Plan Nacional de Preparación Para una Epidemia de Cólera en Chile.

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3 Plan Nacional de Preparación Para una Epidemia de Cólera en Chile. Santiago, a Edición Autorizada su reproducción citando la fuente: 1

4 1. INTRODUCCION El cólera es una infección diarreica aguda causada por el bacilo Vibrio cholerae generalmente adquirido por ingestión de alimentos o agua contaminados. La transmisión persona a persona es poco común. Durante los últimos años, la incidencia más alta de casos se registra en África con brotes en Angola, Etiopia, Somalia, Sudan, y Zimbawe además de brotes en el norte de Vietnam. En Chile, los últimos casos registrados correspondieron al brote de San Pedro de Atacama, Región de Antofagasta (23 casos) a fines de 1997 y comienzos de Chile se mantiene libre de cólera a través de la ejecución de acciones de prevención, control y la vigilancia epidemiológica de laboratorio en personas y ambiente realizada desde el brote de cólera que afectó a nuestro país en El último caso registrado ocurrió en enero de Desde mediados de octubre de 2010, se registra en Haití una epidemia de cólera serotipo Ogawa (confirmado por el CDC, Atlanta) que al día 3 de enero 2011 contabiliza casos, con hospitalizados y fallecidos. La letalidad hospitalaria alcanza a 2,7% y la letalidad general, al 2,2%. Ante la epidemia de cólera en Haití y dado el riesgo de reintroducción del cólera a otros países de la Región, incluido Chile, el Ministerio de Salud a través del Departamento de Epidemiología en conjunto con las otras áreas que integran la Comisión de Respuesta a Brotes, ha elaborado un Plan de Acción frente a la potencial introducción de cólera en el país. Este plan está desarrollado por componentes en diferentes escenarios y debe ser aprobado por la Comisión Nacional de Respuesta a Brotes y Emergencias Sanitarias a nivel del Ministerio de Salud 1. En nuestro país, la situación del terremoto de febrero 2010 en las regiones de Maule y Bio Bio constituye un riesgo de propagación de la enfermedad debido a las condiciones sanitarias de las poblaciones viviendo en aldeas. 2. OBJETIVO Reducir el impacto de un brote de cólera en el país y sus consecuencias en términos de morbimortalidad y en consecuencias económicas. 3. ORGANIZACIÓN Y RESPONSABLES Para elaborar el plan se constituyó la Comisión Nacional de Respuesta a Brotes y Emergencias Sanitarias a nivel del Ministerio de Salud, mediante Resolución (Res. Exenta N 730, del 28 de octubre de 2008, que modifica la Res.Exenta Nª 1109, 30/11/04, disponible en ). Sus funciones son: Elaborar y proponer a las autoridades planes de contingencia para el enfrentamiento de enfermedades Infecciosas, en este caso frente a una posible reintroducción de cólera en el país Velar por la implementación y adecuación local de los planes de contingencia. Asesorar técnicamente a las autoridades para la toma de decisiones. 1 Resolución Comisión Nacional de Respuesta a Brotes y Emergencias Sanitarias a nivel del Ministerio de Salud, (Res. Exenta N 730, del 28 de octubre de 2008, que modifica la Res.Exenta Nª 1109, 30/11/04). 2

5 Esta instancia está constituida por un Comité Político presidido por el Ministro de Salud y por un Comité Técnico constituido por las distintas instancias técnicas del Ministerio de Salud, del Instituto de Salud Pública, las Sociedades Científicas y del Servicio Agrícola y Ganadero. La Secretaría Ejecutiva está a cargo del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. Frente a una emergencia con impacto en Salud Pública el Ministerio de Salud conformará y convocará un grupo de trabajo con representantes de diversos organismos relacionados con la respuesta ante situaciones de emergencia poblacional, que a lo menos considerará las siguientes: Ministerio de Interior, Oficina Nacional de Emergencia (ONEMI). Ministerio Secretaria General de la Presidencia. Ministerio de Hacienda y Economía Ministerio de Relaciones Exteriores Ministerio de Educación Ministerio del Trabajo y Previsión Social Ministerio de Agricultura Ministerio de Obras Públicas FFAA y de Orden Organización Panamericana de Salud (OPS) Organización Mundial de la Salud (OMS) Sociedades Científicas Asociación de Municipalidades Asociación de Isapres Superintendencia de Servicios Sanitarios Asociación de Clínicas Privadas Universidades u otras instancias de estudios que se requieran. Dirección General de Movilización Nacional (DGMN) Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC) Dirección Dirección General del Territorio Marítimo y Marina Mercante (DIRECTE- MAR) 4. COMPONENTES DEL PLAN El plan define las acciones a desarrollar en tres escenarios: a. Período interepidémico (preparación y alerta) b. Detección de Vibrio cholerae en muestras ambientales c. Transmisión autóctona en el país. El plan de Chile cuenta con 6 componentes, los que definen actividades para los tres escenarios y los responsables de llevarlas a cabo. 1. Coordinación General 2. Vigilancia Epidemiológica 3. Vigilancia Ambiental 4. Medidas de Salud Pública 5. Medidas de prevención y control de la enfermedad 6. Preparación de la respuesta asistencial de salud 3

6 El documento incluye un cuerpo central, donde se describe la coordinación general y se resumen las principales actividades a desarrollar en cada escenario, y una sección de anexos o guías clínicas (disponibles en donde se entregan mayores detalles de las medidas de vigilancia y control con sus su fundamentos. 5. COORDINACIÓN GENERAL La coordinación general de las acciones, una vez confirmada la presencia de casos autóctonos en el país, recaerá en el Ministro de Salud y posteriormente esta responsabilidad podrá ser asignada a otra autoridad de gobierno, dependiendo de la dinámica del fenómeno y de la decisión política. La Comisión Nacional de Respuesta a Brotes y Emergencias Sanitarias, mencionada en punto 3., de carácter permanente, sesionará periódicamente y podrá constituir grupos de trabajo con la participación de expertos del sector salud, tanto público como privado, así como de otros sectores e instituciones del gobierno y la sociedad. Todos ellos deberán trabajar en base a las recomendaciones establecidas en este documento y sus consecuentes actualizaciones. Esta Comisión incluye los siguientes ámbitos de acción: Asistencia: a cargo de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, responsable de coordinar la respuesta de atención de salud a la población, incluyendo control de infecciones en los establecimientos y manejo de cadáveres cuando corresponda. Epidemiología: a cargo de la Subsecretaria de Salud Pública, responsable de la vigilancia y la coordinación de las acciones de investigación y control de brotes. Prevención y control de enfermedades: que incluye la elaboración de protocolos y guías clínicas de uso de vacunas y medicamentos. Comunicación de riesgo: a cargo de la Subsecretaría de Salud Pública, responsable de difundir las medidas sanitarias, incluidas las medidas de control de viajeros nacionales e internacionales y el desarrollo y puesta en ejecución de la estrategia comunicacional. Deberá considerarse el rol del centro de llamados Salud Responde como una herramienta para el control comunitario. Aspectos legales: a cargo del Departamento de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud, responsable de asesorar desde el punto de vista jurídico la toma de decisiones y gestionar los decretos necesarios para enfrentar la emergencia y mitigar su impacto. Aspectos presupuestarios y logísticos: a cargo de ambas subsecretarias del Ministerio de Salud, responsable de gestionar los recursos necesarios para financiar las actividades de prevención y control de la enfermedad. Aspectos de abastecimiento de medicamentos, equipamientos e insumos, a cargo de la CENABAST y de ambas subsecretarías, quienes deberán velar por la disponibilidad oportuna y la adecuada distribución en el territorio nacional. Instituto de Salud Pública: responsable de las normativas y protocolos para diagnóstico de laboratorio tanto clínico como ambiental y de vigilancia de laboratorio. Confirma y tipifica las cepas enviadas desde los laboratorios de la red pública y privada. 4

7 Desarrollo del Plan Según Etapas o Escenarios A continuación se describen las actividades del Plan Nacional de Preparación y Respuesta para los distintos escenarios definidos. a. Período o Etapa Interepidémica Objetivo general Mantener y perfeccionar los distintos componentes del Plan a nivel nacional y regional para garantizar una vigilancia epidemiológica y ambiental confiable que permita una adecuada respuesta de salud pública y asistencial cuando se requiera. 1. Coordinación general: La Secretaría Ejecutiva mantendrá un monitoreo de la situación nacional e internacional e, informará a los miembros de la Comisión y hará seguimiento de las acciones establecidas en cada componente. La coordinación es responsabilidad de la Comisión Nacional de Brotes y Emergencias Sanitarias. En este período se activan las comisiones en las 15 regiones del país, debiendo sesionar periódicamente. Se inicia distribución de recursos a regiones y establecimientos para enfrentar una posible epidemia. Se activa Comité intersectorial para las acciones conjuntas sobre el ambiente y la población Se prepara Decreto de Emergencia Sanitaria de acuerdo a situación epidemiológica. Se establecen coordinaciones con OPS/OMS para nuevos requerimientos de apoyo técnico, insumos u otros. 2. Vigilancia Epidemiológica 2.a La vigilancia epidemiológica de cólera es responsabilidad del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud y se realiza frente a todo caso sospechoso de cólera, según lo establece la Circular B51/37 del 19 de noviembre de Frente al riesgo de reintroducción de cólera se realizarán las siguientes acciones: Mantener información actualizada sobre la situación nacional e internacional de cólera y mantener informada a las autoridades y Comisión Nacional. Envío de alertas con la situación epidemiológica internacional a las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIS). Revisar normativa sobre vigilancia de cólera y modificar de acuerdo a nuevos antecedentes y riesgos. Monitoreo semanal del registro de consultas por diarrea en atenciones de Urgencia con análisis periódico y diario en las zonas donde aparece Vibrio cholerae. Investigar los brotes de diarrea asociados a consumo de alimentos de riesgo para cólera, asegurar notificación inmediata y registro oportuno en Sistema de Reporte de Brotes de Importancia en Salud Pública. 5

8 A nivel de SEREMIS, coordinación permanente con los equipos de Acción Sanitaria para realizar la investigación epidemiológica y ambiental correspondiente, con el fin de identificar posibles fuentes de contagio y adoptar medidas correctivas oportunas. A través de las SEREMI supervisar a la red de vigilancia epidemiológica que ante la sospecha de un caso se realice confirmación etiológica mediante toma de muestra y envío de cepa aislada en el nivel local, al ISP. Reforzar a través de los Servicios de Salud el cumplimiento de la normativa de vigilancia en relación con la búsqueda de Vibrio cholerae en todos los coprocultivos de pacientes que presenten un cuadro de diarrea con deshidratación leve, moderada o grave. Elaborar informes semanales de enfermedades entéricas con resultados de la vigilancia de diarreas y monitoreo de consultas de urgencia y brotes. Todo caso sospechoso debe ser notificado de inmediato a la SEREMI de Salud, correspondiente por la vía más expedita y desde ésta al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, según lo estable el Decreto Supremo Nº158 del 22 de octubre de La notificación vía telefónica o fax no invalida la que debe hacerse una vez confirmado el caso en el formulario ENO. Reforzar la preparación de los Equipos de Respuesta Rápida a nivel nacional y regional con énfasis en la investigación de brotes y planificación de trabajo de terreno. 2.b El Vibrio cholerae es un agente sujeto a vigilancia de laboratorio (DS 158, art. 9 y 10 ) cuya responsabilidad corresponde al Instituto de Salud Pública. La normativa de vigilancia establece que toda cepa concordante con Vibrio cholerae debe ser enviada al ISP para su confirmación. Al respecto, en este escenario se realizará lo siguiente: Verificación del cumplimiento de la Circular de Vigilancia respecto al muestreo de coprocultivos para la búsqueda de casos por parte del ISP. Realizar muestreo de coprocultivos a los cuadros de diarrea: 1 de cada 5 en los mayores de 18 años y 1 de cada 10 en los menores de 18 años en todos los establecimientos de salud de la red. Verificación de las condiciones actuales de las técnicas de identificación en los laboratorios clínicos y ambientales de las regiones. Revisión del cepario en el Instituto de Salud Pública para identificar el origen del brote. Mantener informada a la red de laboratorios sobre la situación epidemiológica. Informar al Departamento de epidemiología el número semanal de muestras estudiadas y sus resultados y precedencia (ambiental y clínica). 3. Vigilancia Ambiental La vigilancia ambiental de cólera es de responsabilidad del Departamento Salud Ambiental y ella podrá ser ampliada a la vigilancia en Alimentos, la que será de responsabilidad del Departamento de Alimentos y Nutrición, ambos departamentos pertenecientes a la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción (DIPOL), del Ministerio de Salud. En la etapa interepidémica y previa a la detección de Vibrio cholerae, las SEREMIs de Salud deberán realizar la vigilancia por muestreo ambiental para la pesquisa priorizada de acuerdo a criterios de riesgo sanitario y considerando los posibles puntos de entrada de esta bacteria al país. Para estos efectos se deben planificar muestreos en los lugares que se identifican a continuación y en cualquier otro lugar que se considere necesario. Todos 6

9 los puntos de muestreo deben georeferenciarse y registrarse en la base de datos destinada para ello: Colectores, afluentes y efluentes de las principales Plantas Públicas de Tratamiento de Aguas Servidas Domésticas existentes en cada región. Principales cursos y cuerpos de aguas superficiales utilizados para el riego de frutos y hortalizas que crecen a ras de suelo y de habitual consumo crudo, en donde se viertan aguas servidas. Puntos de entrada al país de personas provenientes del extranjero (Aeropuertos, Terminales de Buses priorizados si procediera) Cursos de aguas superficiales continentales (canales, ríos, etc) o marinas en donde se descarguen efluentes de plantas de tratamiento públicas o particulares. Identificar predios agrícolas que posiblemente estén siendo regados con aguas servidas tratadas y donde se cultiven frutos u hortalizas de crecimiento bajo o ras de suelo y habitual consumo crudo. Coordinar con el responsable de la planta de tratamiento, así como con la representación regional de la Superintendencia de Servicios Sanitarios, el envío de información mensual sobre el estado de operación de las plantas y el resultado sus monitoreos y autocontroles. Se reforzará la vigilancia y control a los sistemas de abastecimiento de Agua Potable según Ord. B32/3467 del 4 de noviembre 2010, DESAM-MINSAL, estableciendo una expedita y fluida coordinación con los responsables las empresas de agua potable y la Superintendencia de Servicios Sanitarios. Se debe dar énfasis al control de los Sistemas de Agua Potable Rural (APR), donde se puedan presentar situaciones de riesgo, tales como fuentes de agua desprotegidas, abastos con evidencia de contaminación micribiológica y/o desinfección insuficiente. En las coordinaciones regionales se debe solicitar la colaboración de la Dirección Regional de Obras Hidráulicas, Gobierno Regional y/o Provincial, Municipios y otros, con el fin de dar inmediata solución a aquellos APR con deficiencias en cuanto a la calidad microbiológica o de desinfección. Articulación con el Servicio Agrícola y Ganadero y el Servicio Nacional de Pesca: Se contactará al equipo de trabajo en las materias atingentes al SAG y a SERNAPESCA, a fin de informar la situación, las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud y coordinar las acciones necesarias para hacer frente a esta situación. Al SAG le cabe responsabilidad en la inocuidad de los alimentos primarios que se exportan y a SERNAPESCA, respecto de los de origen hidrobiológico. Las instrucciones respecto de la toma de muestras ambientales se encuentran en la página del ISP: 4. Medidas de Salud Pública El MINSAL definirá las medidas de salud pública para disminuir o retardar la dispersión de la enfermedad cuando ésta comience a circular: Preparación del Plan de Comunicación de Riesgo que contemple todas las actividades para apoyar a los equipos técnicos en la entrega de la información adecuada a la población, que contribuya a la educación de la ciudadanía en las conductas a seguir y a las autoridades para una toma de decisión acertada. Acciones de educación a la población acerca de las medidas de prevención de cólera, en particular en lo referente a la preparación y manipulación de alimentos, consumo de agua y la higiene personal. 7

10 Desarrollo de campañas comunicacionales de prevención de enfermedades entéricas, con énfasis en el cólera (TV, folletería) para población general, personal de salud y viajeros. Adecuar la plataforma de atención telefónica (Salud Responde) de acuerdo a la situación epidemiológica. Control en zonas de frontera: informar a los viajeros que salen del país sobre los riesgos del cólera y las precauciones para evitar la infección. Para los que llegan, informar sobre los síntomas del cólera y a dónde dirigirse y cuándo, si presentan síntomas. o o o o o La OMS y el Ministerio de Salud: No considera que exigir un comprobante de vacunación para ingresar a un país sea útil para prevenir la propagación internacional del cólera y, por consiguiente, tal requisito se considera como una interferencia innecesaria en los viajes internacionales. No recomienda medidas de restricción de embargos o similares en el comercio relacionado con los países afectados por brotes de cólera. No aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas afectadas por el cólera a exámenes de detección sistemáticos ni ponerlos en cuarentena. Tampoco se recomienda exigir un comprobante de vacunación para ingresar a un país. No recomienda la vacunación frente a casos ni a viajeros porque no es útil para prevenir la propagación del cólera. La vacuna posee una eficacia baja por lo que dan un sentido falso de la seguridad. No realizar administración profiláctica de antibióticos o comprobante de ello a los viajeros cuyo destino o procedencia sea un país afectado por el cólera. 5. Medidas de prevención y control de la enfermedad Medidas de prevención a. Medidas generales Se deben mantener estrictas medidas de higiene, entre éstas: Consumir sólo agua potable Si no dispone de agua potable, hervir el agua por al menos 1 minuto para consumo o desinféctela con 10 gotas de cloro de uso doméstico, por litro de agua. Consumir verduras y mariscos cocidos Consumir sólo alimentos comprados en lugares autorizados. Lavado frecuente de manos, especialmente antes y después de la manipulación de alimentos, después de ir al baño y antes de comer. 5.2 Tratamiento de los casos El objetivo principal e inmediato del manejo clínico de pacientes con cólera, es la hidratación y la reposición de electrolitos En todo paciente que cumpla la definición de caso sospechoso debe realizarse: 2 Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 8

11 A. Evaluación de grado de hidratación: Definir el grado de deshidratación según se describe en la tabla N 1 del Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera 2 para iniciar la hidratación y reposición de electrolitos, ambulatoria u hospitalizado según corresponda, y solicitar exámenes de laboratorio según la indicación del médico tratante. B. Toma de muestra para coprocultivo Deposición fresca o muestra obtenida por hisopado rectal. La muestra debe ser transportada al laboratorio en medio Cary Blair y sembrada en un medio específico (TCBS) de acuerdo a la circular 12/2010, ISP: C. Indicación de Hospitalización Debe considerarse de acuerdo a las condiciones de cada paciente con deshidratación severa o moderada con intolerancia oral, que impida la hidratación por esta vía y que requieran hidratación intravenosa. D. Hidratación La rehidratación se realiza en dos fases. Una primera rápida que debe ser completada en las primeras 4 horas. El propósito es restaurar el estatus de hidratación normal. Se continuará con una hidratación de mantención de acuerdo a las pérdidas, mientras persista la diarrea con el objetivo de mantener una hidratación normal. Debe preferirse la rehidratación por vía oral en aquellos pacientes que la toleren. La hidratación intravenosa está reservada para pacientes con hidratación moderada o severa o aquellos con intolerancia oral. E. Tratamiento con antimicrobianos Los antimicrobianos tienen un rol muy secundario en el tratamiento del cólera y sólo están indicados para los casos graves con deshidratación severa. Ayudan a reducir el volumen de las deposiciones, acortan el período de síntomas y excreción bacteriana. La cepa causante del actual brote en Haití ha demostrado ser susceptible a doxiciclina y también a ciprofloxacino y macrólidos Medidas de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud Aplicar las precauciones estándar. Las precauciones estándar se aplican a todos los pacientes en cualquier momento de la atención, se sospeche o no una enfermedad infecciosa. Consisten en: o Lavado de manos con agua corriente y jabón o, si las manos están visiblemente limpias, higiene de manos utilizando una solución de alcohol. Está indicado: o Antes y después de atender al paciente o Siempre después de retirarse los guantes usados en la atención o En un mismo paciente después tocar secreciones o fluidos o Cada vez que las manos se contaminen con secreciones o fluidos corporales o Uso de barreras de protección: o Guantes de procedimientos cada vez que se prevea contacto con secreciones o fluidos corporales. o Pechera impermeable para realizar procedimientos, cada vez que se prevea salpicaduras o derrames de secreciones o fluidos corporales. 9

12 En pacientes hospitalizados, además de las precauciones mencionadas: Habitación: o El paciente puede compartir habitación con otros pacientes. o Considerar habitación individual en los casos que sea difícil contener vómitos o diarrea o pacientes con compromiso importante del estado general a fin de facilitar la atención y cuidados. Aseo del paciente: o Programar frecuencia de acuerdo a las necesidades propias de cada paciente. o Deposiciones, vómitos, secreciones, eliminar en el sistema de alcantarillado, sin manipular. No requieren desinfección previa. o Eliminar insumos de aseo en basura convencional. Ropa de cama: o Retirar en bolsa plástica impermeable y someter a lavado habitual con agua caliente y detergente. Insumos y equipos médicos: o De uso individual, mantener limpios y secos. o El ambiente inmediato de los pacientes será sometido a aseo según la normativa local. El aseo por arrastre con agua y detergente es suficiente. Las personas que visiten al paciente aplicarán las precauciones estándares ya mencionadas. 6 Preparación de la Respuesta de la Red Asistencial de Salud I.- Nivel Primario de Atención (APS) a) Iniciativas orientadas a pesquisa oportuna y tratamiento ambulatorio local, según protocolo. Difusión y capacitación del personal sanitario sobre el protocolo de diagnóstico y atención de pacientes con cólera, incluidas las medidas de prevención de infecciones. Difusión de flujograma de pesquisa y tratamiento (en anexos). Toma de muestra para coprocultivos APS se hará cargo del seguimiento y el tratamiento ambulatorio de casos según protocolo. Trabajo comunitario con intersector para las medidas de prevención b) Participación y Comunicación social a nivel comunitario de medidas preventivas y consulta oportuna. Apoyo a campañas comunales preventivas frente al cólera y de consulta oportuna ante síntomas de sospecha. Trabajo con organizaciones comunitarias e intersector para difusión de medidas preventivas. 10

13 II.-Nivel Secundario y Terciario de Atención Difusión y aplicación del protocolo de atención de pacientes con cólera Difusión del flujograma de pesquisa y tratamiento, incluyendo flujo de diagnóstico (coprocultivo). Ante la sospecha diagnóstica, solicitar el examen de coprocultivo para asegurar la búsqueda dirigida del Vibrio cholerae. En la orden de examen se registra el diagnóstico presuntivo. Planificación de medidas para optimización y evaluación de recursos de excepción: recurso humano, baños químicos, insumos, etc. b. Detección de Vibrio cholerae en muestras ambientales sin detección de casos clínicos Implica un escenario de alerta debido a que en ausencia de casos clínicos notificados, significa que hay casos no detectados en la comunidad. Objetivo general Garantizar la detección, notificación y respuesta temprana frente a la circulación del agente para reducir la transmisión y cortar la cadena de transmisión. 1. Coordinación general: Se mantiene funcionando la Comisión Nacional de Brotes y Emergencias Sanitarias (descrita en el punto 3: Organización y Responsables). Se activa Decreto de Emergencia Sanitaria de acuerdo a situación epidemiológica. 2. Vigilancia Epidemiológica 2.a Frente a la detección de cólera en muestras ambientales (agua, alimentos) se mantienen las acciones de la etapa interepidémica y se agregan las siguientes acciones para intensificar la vigilancia epidemiológica: Envío de alertas a las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIS). Se informa periódicamente sobre la situación epidemiológica a las autoridades y Comisión Nacional. Monitoreo diario de cuadros diarrea a nivel urgencia u otro que se defina a nivel nacional o regional de acuerdo a la situación epidemiológica Revisar normativa sobre vigilancia de cólera y modificar de acuerdo a nuevos antecedentes y riesgos. Identificación temprana de casos de enfermedad compatible con cólera, reforzar la vigilancia en pacientes con historia de viaje a zonas de riesgo. Se verifica que se esté realizando el correcto del registro de consultas por diarrea en atenciones de Urgencia y se elaboran informes semanales de enfermedades entéricas con resultados de la vigilancia de diarreas y monitoreo de consultas de urgencia. A nivel de SEREMIS, coordinación permanente con los equipos de Acción Sanitaria para realizar la investigación epidemiológica y ambiental correspondiente, con el fin de identificar posibles fuentes de contagio y adoptar medidas correctivas oportunas. 11

14 A través de las SEREMI se reitera instrucción a la red de vigilancia epidemiológica que ante la sospecha de un caso se realice confirmación etiológica mediante toma de muestra y envío de cepa al ISP. Reiterar a través de los Servicios de Salud el cumplimiento de la normativa de vigilancia en relación con la búsqueda de Vibrio cholerae en todos los coprocultivos de pacientes que presenten un cuadro de diarrea con deshidratación leve, moderada o grave (Circular B51/37 del 19 de noviembre de 2010). Revisión de las condiciones actuales de las técnicas de identificación en los laboratorios clínicos y ambientales de las regiones. El laboratorio del ISP debe establecer coordinación con OPS/OMS para nuevos requerimientos de insumos u otros. Difundir los contactos de la red de laboratorios de todo el país y mantenerla informada periódicamente sobre la situación. Nueva evaluación para conocer si se requiere aumentar la capacidad de diagnóstico en los laboratorios de hospitales que realizan la vigilancia de cólera. Informar al Departamento de Epidemiología el número semanal de muestras estudiadas y sus resultados y procedencia (ambiental y clínica). Implementar Sala de Situación en el Centro de Enlace a nivel regional y Nacional En las zonas donde se detecta muestras ambientales: o Intensificar la vigilancia de casos de diarrea, realizando estudio de vibrio a todos los coprocultivos o Activar los equipos de Respuesta Rápida y revisar planificación para el enfrentamiento del brote o Informe diario o semanal de vigilancia de diarrea o Monitoreo diario de entero patógenos en los laboratorios regionales o Investigación y reporte inmediato de los brotes de diarrea o Reforzar coordinación con Dpto de Acción sanitaria para busqueda activa de casos en zonas con muestras ambientales positivas. o Comunicación diaria a autoridades regionales y nacionales 3. Vigilancia Ambiental Frente al hallazgo de Vibrio cholerae en muestras ambientales, se mantienen las medidas de la etapa interepidémica y se agregan: Las SEREMIS de Salud deberán: Verificar la operación de las plantas de tratamiento de agua servidas de forma de asegurar que cumplan las normas de descarga de aguas servidas tratadas, en especial del requerimiento relativo de la concentración máxima de coliformes fecales y requerimientos de cloración. Coordinar con los responsables de las plantas de tratamiento, así como con la representación regional de la Superintendencia de Servicios Sanitarios, el envío de información semanal sobre el estado de operación de las plantas y el resultado de sus monitoreos y autocontroles. Mantener la vigilancia ambiental, verificando el contenido microbiológico de los cursos de agua destinados al riego de frutos y hortalizas de cultivo bajo o ras de suelo y habitual consumo crudo y los que reciban descargas de aguas servidas o de efluentes de plantas de tratamiento de este tipo de aguas. Investigación ambiental del hallazgo y mecanismo de contaminación o introducción del vibrio. 12

15 Verificar el control sanitario de los sistemas de agua potable, en especial el cumplimiento de los requisitos bacteriológicos del DS 735/1969 y en lo que corresponda a la Norma Chilena 409, Agua Potable, partes 1 y 2. Asegurar el cumplimiento del requisito de desinfección del agua potable, debiendo el agua potable distribuida a través de la red, tener una concentración de cloro libre residual igual o superior a 0,2 mg/lt. Vigilancia y muestreo de alimentos de alto riesgo de contaminación con V.cholerae Inspección de ferias libres y establecimientos que preparan platos fríos a fin de verificar su inocuidad. Coordinación con los equipos regionales de epidemiología para la intensificación de la vigilancia de cólera en las zonas con muestras ambientales positivas. Reforzar el control y la vigilancia de la situación sanitario ambiental de las Aldeas y otros asentamientos precarios en donde existan problemas de saneamiento básico, coordinando a nivel del gobierno regional la solución de los problemas de saneamiento identificados. 4. Medidas de Salud Pública El MINSAL establecerá las medidas de salud pública para disminuir o retardar la dispersión de la enfermedad en caso de circulación del Vibrio cholerae, para lo cual se mantienen las medidas de la etapa interepidémica y se agrega: Ejecutar el Plan Comunicacional dirigido a diferentes públicos objetivo y sus respectivos mensajes y uso de las vocerías definidas para este escenario. Acciones de educación a la población acerca de las medidas de prevención de cólera, en particular en lo referente a la preparación y manipulación de alimentos, consumo de agua y la higiene personal. Desarrollo de campañas comunicacionales de prevención del cólera (TV, folletería) para población general, personal de salud y viajeros. Adecuar la plataforma de atención telefónica (Salud Responde) de acuerdo a la situación epidemiológica. Reforzar las acciones de educación en Aldeas y otros asentamientos precarios con deficiencias en el saneamiento básico. 5. Medidas de prevención y control de la enfermedad 3 Se mantienen las medidas de prevención, tratamiento de casos y prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, según Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 6 Preparación de la Respuesta de la Red Asistencial de Salud Se mantienen las medidas de la etapa interepidémica y se tratan los pacientes de acuerdo al protocolo de atención de pacientes con cólera. 3 Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 13

16 c. Transmisión autóctona en el país. Objetivo general Contener la propagación de los casos en la comunidad para disminuir el impacto. Se coordinan actividades a nivel de la Región Americana (OPS) y Global (OMS). 1. Coordinación general: Se mantiene activa la Comisión Nacional Brotes y Emergencias Sanitarias a nivel central en coordinación con comités regionales dependientes de cada Autoridad Sanitaria Regional e intersector. Se activa sistema de turno de personal en las distintas áreas, tanto en el Ministerio de Salud, como en las Autoridades Sanitarias y Direcciones de Servicios. Las áreas mínimas a cubrir son: epidemiología, coordinación de red asistencial, comunicaciones, laboratorio y apoyo logístico. Comunicar situación a la OMS y activar los equipos de respuesta nacional, regional y local. Evaluar la necesidad de apoyo internacional. Se definen las vocerías oficiales. 2. Vigilancia Epidemiológica y de laboratorio Mantener las medidas de las etapas anteriores y se agrega: Intensificar vigilancia de diarreas agudas en todos los centros hospitalarios públicos y privados. Monitoreo diario de atenciones por diarrea en SAPU y Servicios de Urgencia. Alertar a la red pública y privada sobre la situación epidemiológica. Investigar reportes de fuentes informales (rumores) sobre brotes de diarrea. Realizar estudios de brotes epidémicos y otros estudios tales como de factores de riesgo si corresponde, en conjunto Epidemiología y Acción Sanitaria Elaborar reportes semanales o diarios de la situación nacional. Evaluar la necesidad de solicitar apoyo a la OMS/OPS Establecer alerta al Sistema Público y Privado y reforzar la difusión de la definición de caso establecida en el Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 14

17 Asegurar el cumplimiento de las normas de vigilancia epidemiológicas emitidas desde el Ministerio de Salud. Vigilar la aparición de resistencia antibiótica para adecuar su uso. 3. Vigilancia Ambiental Se deben mantener las medidas señaladas en la etapa previa.. En esta situación se debe supervisar la calidad del agua y control del origen y expendio de verduras que crecen a ras del suelo, mariscos y otros alimentos que pueden ser asociados a la transmisión de acuerdo a los estudios de brotes y de factores de riesgo. 4. Medidas de Salud Pública Actualización de los los mensajes comunicacionales para autoridades y público general de acuerdo al escenario epidemiológico. Énfasis comunicacional en las medidas de prevención y de autocuidado hacia la comunidad. Aplicar el plan comunicacional diseñado para la educación en medidas de prevención y conductas a seguir. Adecuar plataforma de atención telefónica a la situación epidemiológica Puede requerirse coordinación intersectorial o medidas legales para requisar productos. Evaluar la participación de niveles políticos superiores 5. Medidas de control de la enfermedad 4 Mantener y disponer de una reserva o stock crítico de sueros y antibióticos. Utilizar medicamentos de acuerdo a recomendación establecida en el Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera 1 Mantener las medidas de prevención de infecciones Evaluar la eficacia de las medidas, lo que puede hacerse en colaboración con la OMS/OPS. 4 Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 15

18 Se debe vigilar los contactos 5 del caso índice durante cinco días a partir de su última exposición. 6 Preparación de la Respuesta de la Red Asistencial de Salud Ejecutar el Plan de la Red Asistencial (reconversión camas, otros) Asegurar la respuesta de atención ambulatoria a la demanda con evaluaciones frecuentes de la resolución de las consultas (Informes diarios) APS realizará el seguimiento de contactos por parte del equipo de salud que corresponda al domicilio del caso índice, con apoyo técnico y notificación a la SE- REMI respectiva. Apoyará al equipo de la SEREMI en la investigación de brotes. Mantener las medidas de control de infecciones en establecimientos ambulatorios y hospitalarios. Evaluar la aplicación del plan de reconversión de camas para atención hospitalaria. Contratar recursos adicionales para refuerzo en personal de salud. Revisar disponibilidad de insumos, medicamentos, equipamiento y solicitar los recursos faltantes. Reorientar de acuerdo al escenario epidemiológico el flujo de pacientes ambulatorios y hospitalarios, incluyendo establecimientos del sistema y extra-sistema. Triage: cada establecimiento deberá definir los flujos de atención de pacientes, en base al selector de demanda, identificando aquellos pacientes graves que serán rápidamente atendidos. La derivación se hará en base al flujograma (en anexo) establecido y a los signos de gravedad según Protocolo de Atención de Pacientes con Cólera: 5 Se entiende por contacto, aquellas personas que comparten los alimentos, agua contaminada y el alojamiento con un paciente de cólera y que por lo tanto, pueden haberse expuesto a las mismas fuentes de infección 16

19 I. FLUJOGRAMA 1: ATENCION DEL PACIENTE EN APS 17

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