Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

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1 urol.colomb. Vol XXII, No. 3: pp , 2013 Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura Marcela Helena López González 1, Dilma Alexandra Cruz Arévalo 2, Juan Carlos Valero Pulido 3 MD, residente de urología, Universidad Nacional de Colombia, solecitoal@yahoo.com 1 MD, uróloga, Universidad Nacional de Colombia; coordinadora del Servicio de Urología Hospital Universitario Mayor; instructora asociada, Universidad del Rosario, alexandra.cruz@mederi.com.co 2 MD, urólogo, Universidad Nacional de Colombia; instructor asociado, Universidad del Rosario, juancarlosvalero@yahoo.com 3 Resumen Diseño del estudio: revisión sistemática de la literatura Nivel de evidencia: II El autor declara que no tiene conflicto de interés Introducción: la radiación es una terapia efectiva en el tratamiento de algunos tumores malignos, pero sus efectos adversos habitualmente son serios; uno de ellos, la hematuria persistente, ocurre entre los tres meses y los diez años posradiación pélvica. Nuestro objetivo es hacer una revisión del estado del arte sobre las conductas respecto a la hematuria intratable por cistitis actínica con la presentación de dos casos. Materiales y métodos: Caso 1: mujer de 75 años, con antecedente de cáncer de cérvix, manejada con histerectomía, radioterapia más braquiterapia hace 6 años, que presenta hematuria intratable en febrero de Ecografía renal normal, cistografía miccional sin reflujo. Manejada con evacuación de coágulos por cistoscopia, cistoirrigación con glicina y alumbre sin mejoría, se decide embolización de arterias hipogástricas sin control. Caso 2: mujer de 75 años, con antecedente de cáncer de cérvix manejado con radio y braquiterapia, presenta hematuria con compromiso hemodinámico. Ecografía renal normal, se realiza cistoscopia para evacuación de coágulos más cistoirrigación con alumbre, con adecuado control de la hematuria. Discusión: en la cistitis actínica hay disminución en la capacidad de replicación celular del urotelio y la fase crónica conduce a hipovascularidad, hipocelularidad e hipoxia tisular que favorece el sangrado. El estudio de estos pacientes incluye cistoscopia-biopsia, citologías urinarias, cistografía miccional, ecografía y urocultivos. El manejo para la hematuria persistente de intensidad leve es la hidratación, diuresis forzada, analgesia e irrigación con fluidos. En la presentación moderada se realiza cistoscopia con evacuación de coágulos y fulguración, cistoirrigacion de soluciones de alumbre y nitrato de plata, ácido hialurónico, prostaglandinas, extracto placentario, coagulación intravesical con láser o con gas argón. Para casos más severos el uso de oxígeno hiperbárico, la instilación intravesical de formalina, el balón de Helmstein, la embolización de vasos hipogástricos y al final derivaciones urinarias o cistectomía. En casos seleccionados se puede usar terapia sistémica: estrógenos, pentosán polisulfato, WF10, ácido aminocapriónico, orgoteína, pentoxifilina y factor VIIa recombinante. Conclusiones: cuando la presentación de la cistitis actínica es hemorragia intratable, las posibilidades de tratamiento son limitadas y los desenlaces son dramáticos. La desventaja es que ningún manejo ofrece un nivel de evidencia que garantice una probabilidad adecuada de éxito, ni un posible algoritmo de tratamiento. Palabras clave: hematuria, cistitis, braquiterapia, radioterapia, compuestos de alumbre, administración intravesical. Recibido: 26 de septiembre de 2012 Aceptado: 05 de noviembre de 2013 Revista Urología Colombiana Artículo de reflexión 53

2 López M., Cruz D., Valero J. Management of intractable hematuria following radioinduced cystitis. Report of two cases and literature review Abstract 54 Introduction: Radiation therapy is effective in treating some cancers, but its adverse effects are usually serious. One of them, is the persistent hematuria, which occurs between 3 months and 10 years post-pelvic radiation. Our goal is to review the state of art, and behavior regarding of intractable hematuria following actinic cystitis, through the presentation of two cases. Materials and methods: Case 1: 75 year old woman with a history of cervical cancer, managed with radical hysterectomy, adjuvant external beam radiation therapy and brachytherapy for 6 years. A difficult management hematuria began in February She had normal renal ultrasound, and normal voiding cystography. She was treated with clot evacuation by cistoscopy and bladder irrigation with glycine and hydrated potassiumaluminium sulfate (alum) with no improvement. So hypogastric artery embolization was done without control of it. Case 2: A 75 year old woman with a history of cervical cancer was managed with external radiotherapy and brachytherapy. The patient presents with gross hematuria and hemodynamic compromise. Normal renal ultrasound and cystoscopy for evaluation and clot evacuation are performed, associated with bladder washing fluid plus hydrated potassiumaluminium sulfate (Alum). Reaching an adequate control of hematuria. Discussion: In actinic cystitis the cell replication capacity is diminished, and Leads in the chronic phase to hypovascularity, hypocelularity and tissue hypoxia, that favor bleeding. The study of these patients includes cystoscopy, biopsy, urine cytology, voiding cystography, ultrasonography and urine culture. The management of hematuria depends on the intensity degree; in the mild hematuria hydrating the patient is recommended, diuretics and irrigation fluids. In moderate presentations there are different management options: cystoscopy with clot evacuation, fulguration, bladder washing solutions with hydrated potassiumaluminium sulfate (alum), silver nitrate, hyaluronic acid, prostaglandins, or placental extract. It is also reported intravesical laser coagulation or argon gas intravesical coagulation. For more severe cases the use of hyperbaric oxygen, intravesical instillation of formalin, the use of Helmstein balloon and embolization of hypogastric vessel. In extreme cases, urinary diversion and / or cystectomy are the choice. In selected cases, systemic therapy with estrogens, pentosan polysulfate, WF10 aminocaprionic acid, orgotein, pentoxifylline and recombinant factor VIIa are indicated. Conclusions: With the presentation of actinic cystitis intractable bleeding, treatment options are limited and outcomes are dramatic. The disadvantage is that no management provides a level of evidence enough to ensure adequate probability of success, or a possible treatment algorithm. Key words: Hematuria, cystitis, brachytherapy, radiotherapy, alum compounds, administration, intravesical Sociedad Colombiana de Urología Introducción La hematuria persistente es una patología devastadora con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, con requerimientos de múltiples transfusiones sanguíneas y con pobre pronóstico a largo plazo con cualquiera de las alternativas terapéuticas que se apliquen. En nuestro centro la cistitis actínica es la principal causa de hematuria intratable y una patología poco común; nuestro objetivo es hacer una revisión del estado del arte sobre las conductas respecto de la hematuria intratable por cistitis actínica a través de la presentación de dos casos. La radiación es una terapia efectiva en el tratamiento de muchos tumores malignos pero sus efectos adversos cuando aparecen habitualmente son serios y dependen en su mayoría de condiciones como la magnitud de la radiación, la dosis por tratamiento, la dosis total y de la resistencia de cada tejido a la radiación; otros factores de riesgo del huésped deben ser tenidos en cuenta como la diabetes, hipertensión arterial, la cirugía abdominal previa, las complicaciones posquirúrgicas y la quimioterapia adyuvante (1). Esta patología representa un espectro de síntomas y características clínicas que aparecen al menos tres meses posterior a la culminación de la radiación pélvica y ocurren a menudo asociados a síntomas rectales. Las manifestaciones de la cistitis son aumento de la frecuencia urinaria, la urgencia, la disuria, la hematuria, la disfun-

3 Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura ción esfinteriana, la capacidad vesical reducida, la ulceración, y potencial perforación y fistulización. La hematuria se asocia a síntomas del tracto urinario bajo, en ausencia de otras condiciones tales como sangrado vaginal, diatesis e infecciones urinarias micóticas o bacterianas. Es una patología que ocurre entre los 3 meses y los 10 años posterior a radiación pélvica con una frecuencia entre el 5 y el 10% de todos los paciente irradiados; la incidencia de hematuria moderada a severa es del 5,8% a los 5 años y de 9,6% a los 10 años (1); en un 6,5% de los pacientes que reciben radiación pélvica para un cáncer de cérvix 1b (2) y en pacientes con cáncer de próstata que reciben radiación la incidencia estimada es de 2-3% hasta un 8% en algunas series (3). La etiopatogenia es un daño del epitelio transicional de la vejiga y vasos sanguíneos posterior a radiación. La presencia de dos casos de hematuria intratable en nuestra institución durante los meses de febrero a abril de 2012 nos condujo a realizar una revisión de literatura para definir manejos en estas pacientes. Los siguientes casos tienen en común ser mujeres en su séptima década de la vida, con antecedente de radiación por cáncer de cérvix de manera extrainstitucional y que están entre el quinto y sexto año posradiación. Caso 1 Presentación de los casos Mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial y de cáncer de cérvix manejada con histerectomía abdominal, radioterapia externa más braquiterapia hace 6 años, con control adecuado del tumor, el último en el mes de diciembre de Ingresa con hematuria intratable en el mes de febrero de El manejo inicial es cistoirrigación con glicina 1,5% y posterior evacuación de coágulos por cistoscopia sin evidencia de zonas específicas de sangrado, con paredes vesicales con múltiples zonas de telangiectasias congestivas y otras pálidas en parches; ecografía renal normal. Ante la persistencia de hematuria significativa se inicia terapia con alumbre en concentración de 3 g en cada 3 L de glicina a 250 cc/h sin control de la hematuria; durante la hospitalización requiere de múltiples transfusiones sanguíneas. Se decide realizar la embolización de arterias hipogástricas por el servicio de cirugía vascular y durante la programación del procedimiento la paciente presenta dolor abdominal con evidencia de obstrucción intestinal que obliga a intervención quirúrgica encontrándose múltiples adherencias intestinales y hernia interna de íleon. Se reagudiza la hematuria y en espera de nueva programación para embolización presenta descompensación respiratoria que obliga a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Finalmente, por medio de arteriografía se le realiza canalización selectiva de arterias hipogástricas y supraselectiva de tronco anterior (visceral), del lado derecho se emboliza con dos coils complex helical 7 x 10 mm y dos coils complex helical de 8 x 12 mm con oclusión completa del mismo, del lado izquierdo se emboliza con cuatro coils cook de mm con oclusión completa. A las 48 horas cesa el sangrado; dos semanas después reaparece y se propone instilación de formol intravesical, pero la paciente fallece como consecuencia de una neumonía atípica que la conduce a falla ventilatoria. Caso 2 Mujer de 75 años con antecedente de cáncer de cérvix manejado extrainstitucionalmente con radioterapia externa y braquiterapia; no se conoce estadio actual por falta de controles con ginecología después de la radioterapia. Presenta desde hace cinco años episodios frecuentes de hematuria por lo que solo consulta cuando presenta síntomas relacionados con la anemia (astenia, adinamia, ortostatismo). No tiene ningún manejo ambulatorio. Es remitida de su centro inicial de atención, requiere la transfusión de 4 unidades de glóbulos rojos, se realiza cistoscopia para evacuación de coágulos en la cual se evidencia mucosa pálida, con ocasionales zonas telangiectásicas, sin zonas de sangrado activo. Se continúa manejo con cistoirrigación con alumbre 3 g/3 L de glicina de manera continua que al tercer día evoluciona con notoria disminución 55 Revista Urología Colombiana

4 López M., Cruz D., Valero J. 56 Sociedad Colombiana de Urología de la hematuria; cursa con infección urinaria durante la hospitalización que es manejada con antibiótico de amplio espectro con respuesta adecuada. Se considera que requiere de estudio adicional de manera ambulatoria del estado actual de su patología ginecológica para definir manejo sistémico. Discusión Las fases aguda y subaguda de la cistitis por radiación ocurre dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la terapia, los síntomas pueden incluir frecuencia, urgencia y dolor con la micción. La hematuria macroscópica ocurre en el 7,7% de los pacientes expuestos a radiación (4), con mayor frecuencia durante las primeras 6 semanas e incluso hasta 14 años después de la misma. Posterior a radioterapia intracavitaria y radioterapia externa por carcinoma de cérvix la incidencia está reportada en 6,5 en una serie de 1784 pacientes, con un intervalo de desarrollo de hematuria después de completar el tratamiento de 35,5 meses (5). Histopatológicamente hay una disminución en la capacidad de replicación celular del urotelio, aparece descamación con atipia del urotelio residual que comprende la vacuolización nuclear y citoplasmática; por otro lado, se presenta edema, incremento de la vascularidad, infiltración aguda y crónica de células inflamatorias: eosinófilos y mastocitos que invaden la lámina propia. La fase crónica inicia hacia los 6 meses después de la terapia y se debe a la isquemia de la pared de la vejiga por lesión de las células del endotelio vascular, hiperplasia endovascular, oclusión vascular y fibrosis perivascular que conducen a hipovascularidad, hipocelularidad e hipoxia tisular (las 3 H), todo lo cual lleva a endarteritis obliterante que favorece la neovascularización que es frágil y propensa a sangrar. El tejido muscular liso es reemplazado por fibroblastos que producen una capa de colágeno con lo cual disminuyen la distensibilidad y la capacidad vesical. Asociado a la isquemia, se reduce la capacidad de curación del tejido vesical aumentando su riesgo de ulceración, hemorragia, perforación espontánea y formación de fístulas. Durante la fase crónica, especialmente en los episodios de sangrado, se puede observar histológicamente: denudación de la superficie vesical, ulceración, hemorragia estromal y edema, depósitos de fibrina en el estroma y los vasos sanguíneos, fibrosis, inflamación aguda y crónica, con eosinofilia prominente. Por último, cabe resaltar que la radiación pélvica aumenta el riesgo de cáncer de vejiga en hasta en 4 veces (4) y los sometidos a radioterapia por cáncer de próstata tienen un incremento del riesgo del 50% (6). De acuerdo con la severidad de la cistitis hemorrágica, DeVries (7) propone una clasificación en formas leves, moderadas y severas. La severa se define como una hemorragia que requiere transfusión de 6 o más concentrados hemáticos para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, tiene una larga duración y habitualmente es refractaria a la aplicación de medidas terapéuticas conservadoras habituales, como la irrigación vesical continua o la administración de agentes antifibrinolíticos; la mortalidad es del 4%, con una morbilidad asociada mucho mayor. En estudios de ensayos clínicos se encuentra el uso de la amifostina (Etiol) en la prevención de daños por la radiación. Su metabolito activo tiol barre especies de oxígeno reactivo que se generan en los tejidos irradiados (2). El estudio paraclínico incluye cistoscopia con biopsia, toma de citologías urinarias para descartar malignidad, asociando además cistografía miccional para evaluar un posible reflujo vesicoureteral, si el paciente se va a realizar formalización endovesical. Se requieren imágenes como ecografía de las vías urinarias altas para descartar otras causales de hematuria persistente en el árbol urinario alto, y urocultivos para determinar procesos infecciosos asociados (1). El manejo puede ser diverso. Para la cistitis hemorrágica de intensidad leve se inicia con una adecuada hidratación a fin de garantizar estabilidad hemodinámica, en algunos casos con diuresis forzada, analgesia (preferiblemente con opioides y espasmolíticos) e irrigación con fluidos. A medida que la intensidad o duración de la hemorragia aumenta, la posibilidad de transfusión sanguínea (8) se incrementa. En los casos

5 Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura moderados se debe considerar además la cistoscopia con evacuación primaria de coágulos y fulguración; así mismo, serán necesarias otras medidas como cistoirrigación de soluciones de alumbre y nitrato de plata, extractos placentarios y prostaglandinas. Para casos más severos o persistentes se continuará con otras medidas como uso de oxígeno hiperbárico, que es la más estudiada en cistitis posradiación, otras más invasivas como la aplicación de orgoteína intramural (eliminador de radicales libres), la instilación intravesical de formalina, la colocación del balón de presión hidrostática de Helmstein, la embolización de vasos hipogástricos y, al final, derivaciones urinarias o cistectomía (9, 5). En algunos casos seleccionados se usarán además medicamentos orales o endovenosos como estrógenos (9), pentosanpolisulfato (5) y ácido aminocapriónico. Dentro de las técnicas mínimamente invasivas se encuentran el uso de la coagulación intravesical con laser Nd: YAG, la coagulación con gas argón (hematuria moderada y severa). El primero basa su efecto en la coagulación térmica de la mucosa sangrante, el tejido coagulado muda y la úlcera remanente se reepiteliza. Dentro de sus complicaciones están las fístulas vesicorrectales. Nivel de evidencia IIIC. El gas argón es infundido por cistoscopia con insuflación intravesical de dióxido de carbono, con monitoreo de velocidad y presión intravesicales que se conecta a un catéter PTFE (politetrafluoroetileno) y este a una unidad de gas argón y a electrobisturí; se realiza entonces colocación directa en las zonas telangiectásicas; sus efectos adversos más comunes son: diatermia, perforaciones y embolismo gaseoso (10). En el momento está en estudio el manejo de vaporización de los vasos sanguíneos con láser de diodo 980 nm como otra alternativa (3). Dentro de los medicamentos para instilación se encuentran el ácido hialurónico que repone temporalmente la capa de glucosaminoglicanos de la superficie vesical, estimula la reposición de tejido conjuntivo y facilita la anidación y regeneración de las células epiteliales; se usa en dosis de 40 mg en 50 cc de suero fisiológico por 30 min; se repite cada semana por un mes y luego cada mes hasta lograr el control de los síntomas (6). El alumbre (sulfato de amónico de aluminio, hidróxido de aluminio o sulfato de aluminio potásico) y las sales de nitrato de plata son astringentes y actúan formando precipitados de proteínas sobre la superficie de la pared de la vejiga, lo que conduce a un endurecimiento del endotelio capilar disminuyendo su permeabilidad, contracción del espacio intercelular y vasoconstricción, lo que resulta en disminución del edema local, la inflamación y la exudación; no son habitualmente absorbidos a menos que entren a presión por las venas abiertas. Los protocolos de uso de alumbre son dos: en uno se disuelven 400 cc de sulfato de potasio y aluminio en 4 L de agua estéril caliente, y 300 cc de esta solución se añaden a 3 L de solución salina al 0,9% a través de un filtro estéril y se irrigan 30 L en 24 horas; el segundo método es disolver 50 g de alumbre en 5 L de agua estéril y se realiza irrigación vesical a cc/h (11). Raramente el alumbre puede causar encefalopatía y acidosis en los pacientes con insuficiencia renal, recomendándose medidas periódicas de los niveles de aluminio en sangre. Sus efectos adversos ocurren en un 1% de los casos, la mayoría por toxicidad que causa degeneración neurofibrilar en el sistema nervioso central que conduce a encefalopatía, malestar, trastornos del habla, demencia, convulsiones y vómito. Otras complicaciones (dramáticas) son la necrosis focal de la pared vesical y perforación secundaria (2, 12) con un nivel de evidencia IIA. Las prostaglandinas carboprostrometamina (prostaglandina F2) inducen la contracción del músculo liso en las paredes de los vasos sanguíneos y se usan en irrigación intravesical. El uso de otras prostaglandinas como la E1 y E2, que son vasodilatadoras, es de mayor utilidad en el control del dolor, siendo marginal en el control del sangrado (2). Otro es el extracto placentario que favorece la epitelización de las úlceras venosas gracias a la presencia de factores de crecimiento y los angiogénicos que posee, su efecto se puede ver hasta por 12 meses. Nivel de evidencia IIA (1). En cuanto al manejo sistémico se encuentran los estrógenos, avalados para el manejo de cistitis actínica persistente incluso en otras 57 Revista Urología Colombiana

6 López M., Cruz D., Valero J. 58 Sociedad Colombiana de Urología causas de hematuria, teniendo como condicionante una función hepática normal y ausencia de contraindicaciones de origen ginecológico previo al inicio del manejo, realizando seguimiento de su respuesta con pruebas de función hepática. Dentro de los efectos adversos está el aumento del riesgo de cáncer por mecanismos epigenéticos, pero su uso por tiempo corto en dosis altas, como se requeriría en este caso, está más relacionado con hipercoagulabilidad. El mecanismo de control del sangrado está asociado con la modulación de la respuesta inmune celular y por citoquinas, y al parecer porque el estradiol se ha relacionado con la reparación de tejidos traumatizados (9); la recomendación descrita por Ordemann consiste en iniciar el tratamiento con 6 mg/día repartidos en 3 dosis e ir aumentando progresivamente hasta 12 mg/día o control de hematuria, observando respuesta de ausencia de sangrado entre las 8 horas y los 7 días, recomendando mantener la terapia entre 5-16 semanas con dosis descendentes de estrógenos conjugados. Nivel de evidencia IV (6). Otra de las opciones orales es el pentosán polisulfato, un precursor sintético de glicosaminoglicanos; en el trabajo de Sarbjinder et al., 51 pacientes con cistitis hemorrágica por radioterapia y por uso de ciclofosfamida fueron manejados con este medicamento, el cual se recomienda como primera medida de control de cistitis hemorrágica con dosis inicial de 100 mg cada día con disminución gradual según la respuesta que aparece entre las semanas 1 y 8 con evidencia de resolución completa de la hematuria en 21 de ellos, con fallecimiento de los demás por causas diferentes a la hemorragia. La recomendación de esta medida se da como nivel de evidencia IV, dada la dificultad de las pequeñas muestras de pacientes tomadas para realizar estos estudios. Al parecer su mecanismo de acción se basa en el reemplazo de los glicosaminoglicanos de la superficie del urotelio reversando el daño de la misma y evitando la exposición vascular y la invasión bacteriana. Por otro lado, se considera inhibidor de los mastocitos y disminución de la producción del factor nuclear KB, que es un mediador de la respuesta inflamatoria del epitelio transicional. Nivel de evidencia IV (6). Otra terapia es el WF10 (TCDO, oxoferina, inmunoquina y macroquina), que es una dilución 1:10 de tetraclorodecaoxido para uso intravenoso, su mecanismo de acción es la promoción de funciones inmunes y reparación tisular por medio de los macrófagos como régimen de profilaxis contra gérmenes oportunistas. Nivel de evidencia IIIC (1). El ácido aminocapriónico a dosis de 150 mg/k/día por 21 días se puede usar de manera parenteral u oral; su mecanismo de acción es inhibir la lisis del coágulo por la uroquinasa urinaria. Está contraindicado en pacientes con concomitante sangrado de la vía digestiva alta o discracia (2). Esta terapia está contraindicada en la cistitis hemorrágica severa. Nivel de evidencia IV (6). La orgoteína es un agente superóxidodismutasa que protege contra la descomposición enzimática y disminuye los efectos de los radicales libres de oxígeno presentes en los tejidos irradiados. Nivel de evidencia IIIC. Otro agente es la pentoxifilina, que mejora el flujo vascular en la microvasculatura estrecha, favoreciendo la liberación de la prostaciclina la cual favorece la deformidad de los glóbulos rojos. Nivel de evidencia IIIC. El factor VIIa recombinante actúa promoviendo la formación de coágulos de fibrina en donde hay lesión vascular para formar un complejo con el factor tisular expuesto y actuar sobre las plaquetas activadas; la solicitud de factor VII recombinante para el tratamiento de cistitis actínica está enmarcada dentro de la medicación de uso compasivo, la dosis recomendada es de 90 mg/kg con la posibilidad de administrarse una segunda dosis a los 20 min si no se alcanza el éxito deseado. Nivel de evidencia IV (6, 13). Actualmente, el uso de oxígeno hiperbárico es una alternativa, de tal manera que colocado a presiones atmosféricas entre 2 y 2,5 atm, 5 días de la semana, por 90 min con un promedio de 30 sesiones. Este manejo favorece un incremento de 8 a 9 veces en la angiogénesis capilar al parecer mediado por acción de los macrófagos tisulares que responden a este fuerte gradiente de oxígeno, aumenta la cantidad y la calidad de acción de los fibroblastos y disminuye el edema tisular al inducir vasoconstricción, así como la

7 Manejo de la hematuria intratable en cistitis posterior a radioterapia. Reporte de dos casos y revisión de la literatura necrosis y la infiltración leucocitaria (14). La tasa de respuesta es del 81% al manejo en la primera sesión y, teniendo en cuenta que es una terapia usada cuando otras intervenciones han fallado para el control de la patología, es una excelente opción. Al parecer, la respuesta depende de factores independientes como la edad, la dosis de radiación recibida y la severidad de la hematuria al inicio del tratamiento. Cuando hay antecedente de patología maligna intravesical la recaída de la hematuria debe hacer pensar en una reaparición del tumor. Otros factores asociados de mal pronóstico son: la diabetes mellitus, la aterosclerosis y la insuficiencia vascular (15). Por otro lado, es importante hacer notar que es de las pocas técnicas usadas que ha demostrado mejoría en la apariencia de la mucosa vesical a la cistoscopia, pero faltan estudios para definir su efectividad a largo plazo (16-18). Los efectos adversos de esta terapia se dividen en dos categorías: los relacionados con alta presión como alteraciones de la trompa faringotimpánica, neumotórax y émbolos de aire, y las relacionadas con la concentración de oxígeno como toxicidad del sistema nervioso central y el pulmón (15). Nivel de evidencia IIB (6). Dentro de las opciones para hematuria persistente y masiva que no mejoran con manejo conservador está la embolización selectiva de las arterias hipogástricas. La técnica más usada es la embolización de la arteria distal al origen de la arteria glútea superior que se puede realizar con partículas de alcohol polivinílico. Dentro de sus efectos adversos se encuentran el síndrome posembolización, fiebre, dolor glúteo, náuseas y edema de genitales externos. Su efectividad se encuentra en un 81%, con reducción del requerimiento de transfusión de sangre y una baja tasa de recurrencia del sangrado (19, 20). Nivel de evidencia IV. También se recomiendan otras intervenciones como nefrostomías percutáneas bilaterales (1). El uso del balón de Helmstein, cuyo principio es usar un mecanismo intravesical que aplique presión intravesical entre 10 y 25 cm/ H 2 O por encima de la presión diastólica, se debe mantener al menos por 6 horas, pero la duración de sus efectos se observa con máximo de 6 meses, teniendo como complicación más común la ruptura vesical. Nivel de evidencia IV (18). Otra alternativa es la instilación de formalina, previo descarte de reflujo vesicoureteral, y bajo anestesia regional o general (21). Su uso se restringe a los pacientes que cursen con hemorragia intratable que no respondan a ninguna de las otras medidas. Su mecanismo de acción es favorecer la precipitación de proteínas sobre la superficie urotelial produciendo oclusión y fijación del tejido telangiectásico y de los pequeños capilares. La posterior difusión de la formalina en los capilares subendoteliales y los vasos telangiectásicos abiertos conduce a cistitis química y fijación de la musculatura vesical, y resulta en contracción vesical; además, puede causar fijación del uréter intramural que produce obstrucción, reflujo e hidronefrosis posterior. Las complicaciones se relacionan directamente con las concentraciones usadas, que no deben superar el 10%, y al tiempo de exposición. La toxicidad es tanto local como sistémica por absorción y metabolización a ácido fórmico y a formato como microcardiopatías tóxicas (1). Durante la colocación se recomienda la protección del área genital con cubrimiento y aplicación de vaselina para prevenir abrasiones. Se deben usar concentraciones de 0,5, 1 o 2%, y la duración no debe sobrepasar los 15 min ni la presión intravesical con 15 cm/ H 2 O. Se recomienda restringir su uso ante situaciones de riesgo vital y con contraindicación de la opción quirúrgica. Nivel de evidencia IV (6). Por último, la opción final es la derivación urinaria o la cistectomía que pueden ser difíciles considerando que se trata de tejido irradiado de manera crónica (6). Conclusiones La cistitis actínica es una patología con una incidencia baja y cada vez menos común dados los nuevos manejos antineoplásicos, que favorecen el manejo inicial y concomitante con fármacos sistémicos. Cuando la presentación es hemorragia intratable las posibilidades son limitadas y los desenlaces son más dramáticos. La gran desventaja con esta patología es que ningún manejo ofrece un nivel de evidencia que sea 59 Revista Urología Colombiana

8 López M., Cruz D., Valero J. 60 Sociedad Colombiana de Urología capaz de garantizar una probabilidad adecuada de éxito y, por tanto, un adecuado algoritmo de tratamiento. Una limitante asociada es nuestro sistema de salud y la corta experiencia para algunas de las opciones terapéuticas disponibles. Por otro lado evidenciamos que, de acuerdo con la literatura, patologías asociadas como hipertensión arterial y la necesidad de otras intervenciones quirúrgicas no relacionadas con la vejiga aumentan el riesgo de desenlaces fatales. Referencias 1. Denton AS, Clarke N, Maher J. Non-surgical interventions for late radiation cystitis in patients who have received radical radiotherapy to the pelvis. The Cochrane Collaboration; Basier J, Kim ED. Cistitis hemorrágica no infecciosa. FAC; Kaushik D, Teply BA, Hemstreet GP. Novel treatment strategy for refractory hemorrhagic cystitis following radiation treatment of genitourinary cancer Use of 980-nm diode laser. Lasers Med Sci Springer; Radiation Cystitis. Pathology Page. The Journal of Urology. 2009;182: Sarbjinder S, Goldstraw M, Christopher RJ. The management of haemorrhagic cystitis with sodium pentosan polysulphate. Woodhouse. BJU International. 2004;94: Martinez R, Areal JO, Buisan C, González J, Sanchez M, Arzoz J, Gago S, Bayona L, Ibarz JM, Saladié R. Guía práctica para el manejo y tratamiento ante la cistitis rádica. Actas Urol Esp. 2010;34(7): Devries CR, Freiha FS. Hemorrhagic cystitis: a review. J Urol. 1990;143(1):1-8. Decker DB, Karam JA, Wilcox DT. Pediatric hemorrhagic cystitis. Journal of Pediatric Urology. 2009;5: Ordemann R, Naumann R, Geissler G, Bornhauser M, Schuler U, Ehninger G. Encouraging results in the treatment of haemorrhagic cystitis with estrogen report of 10 cases and review of the literature. Bone Marrow Transplantation. 2000;25: Wines MP, Lynch WD. A new minimally invasive technique for treating radiation cystitis: the argonbeam coagulator. BJU International. 2006;98, Kouriefs C. The management of intractable haematuria. BJU International. 2001;88: Chee Kong Ho C, Ainuddin ZZ. Case Report: Alum Irrigation for the Treatment of Intractable Haematuria. Malaysian Journal of Medical Sciences. 2009;16(4). 13. Connolly SS, D Arcy FT, Corcoran MO. Recombinant activated factor VII to control life-threatening haemorrhagic radiation cystitis. J Med Sci. 2010;179: Chong t KT, Hampsont NB, Bostwickf DG, Vessella RL, Corman JM. Hyperbaric oxygen does not accelerate latent in vivo prostate cancer: implications for the treatment of radiation-induced haemorrhagic cistitis. BJU International. 2004;94(12): Yoshida T, Kawashima A, Ujike T, Uemura M, Nishimura K, Miyoshi U. Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced hemorrhagic cistitis. International Journal of Urology. 2008;15, Quoc-Chuong Bui, Lieber M, Withers Hr, Corson K, Van Rijnsoever M, Elsaleh H. Theefficacy of hyperbaricoxygentherapy in thetreatment of radiation-induced late sideeffects. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2004;60(3): Corman JM, McClure D, Pritchett R, Kozlowski P, Hampson NB. Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen. The Journal of Urology. American Urological Association; Neheman A, Moskovitz B, Melamed Y, Stein A. Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced haemorrhagic cystitis. BJU International. 2005;96: Liguori G, Amodeo A, PozziMucelli F, PatelDoddi HM, Belgrano E, Trombetta C. Intractable haematuria: long-term results after selective embolization of the internal iliac arteries. Journal Compilation BJU International. 2010;106: Palma C, Reyes D, Palma R, Palavecino P. Experiencia en embolización supraselectiva de arterias vesicales para manejo de hematuria incoercible. Actas Urol Esp. 2008;32(5): Craig MJ, Douglas MB, Graeme JP. Case Report Formalin treatment of refractory hemorrhagic cystitis. Journal of Pediatric Urology. 2005;1: