La Oncología Radioterápica del Alcoi, 15 Abril 2010 L. Arribas, A. Moreno, J. Clemente

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1 La Oncología Radioterápica del 2010 Alcoi, 15 Abril 2010 L. Arribas, A. Moreno, J. Clemente Oncología a Radioterápica IVO Alcoi

2 Guión n presentación 1. Generalidades. 2. Servicio de ORT IVO-Alcoi. 3. Cartera de servicios de ORT del IVO. 4. Conclusiones

3 Generalidades: Objetivo de la RT Administrar la máxima m dosis de radiación n al tumor, con la mínima m irradiación del tejido sano. Minimizando los efectos 2º. 2 Aumento del Control Local. Provocando la curación n o la paliación n de síntomas. s Mejora la Supervivencia??

4 Generalidades: Utilidad de la Radioterapia contra el cáncerc ncer: 100 pacientes diagnosticados de cáncer: c 22 podrán n ser curados con cirugía exclusiva. 12 con Radioterapia. 7 con Cirugía a y Radioterapia. 7 con combinaciones de Quimioterapia con o sin Cirugía a y/o Radioterapia. JM Vermorken Towards coordination of Cancer Research in Europe 1995

5 Generalidades: Tipos de Tratamiento RT: RT Externa: RT Superficial. RT Profunda. Braquiterapia: Intersticial. Endocavitaria. Metabólica.

6 Superficial. Profunda: Acelerador Lineal Electrones. Hadrones (Protones e iones pesados) Tomoterápia. Cyberknife Gammaknife Radioterapia Externa

7 RT Externa: Cyberknife, Tomoterapia Gammaknife

8 RT Externa: A. Protones

9 Braquiterapia: Intersticial, mama, próstata, cabeza y cuello etc. Endocavitaria, ginecológicos, gicos, esófago etc. Metabólica, tiroides.

10 Generalidades: Coste de los Tratamientos RT En España, a, no supera el 5-7 % del coste total de los tratamientos oncológicos I. Herruzo. Presidente de SEOR Congreso SEOR MálagaM laga- 2007

11 Avances del tratamiento Radioterápico Mejora tecnológica del procedimiento RT. Mayor nº n de servicios de ORT. Mejor comunicación n con los diferentes especialistas: Comités s de tumores. Mayor nº n de tratamientos combinados con QT, hormonoterapia y cirugía. Mejor tto.soporte.

12 Principales indicaciones de la RT Tumores de próstata. Tumores de mama. Tumores de pulmón. Tumores de cabeza y cuello Tumores digestivos. Tumores ginecológicos. gicos. Tumores cerebrales. Linfomas. Tumores cutáneos.

13 Evolución n de la Oncología a RT en la Comunidad Valenciana Servicios 6 13 Unidad Co * A. Lineal 3 24 (Faltan 6 Unidades) Unidad MV/Hb 1 / / Braquiterapia 2 (España a promedio ) 7 (España a 40 % de los servicios ; CV el 53 % ) Radiocirugía 0 6 (España a 18 % de los servicios CV el 45 %)

14 2.- Servicio ORT del IVO-Alcoi AÑO Nº pacientes tratados 2007 (5 meses) % con intención paliativa

15 2.- Pacientes tratados en 2009 Pacientes Primeras visitas 315 Prevalentes 65 TOTAL 380

16 Patología Tratada % del total Mama 27 Próstata 23 Pulmón 15 ORL 8 Recto 7 Linfomas 4 Piel 3 Vejiga 3 Cerebro 2 Sarcomas 2

17 2.- Tasa de utilización n de la RT en Alcoi Oscila entre el 53 al 59 %, en función n de la incidencia real de cáncer c en la comarca. Las cifras óptimas son del 52 %. Denota que la RT está muy presente en los tratamientos oncológicos de la comarca de Alcoi.

18 2.- ORT IVO Alcoi: Objetivos Iniciar tratamientos de RT Imagen Guiada con semillas de oro-198, en tumores de próstata. Proponer la realización n de implantes peroperatorios de Braquiterapia, a nivel de tumores de la esfera ORL y mama.

19 3.- Cartera de servicios de ORT IVO

20 A) TUMORES CUTÁNEOS: Braquiterapia Técnica Indicaciones Tumores superficiales de calota Tumores superficiales de pirámide nasal Tumores en ángulo interno ocular, surco, preauricular Tubos plásticos sobre aplicadores de contacto Tubos plásticos sobre moldes de cera nasales Mohs (Dermatología) + RT Adyuvante, Lesiones < 3 mm de grosor Lesiones < 3 mm de grosor Incluso con bordes (-) RT externa Técnica Indicaciones Linfomas cutáneos Irradiación Corporal con electrones (A lo largo de 2010) Micosis Fungoide, en fase de generalización

21 Braquiterapia/Plesioterapia en tumores cutáneos

22 Braquiterapia/Plesioterapia en tumores cutáneos

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26 B) TUMORES DE LA ESFERA ORL: Braquiterapia Técnica Indicaciones Lengua y suelo de boca Base de lengua y orofaringe Cavidad oral y orofaringe Labio y comisura Cavum Implante de tubos plásticos durante 4 a 10 días Implante de tubos plásticos curvados (4 a 10 días) Tubos plásticos implantados durante la cirugía Implante con agujas en cinco días Sobreimpresión con aplicador de silicona Tumores precoces de forma exclusiva o avanzados tras RT externa Gy Tumores < 3 cm Tumores < 3 cm Todos los tumores T1-3 al concluir RT externa 60 Gy

27 Braquiterapia intraoperatoria Tumores de la esfera ORL, principalmente labio, lengua, amígdala tanto post como peroperatorio. Asociado a la cirugía ORL, con exéresis económica más m implante, tanto de inicio como de rescate.

28 Braquiterapia radical lengua

29 Braquiterapia: Lengua

30 Braquiterapia: Cavum

31 Braquiterapia de labio

32 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

33 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA Localización de la sombra del melanoma Marcaje con rotulador

34 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

35 B) TUMORES DE LA ESFERA ORL: RT externa Técnica Indicaciones Tumores ORL (cavum, orofaringe) Radioterapia de Intensidad Modulada - Tratamientos radicales sóla o concomitante a QT. Sobreimpresión, Reirradiaciones, RT Estereotáctica Fraccionada con Arcoterapia Dinámica conformada o Campos fijos. - En tumores de cavum con afectación en profundidad de la mucosa, recidivas en pacientes ya irradiados.

36 IMRT en cabeza y cuello

37 RT Estereotáctica Fraccionada cervical

38 C) TUMORES DE MAMA: Braquiterapia Técnica Indicaciones Carcinoma de mama de bajo riesgo Carcinoma de mama de riesgo estándar Carcinoma de mama de riesgo alto (Borde afecto, < de 50 años, tras Neoadyuvancia en T > 4 cm) Carcinoma de mama precoz Implante de tubos plásticos en cinco días, Irradiación Parcial de la Mama Implante con agujas en sesión única ambulatoria Implante con agujas en tres sesiones en dos días Técnica peroperatoria durante el acto quirúrgico Mujeres > 60 años, Tumores <3cm, pn0 Sobreimpresión tras RT externa 50 Gy Sobreimpresión tras RT externa 50 Gy en casos con borde afecto o próximo y en T3 tras PQT Carcinoma de bajo riesgo

39 BT INTERSTICIAL DE MAMA CON TUBOS PLÁSTICOS

40 BT INTERSTICIAL DE MAMA CON AGUJAS

41 Braquiterapia Mama Peroperatoria Implante peroperatorio 2 x 470 cgy a las 24 y 48 h.

42 Dosimetría a implante mamario

43 D) TUMORES DE PROSTATA Braquiterapia Técnica Indicaciones Tumores precoces Semillas de Yodo-125 en tiempo real Tumores de riesgo bajo Organoconfinados) Tumores avanzados Recaídas tras RT externa o semillas Alta tasa de dosis con agujas en una - dos sesiones durante la RTE Alta tasa de dosis con agujas en 4 sesiones Tumores de riesgo intermedio y alto Recaídas locales confirmadas organoconfinadas

44 Implante permanente tiempo real real

45 Implante permanente

46 BT. próstata, implante temporal

47 D) TUMORES DE PROSTATA RT Externa Técnica Indicaciones Próstata de riego intermedio óalto - Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) /con Imagen Guiada( IGRT) con Cone beam de megavoltaje ( MVCB) ó - Técnica Forward/ IGRT con MVCB +/- semillas de Au-198 Tumores localmente avanzados.

48 RT imagen guiada: IGRT

49 E) TUMORES GINECOLÓGICOS: Braquiterapia Técnica Indicaciones Cervix uterino y endometrio no operado Endometrio no operado en pacientes obesas Endometrio y cervix operado Tumores de vagina y vulva Aplicadores ginecológicos guiados por eco planificados por TAC y/o RM Aplicador endouterino con dos sondas guiado por eco Cilindros vaginales Agujas plásticas Aplicador Vaginal multicateter. Todo tumor no operado, 4-5 aplicaciones una o dos veces semanas al concluir RT externa 50 Gy Pacientes imposibles de planificar con RT externa por la obesidad Tratamiento ambulatorio. exclusivo en 6 sesiones Sobreimpresión en tumor residual tras RT externa

50 Braquiterapia Guiada por RM GTV HR CTV Imágenes cedidas por S. Rodriguez

51 Braquiterapia Guiada por RM Imágenes cedidas por S. Rodriguez

52 Braquiterapia Guiada por RM

53 BT intersticial vagina

54 F) DIGESTIVOS: Braquiterapia Técnica Indicaciones Canal anal Esófago Agujas plásticas Sonda endoesofágica una vez semana ambulatoria - Sobreimpresión tras RT externa, trat. Conservadores. - Sobreimpresión tras RT externa cuando no se puede operar

55 BQT intraluminal: esófago Antes del tratamiento Tras la Braquiterapia

56 Pulmón Braquiterapia Técnica Indicaciones Tumor bronquial sin extensión extraluminal ( > 5 mm) Sonda endobronquial ambulatoria por broncoscopia - Sobreimpresión tras RT externa o 2º tumor en zona ya irradiada - Paliativo

57 G) PULMON: RT Estereotáctica Fraccionada Técnica Indicaciones Tumores iniciales no quirúrgicos, M + pulmonares no subsidiarias de tratamiento quirúrgico. RTEF/ Imagen Guiada (IGRT) con Cone beam de megavoltaje (MVCB) T1-2 no quirúrgicos, metástasis pulmonares como alternativa al tratamiento Q.

58 RT Estereotáxica pulmonar

59 H) TUMORES CEREBRALES. Braquiterapia intersticial Recidiva ó reirradiación cerebral Técnica Exéresis +implante Indicaciones Recidivas, persistencias tumorales tras trat. Estándar.

60 Braquiterapia cerebral

61 H) TUMORES O LESIONES CEREBRALES. Radiocirugía ó RT Estereotáctica Fraccionada Metástasis cerebrales (Hasta 3 lesiones) Metástasis cerebrales (Hasta 10 lesiones) Recidiva ó reirradiación cerebral Técnica Radiocirugía (RC) RT Estereotáxica Fraccionada (RTEF) con marco reposicionable (Frameless) / Imagen Guiada MVCB RC o RTEF Indicaciones - Lesiones < 3 cm, nº hasta Pronóstico Vida > 6 meses. IK 70 - Dosis única 20 Gy. - Según volumen dosis única o fraccionada. - Pronóstico vida > 6 meses. IK 70 - En función del volumen tumoral, dosis única o fraccionada. - Combinada o no a QT.

62 Radiocirugía

63 Indicaciones de Radiocirugía Patología a Benigna: Vascular: MAV, fístulas f CC, glomus. Tumoral: Neurinomas, Meningiomas, Astrocitomas bajo grado, tumores selares y supraselares, pinealomas. Patología a funcional, epilepsia, neuralgia V par. Maligna: Metástasis cerebrales. Tumores primarios cerebrales. Otros: recaídas locales de cavum, ependimomas, meduloblastomas etc.

64 Metástasis encefálicas: Alternativa a cirugía, excepto > mm, única accesibles, hemorragia intratumoral, provoque una obstrucción LCR. Primario +/-controlado, tratamiento activo si M+. Dosis Gy. Asociación n RT externa. Mejora la supervivencia. 2ª edema 6 %.

65 H) TUMORES O LESIONES CEREBRALES. Tumores benignos (Neurinomas, meningiomas) RC ó RTEF - En función del volumen tumoral, dosis única o fraccionada MAV RC ó RTEF En función del volumen, dosis única o fraccionada

66 Neurinomas: Menor morbilidad que la cirugía. Alternativa en > 60 años, a < 3cm., oído o sano, condiciones médicas inapropiadas. Dosis: Gy. Últimamente lesiones > 2 cm. RT Esterot. fracc. Objetivo: estabilización. Tasa control 96 % 2ª.. lesiones pares, hipoacusia, hidrocefalia.

67 Radiocirugía a del Neurinoma

68 Neurinomas: Día de la Radiocirugía 5 años después

69 Meningiomas: Elección: Cirugía. RC alternativa a la exéresis parcial o irresecable. Lesiones < 4 cm, +/- RT Externa Gy Dosis Gy. Objetivo estabilización, se consigue 90 %, a 5 a. 2ª: edema, déficits motores.

70 Meningiomas / IVO: 95 pacientes, recidivas tras una o dos cirugías, con o sin RT Externa, exclusivas de cualquier localización. Control local (Ausencia de crecimiento, no requiere más m s tratamiento): 95 %. Efectos secundarios leves, disestesias del trigémino, nunca neuralgias. Tiempo de seguimiento medio de 5 años. a

71 Malformaciones Arterio-venosas: Indicación n según: Tamaño. Patrón n drenaje. Localización. Entre % de cierres, latencia 1-31 años. Dosis Gy. 2º: : edema,radionecrosis. Cierre con arteriografía. a.

72 RT Esterotáxica Fraccionada Sist. Ester. reposicionable Volúmenes mayores. Dosis fracción menores ( 2-5 Gy)/ 3-5 días semana. Dosis total alta ( Gy). Tumores malignos, radiobiológicamente más lógica. T. benignos > 3 cm.como meningiomas de base de cráneo, astrocitomas de bajo grado, etc.

73 RT Estereotáctica Cerebral

74 CONCLUSIONES Con la ayuda de la informática y la tecnología a de la imagen mejoramos la delimitación n del volumen tumoral, tejidos sanos, planificación n y administración de la RT, los tratamientos son muchísimo más m precisos, con menores volúmenes irradiados y con < efectos 2º. 2 Gracias a ello podemos aumentar la dosis administrada, aumentando el control local y en ocasiones la supervivencia (?).

75 CONCLUSIONES La RT actual (Externa y Braquiterapia), dispone de un amplio abanico de posibilidades terapéuticas que pueden complementar los tratamientos loco - regionales actuales. Se hace necesaria la presencia de todos los especialistas implicados en la patología neoplásica en los diferentes comités s de Tumores, para una mejor utilización n de las terapias actuales y en un mejor tratamiento oncológico.

76 Gracias por la atención Es la hora del café??

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