ANDRES FAJARDO MD, FACS VASCULAR SURGERY INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE

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1 ANDRES FAJARDO MD, FACS VASCULAR SURGERY INDIANA UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE

2 Cook Medical: Proctoring/consulting

3 Dr. Juan pablo Carbonell

4 Reportes desde 1997 Procedimientos complejos Buenos resultados a corto/mediano plazo Aumento de pacientes con posibilidad quirurgica Gran cambio en manera de enfocar pacientes

5 Diseno es complejo Requiere uso software 3D Hechas en fabrica: 4-6 semanas de espera Reglas de ingenieria Modificadas por cirujano: Experiencia Mas libertad

6 Mortalidad es mayor cuando requieren reparo abierto Abierto 46% USA 43% UK revar 27% USA 31%UK Khartikesalingam et al: Mortality from ruptured AAA:clinical lessons from a comparison in outcomes in England and the USA; Lancet 2014 Mar 15;383(9921) Experiencia en Indiana University 33% Abierto 22% revar Aneurismas TAAA mortalidad 40-80% si presentan con ruptura

7 40% AAA no son candidatos enndovasculares Factor mas importante: calidad del cuello <15 mm Angulacion >60 Calcificacion/trombo

8 47 pacientes 38 sintomaticos 85% ASA III-IV Edad: 75 AAA: 5.8 cm 82 fens 58 RA, 5 ACC RA 16 SMA 3 CA

9 Modificacion promedio: 48 min(record incompleto) OR: 185 min Fluoro: 48 min Contraste: 98 ml Exito tecnico: 98% Starnes, B;Physician-modified endovascular graft for the treatment of elective, symptomatic, or ruptured juxtarenal aortic aneurysms;j Vasc Sur;2012, Sept;56(3):601-7

10 16 pacientes 68 anos 88% hombres Previa cirugia aortica 9 pacientes 100% ASA IV-IVE 40 arterias 10 AC/AMS/RD/RI Exito tecnico 15/16 Sin Endofugas I-III Contraste: 126 ml Fluoro:70 min

11 Hospitalizacion: 12 dias (3-59) Complicaciones 6/16 Hematoma braquial, ACV, hematoma RP, falla respiratoria, falla renal 1 paciente isquemia medular, falla sistemica y muerte. Seguimiento : 6.2 meses Endofuga tipo III(AMS) Scali et al, Treatment of acute visceral aortic pathology with fenestrated/branch endovascular repair in highsurgical-risk patiens; J Vasc Surg; July 2013:58(1)

12 Recomendaciones en: Pacientes con riesgo muy alto Paciente sintomatico, pero estable. No candidato para estandar EVAR No hay posibilidad de transferir a otro hospital Aprobacion por departamento legal, etico e institucional. Oderich et al,urgent Endovascular treatment of symptomatic or contained ruptured aneurysms using modified stent grafts; Perspect Vasc Endovasc Ther, online Aug 2011

13 Pasos: Triangulacion de vasos y planeacion( uso 3d software) Analizando cambios en diametro Modificacion del dispositivo Fenestraciones pequenas reforzadas, escotaduras y fenestraciones grandes Guia de constriccion posterior Oderich et al,urgent Endovascular treatment of symptomatic or contained ruptured aneurysms using modified stent grafts; Perspect Vasc Endovasc Ther, online Aug 2011

14 Pasos: Planeacion quirurgica Equipo de imagenes avanzado Inventario Endovascular completo Uso de proteccion renal(fluidos, Bicarb,diluir contraste) Precanulacion de arterias Drenaje de LCR( para TAAA II-III) Oderich et al,urgent Endovascular treatment of symptomatic or contained ruptured aneurysms using modified stent grafts; Perspect Vasc Endovasc Ther, online Aug 2011

15 Pasos: Planeacion quirurgica Acceso femoral bilateral Acceso braquial/axilar en determinados casos Cateterizacion secuencial de arterias y estenting Oderich et al,urgent Endovascular treatment of symptomatic or contained ruptured aneurysms using modified stent grafts; Perspect Vasc Endovasc Ther, online Aug 2011

16

17

18 16 pacientes 2 rotos Edad: 75 AAA: 6.1 cm OR: 252 min Fluoro: 62 min Contraste: 69 ml Mortalidad: 0% Sin endoleaks I/III Una renal ocluida 1 paciente tratado por fuera de protocolo(roto)

19 2 modelos Renales equidistantes AR Izq mas inferior Escotadura AC A: 11 pacientes :288 pacientes 72% pueden recibir dispositivo A:52% B:49%

20 58 de 66 pacientes(88%) pudieron ser tratados con dispositivo estandarizado Maximo 4 arterias indispensables AC/AMS: 6-10 mm diametro AR: 4-8 mm diametro Accesibles por acceso brachial Distancia max 50 mm entre rama y arteria Angulo entre rama y arteria menor 45 Chutter et al, J Endovasc Ther, 2009:16:359-64; A standardized Multibranched Thoracoabdominal stent-graft for Endovascular aneurysm repair

21 201 pacientes analizados 88% custom(58% sin otros procedimientos) 52% off the shelf (31% sin otros procedimientos) Bajo perfil causa gran impacto Mayores impedimentos: Anatomia renal/visceral Aneurisma del arco aortico Acceso iliaco Disecciones Typo B Gasper et al:assessing the anatomic applicability of the multibranched endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysm technique J Vasc Surg;Jun 2013;57(6)

22 Dispositivos estandar( off the shelf ) serian ideales Ramas podrian dar mas flexibilidad y posibilidad de estandarizar Dispositivos modificados por cirujano, requieren tiempo de planificacion y preparacion, incluso en manos expertas

23 Resultados en tratamiento de pacientes podrian mejorar dramaticamente. Opcion endovascular diminuye mortalidad en patologia aguda en mayoria de las series. Costo alto inicial a cambio de disminucion dramatica de mortalidad. Dificultades en pacientes con arterias renales multiples, bifurcaciones tempranas, diametros pequenos, origenes anomalos de diferentes troncos arteriales.

24 Acceso iliaco es todavia un obstaculo, incluso con dispositivos de bajo perfil. Protesis modificadas por cirujano se mantienen como opcion. Implicaciones medicolegales al modificar dispositivos. Centros de excelencia con protocolos de investigacion bien documentados

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