Expectativas de vida: Enfermedades crónicas y VIH como enfermedad crónica

Transcripción

1 Expectativas de vida: Enfermedades crónicas y VIH como enfermedad crónica Álvaro Carrascal, MD, MPH Director, División de Atención Médica Instituto del SIDA Departamento de Salud del Estado de Nueva York Escuela de Salud Pública, Universidad del Estado de Nueva York

2 .. Me siento muy bien. Pienso que es más probable que me muera de un ataque al corazón que de SIDA. Ahora me preocupo más pensando Qué voy a hacer cuando me retire? James Cadenhead Infectado con el VIH desde Ha tenido diagnósticos de Hep. B, C y toxoplasmosis. New York Times, Agosto 17, 2004

3 En países con acceso a antirretrovirales, el aumento en la supervivencia y la mejoría de la calidad de vida de personas infectadas con VIH han generado: a) Recurrencias en conductas de alto riesgo. b) Aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas en personas que viven con VIH. c) Aumento en la prevalencia de VIH. d) Todos los anteriores. e) Aumento en la prevalencia de VIH. f) No sé, vine a aprender.

4 Tratamiento efectivo, no curativo + Reducción mortalidad + Aumento de supervivencia y calidad de vida = VIH: Enfermedad crónica Enfermedad crónica: Condición que una vez adquirida no se cura Dura más de tres meses CDC, National Center for Health Statistics

5 Tasas Anuales de Mortalidad, Nueve Causas Principales de Muerte Personas entre años de edad, EE.UU.,

6 Causas de Muerte en Personas con Infección por VIH % 76% Dinamarca Relacionadas con VIH % 57% No relacionadas con VIH 57% 43% Lohse, N. et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, Ann Intern Med 2007; 146:87-95

7 Envejeciendo con VIH Cohorte de VIH de Suiza, % de pacientes Edad

8 Aumento en Personas Mayores de 55 Años Diagnosticadas con Infección por VIH Gran Bretaña, MSM Heterosexual women Heterosexual men Overall 12% 10% Porcentaje Percentage 55 yrs or over 88% 66% 44% 22% 00% HSH Muj. Heterosex. Hombres Heterosex. Total

9 Número Estimado de Personas Diagnosticadas con VIH/SIDA Por Edad, Estados Unidos, 2005 N= Porcentaje Edad Estimado utilizando datos de 33 estados que reportan diagnóstico de VIH Fuente: CDC

10 El VIH No Respeta Edad El sexo continúa Hacia estas personas no se enfocan los programas/mensajes de prevención Aumento de expectativa/calidad de vida, divorcios, viudez conllevan a búsqueda de nuevas parejas sexuales Factor Viagra En mujeres, factores biológicos podrían aumentar riesgo de adquisición (ej., disminución lubricación vaginal) Diagnóstico tardío: mucho más frecuente

11 Caso Don Rafaelito, 74 años, divorciado Vive entre Colombia y EE.UU. Hija psiquiatra, yerno pediatra 3 nietos Consultó a varios médicos, en múltiples oportunidades, por pérdida de peso progresiva. Sospecharon cáncer oculto Hace un año, finalmente diagnosticado con SIDA

12 Dinamarca: Expectativas de Vida Sobrevida de Personas, 25 Años de Edad, Diagnosticadas con VIH (sin Hep. C) 39 Personas con VIH (no Hep C) 51 Población general Población general VIH, no Hep C Años Lohse, N. et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, Ann Intern Med 2007; 146:87-95

13 Expectativa de Vida, Cohorte Europea/EE.UU. Persona Diagnosticada Tempranamente a los los Años de de Edad Life expectancy (years) ART Cohort Collaboration Time interval Hogg, R. et al. Life Expectancy of Persons at the Time of Initiating cart in High-income Countries Robert Hogg and Antiretroviral Cohort Collaboration. CROI, Los Angeles, CA Abst. 972

14 Pacientes con SIDA Enfrentan el Lado Negativo de una Mayor Sobrevida New York Times, Domingo 6 de Enero, 2008 John Holloway, 59 años

15 Tratamiento VIH Hábitos VIH Envejecimiento Comorbilidades

16 Enfermedades Cardiovasculares Diagnóstico en aumento Edad, factores de riesgo (estilo de vida) Toxicidad de ARVs/HAART(?) Estudio D.A.D Cohortes, observacional, prospectivo HIV+ pats, Incidencia de infarto miocárdico aumentó 26% por cada año de exposición a ARV The D:A:D Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: Estudio de la Admin. de Veteranos, EE.UU. Cohortes, retrospectivo pacientes, Riesgo de complicaciones CV por ARTs es ínfimo Creciente beneficio de sobrevida de HAART/ARVs Bozzette, SA et al. Long-term survival and serious cardiovascular events in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:

17 Factores de Riesgo Tradicionales: Más Importantes en Población con VIH Sexo Historia Familiar Dieta, vida sedentaria Obesidad abdominal* Edad Fumar Riesgo Enf. Cardiovascular Lípidos* VIH *Sindrome metabólico. Papel aún no claro. HAART Hipertensión* Hiperglicemia Resistencia Insulina* Diabetes

18 Tabaco y VIH En pacientes con VIH, fumar es el factor de riesgo modificable más importante para las enfermedades cardiovasculares. Dejar de fumar es probable que reduzca más el riesgo de enfermedad cardiovascular que la escogencia de TAR o el uso de lípido-reductores. Greenspoon, S. Carr, A. Cardiovascular risk and body-fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl J Med 2005; 352:48 62

19 Impacto del Fumar en Mortalidad en Pacientes con VIH Tasa de mortalidad, no ajustada, x 100 personas-año Fumadores Dejaron de Fumar Nunca Fumaron Controlando por edad, raza/etnicidad, CD4, carga viral, Hb, uso de drogas ilegales/ alcohol, el riesgo de mortalidad aumenta significativamente en fumadores (hazard ratio [HR] 2.0, 95% CI 1.03 to 3.86). Crothers, K et al. The impact of cigarette smoking on mortality, quality of life, and comorbid illness among HIV-positive veterans. J Gen Intern Med 2005;20:

20 Alcohol y Co-morbilidades Exacerba los efectos del HCV y HBV sobre el hígado Exacerba la hipertensión Aumenta riesgo de cáncer hepatocelular Disminuye adherencia Aumenta triglicéridos Causa lesión mitocondrial Aumenta riesgo de muerte violenta From Dr. Amy Justice

21 Diabetes Mellitus Cohorte D:A:D, pacientes 744 con DM (incidencia de 5,72 per personasaño de seguimiento (95% CI: 5,31-6,13) Incidencia aumentó con exposición acumulada a TAR Asociación más fuerte con exposición a stavudina. Exposición a ZDV y didanosina también asociada con aumento del riesgo de DM Conclusión: Stavudina y ZDV asociadas significativamente con DM (tras controlar factores de riesgo de DM y lípidos) Análogos de la timidina contribuirían al desarrollo de resistencia a insulina, posiblemente a través de toxicidad mitocondrial DeWit, S. et al. Incidence and risk factors for new onset diabetes mellitus in HIV infected patients: the D:A:D study. Diabetes Care 2008 Feb 11 [Epub ahead of print]

22 Dado los riesgos mucho más altos asociados con diabetes mellitus y con el fumar (y la alta prevalencia de fumadores en personas con VIH), a lo mejor mayores esfuerzos deberían hacerse ayudando a nuestros pacientes a dejar de fumar y prevenir la diabetes, en vez de enfocarnos tanto en los efectos dislipidémicos de la TAR Stein, JH. Cardiovascular risks of antiretroviral therapy. N Eng J Med 2007; 356(17):

23 Edad y Prevalencia de Nefropatías Crónicas En población general, la enfermedad renal crónica aumenta con la edad

24 Enfermedades Renales: Factores Asociados con Insuficiencia Renal Crónica Mocroft, A. et al. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients. AIDS. 2007;21(9):

25 Insuficiencia Renal Aguda Infección por VIH relacionada con riesgo elevado de insuficiencia renal aguda (IRA) y mortalidad hospitalaria en la era pre-haart y post-haart En la era HAART, pacientes con VIH e IRA tienen 6 veces más riesgo de mortalidad intra-hospitalaria que aquellos sin IRA En la era HAART, IRA y mortalidad intra-hospitalaria de pacientes con VIH están fuertemente asociados con enfermedad renal crónica y enf. del hígado Sugiere mayor necesidad de tratar enfermedad renal crónica & co-infección por HBV, HCV Wyatt CM et al. Acute renal failure in hospitalized patients with HIV: risk factors and impact on inhospital mortality. AIDS. 2006;20:

26 Prevalencia de Osteopenia/ Osteoporosis en Personas con VIH La prevalencia de osteoporosis en VIH+ es más del triple comparada con los controles VIH- Pacientes expuestos a TAR y a IP tienen un prevalencia más alta de reducción del índice de masa corporal y osteoporosis que los controles Brown T et al. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a metaanalytic review. AIDS 2006; 20(17):

27 VIH y Cáncer: No sólo la edad Alta prevalencia de tabaquismo y consumo de alcohol Co-infecciones con virus oncogénicos HBV, HCV, HPV, EBV, HHV-8 Inmunosupresión VIH como factor oncogénico Aumento de susceptibilidad a carcinógenos Papel de ARVs (?)

28 Aumentos Incidencia de Neoplasias Estudio de de la la Cohorte Suiza de de VIH, Neoplasias Neoplasias SIR Hígado Boca/Faringe Pulmón Clifford GM et al. Cancer Risk in the Swiss HIV Cohort Study: Associations With Immunodeficiency, Smoking, and Highly Active Antiretroviral Therapy. J Natl Cancer Inst 2005;97:425 32

29 Envejecimiento y VIH Edad HAART VIH

30 La Historia Natural del VIH y la Edad Sistema inmune se debilita con la edad Infecciones, factores oncogénicos Recuperación más lenta/menos efectiva En era pre-haart, mayor edad estaba asociada con más rápida progresión Epoca HAART: Aún no hay claridad Efecto de la edad en respuesta antiviral?

31 La Inevitabilidad del Envejecimiento Mecanismos moleculares Senescencia Células dejan de replicarse Acortamiento de los telómeros Aumento de células senescentes Apoptosis

32

33 VIH, Edad y Sistema Nervioso Central Trastornos de la memoria Enfermedad de Alzheimer Complejo SIDA Demencia (ADC)

34 Adherencia: Algunas Cosas Mejoran con la Edad <50 > Overall Diapositiva del Dr. Brian Gazzard 95% Adherence Hinkin. AIDS. 2004

35 HIV-1 RNA <500 at 6 months: by Age Percent Undetectable Diapositiva del Dr. Brian Gazzard <50 >50 Grabar. AIDS. 2004

36 Preguntas Pendientes VIH Acelera el proceso de envejecimiento? Acelera las enfermedades degenerativas propias de la edad? TAR Reversará ó acelerará estos procesos?

37 Conclusiones Los enormes logros en el tratamiento del VIH generan nuevos desafíos Las enfermedades crónicas co-mórbidas requieren un adecuado manejo Tamizaje Manejo terapéutico Servicios de apoyo Necesidad urgente de promover hábitos de vida saludable Tabaquismo Dieta Actividad física etc.

38 Conclusiones Se desconoce la interacción del VIH, TAR y el proceso de envejecimiento Necesidad de promover campañas de prevención y pruebas de VIH en personas mayores Enfoque generalizado podría ayudar a diagnóstico temprano

39 Conducta del Hombre Soltero

40 Conducta del Hombre Casado

41 Conducta del Hombre Divorciado/Viudo

42 En países con acceso a antirretrovirales, el aumento en la supervivencia y la mejoría de la calidad de vida de personas infectadas con VIH han generado: a) Recurrencias en conductas de alto riesgo. b) Aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas en personas que viven con VIH. c) Aumento en la prevalencia de VIH. d) Todos los anteriores. e) Aumento en la prevalencia de VIH. f) Lo siento, NO aprendí.