Manifestaciones Oculares del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida *

Transcripción

1 Manifestaciones Oculares del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida * Giovanni Castaño R., MD ** Palabras clave: sida, ojo, retinitis, sistema nervioso. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad producida por el virus de inmunodeficiencia humana 1 (HIV 1), el cual tiene una estructura compleja. Es importante resaltar en su cubierta la presencia de la glucoproteína 120, encontrando en el core el RNA constitutivo del virus y la proteína 24 entre otras. Además, existe un complejo enzimático destinado a favorecer la replicación y estabilidad del virus en el huésped. La transcriptasa reversa, se encarga de transcribir el RNA viral en DNA dentro de la célula y éste último se integra al DNA del huésped gracias a la integrasa. Finalmente, la proteasa se encarga de clivar la formación de proteínas de la cubierta viral permitiendo que ésta sea estable y madura. La función de algunas de las enzimas se puede modificar farmacológicamente, siendo ésta la base del tratamiento actual contra el HIV 1. Existen inhibidores de la transcriptasa reversa, como son la Zidovudina (AZT) y Didanosina (DDI). Dentro de los inhibidores de la proteasa se encuentran el saquinavir, indinavir y ritonavir. El tratamiento debe ser conjugado para reducir la incidencia de desarrollo de resistencia por parte del virus. La infección por HIV se puede adquirir por inoculación sanguínea directa (transfusión, herida, agujas compartidas), contacto sexual, o de madre a hijo El virus penetra al organismo y cursa con una fase asintomática que puede prolongarse durante años. Este tipo de paciente se considera seropositivo y sin SIDA, sin embargo, puede transmitir la infección. Una vez aparecen manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad se considera que el paciente ya tiene SIDA. Existen criterios estrictos para realizar dicho diagnóstico. El sistema inmune es el más afectado pero todos los tejidos del organismo se ven involucrados en la enfermedad, particularmente aquéllos que expresan el antígeno CD4 en la superficie celular. Esta es la razón por la cual la inmunosupresión, la afección del sistema nervioso central y el compromiso del tracto gastrointestinal son las primeras manifestaciones del SIDA. El deterioro de la capacidad de defensa inmune es responsable de las infecciones oportunistas y del desarrollo de neoplasias agresivas en estos pacientes. Se puede encontrar infección por cándida, criptococo, coccidioides, citomegalovirus, herpes, histoplasma, * Resumen de la conferencia presentada en la Academia Nacional de Medicina, como parte de las actividades de la Unión Colombiana Contra Enfermedades de Transmisión Sexual UCCETS Laboratorios Biogen de Colombia. Reproducido con autorización. ** Médico oftalmólogo, oftalmólogo pediátrico, especialista en Oncología Oftalmológica. Profesor Asistente, Dpto. Ciencias Fisiológicas y Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C.

2 mycobacterias, pneumocistis carinii, salmonella y toxoplasma, entre otros. También es posible diagnosticar carcinoma de cervix, sarcoma de Kaposi y linfoma. Pero además de su efecto inmunosupresor, el virus tiene capacidad de inducir lesiones por sí mismo, siendo éste el caso del cerebro (encefalopatía relacionada con el HIV) y la retina (retinitis por HIV). HIV-SIDA: MANIFESTACIONES OCULARES A nivel ocular se pueden encontrar manifestaciones debidas a la acción directa del HIV, al igual que compromiso por infecciones oportunistas y neoplasias. MICROANGIOPATÍA RETINAL La lesión microvascular inducida por el HIV altera el endotelio e induce, posiblemente, una reacción inmune con la presencia de citoquinas. Se producen infartos retinianos con exudados algodonosos en el 40-60% de los casos. También hay hemorragias y aneurismas. Usualmente no se altera la agudeza visual a menos que esté comprometida la retina central. Esta es una manifestación que implica progresión del SIDA, asociándose con un bajo recuento de las células CD4 positivas (figura 1). Figura 1. Microangiopatía retinal por HIV. RETINITIS Y COROIDORRETINITIS La infección coroidorretiniana en los pacientes con SIDA puede ser causada por múltiples agentes. Dentro de los organismos virales involucrados se encuentran el herpes simplex, varicella zoster y el citomegalovirus. Coroidorretinitis herpética: producida por el herpes simplex y asociada con frecuencia a infección concomitante sistémica o del sistema nervioso central. Rara vez se presenta como manifestación inicial de la enfermedad. El compromiso retiniano puede ser inespecífico o puede hace parte de un cuadro de necrosis retinal aguda.

3 Retinitis por varicella zoster: se puede presentar como una necrosis retinal aguda, forma necrotizante y vasculítica de compromiso retiniano. Se asocia con uveítis, vitreítis y papilitis. En algunos casos está relacionada con una infección reciente por varicella zoster a cualquier nivel. Otra forma de presentación es la necrosis retinal progresiva externa. El tratamiento es con Acyclovir intravenoso, con lo cual se observa una buena respuesta terapéutica. Retinitis por citomegalovirus (CMV): es la infección ocular más frecuente en niños y adultos con SIDA. Se puede presentar hasta en un 40% de los pacientes. Es también la causa más importante de ceguera en estos pacientes. Los pacientes con esta manifestación suelen tener un recuento de CD4 muy bajo, por lo cual es una complicación tardía del SIDA, aunque ocasionalmente es el primer signo de la enfermedad. La visión se reduce en el lapso de 13 a 21 meses, encontrándose desprendimiento de retina hasta en un 57% de los casos. A pesar del tratamiento instaurado, se presentan recaídas progresivamente más frecuentes. La terapia inicial incluye foscarnet y gancyclovir, si pueden ser tolerados simultáneamente por vía intravenosa. Existe un implante intraocular que libera sostenidamente gancyclovir en la cavidad vítrea, con buenos resultados. Coroidorretinitis por toxoplasma: usualmente se presenta en pacientes que ya tienen diagnóstico de SIDA. Con frecuencia hay además encefalitis por toxoplasma. La infección parece ser adquirida y no producto de la reactivación de una infección congénita. El tratamiento convencional puede fallar convirtiéndose en una entidad de difícil manejo. Otras causas de coroidorretinitis en SIDA: treponema pallidum, mycobacterias (TBC, avium), histoplasma capsulatum, pneumocystis carinii, cryptococo neoformans y acanthamoeba. COMPROMISO DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO Los pacientes pueden presentar casos severos de conjuntivitis o queratoconjuntivitis ocasionalmente complicados con endoftalmitis. La infección bacteriana o micótica intraocular puede además ser ocasionada por diseminación hematógena de los microorganismos a partir de un foco séptico distante (figura 2). Por otro lado son frecuentes enfermedades como la blefaritis y la uveítis. La infección por herpes simplex o la aparición de herpes zoster oftálmico también puede ocurrir con severidad. Dentro de las manifestaciones neoplásicas, el sarcoma de Kaposi ocupa un lugar importante, ya que puede estar presente hasta en el 25% de los pacientes. Este tumor se encuentra con frecuencia en la conjuntiva o en los párpados y su tratamiento depende del número y tamaño de las lesiones, siendo posible su excisión quirúrgica y la radioterapia. El carcinoma de la superficie ocular también se puede asociar con el SIDA, presentando un comportamiento más agresivo que en pacientes inmunocompetentes (figura 3). Un hallazgo curioso en el examen ocular de los pacientes con SIDA es la presencia de pestañas largas o tricomegalia, llegando a medir varios centímetros cada una.

4 Figura 2. Perforación corneal espontánea en una paciente con endoftalmitis endógena. Figura 3. Carcinoma escamocelular de la superficie ocular en un paciente con SIDA. MANIFESTACIONES NEUROOFTALMOLÓGICAS Debido a que el ojo es una prolongación embrionaria del sistema nervioso central y a que existe una relación anatómica y funcional estrecha entre el órgano visual y el cerebro, las alteraciones neurológicas pueden llegar a producir manifestaciones oftalmológicas. El sistema nervioso puede verse afectado por el HIV directamente o por infecciones oportunistas de tipo bacteriano, viral, parasitario y micótico. También pueden ocurrir eventos cerebrovasculares con secuelas neurológicas serias. La presencia de papiledema implica la existencia de hipertensión intracraneana y debe alertar sobre la posibilidad de que haya infecciones (cryptococo, toxoplasma), o tumores encefálicos (linfoma), particularmente en aquellos pacientes con cefalea (figura 4).

5 Figura 4. Papiledema en una paciente con masa intracraneana. Puede presentarse también neuritis óptica retrobulbar y papilitis, con frecuencia de tipo infeccioso, asociadas con pérdida de la agudeza visual en grados variables. Sin embargo, no todas las alteraciones visuales se originan en la vía visual anterior. El compromiso de la corteza cerebral puede llevar a la aparición de ceguera cortical y alteraciones neurocognitivas. Los movimientos oculares pueden verse afectados por el compromiso cortical descrito, o por lesiones de los pares oculomotores. MANIFESTACIONES ORBITARIAS La órbita puede verse afectada de varias formas. Infecciones orbitarias bacterianas, parasitarias y micóticas pueden manifestarse como celulitis o periostitis con o sin formación de abscesos (figura 5). Trastornos no infecciosos también se pueden encontrar, estando entre ellos el pseudotumor orbitario, miositis y la histiocitosis, apareciendo también tumores como el sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma escamocelular y adenocarcinoma de glándula lacrimal. Figura 5. Celulitis orbitaria severa con sospecha de trombosis del seno cavernoso.

6 Conclusiones El ojo y el sistema visual, al igual que todo el organismo, pueden verse comprometidos en los pacientes con SIDA. Las complicaciones pueden variar en su severidad, siendo extremadamente relevantes cuando amenazan la visión o la vida del paciente. La retinitis por citomegalovirus es responsable de un gran porcentaje de la pérdida visual encontrada en estos pacientes y por lo tanto se requiere de un programa que involucre al oftalmólogo en el examen rutinario de los sujetos con SIDA. Además, es importante reconocer que los hallazgos oculares pueden ser la primera manifestación de la enfermedad en un paciente previamente asintomático y sin diagnóstico establecido de SIDA.