CONTROL DE INFECCION TUBERCULOSA EN TRABAJADORES DE SALUD

Transcripción

1 CONTROL DE INFECCION TUBERCULOSA EN TRABAJADORES DE SALUD I. ANTECEDENTES La tuberculosis en cualquiera de sus formas clínicas (TB, TB MDR), no es tan fácilmente transmisible como otras enfermedades de transmisión aérea y la intervención más eficaz para reducir su contagiosidad es el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno de los casos. La intervención temprana con un diagnostico y quimioterapia apropiada reduce el tiempo de contagiosidad y por consiguiente la probabilidad de exposición de los miembros de la comunidad. La Tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire, cuando una persona con tuberculosis pulmonar, tose, estornuda o habla, propagando en el aire núcleos de gotitas, que contienen Mycobacterium Tuberculosis 1. El riesgo de infección en un individuo susceptible es alto, si se encuentra en contacto prolongado con un paciente bacilifero. Diferentes estudios realizados en países industrializados y países en vías de desarrollo, han demostrado que el riesgo de transmisión de TB en hospitales, es 3 veces mayor que en la población general. La magnitud del riesgo varía considerablemente según la prevalencia de tuberculosis en la comunidad, el grupo ocupacional de los trabajadores, el servicio en que laboran estos y la efectividad de las intervenciones de control de la infección tuberculosa en el establecimiento 2. En el momento actual, los Center for Disease Control (CDC) 3 y la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) 4 en USA, reconocen que en aquellos centros donde se han aplicado las medidas de control (detección/diagnostico precoz, tratamiento oportuno, protección respiratoria con respiradores N 95 y control ambiental), el riesgo de contraer TBC por el personal sanitario, disminuye considerablemente aproximándose al de la comunidad donde residen. Sin embargo, la situación dista mucho de ser tan esperanzadora, en Estonia, en un estudio retrospectivo realizado entre , la incidencia de TBC en personal sanitario asciende a 91/10 5, cifra que es 1,5-3 veces más alta de la detectada en la población general. En la región turca de Izmir, durante el periodo , la incidencia de TB en el colectivo sanitario osciló entre /10 5, cifras que casi triplican las detectadas en la población no sanitaria 5. En países más desarrollados los datos no son más halagüeños. En el sudoeste de Londres, el 6,7% de las TB diagnosticadas en el año 2002 ocurrieron en trabajadores sanitarios con una tasa de incidencia de 95/10 5 mientras que en la población general 1 Ostrosky-Zeichner L, et al. Tuberculosis en Trabajadores de Salud: implicancias de los programas de vigilancia y control. Salud Pub Mex 2000;42: De Souza J, Bertolozzi M, La Vulnerabilidad a la tuberculosis en trabajadores de Enfermería dentro de un Hospital Universitario. Rev Latino-am Enfermegen 2007;marzo-abril, 15 (2) 3 Guidelines for preventing the transmisión of mycobacterium tuberculosis in health care settings, Morbidity and mortality weekly report December30, 2005, vol 54, N RR 17 4 TB Respiratory Protection Program In Health Care Facilities. Administrador`s Guide. NIOSH: September Mostaza JL, Bahamonde A. Retrazo en el diagnostico y tratamiento de pacientes hospitalizados con tuberculosis. Enf Infect Microbiol Clin 2004; 22:

2 es de 25/10 5. En Barcelona en el período , el 4,36% de 18,000 enfermedades 18,000 enfermedades profesionales notificadas eran enfermedades respiratorias, de éstas, el 6,7% eran tuberculosis. En el Hospital St. Claren s de Nueva York evaluaron la conversión tuberculínica a lo largo del período en función del puesto de trabajo, los médicos y enfermeras tenían una tasa de conversión anual del 5%, los asistentes sociales del 4,8% y el personal de laboratorio del 4,4%; en contraposición en los administrativos apenas se alcanzaba el 2,5%, cifra que probablemente reflejaba la existente en la comunidad. En 1994, los trabajadores expuestos a casos de TB en el hospital militar de Bethesda (USA), tenían un riesgo anual de infección del 17%, cifra que contrasta ampliamente con el 2% detectado en el personal de laboratorio. Estas diferencias también se hacen patentes en el riesgo de enfermar. En Estonia, los trabajadores del hospital de tórax donde se ingresan todos los casos de TB de una región, tienen 60 veces más riesgo de enfermar por dicha enfermedad que los trabajadores sanitarios de otros centros donde no está centralizado el ingreso de estos pacientes. En Turquía, el riesgo de desarrollar TB en los trabajadores del departamento de neumología es 6,37 veces superior al de otras secciones 6. Por lo tanto, la mejor forma de detener la transmisión consiste en identificar y aislar inmediatamente en el paciente con sospecha de tuberculosis, diagnosticar la enfermedad e iniciar una terapia eficaz. La contagiosidad desciende rápidamente después de que se inicia una terapia adecuada, en tanto que el paciente siga el régimen prescrito 7. El Plan de Control de infecciones de Tuberculosis deberá basarse en las siguientes medidas de control 8,9,10, Medidas de control administrativo Son las más importantes y son prioritarias por sobre otras medidas para la prevención de la transmisión de la Tuberculosis dentro del establecimiento de salud: Evaluación del riesgo de la transmisión de a Tuberculosis en el establecimiento. Desarrollo del plan de control de infecciones de Tuberculosis. Implementación de prácticas de trabajo eficaces Información, educación y comunicación sobre la Tuberculosis Monitoreo de la enfermedad o infección TB en el personal de salud Los factores más importantes en la prevención de la Tuberculosis son la identificación y el diagnóstico oportuno de pacientes con Tuberculosis infecciosa, la implementación 6 Cascante JA, Hueto J. Tuberculosis como enfermedad ocupacional. An. Sist. Sanit. Navar. 2005; (Supl. 1): Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health care settings, Morbidity and mortality weekly report December30, 2005, vol 54, N RR 17 8 Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health care settings, Morbidity and mortality weekly report December30, 2005, vol 54, N RR 17 9 Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA Perú, Primera Edición Control de Infecciones de Tuberculosis en Establecimientos de Salud. Modulo de Capacitación. MINSA Perú. Reimpresión Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis, Fascículo 5 Control de Infecciones de TB. MINSA Perú. Primera Ediciòn

3 inmediata de políticas para la separación o aislamiento de pacientes con tuberculosis y el inicio del tratamiento supervisado inmediato. Para evaluar el riesgo de transmisión de Tuberculosis al interior del establecimiento se recomienda considerar los siguientes puntos: Recoger información sobre los indicadores epidemiológicos de tuberculosis en la jurisdicción y en el establecimiento. Medir los tiempos requeridos para realizar acciones realizadas al diagnóstico y tratamiento de pacientes con tuberculosis. Evaluar las áreas donde se realizan procedimientos que pueden conllevar un riesgo de transmisión. Observar in situ las prácticas de control de infecciones de tuberculosis que actualmente se están llevando a cabo en cada área o servicio del establecimiento de salud en coordinación del comité de control de infecciones. Realizar un diagrama o plano del establecimiento para analizar como circulan los pacientes con tuberculosis, pacientes con sospecha de tuberculosis y sus muestras de esputo. Se debe evaluar constantemente las indicaciones de hospitalización de los pacientes con tuberculosis y darlos de alta lo antes posible para disminuir el riesgo de transmisión de tuberculosis al interior del hospital. Otro aspecto administrativo es el conocimiento de la situación de la infección entre los trabajadores de tal manera que se debe hacer la prueba tuberculinica, en aquellos que resulten positivos, se debe descartar enfermedad activa solicitando, radiografía de tórax y examen de esputo, en aquellos que son sintomáticos respiratorios. Si no existe evidencia de enfermedad activa, debe iniciarse prevención secundaria (quimioprofilaxis), para evitar que los infectados se vuelvan enfermos, con Isoniazida a dosis de 5mg x Kg de peso por seis meses. En los que resulten PPD negativos, al sétimo día se repetirá la prueba para descartar los falsos negativos. De persistir negativos se deberá repetir la prueba cada 12 meses. 2. Medidas de control ambiental Las medidas de control ambiental son la segunda línea de defensa para prevenir la transmisión al personal de salud y a los pacientes. Éstas medidas tienen por objetivo reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas y controlar la direccionalidad del flujo del aire. Se basan en la ventilación natural o mecánica y puede ser complementada con filtros (medios de alta eficiencia de filtración de partículas en el aire) y/o luz ultravioleta. La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natural mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilación cruzada. 3. Medidas de prevención respiratoria Tiene por objetivo proteger al personal de salud en áreas donde la concentración de núcleos de gotitas no puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y ambiental. La protección respiratoria complementa y no sustituye las medidas de Control Administrativo y Control Ambiental. 3

4 II. SITUACION DE LA TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS EN TRABAJADORES DE SALUD EN EL PERÚ El antecedente mas serio de transmisión de tuberculosis en trabajadores de salud ocurrió en 1997 año en que se produjo un brote de tuberculosis en el Hospital Nacional Guillermo Almenara del Seguro Social de ese entonces. Se detectaron 44 casos sospechosos de TB. La tasa previa en 1994 fue de 167 casos x 100,000 habitantes y en el brote de 1997 fue de 6977 x 100,000 habitantes en el servicio de laboratorio y 932 x 100,000 habitantes en los servicios de medicina. Se confirmó TB activa en 36 trabajadores y en el análisis multivariado el único factor de riesgo independiente para los trabajadores de laboratorio, fue el uso de áreas comunes 12. De enero a diciembre de 1997 se realizó un estudio en el Servicio de Medicina General de Mujeres del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. De 250 pacientes estudiadas, el 78 % de las admisiones, se reportaron 40 casos (16 %) con cultivo positivo, 27 casos (11 %) BK positivo y 8 casos (3 %) con TB MDR. De los 40 casos, en 13 de ellos (33 %), no se sospecho TB en el momento de la admisión y de ellos 6 (46 %) tenían diagnostico de TB MDR 13. El año 2000 en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión se evaluó la incidencia de conversión PPD entre internos y Médicos Residentes. De 98 personas evaluadas el 59 % tenían un PPD + al momento de la evaluación. De 36 personas inicialmente PPD negativo, 6 convirtieron a PPD + y 2 personas adquirieron TB activa 14. La Norma Técnica de Salud 15 para el Control de la TB año 2006, incorporó la notificación de TB en trabajadores de Salud. Esta notificación se ha comenzado a ejecutar a partir del año 2007, de tal manera que para el primer semestre se han recibido notificación de casos. Además información proporcionada por la Unidad Técnica de TB MDR de la ESN PCT muestra la tendencia de casos que reciben tratamiento de TB MDR, por DISAS y DIRESAS de todo el país. Los datos que se observan en el siguiente cuadro tienen como fuente de información los informes operacionales reportados por DISAs y DIRESAs a nivel nacional, al primer semestre del año En ese periodo fueron reportados 59 casos de tuberculosis en todas sus formas, en trabajadores de salud, de los cuales el 81% (48 casos) son pulmonares. El 71% de los casos fueron notificados por las Direcciones de Salud de Lima y Callao, de estos el 57% corresponden a la DISA Lima Ciudad la que tiene el ámbito jurisdiccional más grande del país. La tasa de morbilidad de TB en personal de salud proyectada para el año 2007 es de x 100,000 habitantes (población de trabajadores de salud en el país 12 Alonso Echanobe J et al. Transmision of M Tuberculosis in Heahthcare Workers University Hospital in Lima Peru Clin Infec Dis 2001;33: Willingham, Schmitz, et al. Emerg Infect Dis 2001; 7(1): Bonifacio N.; Saito M., Gillman R et al. High Risk for Tuberculosis in Hospital Physicians, Peru. Letter in Emerg Infect. Dis. 8: Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis RM Nº /MINSA. 4

5 aproximadamente 85,000), que está por encima de la tasa de morbilidad en población general que es de x 100,000 habitantes. Sin embargo esta tasa esta subestimada por razón a que algunos casos de TB en trabajadores de salud son atendidos en otras instituciones o consultorios particulares debido al temor del afectado por el estigma, discriminación, temor a la separación al trabajo u otros. CASOS DE TUBERCULOSIS EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1ER SEMESTRE 2007 REGIONES TOTAL TB Pulmonar TB Extrapulmonar AMAZONAS ANCASH AREQUIPA AYACUCHO CUSCO HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD MADRE DE DIOS MOQUEGUA TOTAL DIRESAS LIMA Y CALLAO TOTAL TB Pulmonar TB Extrapulmonar CALLAO LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA SUR LIMA II I TOTAL DISAS TOTAL TB Pulmonar TB Extrapulmonar REGIONES LIMA Y CALLAO TOTAL La Unidad Técnica para Tuberculosis multidrorresistente (UT TB MDR) de la ESN PCT cuenta con una base de datos que nos permite obtener una información actualizada sobre los casos de TB MDR en trabajadores de salud desde el año 1997 hasta la actualidad. El tratamiento es administrado por los establecimientos de salud del MINSA previa aprobación del Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio (CERI) y/o el Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional (CERN). 5

6 Las Direcciones de Salud en los últimos 10 años han notificados 132 casos de TB MDR en trabajadores de salud, de los cuales el 85% se encuentran en Lima y Callao En el año 2007 se reportaron 37 casos de TB MDR en trabajadores de salud, lo que significa una tasa de 43.5 x 100,000 habitantes. Esta cifra que consideramos mas confiables en relación a la TB en todas sus formas, es explicada por que el MINSA garantiza acceso a tratamiento de alta eficacia para TB MDR, que otras instituciones no poseen, lo que permite que los trabajadores de salud afectados por TB MDR acudan necesariamente a nuestros servicios. TB MDR EN TRABAJADORES DE SALUD, DISTRIBUCION POR DISAS/DIRESAS Cuadro N 1: Trabajadores de Salud /1, Por años y DISA DISA Total general % LIMA CIUDAD LIMA ESTE CALLAO LIMA SUR LIMA NORTE ANCASH LA LIBERTAD AREQUIPA ICA AMAZONAS CAJAMARCA I (CAJAMARCA) LAMBAYEQUE PUNO TACNA UCAYALI Total general Fuente: UTTBMDR/ESN PCT/DGSP/MINSA/PERU /1. Actualizado al III.IMPLEMENTANDO LAS ACCIONES DE CONTROL Del Marco Normativo Existen documentos normativos que abordan el tema de Control de infecciones: o Dirección General de Salud de las Personas: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis: La Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº /MINSA del 20 abril 2006 en la Disposición Específica Control de Infecciones y Bioseguridad página 54 Módulo de Capacitación Control de Infección de Tuberculosis en Establecimientos de Salud, 2005 Módulos de Capacitación para el Manejo de Tuberculosis (Módulo 5 Control de Infecciones de TB)

7 o Dirección General de Epidemiología: Manual de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. OGE-RENACE/Vig. Hosp. DT V.1 La Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias. NT N 026-MINSA/OGE-V.01, RM N /MINSA del 08 de marzo del o Dirección General de Salud de las Personas: Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud: La Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias. NT N 020-MINSA/DGSP-V.01, RM N /MINSA del 26 de julio del La Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, RM N /MINSA del 20 de junio del Estos documentos se encuentran a disposición en la página Web del MINSA Tuberculosis/esn-tbcntyp.asp De las Acciones realizadas a. Prevención y Control de la Tuberculosis El control de la tuberculosis es una prioridad en la agenda del Ministerio de Salud, lo que esta permitiendo mejorar las actividades de gestión incrementando la búsqueda del sintomático respiratorio (personas que tienen tos y flema por dos semanas o mas) y el acceso al diagnostico y tratamiento absolutamente gratuito para todo ciudadano con TB y Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) que lo requiera. Este enorme esfuerzo ha contribuido a incrementar a más del 70 % la detección de casos en la comunidad y la curación de los casos nuevos, en más del 90 % de las personas que ingresan a tratamiento (Meta de la Organización Mundial de la Salud es 70 % y 85 % respectivamente). La intervención temprana con un diagnostico y quimioterapia apropiada esta reduciendo el tiempo de contagiosidad y por consiguiente la probabilidad de exposición de los miembros de la comunidad. En nuestro país, el número de casos de TB MDR comparativamente con el año 2005 muestra una tendencia a disminuir, además en la actualidad la conversión bacteriológica al sexto mes de tratamiento (indicador de eficacia con el uso de medicamentos antituberculosis) se encuentra por encima del 90 %, comparado con el 40 % que se conseguía hasta el año 2004, evidencia una mayor eficacia del esquema de tratamiento que se viene utilizando, por otro lado la letalidad en este grupo de pacientes el año 1997 era de 14,7 %, habiendo disminuido el año 2007 a 2,2 %. 7

8 Todo ello esta explicado por: Incremento del presupuesto anual destinado al control de la tuberculosis en aproximadamente 250 %. (En los últimos 15 años el presupuesto destinado era de aproximadamente 3 millones de dólares anuales, en la actualidad bordea los 10 millones de dólares). Intervención diagnostica más temprana, al haber perfilado mejor las condiciones de sospecha de TB MDR y las indicaciones a pruebas de sensibilidad. Se ha incrementado a siete el número de laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis (Antes solo realizaba estas pruebas el Instituto Nacional de Salud), el Instituto Nacional de Salud, Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur, Lima III, Arequipa y Lambayeque. Dos laboratorios en Lima realizan Prueba sensibilidad rápida GRIESS, Lima Ciudad y Lima Este. Este año se espera que por lo menos la DISA Lima Sur y la DISA Callao desarrollen la prueba rápida MODS. Acceso oportuno a esquemas de tratamiento de alta eficacia. Aplicación de normas técnicas que están mejorando las buenas practicas de atención de personas con TB y TB MDR. La experiencia ganada por los médicos, esta permitiendo buenas practicas de manejo de las reacciones adversas a medicamentos y las complicaciones de la enfermedad, lo que contribuye a incrementar la adherencia la tratamiento y por consiguiente mejorar la tasa de curación de los casos. b. Otras Intervenciones 1. La Dirección General de Salud de las personas (DGSP), en estrecha coordinación con la Dirección General de Epidemiología (DGE), DIGEMID, DIGESA, INS y el Proyecto Vigía USAID/MINSA, en el periodo octubre 2006 a Enero 2007, levanto una evaluación diagnostica como línea basal sobre el Sistema de Vigilancia, Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias, los Accidentes Biológicos Laborales y la Salud Ambiental. Estos han sido 3 Institutos: Instituto Nacional de Salud del Niño, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y el Instituto Materno Perinatal. 15 hospitales: Hospital Nacional 2 de Mayo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Sergio Bernales, Hospital Nacional Hipolito Unanue, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion-Callao, Hospital Maria Auxiliadora, Hospital Santa Rosa, Hospital Regional Felipe Arriola Iglesias Iquitos-Loreto, Hospital Regional Docente Daniel Alcides Carrion Huancayo-Junin, Hospital Regional Docente Trujillo- La Libertad, Hospital Regional Las Mercedes Chiclayo-Lambayeque, Hospital Regional Departamental Cuzco, Hospital Regional Honorio Delgado Arequipa. La intención de la intervención es establecer Unidades de Excelencia, sin embargo se ha evidenciado que aun en sus componentes de Estructura, Proceso y Resultados aún tiene limitaciones en el desempeño de los hospitales del MINSA. El 26 de diciembre se ha enviado copia del informe a los establecimientos de salud incorporados al proyecto. 8

9 2. Fondo Global ha destinado recursos tanto en la segunda como en la quinta ronda, para el control de infección tuberculosa en establecimientos: En los objetivos 1 y 3 de la primera fase de la segunda ronda del proyecto del Fondo Global, se realizaron las siguientes acciones destinadas a la prevención de infección tuberculosa: Mejoramiento de áreas de atención de pacientes con tuberculosis en Establecimientos de Salud MINSA para lo cual se invirtieron $ 500,567 dólares americanos con lo que se implementaron mejoras en 354 establecimientos de salud del primer nivel de atención del país donde se atienden pacientes con TB MDR. En el objetivo 1 del mencionado proyecto participaron ISDEN y ASET Comas. En la primera fases de la quinta ronda del Fondo Global, actualmente en ejecución, se desarrollan las siguientes actividades: En el objetivo 2 se vienen realizando módulos de capacitación en prevención de infección tuberculosa. Se ha destinado para el Perú financiamiento, que contribuirá a fortalecer el control de la TB MDR en donde se incluye una actividad para mejorar la infraestructura y las condiciones en el control de la transmisión de la tuberculosis en 18 hospitales (9 en Lima y Callao, 9 en Regiones, se ha incluido últimamente al Hospital Nacional Cayetano Heredia) y en el Instituto Nacional de Salud del Niño, con una inversión de aproximadamente 200, 000 dólares por establecimiento. La intervención entre otras cosas incluye: Medición de flujos de aire para determinar áreas de riesgo en Instituto Nacional de Salud del Niño y 18 hospitales (solo falta HNCH). Falta realizar en 12 Centros de Salud de Lima y Callao. Elaboración de planes de control de infecciones en cada uno de los establecimientos mencionados líneas arriba. Mejorar condiciones de ventilación en áreas de supervisión de tratamientos antituberculosis, consultorios externos, emergencia, salas de hospitalización, sala de operaciones, laboratorio y otras de acuerdo a las necesidades de cada hospital, en base al plan de control de infecciones elaborado. Además de un proyecto social par mejorar las condiciones de alimentación y vivienda de los pacientes con TB XDR. De las Acciones a realizar 1. Las ES-PCT de la DISAs y DIRESAs, las Direcciones de Epidemiología y los Comités de Control de Infecciones Nosocomiales de los Establecimientos de Salud del país o sus equivalentes en otras instituciones, deberán realizar un análisis de la situación del control de la tuberculosis. 2. El análisis de la situación del control de la tuberculosis, en función de la complejidad del establecimiento de salud, deberá incluir : 9

10 Análisis del número de pacientes con Tuberculosis infecciosa atendidos en cada área o servicio del establecimiento y en total (Pacientes ambulatorios y hospitalizados) en los tres últimos años. Análisis del número de pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) atendidos en cada área o servicio del establecimiento y en total (Pacientes ambulatorios y hospitalizados) en los tres últimos años. Análisis del número de pacientes con VIH seropositivos atendidos por consultorio externo y hospitalización (por servicio y en total) en los tres últimos años. Análisis del número de casos de tuberculosis en el personal de salud en los últimos tres años (si existen datos sobre conversión de PPD se deben usar). Se investigará si se ha presentado un brote de tuberculosis. Cálculo del promedio de días de hospitalización de los pacientes con tuberculosis pulmonar según servicio y en total. Revisión de las historias clínicas de una muestra de pacientes con tuberculosis pulmonar para calcular el tiempo entre: o La hospitalización y diagnóstico clínico o La admisión y la solicitud de prueba de Bk en esputo. o La solicitud de Bk en esputo y el envío de la muestra al laboratorio. o La llegada de la muestra al laboratorio y el reporte de resultados de Bk en esputo. o El diagnóstico de tuberculosis pulmonar Bk+ y el inicio del tratamiento. o La hospitalización y la confirmación por laboratorio. Identificar áreas donde se congregan pacientes con TB. Observar in situ las prácticas de control de infecciones de TB en los servicios y ambientes del establecimiento. 3. Con la información obtenida líneas arriba, se tendría la base para la elaboración de un plan de control de infección tuberculosa. 4. Los establecimientos de salud, deben distribuir respiradores N 95 en el personal de salud que labora en áreas de alto riesgo. IV. SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES La implementación y seguimiento de las actividades estarán a cargo de: o Las DISAs y DIRESAs a través de Estrategia de TB y la Dirección de Epidemiología o sus equivalentes en otras instituciones. o Los Establecimientos de Salud a través de la las Estrategias de TB y los Comités de Control de Infecciones Nosocomiales o sus equivalentes en otras instituciones. 10

11 La ESN PCT incorporará a las actividades de asistencia técnica la verificación del cumplimiento de la normatividad de Prevención de Infecciones. Atentamente, CESAR BONILLA ASALDE Coordinador Nacional ESN-PCT 11