Dra. Selva Núñez 29/07/15

Transcripción

1 HIV Y HUESO Dra. Selva Núñez 29/07/15

2 El mayor número de lesiones óseas detectables en pacientes HIV se relaciona con la desmineralización ósea (osteopeniaosteoporosis y osteomalacia. Esta situación predispone al desarrollo de fracturas en personas más jóvenes que la población general. PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013):

3 INTRODUCCION Las alteraciones óseas se han observado en el curso de la infección por HIV, convirtiéndose en un punto clave para el manejo de los pctes con HIV, especialmente por la posible aparición de fracturas, lo que condiciona más morbilidades. El advenimiento de la terapia HAART cambió el curso de la infección por HIV, transformándola en una enfermedad crónica y relativamente controlable, mejorando la supervivencia y calidad de vida. AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33

4 INTRODUCCION En los pacientes infectados con HIV, la prevalencia de osteopenia es del 67% y de osteoporosis del 15%. Con un riesgo de 6 y 3 veces de osteopenia y osteoporosis, respectivamente mayor frente a la población general.

5 FISIOPATOLOGIA Curr HIV/AIDS Rep. Warriner A et al :

6 PATOGENIA

7 Role of RANKL- RANK/ Osteoprotegerin Pathway in Cardiovascular and Bone Disease Associated with HIV Infection AIDS Rev Kelesidis T et al.2014; 16:123-33

8 AIDS Rev. Kelesidis K et al. REV 2014;16:123-33

9 AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

10 AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33

11 En el HIV hay un impacto disruptivo directo de la interfase inmunoesquelética. Hay una severa pérdida de masa ósea y alteraciones de su estructura y arquitectura. Los marcadores de resorción ósea están ELEVADOS. RANKL OPG

12 TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

13 La terapéutica con ATR exacerba la pérdida de masa ósea, en los dos primeros años. Hay estudios que revelan una disminución de la DMO del 2% al 6% tanto en CF como en CL. Triant y col. comunicaron un aumento de la tasa de fracturas 2 a 4 veces tanto en hombres como mujeres, en edades relativamente jóvenes. RAEM Bertini K et al :

14 Todos los tipos de ART producen un efecto perjudicial sobre todo dentro de las primeras 48 semanas de instituído el tratamiento, durante la regeneración del sistema inmune. Además la supresión viral por ART, produce una recuperación parcial de las células T, no solo circulantes sino asimismo una reactivación tímica mediada por IL 7. AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

15 Alterar el delicado equilibrio del sistema inmune produciría per se una ola de mayor resorción ósea y en consecuencia disminución de la densidad ósea. RAEM Bertini K et al : AIDS Rev Kelisidis T et al. 2014; 16:123-33

16 AIDS Rev Kelesidis T et al. 2014; 16:123-33

17 TENOFOVIR Es un nucleótido análogo de la transcriptasa reversa, bloquea a la trancriptasa reversa, la cual cambia material genético del HIV (ARN) al ADN. El TDF afecta el epitelio tubular renal, produciendo una tubulopatía proximal renal. Ante situaciones que disminuyan su metabolismo o disminuyan su filtrado glomerular se convierte en nefrotóxico. La tubulopatía que produce es un Síndorme de Fanconi.

18 TENOFOVIR El Sme de Fanconi se caracteriza por: Fosfaturia Hipofosfatemia. Proteinuria. Glucosuria. Hiperpotasuria. Hipopotasemia Acidosis metabólica La fosfaturia crónica provoca osteopenia con PTH suprimida.

19 ESTUDIO GILEAD 903 Estudio aleatorizado que comparó la eficacia y seguridad el Tenofovir (TDF) frente a Estavudina (d4t) En combinación con Efavirenz y Lamiduvina en pacientes HIV que no habían recibido tratamiento ARV. Se estudiaron 600 pacientes durante 144 semanas. En CL con TDF (-2,2) VS d4t (-1%) En CF con TDF (-2,8) VS d4t (-2,45) En ambos grupos la reducción fue máxima en las primeras semanas. La reducción se mantuvo hasta la semana 144. Hubo mayor aumento de marcadores de resorción ósea en los pacientes con TDF. JAMA. Gallant J. 2004; 292:

20 Estudio STEAL CF CL 27% 14% REEMO Carrero A et al. 2009; 18(3) 56-62

21 ESTUDIO SMART TERAPIA CONTINUA 43% osteopenia ,3% osteoporosis TERAPIA INTERMITENTE 40% Osteopenia ,1% osteoporosis 5472 pctes se terminó de forma prematura por Muerte o Infecciones oportunistas en pctes con terapia intermitente N Engl J Med (22)

22 Long-term HIV infection and antiretroviral therapy are associated with bone microstructure alterations in premenopausal women Osteoporos Int Calmy A et al :

23 Osteoporos Int Calmy A et al :

24 = =

25 Recommendations for Evaluation and Management of Bone Disease in HIV Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:

26 Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:

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30 ALGORITMO DEL MANEJO CON ATR EN PCTES CON HIV CON RIESGO DE ENFERMEDAD OSEA Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:

31 Clinical Infectious Diseases. Tood T et al. 2015; 60:

32 Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With Antiretroviral Therapy Initiation Estudio randomizado prospectivo, doble ciego placebo controlado 167 pacientes con HIV 81 pctes con Vitamina D(4000IU) y Carbonato de Calcio (1000mg)+ ARV ( EFV/ FTC/ TDF) 89 pacientes con placebo+ ARV (EFV/FTC/TDF) Entre septiembre de 2011 a febrero de 2012 Annales of Internal Medicine Overton E et al

33 Pctes de 39 ciudades de EEUU y Puerto Rico 90% hombres. No tenían coinfección con hepatitis By C Con altas concentraciones de Vit D y calcio lograron atenuar los marcadores de turnover óseo de estos pacientes y disminuir un 50% la pérdida de DMO en CL y CF a las 48 semanas. Annales of Internal Medicine Overton E et al

34 Annales of Internal Medicine Overton E et al

35 Vitamin D and Calcium Attenuate Bone Loss With Antiretroviral Therapy Initiation Annales of Internal Medicine Overton E et al

36 Bone health and Human Inmunodeficiency Virus Infection 1) 2) 3) 4) 5) PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013):

37 Bone health and Human Inmunodeficiency Virus Infection 1) 2) PHARMACOTERAPY Schafer J et al. (2013):

38 CONCLUSIONES El mejor conocimiento del rol de los factores osteoinmunológicos en la patogénesis de las lesiones óseas, ayuda a mejorar el pronóstico y a complementar una terapéutica efectiva. La terapia ARV y el propio virus deterioran el metabolismo del hueso, por lo que la osteoporosis en el paciente con infección por VIH es relativamente frecuente, también puede requerir ajustes en el tratamiento de algunos pacientes con HIV.

39 La aparición de fracturas por fragilidad en pacientes con HIV presenta un incremento en los últimos años en relación con el aumento de supervivencia de estos pacientes y el uso de tratamientos potencialmente tóxicos para el tejido óseo.

40 BIBLIOGRAFIA Tood T et al. Recommendations for Evaluation and Management of bone disease in HIV. Clinical Infectious Diseases. 2015; 60(8); Overton T et al. Vitamin D and calcium attenuate bone loss with Antiretroviral Therapy Initiation. Annals of Internal Medicine. 2015; 162 (12) Kelisidis T et al. Role of RANKL-RANK/Osteoprotegerin pathway in cardiovascular and bone disease associated with HIV infection. AIDS. Reviews 2014, Gunthard F et al. Antiretroviral Treatment of Adults HIV Infection Recommendations of the International Antiviral Society USA Panel. JAMA. 2014; 312 (4) Warriner A et al. Bone Alterations Associated with HIV. Curr HIV/ AIDS Rep :

41 BIBLIOGRAFIA Schafer J et al. Bone Health and Human Inmmunodeficiency Virus Infection. PHARMACOTERAPY 2013; 33 (6) Biver E et al. Les OS des personnes infectèes par le VIH sont-ils si fragiles? Revue Médicale Suisse Bertini K et al. Osteoinmunología: Una visión integrada de los sistemas inmunológico y óseo. Nuevas perspectivas de las enfermedades óseas. RAEM ; 51: Calmy A et al. Long- term HIV infection and antiretroviral therapy are associated with bone microstructure alterations in premenopausal women. Osteoporos Int. 2013; 24: Ofotokun I et al. HIV:Inflammation and Bone. Curr HIV/ AIDS. Rep 2012; 9 (1) Yin M et al. The Effect of Antiretroviral on Vitamin D. Clinical Infectious Diseases. 2011: 52 (3): Tood T et al. Loss of Bone Mineral Density after Antiretroviral Therapy. Inititation, independent of Antiretroviral Regimen. J Acquir Inmune Defic Syndr. 2009: 51 (5)

42 GRACIAS POR SU ATENCION!!!