Quemada,1995). En este sentido, también puede existir una creencia implícita e ingenuamente tautológica entre el supuesto papel causal de los déficits ejecutivos en la ejecución de los test frontales, dado que si bien parece un hecho más o menos contrastado la relación entre ambos hechos, no resulta del todo admisible establecer una relación de causa efecto siguiendo una argumentación del tipo se ha producido una mala ejecución en las pruebas dada la existencia de disfunciones ejecutivas previas, lo cual es asumido y demostrado evidentemente por la propia ejecución en los test. Tal afirmación ejemplifica el error lógico definido como petición de principio por Aristóteles.

9 Otro aspecto conceptual relevante es aquel que plantea que las funciones ejecutivas deben ser concebidas desde una perspectiva más dimensional que categorial, así uno debe preguntarse si estas funciones pueden verse afectadas en diferentes circunstancias lo cual nos llevaría a planearnos una inconsistencia del funcionamiento ejecutivo. En esta línea se postula (Montgomery,1995) que las personas afectadas por daño cerebral muestran esta inconsistencia en su funcionamiento ejecutivo en diferentes circunstancias, y dicha inconsistencia debe ser atribuida a una interacción de déficits neuropsicológicos con otros factores de índole personal (pensamientos negativos, tensión, arousal, fatiga, síntomas físicos) y situacionales (demandas que requieren atención compleja, demandas de procesamiento rápido, distracciones externas o focalización de la atención a aspectos preferentes de la conciencia). Nosotros añadiríamos que no es necesario estar afectado por un daño cerebral para que esto ocurra ya que no es demasiado infrecuente encontrarse en un congreso con ponentes que exceden su tiempo de intervención en muchos minutos o que se muestran incapaces de modificar su discurso en función del feedback externo que reciben. Desde un planteamiento cognitivo, la división conceptual de las habilidades ejecutivas en una serie de componentes precisa una mayor verificación. De hecho, son pocas las teorías tanto neurofisiológicas como cognitivas que se han acompañado de diseño de pruebas o tareas específicas que permitan estudiar de forma aislada cada uno de sus componentes. Esto, parece lógico por otra parte ya que analizar cada uno de los componentes de las funciones ejecutivas y su peso factorial es una tarea que puede generar cierta confusión, pues cuando se evalúa el funcionamiento ejecutivo se hace de forma conjunta con otras funciones, y no es posible realizarlo de otro modo, tal vez porque no se estudia una función sino el acto mental complejo por excelencia. Desde este punto de vista se podrá convenir que las definiciones sobre que son las funciones ejecutivas son descriptivas pero no ayudan a comprender la etiología funcional de las actividades cognitivas que las sustentan por lo que nos encontramos ante múltiples descripciones que no acaban de definir los procesos responsables de una conducta ejecutiva. A pesar de la importancia de las funciones ejecutivas en el funcionamiento cognitivo y conductual hemos de reconocer que se trata de un constructo teórico todavía no suficientemente validado y no se ha realizado todavía un esfuerzo por consensuar una definición operativa que sea de utilidad en la clínica y en la investigación observando que cada autor arrastra el concepto hacia sus presupuestos de partida. 2.- El discurso basado en la neuropsicología Es evidente que la neuropsicología posee un discurso y un lenguaje propios, discurso que ha servido más para separarla que para unirla a la psicología clínica. De hecho, no deja de ser curioso que el discurso clínico ha llegado con cierta facilidad al hombre de la calle llegando a constituirse en parte de nuestro lenguaje cotidiano. Estás paranoico, no te pongas histérico y, como no, tengo una baja autoestima ya forman parte de nuestra vida. Sin embargo, nadie afirma estar apráxico o tener un síndrome disejecutivo. Desde esta punto de vista podemos afirmar que el discurso neuropsicológico resulta más críptico y limitado a una serie de profesionales que se dedican a este campo. Sin embargo, no resulta tan importante la terminología sino lo que ella oculta, y es aquí donde parece que la neuropsicología y la psicología clínica hablan un distinto idioma. Cuando desde la psicología clínica se afirma que un paciente alcohólico tiene una falta de conciencia de su problema no está hablando de lo mismo que cuando estas afirmación está siendo realizada por la neuropsicología. Cada una de estas disciplinas probablemente no parte de los mismos presupuestos de partida sobre que es la conciencia, una hace referencia a la conciencia desde una perspectiva mentalista y relacionada con el conocimiento, la otra está viendo la conciencia en el cerebro y cree que no hay conciencia sin emoción y que la conciencia siempre es parcial si no existen implicaciones sobre lo que se conoce. Es aquí donde la psicología clínica debe ir asumiendo el discurso de las neurociencias, debemos comenzar a unir el discurso tradicional de la psicología clínica con el discurso proveniente de los modelos que explican el funcionamiento cerebral. Para que?. La respuesta es simple, para entender mejor lo que les ocurre a nuestros pacientes y así ayudarles a entender lo que les ocurre. En toda intervención hay un nivel explicativo explícito o implícito que transmite seguridad tanto al terapeuta como al paciente. Si creemos que todo proceso mental es el resultado del funcionamiento cerebral resulta fundamental que conozcamos el funcionamiento cerebral para comprender mejor los procesos mentales. No es menos cierto que podemos eludir esta responsabilidad refugiándonos en el emergentismo y planteando que los procesos mentales son propiedades que emergen como resultado de la complejidad del cerebro por lo que no pueden ser explicados por funcionamientos de más bajo nivel. Cuando hablamos del funcionamiento cerebral no nos referimos a neurotransmisores, neuronas o circuitos sino a algo más amplio como es el cerebro como un todo.

10 Cuando leemos a Ledoux (1996) entendemos que las crisis de angustia no son un trastorno de la ansiedad sino del miedo, cuando leemos a Damasio (1996) entendemos que es la inteligencia y que es la voluntad, cuando Schacter (1996) nos habla de la memoria comprendemos mejor los recuerdos de nuestros pacientes. En resumen, nuestras predisposiciones debidamente categorizadas sobre nuestra experiencia y nuestro conocimiento (córtex prefrontal) sufren un cataclismo para abrirse a una nueva manera de entender al ser humano y a su enfermar (se produce un cambio de paradigma atribuible a que el hemisferio izquierdo no puede mantener mi status quo y mi hemisferio derecho impone un cambio de modelo). 3.- Técnicas psicoterapéuticas Aunque la mayoría de los trabajos sobre efectividad de los diferentes abordajes terapéuticos en los trastornos mentales presentan deficiencias metodológicas convendremos en señalar que cada profesional selecciona aquellos que más se ajustan a su modelo de intervención. Todos hablamos de los modelos basados en la evidencia o en pruebas pero el problema reside en que hoy en día es relativamente fácil encontrar artículos con evidencia de casi todo. Así hemos llegado a una especie de callejón sin salida y a una serie de argumentaciones que se cierran sobre si mismas de manera circular. Cuando desde una perspectiva neurobiologicista se cree que los delirios no son susceptibles de intervención mediante técnicas cognitivas se cree basándose en la propia definición del delirio (idea irreductible a la razón) y plantea que si alguna idea es reducida mediante esta intervención no se trata de un delirio sino de una idea deliroide. Ante esta misma situación la psicología clínica de corte cognitivo argumentará que la definición de delirio no es adecuada porque la afirmación de que no es reductible por el razonamiento sería un criterio Jasperiano erróneo. Una manera de solventar esta difícil disyuntiva se encuentra en la neuropsicología ya que esta disciplina debería forzar a las técnicas a demostrar su eficacia evaluando los cambios sobre el funcionamiento cerebral. De esta manera las técnicas de neuroimagen han comenzado a arrojar cierta luz sobre los cambios funcionales y estructurales que se producen en pacientes con daño cerebral cuando se interviene para recuperar la función dañada, es decir, sabemos que ocurre en el cerebro antes y después de nuestra intervención lo que a su vez permite comprender los efectos de la plasticidad cerebral. En este sentido los diferentes modelos psicoterapéuticos deben explicar algo más de lo que resulta obvio, es decir, deben ir más allá de la afirmación de que algo es eficaz para explicar como y porque es eficaz. Podíamos afirmar que cualquier intervención persigue someter al sujeto una serie de experiencias (reales o imaginadas, pasadas, presentes o futuras) para que las relaciones cerebro-mente se orienten en una dirección más adecuada o adaptativa. Cuando hablamos de las relaciones cerebro-mente partimos de una premisa que ya hemos señalado anteriormente: cualquier proceso mental se sustenta en el funcionamiento cerebral aunque no puede ser explicado solo por el resultado de dicho funcionamiento (reduccionismo codicioso en terminología de Dennett) (Dennet,1999). Como señala Kandell (1998,1999) cuando un terapeuta habla a un paciente y este escucha la acción de la maquinaria cerebral del terapeuta está produciendo un efecto en la maquinaria neuronal del cerebro del paciente. A la vez que nuestra intervención produce cambios en el nivel interpretativo de la realidad del paciente es probable que estas intervenciones produzcan cambios en su cerebro. Desde esta perspectiva lo biológico y lo funcional se unen en una única realidad como es el ser humano. Desde este planteamiento y sabiendo lo que sabemos sobre el funcionamiento cerebral la pregunta que debemos hacernos es la siguiente: podemos explicar la eficacia de las técnicas basándonos en los modelos de dicho funcionamiento cerebral, sea normal o patológico?. Nos tememos que esta pregunta pone en apuros a algunos tipos de intervención que utilizamos con frecuencia en nuestras consultas. Pongamos como ejemplo las crisis de angustia, en estas la ansiedad resulta ser el correlato neurovegetativo del miedo, miedo que parece estar más originado por estímulos internos. De forma resumida y simplificada podíamos afirmar que el núcleo amigdalino recibe información de los órganos internos y por un modelo de miedo condicionado estas señales sobre el estado de los órganos del cuerpo genera las crisis de angustia (Ledoux) (1996). Es tal vez por este motivo por lo que resulta tan difícil que el paciente identifique sus distorsiones cognitivas antes de la crisis (probablemente porque no existen) y además explicaría lo refractarios que son estos pacientes a la intervención cognitiva. Se sabe que las conexiones que van desde las zonas corticales al núcleo amigdalino son muchísimo más débiles que las que van desde este a la corteza. Esta simple afirmación hace tambalear los cimientos de la terapia cognitiva para los trastornos del miedo ya que plantea que la emoción es previa a la cognición y no al contrario como se postula desde este modelo. Si esto es cierto podríamos afirmar que

11 la terapia cognitiva no es la más indicada para los trastornos del miedo siendo preferible la terapia conductual (exposición con prevención de respuesta) como han mostrado por otra parte las diferentes investigaciones sobre eficacia diferencial. En este sentido, la exposición con prevención de respuesta es eficaz por dos motivos: en primer lugar produce un descondicionamiento o una desensibilización de la reactividad del núcleo amigdalino por exposición al estímulo ya que no se puede emitir una respuesta de evitación y en segundo lugar porque la conducta posee un gran poder de fijación de las experiencias en el cerebro. Resulta mucho más fácil recordar lo que hago que lo que pienso, puedo recordar lo que comí ayer o donde ha aparcado mi coche pero me resulta más complicado recordar que pensaba ayer por la tarde. La conducta, el contacto físico con el mundo posee un mayor potencial de cambio porque se asienta sobre estructuras cerebrales que favorecen el aprendizaje y la memoria, de hecho, nadie negará que resulta más fácil aprender a cambiar la rueda del coche cambiándola que estudiando el procedimiento en un manual de instrucciones. Algunos modelos psicoterapéuticos resultan algo así como un manual de instrucciones sobre como se deben hacer las cosas o como se debe pensar (manual de difícil aplicación en caso de apuro ), la terapia conductual nos enfrenta a la situación y nos entrena a resolverla. Como señala el mismo Kandell (1998,1999) la experiencia sensorial y el aprendizaje producen un debilitamiento de conexiones sinápticas preestablecidas y fortalecen otro tipo de conexiones. El futuro El cerebro se nos muestra y se nos oculta a partes iguales. Las neurociencias han avanzado en los últimos años aunque podemos afirmar que sabemos mucho sobre el cerebro pero poco sobre la mente. Conocemos mucho sobre la partitura de cada músico pero no entendemos muy bien como logramos unirlas para lograr esa magnífica pieza musical que es el funcionamiento cerebral como un todo. En cuanto a la psicología clínica, resulta fundamental que a la luz de los nuevos conocimientos elabore nuevas técnicas de abordaje de los trastornos mentales basadas en nuestros conocimientos del funcionamiento del cerebro normal y del cerebro afectado. Debemos reflexionar sobre lo que hacemos y sobre lo que nos queda por hacer, escuchemos a las neurociencias y no abandonemos la intuición y la imaginación. Así, podremos avanzar hacia una nueva manera de hacer y entender la psicología. Abandonemos nuestro discurso mentalista y convirtamos a la psicología en una neurociencia. Debemos asumir, que está llegando la hora de optar por la ciencia analítica o por el sentido común descriptivo (ese que nos enoja cuando escuchamos a otro profesional con le que no compartimos su análisis de la realidad) y debemos abrir sin temor un gran debate sobre el futuro de la psicología clínica, si ese futuro debe estar más cercano a la neurociencia o a la filosofia (o bien si somos capaces de aunar ambos niveles de análisis). Como señala Mora (1995) las neurociencias (entre ellas incluyo a la psicología) están faltas de una auténtica revolución, de la aparición de un gran descubrimiento, de un salto impredictible o turning point que ilumine y oriente las investigaciones en una nueva dirección, algo así como lo ocurrido en otras ciencias con los hallazgos de Copérnico, Newton, Darwin, Einstein o Watson y Crick. En otras de sus obras señala ( Mora, 2001): las ciencias del hombre son como una Torre de Babel con mucha gente trabajando en ellas y hablando muchas y diferentes lenguas... ha llegado la hora de que las neurociencias intenten una síntesis y construyan puentes entre niveles de análisis. Participemos en esta búsqueda maravillosa que permita desvelar como se unen procesos mentales y funcionamiento cerebral en una única realidad que es el hombre. Bibliografía Acker M.B (1990): A review of the ecological validity of neuropsychological test. En : Tupper D:E:, Cicerone K.D: The neuropsychology of every day life: assesment and basic competences. Kluver Academic Publishers. American Psychiatric Association (1996). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Barcelona. Masson. Anderson C.V:, Bigler E.D., Blatter D.D (1995).: Frontal lobe lesion, diffuse damage, and neuropsychological functioning in TBI patients. Journal Clinic. Neuropsycholy 17 (6) Anderson S.W:, Damasio H., Dallas Jones R., Tranel D. (1991):WCST perfomance as a measure of frontal lobe damage. Journal Clinical and Experimental Neuropsycoly. 13(6) Ashley M.J., Krych D.K.: Fontaine A., Azouvi P., Remy P. Et al (1999) : Functional anatomy of neurospychological deficits after TBI. Neurology

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