Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses

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1 ORIGINAL Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses M. Barrueco 1, L. Palomo 2, C. Jiménez Ruiz 3, M. Torrecilla 4, P. Romero 5, J.A. Riesco 6 1 Hospital Universitario de Salamanca. 2 Centro de Salud de Coria (Cáceres). 3 Unidad Especializada de Tabaquismo del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. 4 Centro de Salud San Juan (Salamanca). 5 Hospital General de Baza (Granada). 6 Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres) El valor de un medicamento lo determina, en parte, la inteligencia del hombre que lo administra. Tomas Pinós: Médicos y Aventuras. Historias del progreso de la medicina RESUMEN Objetivo: valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (180 días), en una cohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva (TSN), bupropión (BPP) o terapia combinada (TC), según la normativa SEPAR, en las condiciones clínicas habituales. Pacientes y métodos: estudio multicéntrico, prospectivo, longitudinal, en pacientes mayores de 18 años. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180 días, determinándose la abstinencia mediante autorrespuesta y CO en aire espirado conjuntamente. Se ha calculado la probabilidad de haber estado abstinente a los 15, 30, 60 y 90 días, frente a la probabilidad de no haberlo estado a los seis meses (ods ratio y límites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 904 fumadores, 476 varones y 428 mujeres, edad media de 42,51 ± 10,09 años. No se observó que sexo, edad, comorbilidad, número de cigarrillos/día, historia de paquetes-año, intentos previos de abandono, nivel de dependencia o la concentración inicial de CO guardaran relación con el éxito o fracaso terapéutico. Para el total de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince días se relacionó de forma independiente con mayor probabilidad de éxito en el tratamiento en el análisis de regresión: la OR ajustada fue 3,11, (LC 95% de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14 % de los eventos. Conclusión: Los resultados del estudio indican que la abstinencia a los 15 días es el predictor más consistente del resultado final. Correspondencia: Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente Salamanca. Correo electrónico: MIBAFE@telefonica.net. Recibido: Octubre Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 61-69] Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Abstinencia; Valor predictivo. ABSTRACT Objective: To identify the predictive values of smoking abstinence at 15, 30, 60 and 90 days in the outcome at the 180 days in smokers treated with NRT, bupropion or combined therapy (NRT + bupropión) according with the SEPAR guidelines. Patients and methods: multicenter, longitudinal and prospective study in smokers older than 18 years. Evaluations were made at 15, 30, 60, 90, and 180 days. In each visit, abstinence was determined by SR and CO measurement in expired air. The probability of abstinence at 15, 30, 60 and 90 days has been calculated against the probability of not have been at 180 days (odss ratio and confiance interval 95 %). The statistic significance level are p < 0,05. Results: The study group included 904 smokers, 476 men and 428 women, with a mean age of 42.5±10.1 years. None of the personal variables (gender, age, comorbility, number of cigarettes smoked per day, Fagerström, CO in espired air) are predictors of abstinence. Subjects who smoked during weeks 1 and 2 were significantly less likely to be abstinent from smoking at 180 days than those who did not smoke during weeks 1 and 2. The abstinence at 15 days are the better predictive variable with the outcomes at the 180 days (OR 3.11, CI 95%: ). Conclusión: The 15 days abstinence were the better predictive variable of outcomes at the 180 days. Key words: Treating nicotine dependence; Abstinence; Predictive value. INTRODUCCIÓN Durante los últimos años, y posiblemente como consecuencia de la dificultad existente para conseguir porcentajes de abstinencia tabáquica más elevados, a pesar de haber estandarizado los métodos de intervención psicológica y de disponer de tratamientos farmacológicos efectivos, se está investigando acerca de aquellos factores que puedan ayudar a 61

2 predecir el éxito o fracaso de la intervención clínica, puesto que el conocimiento previo de dichos factores podría ser importante para elegir el tratamiento más adecuado a cada paciente y también para modificarlo durante la realización del mismo y así tratar de aumentar las posibilidades de éxito. Los estudios sobre factores predictores de éxito entre fumadores participantes en programas de deshabituación han mostrado resultados contradictorios 1,2. Si bien inicialmente se observó que los pacientes que se encontraban en un estadio de cambio avanzado, según el esquema de Prochaska y DiClemente 3, tenían mayor éxito en sus intentos por dejar de fumar y, por tanto, valor predictivo previo al inicio del tratamiento, una vez que este hallazgo ha sido asumido por todos y sólo se inician tratamientos en pacientes que se encuentran en fase de preparación, ningún otro factor predictivo previo ha podido ser establecido de forma inequívoca a pesar de los esfuerzos realizados para disponer de esta información antes del inicio del tratamiento: no ha sido posible identificar variables personales claramente predictivas y sólo las relacionadas con la propia adicción a la nicotina (Fagerström, número de cigarrillos/día e intentos previos de abandono realizados con éxito) han mostrado algún valor predictivo. Posiblemente esta dificultad para encontrar factores predictivos está en relación con la variabilidad existente en las poblaciones objeto de estudio, en los tratamientos propuestos, o en los propios clínicos responsables de la intervención 4. Factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico o el nivel educativo han mostrado diferente influencia en diversos estudios 1,2. La consecución de la abstinencia durante las primeras semanas de tratamiento en estudios realizados con terapia sustitutiva con nicotina se ha identificado como variable predictora de éxito. En este sentido, algunos autores 5-8 han establecido que los resultados obtenidos en la primera y segunda semana de tratamiento resultan predictores del éxito obtenido al año del inicio de la misma, lo que permite modificar el tratamiento en las fases iniciales del mismo. También se ha publicado que el éxito en las etapas finales del tratamiento (ocho semanas) resulta igualmente predictivo, lo que permite modificar o prologar el tratamiento cuando se considere necesario 2. Por ello, resulta de interés continuar investigando en torno a la posible existencia de factores predictores de éxito, tanto al inicio del tratamiento como en las distintas etapas del mismo, y si existen diferencias en función de las distintas alternativas farmacológicas utilizadas. El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (180 días), así como la influencia de otras variables propias del paciente, en una cohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva con nicotina (TSN), con Bupropión (BPP) o con terapia combinada, en las condiciones clínicas habituales, en las que la intervención para dejar de fumar forma parte de la actividad asistencial de una consulta de neumología o de atención primaria. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal. La población objeto de estudio han sido todos los pacientes que acudieron a cualquiera de las consultas de tabaquismo de los cinco centros participantes en el periodo comprendido entre el 1 de enero hasta el 30 de junio de 2002 y que se encontraban dispuestos a realizar un intento de abandono del tabaco, es decir, pasar a la fase de acción según el esquema propuesto por Prochaska y DiClemente 3. Criterios de inclusión y exclusión Pacientes mayores de 18 años y que presentaban entre sus características una dependencia nicotínica moderada o alta, o con dependencia baja pero fracasos previos debidos a manifestaciones del síndrome de abstinencia, en fase de preparación y dispuestos a iniciar un intento serio para dejar de fumar. Fueron criterios de exclusión los específicos del tratamiento farmacológico, así como la negativa a participar en el estudio. Intervención En la primera visita se realizaba el diagnóstico y establecía el procedimiento terapéutico. Para cada fumador se recogió información sobre sus datos personales, antecedentes patológicos, tuvieran o no relación con el consumo de tabaco, tratamientos concomitantes y datos relacionados con su patrón de consumo: número de cigarrillos/día, índice paquetes/año, fase de abandono en la que se encontraba, número de intentos previos de abandono, grado de dependencia (medido por el test de Fagerström), motivación (Test de Richmond) y concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinado mediante el cooxímetro Bedfont micro smokerlyzer). También se determinó el peso y la puntuación en la escala de depresión y de ansiedad según el test HADS. El test HADS es un cuestionario autoaplicado, que de forma sencilla, mediante 14 preguntas, intenta valorar la ansiedad y depresión manifiesta o latente del individuo. Siete de ellas hacen referencia a la ansiedad y están seleccionadas a partir del análisis y revisión de la escala de ansiedad de Hamilton y las otras siete, referentes a la depresión, la valoran desde el área de 62 Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco M. Barrueco et al.

3 la anhedonia y forma de vivir actividades cotidianas (lectura de un libro, aspecto físico...). El test HADS permite una valoración del malestar psíquico y de calidad de vida. El procedimiento de intervención, común para todos los centros participantes, se basó en las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 9,10. A todos los pacientes se les ofreció tratamiento consistente en una intervención conductual y soporte farmacológico según dichas recomendaciones. Seguimiento Además del control inicial, se efectuaron controles periódicos sistemáticos durante el período de seguimiento (15, 30, 60, 90 y 180 días). En cada control se valoró el abandono del tabaco. La abstinencia fue valorada en todos los pacientes que acudieron a cada una de las revisiones previstas a partir de la autoafirmación del paciente y de la determinación de CO en aire espirado utilizadas conjuntamente. La abstinencia por autoafirmación fue determinada mediante pregunta directa estandarizada según protocolo y realizada a todos los fumadores en cada una de las revisiones programadas. La determinación de CO en aire espirado fue realizada según procedimiento estandarizado por todos los clínicos participantes en el estudio utilizando el medidor micro smokerlyzer. Se estableció un nivel igual o superior a 10 ppm de monóxido de carbono como indicador inequívoco de fumador 11. El éxito de la intervención se valoró según intención de tratamiento, considerando a los sujetos no localizados y que no acudieron a los controles establecidos como fracaso terapéuticos. La abstinencia se contempló puntualmente y de forma mantenida, considerando esta última como la que se obtuvo desde el inicio de la intervención y se mantuvo en los distintos controles que se consideró. Análisis estadístico Se realiza una descripción de las variables en estudio, expresando los resultados como media y desviación estándar en las variables continuas y como porcentajes en las discretas. El análisis se efectúa según intención de tratar, como ya se ha citado. Las variables cualitativas se comparan mediante la prueba de la chi- al cuadrado, o la prueba exacta de Fisher cuando los valores esperados fueron menores de cinco. La comparación de medias se realiza mediante la prueba t de Student para muestras independientes o el análisis de la varianza. Cuando las variables no seguían una distribución normal (prueba de Kolmogorov- Smirnov) o cuando las varianzas no eran homogéneas, según el test de Bartlett, se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis. Se ha calculado la probabilidad de seguir abstinente a los seis meses cuando también se había estado abstinente a los quince días, al mes, a los dos meses y a los tres meses, frente a la probabilidad de no haber completado con éxito la deshabituación en esos seis meses (odss ratio y límites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05. Con carácter exploratorio, con los resultados de la abstinencia precoz (a los quince días) y con las variables que en el análisis univariante mostraron una asociación significativa con la variable dependiente, tanto en el conjunto de los pacientes como estratificando por tratamientos, se han ajustado sendos modelos de regresión logística no condicional, previa conversión de las variables cualitativas en variables dummy (variables indicador o ficticias). RESULTADOS En la Tabla I se recogen las características personales y los principales datos de la dependencia tabáquica de los 904 pacientes que iniciaron el estudio. Las Tablas II y III reflejan la relación existente entre la abstinencia mantenida, determinada a los 180 días, según las características iniciales de los pacientes y el tipo de tratamiento utilizado 12. No se observan diferencias significativas en relación con la mayoría de las variables de los pacientes incluidos en el estudio: no se observó que el sexo, la edad, la existencia de comorbilidad, el número de cigarrillos/día, la historia de paquetes-año, la existencia de intentos previos de abandono, el nivel de dependencia o la concentración de CO inicial guardaran ninguna relación con el éxito o fracaso terapéutico. En los pacientes tratados con bupropión, la comorbilidad se relaciona con un mayor fracaso terapéutico. En los tratados con TSN se observa mayor proporción de fracasos entre las mujeres, entre quienes tienen valores más bajos en el test de Fagerström y en quienes puntúan más alto en la escala de ansiedad. Respecto de los pacientes con terapia combinada, cabe destacar que quienes tenían intentos previos de deshabituación tuvieron mayor porcentaje de éxitos. En la Tabla IV se refleja la relación entre el resultado en cada revisión y la abstinencia a los seis meses. Para el conjunto de los pacientes y para los tres tipos de tratamiento por separado la probabilidad de éxito a los seis meses es mayor cuando se era abstinente en todas y cada una de las revisiones. Tanto para los pacientes tratados con bupropión como para los que recibieron terapia combinada y para el conjunto de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince días se relacionó de forma independiente con 63

4 Variables Pacientes (N = 904) Sexo; nº (%): Varones 476 (52,65) Mujeres 428 (47,35) Edad; media (DE) 42,51 (10,09) Centro de tratamiento: Centro de Salud San Juan (CSSJ) 129 (14,27) Hospital de Baza (HGBB) 82 (9,07) Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) 100 (11,06) Hospital de La Princesa (HUP) 394 (43,58) Hospital de Salamanca (HUS) 199 (22,01) Enfermedades concomitantes; nº (%): Sí 346 (38,27) No 558 (61,73) Intentos previos; nº (%): Sí 722 (79,87) No 182 (20,13) Cigarrillos/ día; media (DE) 25,20 (12,04) Paquetes/ año; media (DE) 24,10 (14,16) CO; media (DE) 24,80 (10,20) Peso; media (DE) 72,78 (23,30) Fagerström; nº (%): < 4 64 (7,08) (43,69) > 6 44 (49,23) HADS* Depresión; nº (%): < (85,95) (12,39) >12 15 (1,66) HADS Ansiedad; nº (%): < (83,63) (12,83) > (3,54) *Hamilton Scale; DE: desviación estándar. TABLA I. Características de los pacientes al inicio del estudio. mayor probabilidad de éxito en el tratamiento en el análisis de regresión. Para el total de pacientes la OR ajustada fue 3,11, (LC 95 % de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14 % de los eventos. En el caso de los tratados con terapia sustitutiva con nicotina, en el modelo final resultan significativos la abstinencia a los 15 días (OR 2,78; LC 95% 2,44-3,16), el sexo y el centro. Con la abstinencia a los quince días, el modelo predice el 62,40% de los sucesos, teniendo en cuenta el centro la predicción se eleva al 67,30% y, añadiendo el sexo, asciende al 69,75%. DISCUSIÓN El resultado más consistente observado en este trabajo es la elevada probabilidad de éxito en el tratamiento de deshabituación cuando el paciente se mantiene abstinente en cada revisión, tanto para el conjunto de los pacientes como de forma individualizada para cada uno de los tres tratamientos posibles. El valor predictivo de la abstinencia en la primera parte del tratamiento ya ha sido descrito por diversos autores 5-8, resaltando la importancia que tiene conseguir la abstinencia en las fases iniciales del tratamiento. Existe menos información acerca del valor predictivo de la abstinencia en fases avanzadas del tratamiento 13. El valor predictivo en fases más avanzadas del tratamiento (30, 60 y 90 días) confirma también los resultados de otro estudio previo, si bien en ninguna de las revisiones y con ninguno de los tratamientos se alcanza la OR de 22,7 que se observó en dicho estudio 4. Parece lógico deducir que, cuando no se consigue la abstinencia en las primeras revisiones, debería modificarse la intervención terapéutica, 64 Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco M. Barrueco et al.

5 Variables Éxito (n = 351) Fracaso (n = 553) P Sexo; nº (%) Varones 199 (56,70) 279 (50,45) Mujeres 152 (43,30) 274 (49,55) 0,09 Edad; media (DE) 42,82 (9,83) 42,30 (10,26) 0,45 Hospital; nº (%): CSSJ 38 (10,53) 91 (16,46) HGBA 28 (7,98) 54 (15,30) HSPA 57 (16,24) 43 (7,78) HUP 156 (44,44) 238 (43,04) HUS 72 (20,45) 127 (22,97) 0,0001 Comorbilidad; nº (%): Sí 146 (41,60) 204 (36,89) No 205 (59,40) 349 (63,11) 0,15 Cigarros/Día; media (DE) 24,94 (10,36) 25,36 (13,01) 0,75 Paquetes/Año; media (DE) 25,48 (13,03) 24,81 (14,71) 0,15 Intentos previos; nº (%): Sí 284 (80,91) 435 (78,66) No 67 (19,09) 118 (21,34) 0,41 Fagerström; nº (%): < 4 25 (7,12) 41 (7,41) (44,44) 241 (43,58) > (48,43) 271 (49,01) 0,96 CO, media (DE) 24,58 (10,58) 24,98 (9,97) 0,56 Peso, media (DE) 73,06 (13,99) 72,07 (13,79) 0,29 HADS A, nº (%): < (87,75) 453 (81,92) (10,26) 76 (13,74) > 12 7 (1,99) 24 (4,34) 0,04 HADS D, nº(%): < (89,17) 469 (84,81) (9,12) 76 (13,74) > 12 6 (1,71) 8 (1,45) 0,09 DE: desviación estándar TABLA II. Relación entre la abstinencia mantenida, a los 180 días de seguimiento, y las características de los pacientes al inicio del estudio. ya que no haber tenido éxito en estas primeras semanas de tratamiento es indicativo de un más que probable fracaso terapéutico. También parece lógico presuponer que, cuando no se ha conseguido la abstinencia en fases más avanzadas del proceso, ello exige modificar la intervención y, posiblemente, prolongar el tratamiento más allá de las ocho o doce semanas habitualmente recomendadas. A la luz de los resultados de este estudio, la afirmación previa realizada, en la que se consideraban los resultados a los 2 meses como prueba de cribado de predicción de éxito y como ayuda para considerar la estrategia a seguir, creemos que podemos suscribirla nuevamente 4. Por lo que respecta a las diferencias observadas según el tipo de tratamiento realizado, cabe señalar que a los 15 días la OR más elevada se alcanza con bupropión (OR = 7,36), pero que, para fases más avanzadas del tratamiento, las OR son siempre superiores con TSN, especialmente a los 60 días (OR = 18,60) y a los 90 días (OR = 16,98). La mayoría de los estudios realizados para estudiar el valor predictivo con tratamiento farmacológico lo han sido con TSN y los valores de OR de nuestro estudio son ligeramente inferiores a los descritos en otro estudio realizado en la población española 4. Con bupropión, Dale et al. han señalado una OR de 4,0 frente a placebo en un estudio publicado en Chest 14. En nuestro caso, la OR fue de 7,36 a los 15 días y 7,86 al finalizar el tratamiento. No disponemos de información acerca de dichos valores utilizando terapia combinada, por lo que no resulta posible compararlos. 65

6 VARIABLES BPP TSN TC Éxito (157) Fracaso (256) Éxito (140) Fracaso (230) Éxito (54) Fracaso (67) Sexo; nº (%): Varones 84 (53,50) 131 (51,17) 83 (59,29) 100 (43,48) 32 (59,26) 45 (67,16) Mujeres 73 (46,50) 126 (48,83) 57 (40,71) 130 (56,52)* 22 (40,74) 22 (32,84) Edad; media (DE) 42,74 (9,91) 41,93 (10,16) 42,38 (10,25) 41,69(10,70) 44,72 (8,50) 46,00 (8,47) Hospital; nº (%): CSSJ 15 (9,55) 32 (12,50) 19 (13,57) 55 (23,91) 4 (7,41) 4 (5,97) HGBA 13 (8,28) 28 (10,94) 3 (2,14) 3 (1,30) 11 (20,37) 24 (35,82) HSPA 20 (12,74) 17 (6,64) 32 (22,86) 21 (9,13) 9 (16,67) 5 (7,46) HUP 62 (39,49) 121 (47,27) 64 (45,71) 91 (39,57) 26 (48,15) 26 (38,81) HUS 45 (28,66) 58 (22,66) 21 (15,00) 61 (26,52)* 4 (7,41) 7 (10,45) Comorbilidad; nº (%): Sí 61 (38,85) 201 (78,52) 61 (43,57) 100 (43,48) 2 0(37,04) 21 (31,34) No 96 (61,15) 55 (21,48)* 79 (56,43) 130 (56,52) 34 (62,96) 46 (68,66) Cigarros/día; media (DE) 22,81 (7,56) 24,20 (13,52) 24,45 (11,38) 24,04 (10,67) 32,59 (11,27) 34,69 (14,86) Paquetes/año; media (DE) 24,43 (11,98) 23,42 (13,33) 24,34 (13,46) 23,26 (13,38) 31,90 (13,91) 35,92 (19,45) Intent. previos; nº (%): Sí 127 (80,89) 201 (78,52) 108 (77,14) 180 (78,26) 51 (94,44) 55 (82,09) No 30 (19,11) 55 (21,48) 32 (22,86) 50 (21,74) 3 (5,56) 12 (17,91)* Fagerström; nº (%): < 4 9 (5,73) 9 (3,52) 8 (5,71) 33 (14,35) 2 (3,70) 2 (2,99) (52,87) 133 (51,95) 66 (47,14) 99 (43,04) 5 (9,26) 8 (11,94) > 6 65 (41,40) 114 (44,53) 66 (47,14) 98 (42,61)* 47 (87,04) 57 (85,07) CO, media (DE) 23,13 (8,62) 24,72 (8,31) 23,46 (10,77) 23,26 (9,42) 31,66 (12,57) 31,76 (14,11) Peso, media (DE) 73,52 (14,04) 72,04 (13,07) 71,61 (13,93) 70,81 (14,63) 76,01 (13,28) 76,33 (12,71) HADS A, nº (%): < (85,99) 221 (86,33) 122 (87,14) 174 (75,65) 46 (85,19) 56 (83,58) (12,10) 25 (9,77) 14 (10,00) 41 (17,83) 8 (14,81) 11 (16,42) > 12 3 (1,91) 10 (3,91) 4 (2,86) 15 (6,52)* 0 0 HADS D, nº (%): < (91,08) 230 (89,84) 117 (83,57) 178 (77,39) 49 (90,74) 58 (86,57) (8,28) 22 (8,59) 18 (12,86) 48 (20,87) 4 (7,41) 7 (10,45) > 12 1 (0,64) 3 (1,17) 5 (3,57) 4 (1,74) 1 (1,85) 2 (2,99) *Significación estadística: p < 0,05; DE: desviación estándar; BPP: bupropión; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TC: BPP + TSN. TABLA III. Relación entre la abstinencia mantenida los 180 días de seguimiento, y las características de los pacientes al inicio del estudio, según tratamiento recibido. 66 Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco M. Barrueco et al.

7 Tratamiento Quince días Un mes Dos meses Tres meses OR (LC 95%) OR (LC 95%) OR (LC 95%) OR (LC 95%) BPP 7,36 (4,34-12,53) 11,11 (6,22-20,05) 15,41 (8,66-27,70) 7,82 (4,51-13,64) TSN 3,43 (2,12-5,57) 11,42 (6,16-21,40) 18,60 (9,68-36,28) 16,98 (8,72-33,65) TC 3,99 (1,75-9,22) 8,00 (3,22-20,25) 9,28 (3,75-23,42) 3,20 (1,34-7,74) Total 4,67 (3,41-6,40) 10,81 (7,40-15,83) 15,49 (10,59-22,73) 10,06 (6,91-14,69) OR: Ods ratio; LC 95 %: límites de confianza del 95 %; BPP: bupropión; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TC: BPP + TSN TABLA IV. Abstinencia puntual en cada visita de seguimiento, en conjunto y según tratamiento entre los que se consideraron abstinentes a los seis meses. Respecto a las variables iniciales (características personales, centro de intervención, patrón de consumo...), al tratarse de un estudio observacional, sólo cabe conjeturar algunas hipótesis: por un lado, que la práctica clínica puede influir en el resultado final: en nuestro caso, las diferencias observadas entre centros parecen deberse a la disparidad de resultados en el tratamiento con TSN. En este sentido, cabe suponer que aspectos como la empatía médico-paciente o la mayor disparidad de tratamientos en el caso de la TSN, con distintas formas farmacéuticas, así como la intensidad del apoyo psicológico (imposible de estandarizar completamente) según el tratamiento elegido, pueden modificar los resultados finales, a pesar de la protocolización del proceso y de los esfuerzos de homogenización de la intervención por parte de los clínicos participantes en el estudio. En segundo lugar, es posible presuponer que el mayor éxito observado con la terapia combinada en el caso de pacientes con intentos previos fallidos responde al hecho de que, en este tipo de pacientes, con recaídas previas por el síndrome de abstinencia, se opta por instaurar un tratamiento intensivo que evite la aparición de dichas manifestaciones, lo que aumenta las posibilidades de éxito. Esta actitud se ve corroborada por el mayor éxito terapéutico en este tipo de pacientes y podría justificar el llegar a establecer la terapia combinada como tratamiento de elección, independientemente de otras variables como el consumo diario de cigarrillos, la dependencia o el CO. Respecto a la importancia del factor de género en el tratamiento del tabaquismo, se han publicado numerosos artículos remarcando la mayor dificultad de la mujer para abandonar el consumo de tabaco, solicitando intervenciones terapéuticas específicas que tengan en cuenta este factor, pero mucho más en relación con el tipo de intervención psicológica, la ganancia de peso o la intensidad del tratamiento que con la elección de uno u otro fármaco. Monsó et al. 2, analizando los resultados del estudio CEASE realizado en población europea, encuentran que las mujeres tienen más dificultad que los varones para abandonar el tabaco, por lo que señalan la necesidad de establecer estrategias específicas para mujeres. Igualmente, Dale et al. 14 señalan en su estudio que las mujeres tratadas con bupropión tenían menos probabilidad de alcanzar la abstinencia que los varones (OR: 0,6). Por el contrario, Ramón et al. 18 no observaron diferencias en función del sexo de los pacientes ni validez predictiva a la variable género en población española. Por qué se produce en nuestro estudio mayor fracaso entre las mujeres tratadas con TSN y no sucede lo mismo respecto del tratamiento con bupropión o con la terapia combinada? Es un aspecto que no podemos aclarar y que posiblemente merezca de un estudio específicamente diseñado para analizar la influencia de la variable de género en el tipo de tratamiento farmacológico utilizado. Igual sucede con el hecho observado de que, entre los pacientes con comorbilidad y tratados con bupropión, se observa mayor fracaso terapéutico. No podemos aventurar ninguna explicación para este hecho y posiblemente también en este caso sería necesario realizar estudios diseñados para analizar la influencia de la comorbilidad en el tipo de tratamiento farmacológico utilizado. Kvitz et al. 19 trataron de identificar la influencia de la comorbilidad como variable que pudiera modificar los resultados, sin encontrar diferencias significativas al respecto, concluyendo que la comorbilidad no se comporta como variable predictiva respecto de la abstinencia a medio y largo plazo. Por el contrario, Monsó et al. 2 encuentran que pacientes con comorbilidad cardíaca o respiratoria tienen menos posibilidades de ser abstinentes que los sujetos que no presentaban dicha patología. Por lo que respecta a variables relacionadas directamente con el hábito tabáquico, se ha señalado que un consumo menor de cigarrillos, un marcador bajo de dependencia física y menores concentraciones de CO en aire 67

8 exhalado son predictores de éxito En nuestro estudio no hemos podido corroborar estos aspectos. Los modelos logísticos se construyen con las variables iniciales y con el resultado de la abstinencia a los quince días, por considerarse este resultado indicador precoz de la adherencia al tratamiento. Los resultados indican que es el predictor más consistente del resultado final. Respecto al efecto del sexo o del centro en los pacientes tratados con terapia sustitutiva con nicotina, no debemos descartar la dispar aportación de cada centro al conjunto del estudio (aunque en cada centro sólo intervenía un médico) y el efecto de confusión añadido por la variabilidad del tratamiento sustitutivo (comprimidos, chicles, parches), así como la distinta aceptabilidad de los dispositivos de administración de nicotina según sexo. El estudio realizado no ha sido un ensayo clínico y presenta limitaciones entre las que cabe destacar que se trata de un estudio observacional y sin asignación aleatoria de los pacientes. Por ello, todos los resultados obtenidos pueden presentar limitaciones y dificultades de interpretación que seguramente exigen de diseños específicos para cada una de las variables que se pretenda investigar, pero no debemos olvidar tampoco el efecto de la variabilidad de la práctica clínica y que ésta resulta difícilmente evitable. Como señalan J Lamela y J Castillo 23 : los resultados de los meta-análisis pueden resultar beneficiosos para las compañías farmacéuticas y para los que realizan guías clínicas, pero no siempre para los clínicos y los pacientes. Por ello, estudiar la práctica clínica habitual, a pesar de la variabilidad clínica que comporta, puede ayudarnos a comprender mejor las ventajas y limitaciones que tienen los tratamientos que aplicamos, aunque no siempre podamos explicar todos los resultados que de estos análisis se deducen y que, como hemos señalado con anterioridad, que de dichos resultados se desprenda la necesidad de continuar profundizando en este tipo de estudios. Si se ha señalado la importancia de investigar acerca de los factores predictores del inicio al consumo de tabaco 24, mayor importancia adquiere aún la identificación de los factores predictores de éxito, que es fundamental para ajustar las intervenciones farmacológicas y psicológicas a las necesidades de cada fumador, ya que los fumadores con pocos factores predictivos positivos necesitarán de una adecuación de la intervención a sus propias características, más allá de las recomendaciones habituales. En aquellos fumadores, que no se ha conseguido la abstinencia durante las primeras dos semanas, las probabilidades de fracaso al finalizar el tratamiento aumentan considerablemente, por ello, como señalan también Dale et al. 14, es necesario realizar un tratamiento enérgico durante estas primeras semanas, pues ello aumenta considerablemente las posibilidades de éxito. BIBLIOGRAFÍA 1. Freund KM, D Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, Stokes J. Predictors of Smoking Cessation: The Framingham Study. Am J Epidemiol 1992; 135(9): Monso E, Campbell J, Tonnesen G, Gustavsson G, Morera J. Sociodemographic predictors of success in smoking intervention. Tob Control 2001; 10(2): Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and proccesses of self change of smoking:toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51(3): Barrueco M, Torrecilla M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz CA, Hernández Mezquita MA, Plaza MD. Valor predictivo de la abstinencia tabáquica a los dos meses de tratamiento. 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9 15. The Smoking Cessation Clinical Practice Guideline Panel and Staff (1996) The Agency for Health Care Policy and Research smoking cessation clinical practice guideline. JAMA, 1996; 275(16): Bjornson W, Rand C, Connett JE, Lindgren P, Nides M, Pope F, et al. Gender differences in smoking cessation after 3 years in the Lung Health Study. Am J Public Health 1995; 85(2): Swan GE, Jack LM, Ward MM. Subgroups of smokers with different success rates after use of transdermal nicotine. Addiction 1997; 92(2): Ramón JM, Bou R, Alkiza ME, Romea S, Oromf J, Salto E, et al. Proceso de cambio y sexo como predictores del abandono del consumo de tabaco. Arch Bronconeumol 1999; 35(10): Kvitz FJ, Clark MA, Crittenden KS, Freeelss S, Warnecke RB. Age and readiness to quit smoking. Prev Med 1994; 23(2): Osler M, Prescott E. Psychosocial, behavioural, and health determinants of successful smoking cessation: a longitudinal study of Danish adults. Tob Control 1998; 7(3): Tillgren P, Haglung BJ, Lundberg M, Romelsjo A. The sociodemographic pattern of tobacco cessation in the 1980s: results from a panel study of living condition surveys in Sweden. J Epidemiol Community Health 1996; 50(6): Hymowitz N, Sexton M, Ockene J, Grandits G. Baseline factors associated with smoking cessation and relapse. MRFIT research group. Prev Med 1991; 20(5): Lamela J, Castillo J. Actuaciones de los médicos y guías de práctica clínica. Arch Bronconeumol 2003; 39(1): Carles Ariza, Manel Nebot. Predictores de la iniciación al consumo de tabaco en escolares de enseñanza secundaria de Barcelona y Lleida. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: