MINISTERIO DE SALUD Normativa 116

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1 MINISTERIO DE SALUD Normativa 116 Guía de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH en Poblaciones en Mas Alto Riesgo (VICITS) MANAGUA, JULIO

2 MINISTERIO DE SALUD Normativa 116 Guía de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH en Poblaciones en Mas Alto Riesgo (VICITS) Managua, Julio

3 N WC Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional. Ministerio de Salud. Normativa No. 116 Guía de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH en Poblaciones en Mas Alto Riesgo (VICITS). Managua, MINSA, Agosto, p.; tab Acuerdo Ministerial No Incluye Ficha e Instructivo para el llenado de la Vigilancia Epidemiológica (VIH/SIDA) e Instructivo para el llenado de la ficha de Recolección de Datos. 1. Enfermedades de Transmisión Sexual-diagnóstico 2. Enfermedades de Transmisión Sexual- terapia 3. Virus de Inmunodeficiencia Humana 4. Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida 5. Personal de Salud 6. Control de Formularios y Registros-normas 7. Vigilancia Epidemiológica 8. Prueba de Inmovilización del Treponema 9. Capacitación 10. Indicadores de Vigilancia Etiológica (descriptor local) 11. Indicadores de Comportamiento (descriptor local) 12. Vigilancia Centinela ITS (descriptor local) Ficha Catalográfica Elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud. MINSA, Agosto

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7 INDICE I. INTRODUCCIÓN... 8 II. OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Específicos III. GLOSARIO DE TÉRMINOS IV. ACRÓNIMOS V. POBLACIÓN DIANA VI. APLICACIÓN DE LA GUIA Diagnóstico y tratamiento Aspectos de laboratorio Formularios y recolección de datos Capacitación VII. BIBLIOGRAFÍA VIII. ANEXOS

8 I. Introducción Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) siguen siendo uno de los principales desafios de la salud pública en América Latina y el mundo, ya que provocan enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte. El impacto de estas enfermedades lo magnifica su potencial para facilitar la propagación del VIH. La información acerca de esta compleja interrelación entre las ITS y el VIH, que involucra aspectos epidemiológicos, inmunológicos y de comportamiento, debe originarse de sistemas de vigilancia epidemiologica fortalecidos. Se calculan unos 19 millones de nuevos casos de ITS por año. (1) La epidemia de VIH en Nicaragua, es concentrada siendo menor del 1% en población general y existiendo segmentos poblaciones en los que la prevalencia es mayor al 5%, siendo uno de estos grupos los hombres que tienen sexo con hombres considerados dentro de grupos PEMAR. De igual manera la población transgénero femenina, trabajadoras sexuales y personas con VIH se consideran poblaciones prioritarias. Las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud (MINSA) como parte del paquete de atención integral que se brinda a la población, incluyendo a las poblaciones en más alto riesgo (PEMAR) a la infección por VIH. En el sistema estadístico del Ministerio de Salud se reportan casos de gonorrea, sífilis adquirida y congénita, chancro blando, linfogranuloma venéreo y condilomatosis, a pesar de esto se requiere un mayor registro de estos casos incluyendo los de manejo sindrómico. La notificación de casos se realiza dependiendo de la capacidad de diagnóstico etiológico de los laboratorios en las unidades de salud. No se reportan casos de ITS manejados bajo el enfoque sindrómico, situación que aumenta el porcentaje de sub registro de casos de ITS, evidenciando que la información sobre ITS proveniente del sistema de reporte estadístico es escasa y presenta vacíos e inconsistencias. (2) En el año 2012, este sistema de información reportó un total de 2,272 casos de ITS a expensas de gonorrea, sífilis adquirida y condilomatosis. La información sobre ITS en las poblaciones en más alto riesgo al VIH en Nicaragua, se han obtenido de los estudios realizados en estas poblaciones. El más reciente es la Encuesta Centroamérica de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables (ECVC), el cual fue realizado en el año en tres sitios del país: Managua, Chinandega y Masaya. Los resultados obtenidos en trabajadoras sexuales para Managua muestran que las ITS más prevalentes fueron: herpes simplex tipo 2 con 75.7%, Vaginosis bacteriana 36.7% y tricomoniasis 30.1% y la prevalencia para cualquier ITS estudiada fue de 53.4%. (3) De igual manera los resultados de ese mismo estudio en hombres que tienen sexo con hombres de Managua, reportaron prevalencias de ITS más bajas a las encontradas en trabajadoras sexuales. (3) Para transgénero femeninas las prevalencias de ITS reportadas en la ECVC muestran Herpes simplex tipo 2 con 82.0%, sífilis 23.3%, sífilis activa 11.7% y la prevalencia para alguna ITS 38.9%. (3) 8

9 En personas con VIH se reportan prevalencias de ITS mayores que para las otras poblaciones, Herpes simple tipo 2, 81.5%, sífilis 11.6% (3) En Nicaragua dentro del marco de la vigilancia epidemiológica de VIH de segunda generación, y dado el comportamiento variante de la epidemia de VIH en las distintas poblaciones, se hace necesario fortalecer el sistema de vigilancia de las infecciones de trasmisión sexual (ITS) y del comportamiento sexual de las poblaciones, como parte de la respuesta nacional. El Gobierno de Reconciliacion y Unidad Nacional (GRUN) a traves del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) y la colaboración de la Unidad de VIH del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala, dentro del marco de la vigilancia epidemiológica de VIH de segunda generación han desarrollado la Guía de Vigilancia Centinela, de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH en poblaciones en más alto riesgo (PEMAR), con el propósito de fortalecer la Vigilancia epidemiológica de las ITS y VIH en el país, favorecer la atención de las PEMAR en los establecimientos de salud y disponer de información de calidad y congruencia, disminuyendo la prevalencia de ITS como parte de la atención a estos grupos poblacionales que garantiza el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC). Una intervención solo de diagnóstico y tratamiento de ITS no es suficiente para reducir la transmisión de ITS y VIH, por lo que es necesario combinarlo con estrategias de cambios de comportamiento dirigidas a las poblaciones meta. En un primer esfuerzo para estandarizar la vigilancia de las ITS y VIH en las poblaciones en mas alto riesgo (PEMAR), se implementó un pilotaje de Vigilancia Centinela de ITS (VICITS) a partir del año 2011, con la finalidad de disponer de información que permita mejorar la calidad y eficacia de los programas de prevención de las ITS y el VIH en las poblaciones en mas alto riesgo inciando con cuatro (4) sitios VICITS dentro de la red de servicios del MINSA, tres en Managua y uno en Chinandega (esto debido a los resultados de los estudios de seroprevalencia y datos sobre la epidemia de VIH a nivel nacional) y actualmente se cuenta con 7 sitios en donde se implementa la Vigilancia Centinela para la atención y control de las ITS en Managua y Chinandega. 9

10 II. Objetivos Objetivo General Fortalecer las capacidades en el personal de salud para generar información oportuna de las ITS y el VIH en poblaciones en más alto riesgo en los establecimientos de salud donde se implementa la vigilancia centinela. Objetivos Específicos Mejorar la atención, diagnóstico y manejo de las ITS en hombres que tienen sexo con hombres, transgénero femeninas, trabajadoras y trabajadores sexuales, personas con VIH y grupos lesbicos. Mejorar el sistema de información de VIH e ITS en el aspecto de recolección, análisis y sistematización de datos generados a partir de la atencion a las poblaciones en mas alto riesgo en los diferentes niveles de atención. Generar información sobre prevalencias de VIH e ITS y comportamientos de riesgo en poblaciones en más alto riesgo (PEMAR). 10

11 Glosario de términos Atención de las ITS: acciones de salud dirigidas a la promoción, orientación, tratamiento y rehabilitación. Atención primaria: Se refiere a la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): Este término describe a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), independientemente de si tienen o no relaciones sexuales con mujeres o de si, a nivel particular o social, tienen una identidad gay o bisexual. Este concepto es útil porque también incluye a los hombres que se autodefinen como heterosexuales, pero que pueden tener relaciones sexuales ocasionales con hombres. Epidemia concentrada: En una epidemia concentrada, el VIH se ha propagado rápidamente por una o más poblaciones pero aún no se ha extendido entre la población general. Típicamente, su prevalencia e s superior al 5% en las subpoblaciones e inferior al 1% en la población general, si bien estos parámetros deben interpretarse con la máxima cautela. En una epidemia concentrada del VIH, aún hay posibilidad de focalizar los esfuerzos de prevención, tratamiento, atención y apoyo en las subpoblaciones más afectadas por el VIH, a la vez que se reconoce que ninguna subpoblación es totalmente aislada. Epidemia generalizada: Una epidemia generalizada de VIH es una epidemia que se sostiene por sí sola a través de la transmisión heterosexual. En una epidemia generalizada, la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que acuden a una clínica de atención prenatal suele ser superior al 1%. Gay: El término «gay» puede referirse a la atracción sexual por personas del mismo sexo, a un comportamiento sexual en personas del mismo sexo o a una identidad cultural de personas del mismo sexo. Utilícese el término «hombres que tienen relaciones sexuales con hombres», a menos que los individuos o grupos se identifiquen a sí mismos específicamente como «gays». Heterosexual / heterosexualidad: El término «heterosexual» se utiliza para designar a las personas que tienen relaciones sexuales y/o se sienten atraídas por personas del sexo opuesto. Homosexual / homosexualidad: El término «homosexual» está formado por el prefijo «homo», procedente del vocablo griego «homos», que significa «igual». Hace referencia a las personas que tienen relaciones sexuales y/o se sienten 11

12 atraídas por personas del mismo sexo. No debe confundirse con el vocablo latino «homo», el cual se refiere a la humanidad en su conjunto. Personas con VIH: personas que tiene el virus de inmunodeficiencia humana. Poblaciones en más alto riesgo (PEMAR): personas que presentan comportamientos de riesgo para la transmisión de las ITS y VIH. Están conformadas por hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores/as sexuales (TS) y sus clientes, así como los usuarios de drogas inyectables. Incluye aquellos hombres que tienen sexo con hombres que se definen como gay, homosexuales, bisexuales o heterosexuales. Población Trans: categoría asumida con fines de reivindicación de derechos, éstas pueden ser transgénero, transexuales y travestis. o Transgénero: se aplica a la persona cuya identidad de género no se corresponde con su sexo biológico. Los transgéneros pueden ser hombres que se transforman en mujeres (aspecto femenino) o mujeres que se transforman en hombres (aspecto masculino). A los transgéneros es preferible llamarlos por «él» o «ella» atendiendo a su identidad de género; es decir, al género que representan y no a su sexo biológico. o Transexual: La persona transexual es aquella que ya ha comenzado el tratamiento quirúrgico y/u hormonal para que su cuerpo sea más acorde con el sexo que se identifica o está en proceso de hacerlo. o Travesti: Un travesti es la persona que se viste con ropa por lo general asociada al sexo contrario con el fin de disfrutar de la experiencia temporal de pertenecer al otro sexo. Un travesti no tiene por qué desear un cambio de sexo permanente u otro tipo de intervención quirúrgica de reasignación de sexo. Trabajador(a) sexual (TS): El término «trabajador o trabajadora sexual» procura no juzgar, y se centra en las condiciones de trabajo en las que se venden servicios sexuales. Los trabajadores sexuales engloban a hombres, mujeres y transgéneros, adultos y jóvenes mayores de 18 años, que consienten recibir dinero o bienes a cambio de servicios sexuales, ya sea de forma periódica o esporádica. Formulaciones alternativas aceptadas son: «mujeres / hombres / personas que venden relaciones sexuales». Los clientes de los trabajadores sexuales pueden, del mismo modo, llamarse «mujeres / hombres / personas que compran relaciones sexuales». Evítese el uso del término «trabajador sexual comercial» porque se considera redundante. Vigilancia de segunda generación: La vigilancia de segunda generación del VIH hace referencia a la recogida, análisis e interpretación de datos de forma continua y sistemática, con el fin de descubrir y analizar los cambios observados en la epidemia de VIH a lo largo del tiempo. Los sistemas de vigilancia de segunda generación, además de la vigilancia del VIH y la presentación de casos de sida, incluyen la vigilancia de la conducta con el fin de establecer las tendencias en los comportamientos de riesgo a lo largo del tiempo y de, esa forma, alertar u ofrecer una explicación de los cambios en los niveles de infección y el control de las infecciones de transmisión sexual en las poblaciones en riesgo por el VIH. Estos diferentes componentes obtendrán un mayor o menor significado en función de las necesidades 12

13 de vigilancia de un país, lo que vendrá determinado por la naturaleza de la epidemia a la que se enfrenta. Vigilancia: El análisis, interpretación y aporte continuos de datos recogidos de forma sistemática, generalmente a través de métodos distinguidos por su sentido práctico, uniformidad y rapidez en lugar de por su precisión y exhaustividad. Vigilancia Centinela: Es la vigilancia basada en la recolección de datos de una muestra que son utilizados como datos de lo que ocurre en la población de referencia, para identificar casos de enfermedad de forma temprana o bien para datos indicativos de la tendencia de una enfermedad o evento de salud. 13

14 III. Acrónimos CDC Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de los Estados Unidos CES Centro de Estudios en Salud CEPRESI Centro para la Educación y Prevención del Sida CONISIDA Comisión Nicaraguense del Sida CNDR Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia ECVC - Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en poblaciones vulnerables HSH Hombres que tienen sexo con hombres IEC Información, Educación y Comunicación ITS Infección de Transmisión Sexual MINSA Ministerio de Salud MOSAFC - Modelo de Salud Familiar y Comunitario OMS Organización Mundial de la Salud ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH-SIDA PEMAR Población en más Alto Riesgo RPR Reagina plasmática rápida Sida Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH avanzado) SILAIS Sistemas Locales de Atención Integral en Salud TPHA Treponema pallidum Haemagglutination assay TPPA Treponema pallidum particle agglutination assay TS Trabajadores y trabajadoras sexuales 14

15 USAID Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos UVG Universidad del Valle de Guatemala VDRL Venereal Disease Research Laboratory VE Vigilancia Epidemilógica VICITS Vigilancia Centinela y Control de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana 15

16 IV. Población Diana Esta guía esta dirigida a personal de salud de la red de servicios publicos para la Vigilancia centinela de las ITS en trabajadoras y trabajadores del sexo, hombres que tienen sexo con hombres, población transgénero femeninas, grupo lésbico y personas con VIH. El campo de aplicación será en todos los establecimientos de salud pública donde se implemente la Vigilancia centinelas de las ITS para poblaciones en más alto riesgo (PEMAR). 16

17 V. Aplicación de la Guía de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH en poblaciones en más alto riesgo (VICITS) Para la implementación de la vigilancia centinela de las ITS en poblaciones en más alto riesgo,en su fase de pilotaje se tomaron los siguientes criterios para seleccionar las unidades de salud, que a continuación se detallan: Alta prevalencia reportada de ITS y VIH Centros de Salud y Hospitales que ofrecen servicios de atención a hombres que tienen sexo con hombres, transgénero femeninas, trabajadoras y trabajadores sexuales, personas con VIH y población lesbica Infraestructura y equipamiento mínimo de laboratorio Acceso geográfico. Disponibilidad de insumos y medicamentos para el manejo de ITS. Apoyo y compromiso de los funcionarios de salud a nivel local. Estos sitios se ubicaron en los SILAIS de Managua (Centro de Salud Francisco Buitrago, Centro de Salud Pedro Altamirano, Hospital Roberto Calderón y Centro de Salud Socrates Flores ) y Chinandega (Centro de Salud Roberto Cortez, Hospital Raymundo García y Clínica de Atención CEPRESI) Las personas captadas inicialmente y que serán atendidas mediante la aplicación de esta guia serán aquellas que se auto identifiquen como HSH, transgénero femeninas, TS, persona con VIH o lesbica, siguiendo los criterios de inclusión: Que demande atención médica de forma espontánea, dentro de la atención rutinaria en las unidades de la red de servicios del Ministerio de Salud. Firma de consentimiento informado con pre conserjeria y explicación del mismo. La información generada en esta primera fase de implementación es obtenida mediante formularios estandarizados para la estrategia VICITS en la región Centroamericana, los cuales en un primer momento fueron revisados por el componente de VIH, CONISIDA, Vigilancia Epidemiologica y Sistemas de Información del Ministerio de Salud, el personal médico recolecta información demográfica, síntomas de ITS, uso de condón en sexo penetrativo vaginal o anal durante el último mes y en la ultima relacion sexual y número de parejas casuales durante la semana previa. Actualmente en el pilotaje, se dispone de un software de recolección de datos computarizado para los equipos de computo de cada Centro de Salud y hospital seleccionado como sitio centinela. Los datos clínicos, antecedentes personales y resultados de laboratorio se consignarán en las fichas descritas anteriormente, las cuales serán llenadas por la persona que brinda la consulta médica. Estos datos serán incorporados al expediente clínico e ingresados a 17

18 VE. Se ha fortalecido la capacidad de cada servicio de salud, para que las personas que intervienen en el flujo de pacientes en VICITS pueda ingresar la informaciòn que le corresponda a la base de datos VICITS, tal es el caso de la persona de admisión, consejería/orientación, personal médico y de laboratorio, con la finalidad de digitalizar la información, actualmente lo realiza personal de informática, al realizar la institucionalizacion de la estrategia la información se generara a travez de la ficha epidemiologica que contemplara información especifica de las PEMAR la cual tendra que se identificada y digitada por el personal de salud. Los reportes a partir del software que recolecta la información de VICITS, incluyen: 1. Prevalencia de las ITS por mes, trimestre y año. 2. Número de episodios de ITS en poblaciones de mas alto riesgo y vulnerabilidad tratado con efoque sindromico de acuerdo a directrices nacionales. 3. Número y porcentaje de profesionales del sexo que llegan a programas de prevención del VIH. 4. Informe del número de pacientes nuevos atendidos y visitas de control. 5. Frecuencia de uso de condón en el ultimo mes con clientes, pareja estable y pareja casual. 6. Uso de condón en la última relación sexual penetrativa con clientes. 7. Uso de condón el último mes con clientes. 8. Uso de condón en hombres en última relacion sexual penetrativa anal con pareja masculina. 9. Uso de condón con pareja estable con personas con VIH en última relacion sexual. 10. Uso de condón con pareja casual con personas con VIH en última relación sexual 11. Prevalencia de ITS por PEMAR. 12. Número de personas con diagnóstico positivo de VIH en centro VICITS, que han sido ingresadas a una Unidad de Atención Integral y que 12 meses después de su diagnóstico continúa realizando sus visitas regulares a la Unidad de Referencia. 13. Número de personas en mas alto riesgo y vulnerabilidad que se realización la prueba de VIH en los últimos 12 meses y conoce sus resultados. El análisis de la información se hara desde cada nivel de atención utilizando los paquetes estadisticos implementados en el Ministerio de Salud y sera responsabilidad de la dirección de VE y el Componente Nacional de ITS, VIH y Sida el monitoreo y seguimiento de los mismos. Los datos consignados en este sistema serán enviados por el epidemiologo de cada unidad de salud al responsable del Componente de VIH de cada SILAIS semanalmente para su análisis, quienes a su vez, enviarán los datos a VE y al Componente Nacional de VIH del MINSA central, quienes monitorearán la calidad del dato y oportunidad de la información del sistema y elaborarán informes y boletines epidemiológicos semestrales. Se realizaran reuniones periodicas con el personal de los centros de salud para el análisis de datos mensual, trimestral, semestral y anual, lo cual será publicado a través de boletines. 18

19 Toda esta informacion estara orientada a: Indicadores de vigilancia etiológica: VIH y Sífilis, así como otros diagnósticos (vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis). Indicadores de comportamiento: uso de condón con pareja estable, casual y comercial/clientes, número de clientes en la última semana y el último mes y realización de prueba de VIH en los últimos 12 meses y conoce sus resultados. Para la implementación y ampliacion de la estrategia de Vigilancia Centinela de las ITS, todas las unidades de salud estaran en la disponibilidad de atender a las PEMAR, siempre y cuando cuenten con el espacio físico, recursos humanos, mobiliario, equipo e insumos. La atención se brinda en los horarios establecidos dentro del MINSA y se basa en los principios de calidad e integralidad de la institución. La primera vez que la persona sea evaluada en los servicios se considerará paciente nuevo y se realizarán las siguientes actividades: En la primera visita de las PEMAR se realizarán los siguientes procedimientos. Llenado de las fichas de historia clínica y examen físico. Consejería pre-prueba de VIH/ITS incluyendo promoción del uso del condón. Toma de muestra vaginal para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candidiasis; muestra cervical en la mujer y uretral en los hombres y medición de Ph de vagina y pruebas de aminas en las mujeres. Toma de muestra venosa para VIH y VDRL o RPR en el laboratorio. Consejería post-prueba de VIH/ITS. Tratamiento y notificación mediante boleta de notificacion obligatoria si lo amerita. En cuanto a los servicios ofertados a las poblaciones, estos consisten en consultas a libre demanda que incluyen examen físico completo, diagnóstico de ITS con pruebas de laboratorio y acceso a medicamentos y condones. La evaluación exhaustiva incluye una entrevista, examen físico completo (incluyendo examen ginecológico con espéculo, examen anal con anoscopio si hubiese disponibilidad o de acuerdo a lo existente en las unidades de salud y examen orofaríngeo) en caso que sean autorizados por el usuario o paciente, y pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio deben realizarse como parte de la visita rutinaria. Sin embargo, durante estas visitas no todas las PEMAR seran clínicamente evaluadas para ITS, ya que las personas pueden acudir por cualquier otro problema y en el caso de la prueba VIH dependerá del consentimiento de la persona. Actualmente los Centros VICITS que sirven de pilotaje ofrecen de rutina a las PEMAR: serología para diagnóstico de VIH y Sífilis, evaluación de secreción vaginal en fresco en búsqueda de Tricomonas, Gram para vaginosis con el test de NUGENT y Gram de secreción uretral para los hombres. Este procedimiento se realizará en todas las unidades de salud que funcionaran como centros VICITS. 19

20 Para el diagnostico de VIH se realizan las pruebas rápidas A1 y A2 de acuerdo al algoritmo nacional para VIH. Para el diagnóstico de Sífilis se puede realizar VDRL (laboratorio para investigación de enfermedad venérea, por sus siglas en inglés) o RPR (rapid plasma reagin) con sus respectivas diluciones y si se cuenta con insumos se puede confirmar con una prueba rápida treponémica. La muestra sanguínea es tomada en el laboratorio de la unidad de salud y la confirmación se hace en el CNDR. Los frotes en fresco y Gram de hisopados de secreción vaginal para vaginosis bacteriana y secreción uretral en hombres para diagnóstico de otras infecciones, son tomadas por el médico tratante y procesadas en el laboratorio del sitio. En las unidades donde se implemente VICITS, los resultados de Sífilis y VIH serán entregados de acuerdo a los tiempos establecidos según la unidad de salud, una vez confirmado el diagnostico. Las secreciones en fresco y el Gram son entregados por el laboratorio después de tomada la muestra, por lo que el médico deber aplicar el manejo sindrómico correspondiente en caso que lo amerite. 1. Diagnóstico y tratamiento A las personas con síntomas y signos de ITS se les brindará tratamiento al momento de la visita según el Manual de Atención de las ITS con énfasis en manejo sindrómico, ya que el resultado de las pruebas de laboratorio pueden tardarse una hora o mas en ser entregadas y el paciente no esperar el resultado. Cuando el paciente acude a retirar sus resultados se informará mediante la post-consejeria el resultado de estos. El/la médico/a verificará si de acuerdo a los resultados de laboratorio se ha aplicado el tratamiento para los patógenos informados, indicando si es necesario tratamiento adicional.. A todos los pacientes con ITS se les brindara consejeria para asegurar la llegada de su(s) pareja(s) y garantizar el tratamiento para ambos. Se debe reforzar la consejeria en cuanto a uso del condon y fortalecimiento de estilos de vida saludable. 2. Aspectos de laboratorio A nivel local: Los laboratorios de las unidades locales en donde se esta desarrollando la estrategia VICITS estarán en la capacidad de hacer las siguientes pruebas garantizadas por el Ministerio de Salud. o Sangre: prueba de VDRL o RPR para sífilis; pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH. o Muestras vaginales y uretrales: valoración de las vaginosis en gram según el criterio de NUGENT y para diplococos Gram negativo intracelulares para secreción uretral. Identificación de Trichomonas vaginalis en fresco 20

21 o Almacenaje y envío al CNDR, se enviarán para control de calidad: Mensualmente, el 100% de las muestras reactivas y el 10% de las muestras no reactivas. Todos deberán incluir una lista de las muestras con sus resultados y mantener la cadena de frío. A nivel del CNDR o Capacitación al personal técnico de los laboratorios involucrados para la ejecución de las pruebas: VDRL o RPR, VIH, criterios NUGENT para vaginitis, Gram, observación de gonococos. o Confirmación de los VDRL o RPR positivo con prueba de ELISA o TPHA en dependencia de la disponibilidad de reactivos. o Confirmación por ELISA de todos los VIH positivo, seguimiento a indeterminados y control al 10% de los negativos (de acuerdo al algoritmo diagnostico nacional). o Realizar supervisiones periódicas a los laboratorios y seguimiento del control de calidad para hacer correcciones. o Evaluación anual de cumplimiento de las Normas de Bioseguridad. A continuación se presenta un cuadro que resume las pruebas de laboratorio y lugar de realización dentro de los establecimientos de salud que implementen la estratgia. Cuadro 1. Resumen de las pruebas de laboratorio Muestra Sangre venosa Prueba de laboratorio VDRL o RPR Agente Treponema Pallidum Laboratorio Laboratorio local Centro de Salud u hospital Sangre venosa Treponémica Treponema Pallidum CNDR Sangre venosa Suero o plasma Muestra uretral Pruebas rápidas ELISA VIH** Gram VIH VIH Diplococos Gram negativos intracelulares Leucocitos Tricomonas vaginalis Candidiasis Vaginosis bacteriana Laboratorio local, Centro de Salud u hospital CNDR Laboratorio local Centro de Salud Secreción Examen en Laboratorio local vaginal fresco Centro de Salud Tinción de Gram ** ELISA VIH: solo para control de calidad 10% no reactivos, el 100% de indeterminados y el 100% de reactivos De acuerdo al cuadro 1 para las pruebas del laboratorio y el sitio de realización de las mismas, se deben proceder de la siguiente manera: 21

22 El tamizaje para Sífilis se realizarà con VDRL o RPR en el laboratorio local, en caso de reactividad se confirmará con una prueba treponémica, (TPHA o prueba rápida) a realizarse en el CNDR. La coloración de Gram de secreciones uretrales se realizará para la detección de diplococos Gram-negativo intracelulares y leucocitos. El diagnóstico de infecciones vaginales por Trichomona vaginalis, Candida sp., vaginosis bacteriana serán confirmados por estudios en fresco y coloración de Gram. La coloración de Gram para vaginosis bacteriana se evaluará de acuerdo con los criterios de NUGENT. Todo paciente con úlcera será examinado para sífilis con VDRL o RPR y TPHA. No se realizará otra prueba de laboratorio para diagnóstico etiológico de úlcera. El VIH se diagnosticará a través de dos pruebas rápidas utilizando las pruebas incluidas en el algoritmo nacional para tamizaje, ambas con sangre capilar. Para confirmación, será con suero o plama. 1 A todas las personas que resulten positivas al VIH se les remitirá a las Unidades de Referencia hospitalarias donde se brinde TAR. Los informes de control de calidad de las pruebas de laboratorio serán enviados a cada centro participante. En cada visita a las unidades de salud se reforzara la consejeria en cuanto al uso consistente de condon y medidas de prevención. 1 Las pruebas utilizadas para la detección del VIH, serán las normadas por el Programa Nacional de SIDA y se realizará la prueba con una periodicidad de tres meses, siguiendo siempre las normas de orientación pre y post prueba de VIH. En caso de tener un resultado de VIH (+), el reporte epidemiológico deberá cumplir con las normas del Centro Nacional de Epidemiología. El (la) paciente VIH+, debe ser atendido (a) de acuerdo a lo establecido por el Ministerio de Salud. Las personas HSH, transgénero femeninas, TS y la(s) pareja(s) estable(s) de todas éstas poblaciones serán evaluadas cada tres meses. 22

23 Flujo de pacientes: Paciente Asignación y /o búsqueda del número de historia clínica y código MINSA Clínica de consejería (Consejería pre prueba) Laboratorio clínico Consultorio médico donde se lleve la Vigilancia de las ITS Clínica de consejería (Consejería post prueba) Resultado negativo (VIH e ITS) VIH positivo Resultado positivo para ITS Post-consejería Consulta médica Consulta médica Cita abierta Unidad de Referencia donde se brinde TAR Farmacia 23

24 Consejería Paciente nuevo es identificado como PEMAR por el personal clinico asignado para la implementacion de la estrategia, se le asigna un código VICITS y un número de historia clínica (número del MINSA). Se puede valorar la identificación de la PEMAR mediante el área de admisión. Paciente nuevo, se le invita a entrar a VICITS, se le explica en que consiste la estrategia, luego se lee y explica el consentimiento informado y si accede a realizarse las pruebas biologicas, se le solicita firmar dicho consentimiento. Si es control se busca su número de historia clínica o código VICITS. Se llena la ficha epidemiológica de VIH asi como la ficha de recolección de datos para PEMAR dependiendo del tipo de población. en caso de paciente nuevo y se actualiza anualmente. Se le da consejería preprueba en VIH e ITS según la norma nacional. Se le envia ordenes de prueba de VIH y Sífilis y pasa al laboratorio para toma de muestras sanguineas. Se refiere al médico para su revisión clínica. Consulta médica (con personal de salud y espacios físicos destinados para la estrategia) Llenado de historia clinica y examen fisico. xamen general y búsqueda de ITS. Toma de muestras uretrales o vaginales. Se le entregan recetas para retiro de medicamentos en el área de farmacia de la unidad de salud si lo amerita y se programa la fecha para la próxima consulta. Laboratorio: Toman muestras de sangre. Recibe y procesa las muestras vaginales o uretrales recolectadas en la clínica. Refiere el/la paciente a la consejería post-prueba de VIH/ITS. Entrega resultados al área de consejería ya que estos no se entregan directamente al paciente sin tener una post consejeria realizada. Consejería post-prueba: Todos los pacientes reciben consejería post prueba VIH/ITS en las unidades de salud. Si el/la paciente es positivo(a) VIH se refiere a una Unidad de Referencia, y se sensibilizará sobre la importancia de que su(s) pareja(s) estables acudan al sitio VICITS. Si el paciente es positivo a ITS recibe consejería de refuerzo. Se les entregan condones (y lubricantes de acuerdo a disponibilidad). Si el paciente presenta resultadosnegativos para ITS y/o VIH se da post consejería y cita abierta de acuerdo al flujo de atención., se le proporcina cita abierta por cualquier eventualidad. 24

25 3. Formularios y recolección de datos En la primera visita para pacientes nuevos(as) se completará historia clinica y examen fisico, se indagará antecedentes personales, médicos y de comportamiento de riesgo. Se llenara la Ficha Epidemiologica de VIH utilizada en el pais y se complementará la información con el llenado de una ficha de recolección de datos propia para PEMAR, los cuales el 100% deberan ser ingresadas al sistema de información independientemente de su estatus (negativo o positivo para VIH). A cada persona se le asignará un codigo identificador para la muestra compuesto por las iniciales del nombre y apellido y la fecha de nacimiento del usuario para incorporarlo en el sistema. La información de vigilancia provista en estas clínicas será un complemento y no un sustituto de las actividades de vigilancia epidemiológica ya existentes en el país. 4. Capacitación Cada unidad de salud debera elaborar un plan de capacitación dirigido a su personal, basado en las guias existentes para abordaje a cada grupo. Los Centros de Salud y hospitales coordinarán con las organizaciones e instituciones que trabajan con las poblaciones meta, para que promocionen las actividades y servicios de las clínicas de atención y así aumentar la demanda en los establecimientos que integran la Vigilancia Centinela para la Atención y Control de ITS. Con el apoyo del personal de la clínica se reforzará en general la conducta del cuidado de salud personal y de las ITS en particular. Las actividades se realizarán en coordinación con educadores, promotores, pares, trabajadores sociales de las ONG que trabajan con poblaciones metas a nivel de los centros de salud seleccionados. 25

26 VI. Bibliografía 1. Revista médica, Enfermedades de Transmisión Sexual. Evelio Ramírez F. (Cuba), 22 junio Nicaragua, Ministerio de Salud, Vigilancia Epidemiológica. Reporte de casos de VIH/Sida, Diciembre de Managua MINSA, Morales-Miranda S, Beteta E, Alvarez B, Delgado S, Romero LM, Goins J, Arambú N, Hernández FM, Ramírez L. Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en Poblaciones Vulnerables (ECVC) en Nicaragua, 2009, Universidad del Valle de Guatemala, MINSA, Tephinet Inc Publicación UVG/Tephinet Inc. No. 23/junio Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades CDC. Manual de Capacitación para la subregión de Centroamérica. Vigilancia de infecciones de transmisión sexual. Unidad 1; pág Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), Organización Mundial de la Salud (OMS). Situación de la epidemia de SIDA, Diciembre de Pág

27 VII. Anexos 27

28 MINISTERIO DE SALUD Dirección General Vigilancia para la Salud Componente Nacional ITS/VIH y Sida FICHA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH Y SIDA I. Datos Generales 01 Fecha de llenado del formulario: / / /-/ / /-/ / / 02 SILAIS 03 Municipio 04 Nombre de la Unidad o Institución 05 Código del usuario(a): 06 Afiliación al INSS: Cotizante Pensionado Hijo II. Datos de Identificación 07 Nacionalidad 08 País de residencia actual 09 Departamento 10 Municipio 11 Dirección exacta 12Residencia: Urbano Rural 13 Fecha de nacimiento: / / /-/ / /-/ / / Edad 14 Sexo: Femenino Masculino 15 Grupo Étnico: Mestizo Otro (especificar) 16 Estado civil: Casado(a) Soltero(a) Acompañado(a) Divorciado(a) Viudo (a) 17 Escolaridad: Analfabeta Sabe leer Primaria Secundaria Técnico/Vocacional Universitario 18 Cuál es su profesión? 19 Trabaja actualmente? Si No No aplica Estudia 20 Cuál es su ocupación u oficio actual? 21 Cuántos niños de menos de 5 años de edad tiene? / / / III. Antecedentes Sexuales y Reproductivos 22 A qué edad tuvo su primera relación sexual? / / / años 23 Cuántas parejas sexuales ha tenido en el último año? / / / 24 Uso del condón en los últimos 3 meses? Siempre A veces Nunca 25 Si es mujer, Está embarazada? Si No 26 Fecha de última menstruación / / /-/ / /-/ / / 27 Semanas de Gestación / / / MCSG Clínica Ultrasonido FPP / / /-/ / /-/ / / 28 Formula Obstetricia: G: P: A : C: 29 Periodo de indicación de la prueba: Primer Trimestre Segundo trimestre Tercer Trimestre Durante trabajo de Parto Pos Parto 30 En Control Prenatal? Si No 31 Ha tenido relaciones sexuales con personas que residen en otro País? Si No 32 Usó condón? Si No 33 Factores y/o exposiciones de riesgo: IV. Información Epidemiológica a. Ha tenido relaciones sexuales con alguien de su mismo sexo? Si No b. Ha tenido relaciones sexuales con trabajadoras (es) del sexo? Si No c. Cómo se Identifica: Heterosexual Bisexual Homosexual Transexual Transgénero Trabajador(a) sexual Población lésbica d. Ha tenido otra pareja sexual? Si No e. Ha tenido relaciones sexuales con personas VIH Positiva? Si No f. Contacto con población Móvil? Si No g. Ha sido abusado (a) sexualmente? Si No a que edad?: / / / h. Ha recibido Transfusión/Transplante? Si No i. Es usuario (a) de drogas intravenosas? Si No j. Se ha hecho algún tatuaje? Si No en que año?: / / / / / k. Ha tenido alguna cirugía en los últimos 6 meses? Si No 34 Ha tenido en el último año, una infección de transmisión sexual? Si No Si responde Si, Cuál infección de transmisión sexual padeció? V. Antecedentes Patológicos 35 Padece actualmente de alguna de estas enfermedades? Hemofilia Leucemia Tuberculosis Sífilis Hepatitis B VI. Indicación /Formas de Captación La prueba se envió por: Demanda espontánea Donante de sangre Confirmación diagnóstica Estudio de contactos Estudio de neonato madre VIH+ Referido Programa tuberculosis Referida por AIM (embarazada) Accidente laboral Investigación Población Móvil Otra VII. Resultados de las Pruebas 36 Laboratorio que procesó las pruebas: MINSA Cruz Roja INSS ONG /Centro Alternativo Laboratorio Privado 37 Pruebas realizadas y resultados Tipo de Prueba Laboratorio Fecha toma Fecha Fecha Registro Muestra Resultado resultados Resultado Código Nombre R NR I A 1 A 2 ELISA 4ta generation Western Blot VIII. Estado Clínico y Evolución 38: Captado: Si No 39. Referido a Unidad de Salud Si No 40. En Seguimiento Si No 41. En TAR*: Si No Fecha inicio TAR* / / /-/ / /-/ / / 42. Rehúsa Tratamiento Si No 43. Se brindo Conserjería: Si No Pre Consejería Post conserjería MINISTERIO DE SALUD 44. Categoría clínica: Portador Embarazada Bebe de Madre + Caso Fallecido Si No Fecha de defunción / / /-/ / /-/ / / 45. Nombre y apellidos de persona que llena el Formulario (*) Tratamiento Anti Retroviral

29 Instructivo para el llenado de la Ficha Epidemiológica del VIH/SIDA Esta ficha será llenada con información de personas con el diagnóstico de portador del VIH o caso SIDA, o sea para casos incidentes, a partir de una prueba rápida positiva por primera vez. I. Datos Generales 1. Fecha de llenado del formulario: Se anotará el día, mes y año en que se está llenando la ficha. 2. SILAIS: Anotar el nombre del SILAIS a que pertenece la unidad de salud en donde se llena la ficha. 3. Municipio: Nombre del municipio en donde se ubica la Unidad. 4. Nombre de la Unidad de Salud o Institución: Clasificación (hospital, clínica, centro, puesto, etc.) Instituciones no gubernamentales, centros alternativos y privados. 5. Afiliación al INSS: Marque con una X si es cotizante, pensionado o hijo. II. Datos de Identificación 6. Código del Usuario (a): Anote las iniciales de los nombres y apellidos del paciente, fecha de nacimiento (día, mes y año) y por último la inicial de sexo. 7. Nacionalidad: Se anotará el país de origen de la persona. 8. País de residencia actual: Se anotará el nombre del país en donde reside en la actualidad la persona. 9. Departamento: Se anotará el nombre del departamento en donde reside actualmente la persona. 10. Municipio: Se anotará el nombre del municipio donde reside actualmente la persona. 11. Dirección Exacta: Se anotará el nombre del barrio, colonia, asentamiento, comarca, comunidad donde la persona residencia actualmente. 12. Residencia: Urbano - Rural: Se marcara con una X si la localidad de residencia se ubica en área urbana o en el rural. 13. Fecha de nacimiento: Se anotará el día, mes y año de la fecha de nacimiento del paciente. 14. Sexo: Registrar con una X, la correspondiente clasificación del género (Femenino o Masculino). 15. Grupo Étnico: Registrar con una X si la persona es mestiza, o si pertenece alguna Etnia u otro grupo especificar. 16. Estado civil: Registrar con una X el estado civil actual de la persona. 17. Escolaridad: Registrar con una X la escolaridad de la persona. 18. Profesión: Anotar la profesión que la persona refiera. En otros casos, señalar su condición (niños, ama de casa, incapacitado, jubilado). 19. Trabaja actualmente: Registrar con una X si la persona trabaja o no trabaja actualmente. 20. Ocupación u oficio actual: Anote la actividad o actividades laborales que actualmente realiza la persona. 21. Niños menores de 5 años: Escriba en números cuantos niños menores de 5 años dependen de la persona VIH+ (económicamente o de cuidados). III. Antecedentes Sexuales y Reproductivos 22. Edad de primera relación sexual: Anote el número de años de edad que tenía la persona cuando tuvo sexo por primera vez. 23. Número de parejas sexuales en el último año: Anote el número de personas con quien tuvo sexo la persona con VIH en los últimos 12 meses. 24. Uso de condón en los últimos 3 meses: Señale con una X con que frecuencia la persona usó el condón cuando tuvo sexo en los últimos tres meses. 25. Presencia embarazo: (Sólo para mujeres) Señale con X, si la mujer está actualmente embarazada, Si la respuesta es No, pase a la pregunta. 26. Fecha de última menstruación: Verifique las semanas de amenorrea que tiene la mujer preguntando la fecha de la última menstruación (señalando día,mes y año). 27. Número de semanas de gestación: Calcule y anote en número las semanas de gestación según Fecha de última Regla. 28. Fórmula Obstétrica: Marcar con una X según corresponda en la Fórmula obstétrica. 29. Periodo de Indicación del examen: Colocar una X en el período en que fue captada la embarazada. 30. En Control Prenatal: Marcar con una X si ha recibido o no atención Prenatal durante su embarazo antes de la captación. 31. Relaciones sexuales con personas de Otro País. Marque con una X si ha tenido o no relaciones sexuales según corresponda. 32. Uso de condón: Marque con una X según Corresponda. IV. Información Epidemiológica 33. Factores o exposiciones de riesgo: Marque con una X del inciso a al k, la presencia o exposición a factores de riesgo que refiere la persona. 34. Padecimiento de una ITS: Marque con X, si la persona ha padecido o no una infección transmitida sexualmente. Si marca si Especificar cual?. V. Antecedentes Patológicos 35. Padecimiento de enfermedades: Marque con una X, si la persona actualmente padece de hemofilia, leucemia, Sífilis, Hepatitis o Tuberculosis. VI. Indicación Formas de captación de la Prueba 36. Motivo de envío de la prueba: Marque con una X la razón por la cual se envió la prueba diagnóstica, en caso de que la opción no esté en las presentada, especifique en otra. VII. Resultados de la prueba 37. Pruebas realizadas y resultados: Según corresponda, escriba el código de laboratorio que proceso la prueba enviada (s), la fecha de toma de la muestra, la fecha de registro del resultado. En el resultado se pondrá una X a R cuando sea reactor, NR cuando sea no reactor y una I cuando el resultado sea Indeterminado. VIII. Estado clínico y evolución 38. Captado: Señale con una X la categoría: Marque con una X Si o No la persona con VIH, Ha sido contactado y esta ingresado en el sistema. 39. Referido a la Unidad: Colocar una X si la persona a sido referida a una unidad de salud. 40. En Seguimiento: Marcar con una X si esta en seguimiento (Esta siendo valorado por el Medico, pero no ha ingresado a TAR.). 41. Referencia para inicio TAR: Señale con una X, si la persona fue referida para inicio de TAR. 42. Rehúsa Tratamiento: Marcar con una X, si la persona no acepta recibir atención Medica y Tratamiento. 43. Consejería: Marque con una X si brindo o No brindo Preconsejeria y Pos consejería y especificar si fueron ambas. 44. Categoría Clínica: Marque con una X según corresponda portador cuando la persona sea seropositiva; Caso cuando las clasificaciones para adulto, niño o embarazada se categorice como tal y para fallecido anote el día, mes y año de la defunción. 45. Nombre y apellido del profesional: Escriba los dos nombres y dos apellidos de persona que llena la ficha y especificar el Perfil del recurso. 29

30 VIGILANCIA CENTINELA DE ITS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS PEMAR* Código del usuario(a): FECHA: / / Unidad VICITS: POBLACION: MTS HSH TRANS PVIH Masculino Femenino MOTIVO DE CONSULTA: Nuevo Control Molestia/Síntomas I. TRABAJO SEXUAL (Si lo ejerce, sino pase a la sección II) 1- En los últimos 12 meses ha tenido relaciones sexuales a cambio de dinero? Si No 2-Hace cuánto tiempo ejerce trabajo sexual? Menos de 1 mes 1 mes a 6 meses 7 a 12 meses Más de un año Cuántos?: 3- Ha ejercido TS en otro país? Si No 4- Cuál fue el último año en que trabajó como TS en otro país? Qué países? 5-Nombre del lugar de trabajo sexual actual: Bar Casa de citas Night Club Calle Sala de masaje Hospedaje Otro II. ANTECEDENTES DE HABITOS DE CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS 6- En los últimos 30 días, consumió bebidas alcohólicas? Si No (incluye cerveza, ron, whisky, etc.) 7- En la última semana con qué frecuencia ingirió cerveza o bebidas alcohólicas?* Diariamente 4-5 días 2-3 días Un día No consumió en la semana 8- Alguna vez ha utilizado drogas, por ejemplo cocaína, heroína, marihuana? Si No 9- Alguna vez en su vida? Ingirió diazepan éxtasis Inhaló tinner pega cocaína crack marihuana Inyectó diazepan heroína cocaína Otra: 10- En los últimos 30 dias? Ingirió diazepan éxtasis Inhaló tinner pega cocaína crack marihuana Inyectó diazepan heroína cocaína Otra: III. ANTICONCEPTIVOS (Aplicar solo a mujeres) 11-En los últimos 3 meses usó algún método anticonceptivo? Si No DIU Píldora Condón Inyección Esterilización Otro 12- Se ha realizado PAP? Si No 13- Fecha de último PAP / / 14-Resultado de último PAP: IV. ANTECEDENTES RELACIONADOS AL VIH (preguntar únicamente si el usuario(a) es VIH positivo) 15-Lugar donde se diagnostico 16- Desde hace cuánto tiempo sabe del diagnóstico? Menos de 1 mes 1 mes a 6 meses 7 a 12 meses Más de un año Cuántos?: 17- Cuánto tiempo después del diagnóstico (VIH) acudió a la primera consulta? Menos de 1 mes 1 mes a 6 meses 7 a 12 meses Más de un año Cuántos?: 18- En su última relación sexual utilizó condón? Si No 19- En los últimos 30 días tuvo relaciones vaginales? Si No V. COMPORTAMIENTO SEXUAL 20- En los últimos 30 días, ha tenido relaciones anales? Si No Penetra Es penetrado Ambas 21- En los últimos 30 días, ha practicado sexo oral? Si No 22- En su última relación penetrativa anal con un hombre utilizo condón? Si No (aplicar solo a hombres que han tenido relaciones sexuales con hombres) 23-Marque con una X la casilla correspondiente (puede tener más de una opción): Tiene pareja: ESTABLE CASUAL CLIENTE(S) 24-Marque con una X en la casilla que corresponda Estable Casual Cliente Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Sexo de su pareja 25-Marque con una X en la casilla que corresponda En sus relaciones sexuales penetrativas vaginales utilizó condón en los últimos 30 días con su pareja? En sus relaciones sexuales penetrativas anales utilizó condón en los últimos 30 días con su pareja? Estable Casual Cliente Nunca A veces Siempre Nunca A veces Siempre Nunca A veces Siempre 26-Marque con una X en la casilla que corresponda Estable Casual Cliente En la última relación sexual penetrativa vaginal utilizó condón con su pareja? En la última relación sexual penetrativa anal utilizó condón con su pareja? Si No Si No Si No 27-Número de CLIENTES en la última semana: VI. ANAMNESIS / EXAMEN FISICO 28-Signos / Síntomas: 29-Examen físico general: Realizado No realizado Hallazgos: 30-Examen con Anoscopio: Realizado No realizado Hallazgos: Ulcera Fisura Secreción Hemorroides Tumores Cuerpo extraño Verruga Prolapso Sangre Normal 31-Examen con especulo: Realizado No realizado Hallazgos: 32-Examen Bimanual: Realizado No realizado Hallazgos: VII. DIAGNOSTICOS 33-Diagnostico Sindrómico: Síndrome de Flujo vaginal: Si No Síndrome de Ulcera genital: Si No Síndrome de Dolor abdominal bajo: Si No Síndrome de Bubón inguinal: Si No Proctitis : Si No Edema Escrotal: Si No Verrugas genitales: Si No 34-Diagnostico etiológico: 35- Ha recibido una intervención de cambio de comportamiento en los últimos 12 meses? : Si No 36-Atención a la pareja/contactos: Si No 37-Tratamiento a la pareja/contactos: Si No 38-Preservativos entregados: 39-Médico/a (Firma) * Esta ficha debe llenarse luego de llenar la ficha de VIH 30