Gobernador de La Provincia de La Pampa C.P.N. Oscar Mario Jorge. Ministro de Salud Dr. Mario Omar González. Subsecretario de Salud Dr.

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2 Gobernador de La Provincia de La Pampa C.P.N. Oscar Mario Jorge Ministro de Salud Dr. Mario Omar González Subsecretario de Salud Dr. Carlos Delgado Director de Epidemiología Lic. Héctor Lusi Equipo Técnico Lic. Martha Ibarra Dra. Patricia Estrella Lic. Claudia Avagnale Adm. Celva Alvarez Ing. Marcelo Casanova Ing. Lorena Sereno 2

3 INFORME DE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH/SIDA EN LA PROVINCIA DE LA PAMPA EN EL PERÍODO Marzo

4 INDICE: El VIH SIDA en la Argentina 4 El VIH SIDA en La Pampa 5 Nuevos Diagnósticos de VIH/SIDA Período Casos Notificados y Diagnósticos Tardíos Período Personas fallecidas con Diagnósticos de VIH/SIDA Período Enfermedades marcadoras..8 Razón Hombre/Mujer.9 Diagnósticos VIH/SIDA por grupos de edad 10 Vias de transmisión...10 Tendencia de los casos de la Infección por VIH/SIDA 12 Atención de las Personas Viviendo con VIH/SIDA Estudios de seguimiento Indicadores de Calidad de Atención..13 Embarazo y VIH 15 Hepatitis Virales.22 Situación Socioeconómica de las personas viviendo con VIH/SIDA 23 Conclusiones del Análisis de la Situación Epidemiológica Provincial..25 Líneas estratégicas de Prevención..26 Atención Integral de las personas Víctimas de Delitos contra la Integridad Sexual..36 Diversidad Sexual - Acceso al Sistema de Salud 37 Por razones gramaticales, y a los efectos de facilitar la lectura del Informe, en algunos casos se ha utilizado el género masculino para referirnos tanto a hombres como a mujeres. 4

5 El VIH Sida en la Argentina La situación actual de la epidemia de VIH-sida y el curso futuro que pueda tomar están estrechamente relacionados con las acciones que vienen realizando diversos actores sociales para controlarla y mitigar su impacto, especialmente el Estado como responsable por la salud colectiva. A partir de un proceso de fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, la Argentina ha mejorado sustancialmente su capacidad de producir información para entender la dinámica de la epidemia. En las páginas que siguen se ofrece un panorama sobre la situación de nuestro país a partir de los indicadores epidemiológicos y de gestión más relevante; se plantean los principales problemas y cuáles son las estrategias en marcha para mejorar la respuesta. Se estima que en Argentina viven alrededor de personas con VIH, 4 de cada jóvenes y adultos están infectados con el virus y el 40% de ellos desconoce su condición. La prevalencia entre los hombres que tienen sexo con otros hombres es del 12%; entre los usuarios de drogas, del 7%; entre las mujeres que realizan trabajo sexual, del 2%; y entre las personas trans, del 34%. Las curvas de incidencia, prevalencia y mortalidad por sida se han amesetado en el último quinquenio. La tasa de diagnósticos de infección por VIH se mantiene en valores cercanos a 12 por 100 mil habitantes y el 90% de las nuevas infecciones se deben a relaciones sexuales desprotegidas. La tasa de sida continúa rondando el 4 cada 100 mil habitantes y la tasa de mortalidad se ubicó en 3,3 por 100 mil durante Con respecto a la mortalidad, luego de haber alcanzado un pico en 1996, comenzó a descender hasta estabilizarse en El amesetamiento de este indicador y la dificultad para mejorar aún más se deben, entre otras causas, a los diagnósticos tardíos, a obstáculos en la adherencia a los tratamientos y a problemas en la accesibilidad a los servicios de salud. Para transformar esta realidad, la Dirección de Sida y ETS desarrolla cuatro líneas estratégicas prioritarias en las que articula políticas universales y también focalizadas en los grupos más vulnerabilizados a la epidemia. Estas líneas son: a) mejora en la accesibilidad a los preservativos, geles lubricantes y materiales de información y difusión; b) mejora en la accesibilidad al diagnóstico del VIH y otras ITS con asesoramiento; c) mejora en la calidad de atención de las personas con VIH, incluyendo el acceso a los antirretrovirales y a los estudios de seguimiento; d) reducción del estigma y la discriminación. 5

6 1. El VIH/SIDA en La Pampa La Provincia de La Pampa tiene registros de 502 casos de VIH y 152 casos de Sida notificados entre los años 1990 y Para el período que analizaremos en este informe se notificaron 308 casos de VIH de los cuales 182 corresponden a varones, 126 a mujeres y 72 casos de Sida Mapa Nª 1: Distribución de casos de VIH/Sida por localidad. La Pampa Año

7 Diagnósticos Como puede observarse en el Gráfico 1 los diagnósticos del año 2013 aumentaron en relación a los años anteriores (59) aunque en el año 2012 se había producido un leve descenso de los mismos, también hubo un descenso en la cantidad de serologías realizadas en ese año. Gráfico 1: Nuevos diagnósticos de infección por VIH, La Pampa (N: 308) TOTAL ANUAL AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología Los nuevos diagnósticos de Vih/Sida mantienen la tendencia desde el primer año analizado con un mayor frecuencia de diagnósticos en los varones. También podemos observar un aumento en la tendencia en las mujeres sobre todo en el último año. Gráfico 2: Nuevos diagnósticos de infección por VIH por sexo. La Pampa (N: 308) MUJERES VARONES AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología Tabla 1.Serologías realizadas en los Establecimientos públicos de la Provincia a población total y embarazadas Período La Pampa Año Total de Serologías Serologías Embarazadas Año Año Año Año Año Año Año Año Año Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida Dirección de Epidemiología El número total de serologías para VIH mantiene una tendencia estable desde el año 2005 hasta el año 2010 y comienza a descender a partir del año 2011 que coincide con un menor número de diagnósticos, durante el año 2013 aumentó el número de serologías en población general y en embarazadas. Cabe aclarar que no todos los laboratorios de la provincia notifican oportunamente en la Red de Laboratorios. 7

8 2. CASOS NOTIFICADOS Y DIAGNÓSTICOS TARDÍOS En el período analizado ( ) 72 personas han presentado alguna enfermedad marcadora que llevó a un cambio en su condición, de infectado a caso de Sida. Se considera diagnóstico tardío a aquellos en que la fecha de notificación del diagnóstico coincide con la fecha de enfermedades marcadoras de sida o que ésta se desarrolla dentro de los doce meses posteriores al diagnóstico de la infección. A la fecha se han realizado 49 diagnósticos tardíos de VIH. En el año 2012, el número de diagnósticos de este tipo fueron 7, valor superado en el último año, en el que ascendieron a 10 casos, 8 en varones y dos en mujeres. En el gráfico 2, se presentan los casos de Sida y los diagnósticos tardíos según el año de ocurrencia de los mismos. De la totalidad de diagnósticos de Sida 49 casos fueron diagnósticos tardíos. Gráfico 3: Casos de Sida notificados y diagnósticos tardíos. La Pampa SIDA D.TARDIO AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología. Como podemos observar en los años 2008 y 2013 se presentan la mayor frecuencia de casos de Sida. En el último año de la totalidad de pacientes que presentaron enfermedades marcadoras, sólo cuatro no resultaron diagnósticos tardíos. En este mismo período, 47 personas con diagnóstico de VIH han fallecido en la Provincia de La Pampa, en el último año cinco de los fallecidos resultaron diagnósticos tardíos. 8

9 Gráfico 4: Personas fallecidas con diagnóstico de VIH/Sida. La Pampa (N: 47) MUJERES VARONES 0 AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología Enfermedades marcadoras En cuanto a las Enfermedades Marcadoras (Tabla 1.), se observó que el Síndrome de Desgaste por VIH es la más frecuente, seguida por Neumonía por Neum. Carinii (11) y TBC (8). De acuerdo a los datos analizados, la aparición de enfermedades marcadoras es más frecuente en hombres que en mujeres. En éstos aparece el Síndrome de Desgaste por Hiv más frecuentemente, mientras que no se observan grandes diferencias entre los tipos de enfermedades marcadoras en las mujeres. Las frecuencias observadas en mujeres son similares para cada una de ellas; mientras que en los hombres se puede observar una mayor variación en las frecuencias de cada enfermedad marcadora lo que podría evidenciar una consulta tardía. Tabla 2. Enfermedades marcadoras notificadas según sexo. La Pampa. Período ENFERMEDAD MARCADORA HOMBRES MUJERES TOTAL Desgaste Por Vih Neumonia Por Neum. Carinii TBC Candidiasis Esofagica Encefalopatia por VIH 3 3 Linfoma De Alta Malignidad Toxoplasmosis Cerebral 5 5 Micobacteriossis Atipica 1 1 Encefalopatia Por Cmv 2 2 Sarcoma De Kaposi 1 1 Cancer De Cuello Invasivo 2 2 Neumonia Recurrente 2 2 Criptococosis Retinits Por Cmv 1 1 Tbc Diseminada 1 1 9

10 Histoplasmosis 1 1 Herpes Zoster 1 1 Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología. Razón Hombre/Mujer En consonancia con lo observado a nivel nacional, la razón hombre/mujer en la provincia presentó un leve ascenso de 1,29 a 1,36 en relación al año anterior (año 2012). La relación hombre/mujer a nivel nacional había aumentado de 1,70 (2011) a 1,90 (2012). Tal como se observa en los gráficos, la razón H/M en la Provincia, ha ido cambiando a lo largo del tiempo, de esta manera, podemos ver que en el año 2005 cuando se diagnosticaba 1 mujer VIH+ se habían diagnosticado 2 hombres, mientras que en el año 2006 alcanzaría la mayor razón (3 a 1) esta proporción fue disminuyendo hasta el año 2009, donde la razón H/M fue igual a 1, es decir que existe la misma cantidad de diagnósticos en hombres que en mujeres. A partir de ese momento, la relación H/M comenzó a aumentar nuevamente hasta el año 2011, donde este indicador fue igual a 1,7; es decir que en ese año cuando por cada mujer que se diagnosticaba VIH+ se habían diagnosticado casi 2 hombres. En los dos últimos años la relación H/M descendió a 1.41 a diferencia del nivel nacional que se mantuvo en 1.9. Gráfico 5: Razón hombre /mujer en infecciones por VIH según año de diagnóstico. La Pampa. ( ). Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida Dirección de Epidemiología Diagnóstico de VIH por grupos de Edad De acuerdo a la información analizada se observa que los grupos etáreos donde se ha observado el mayor número de diagnósticos corresponden a los grupos comprendidos entre los 20 y 39 años. En cuanto a la distribución por sexo, se observa que exceptuando el grupo 10

11 de 15 a 19 años y el grupo de 40 a 44 años, existe una predominancia de diagnósticos de VIH en hombres. Los grupos de edad donde se observó mayor diferencia entre hombres y mujeres corresponden a los adultos de 30 a 34 años y de 35 a 39 años; en ambos casos los hombres poseen mayor frecuencia que las mujeres. Gráfico 6: Diagnósticos de VIH+ según sexo y grupos de edad. La Pampa N: 308. HOMBRES MUJERES a 9 10 a a a a a a a a a a a y + Años Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología. En el período analizado podemos observar que los diagnósticos de VIH siguen una tendencia ascendente desde los 20 a 24 y hasta los 39 años, presentando su frecuencia máxima en el grupo de 30 a 34 años en el caso de los varones, y desde los 20 a 29 años en las mujeres mostrando un leve descenso desde los 34 en adelante en las mujeres. También hay un aumento de diagnósticos en adultos mayores en la mayoría del sexo masculino. Hay 2 diagnósticos en niños de 0 a 9 años. 3. VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH. LA PAMPA Según datos que se desprenden del Boletín sobre VIH/Sida en la Argentina en su edición Nº 29 la evolución de las vías de transmisión de VIH muestra un sostenido descenso en la cantidad de personas infectadas por uso compartido de equipos de inyección para consumir drogas y un aumento por relaciones sexuales sin protección. Los varones expuestos por relaciones sexuales heterosexuales aumentan hasta mediados de la década y luego se mantienen estables, los infectados por relaciones sexuales homosexuales siguen en ascenso; coincidiendo con la situación en la provincia de La Pampa. La vía vertical está presente en 2 casos, representando el 1.65% del total de los diagnósticos realizados entre 2005 y Uno de los cuales corresponde a un niño trasladado de otra provincia. Hay 20 diagnósticos notificados a los cuales no se les ha consignado la vía de transmisión, por eso el N total se ha modificado a 288 casos analizados. 11

12 Gráfico 7: Vías de Transmisión del VIH. La Pampa N: 288 Usuarios de drogas Vía vertical Sin Datos Desconocido Relaciones bisexuales HSH Relaciones heterosexuales En el gráfico 7 se puede observar como en el análisis anterior, la vía de transmisión que presenta mayor número de casos de VIH/Sida es la vía sexual con 268 casos, representando el 96% del total de los diagnósticos de VIH+. Dentro de éstos diagnósticos, las relaciones heterosexuales SIN PROTECCION son las que presentan la mayor frecuencia, 206 casos, representando el 77 % del total de los diagnósticos para esta vía. Los hombres que tienen sexo con hombres aparecen en 2º lugar con 53 casos, (19%) representando el del total de diagnósticos para la vía sexual. 12

13 4. TENDENCIA DE LOS CASOS DE INFECCIÓN POR VIH Desde comienzos de la epidemia han sido notificados al Programa de VIH/Sida 502 personas con diagnóstico de infección por este virus, de los cuales 153 corresponden a casos de SIDA. Se han notificado en el mismo período 81 defunciones. A partir del año 2000 (comienzo de la notificación al Programa) hay un crecimiento sostenido de los casos de infección por VIH con un descenso significativo en los diagnósticos de SIDA a partir del año Esto se correlaciona con una mayor accesibilidad al diagnóstico y un trabajo sostenido de promoción del ofrecimiento con asesoramiento en la Provincia. Gráfico 8: Tendencia de los casos de infección por VIH y de los casos de SIDA La Pampa (n= 502) 70 DIAGNOSTICOS CASOS SIDA DEFUNCIONES AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología 5. ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON VIH/SIDA Estudios de seguimiento Tal como lo establece la Ley Nacional de Sida y su decreto reglamentario 1.244/91, los personas viviendo con VIH/SIDA reciben en forma gratuita medicamentos, análisis de diagnóstico y complementarios para personas si no cuentan con una cobertura de salud, responsabilidades que comparten el Estado Nacional, las provincias y la CABA. 13

14 La Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión sexual provee insumos de diagnóstico y tratamiento para VIH, diagnóstico y seguimiento de infecciones oportunistas y de transmisión sexual relacionado a la inmunodeficiencia producida por el VIH. En la Provincia de La Pampa el seguimiento clínico y social de las personas viviendo con VIH/SIDA se realiza en el Hospital Dr. Lucio Molas de la ciudad de Santa Rosa y en la localidad de Gral. Pico en el Hospital Gobernador Centeno ya que son los establecimientos que cuentan con médico infectólogo. La medicación provista por la Dirección Nacional de Sida a través del Programa Remediar es distribuída por el Programa Provincial en estos Centros asistenciales y en algunos casos en otros de menor complejidad de acuerdo a la preferencia y/o residencia de las personas. La Dirección Nacional de VIH/SIDA e ETS autoriza la realización de 4 estudios de carga viral y Cd4 por año, tres (3) en forma automática y la restante es definida en cada caso particular. Las extracciones para dichos estudios se realizan en los laboratorios del Hospital Dr. Lucio Molas en la ciudad de Santa Rosa y de Gral. Pico cada quince días y se envían a laboratorios de referencia nacional que se encuentran en la ciudad de Córdoba (Laboratorio Central del Ministerio de Salud y Laboratorio de Citometría de Flujo del Hospital Rawson respectivamente). Calidad de Atención: En el año 2013 se participó junto al resto de las provincias en la construcción de indicadores que surgen luego de un proceso de reflexión de todos los equipos de la DS y ETS y de las jurisdicciones acerca de qué era posible medir y cómo hacerlo. Cabe aclarar que durante los talleres regionales cada jurisdicción, en función de su propia realidad, consensuó metas locales. A continuación se presentan los indicadores del Plan de Monitoreo y Evaluación que evalúan la calidad de Atención de las PVVIH Indicador Porcentaje de personas con VIH en tratamiento ARV con carga viral indetectable (<50 copias/cc) Porcentaje de cobertura de Terapia ARV en las personas diagnosticadas con VIH Porcentaje de personas con VIH en tratamiento ARV con esquemas de 1ª, 2ª y 3ª línea Porcentaje 68 % de los pacientes con ARV tienen < 50 copias. 66 % de los pacientes en seguimiento 1º Línea: 65 % ( 89 pacientes) 2 INTI + 1 INNTI 32 % ( 42 pacientes) 2 INTI + IP 2º Línea: 3 % ( 4 pacientes) 1 INTI + 2 IP 14

15 Porcentaje de personas con VIH con esquemas de tratamiento ARV no recomendados por la DSyETS Promedio de cargas virales por personas con VIH por año 3º Línea: 2 % ( 3 pacientes) por fallo 0 % 1.27 C virales/paciente x año Actualmente 207 Personas Viviendo con VIH se encuentran en seguimiento bajo programa, 57 % son hombres y 43 % son mujeres, de los cuales 137 reciben tratamiento ARV. Entre 2011 y 2012 se han realizado 358 Cargas virales a 140 pacientes lo que resulta 1,27 CV por paciente, en el mismo período 6 Test de Resistencia por fallo de tratamiento. El Programa Provincial no tiene datos de las personas que poseen Obra Social y son atendidos en los Hospitales Públicos. 6. EMBARAZO Y VIH Durante el año 2011 se habían realizado 3497 serologías de VIH a mujeres embarazadas, en el Hospital Dr. Lucio Molas se produjeron 1166 partos y se utilizaron 470 test rápidos, para la detección del virus, mientras que en el Hospital Gobernador Centeno; utilizó 180 test rápidos en 806 partos. Durante el año 2012 se realizaron 3252 serologías de VIH a mujeres embarazadas, en el Hospital Dr. Lucio Molas se produjeron 1353 partos y se utilizaron 498 test rápidos, para la detección del virus. En el año 2013 se registran 4480 serologías de VIH a mujeres embarazadas, en el Hospital Dr. Lucio Molas se produjeron 1437 nacimientos y se utilizaron 398 Test Rápidos en embarazadas que no se habían realizado el Test al momento del parto o que no estaba registrado en la Historia Clínica y/o Libreta Materna; mientras que en el Hospital Gobernador Centeno de la localidad de Gral Pico se realizaron 972 partos y se utilizaron 150 Test Rápidos. Continúa vigente la modalidad de envío de una copia de la serología para Vih desde los laboratorios periféricos de la Ciudad de Santa Rosa para la Historia Clínica del Hospital Lucio Molas establecimiento en dónde se realizará el parto a fin de evitar el uso indiscriminado del Test Rápido. 15

16 Gráfico 9: Relación de nuevos diagnósticos en embarazadas con Población General. La Pampa EMBARAZADAS POBLACION GRAL AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/SIDA Dirección de Epidemiología Como se puede observar en el Gráfico 9, desde el año 2005 y hasta el 31 de diciembre de 2013 se notificaron 57 embarazos en mujeres VIH +, que fueron tratadas de acuerdo al protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH/SIDA. Desde el año 2008 al año 2013 se registran las mayores frecuencias lo cual podemos atribuirlo al fortalecimiento del área de vigilancia y demuestra el impacto de la universalización de la oferta de la prueba en este contexto y la necesidad de ampliarla a otras poblaciones, especialmente a las parejas masculinas fortaleciendo el asesoramiento en la prevención de las infecciones de transmisión sexual durante el embarazo. En el año 2012 han descendido los diagnósticos de VIH en población general, el cual es seguido también por el descenso de los diagnósticos en embarazadas. Se realizaron 3497 solicitudes en mujeres embarazadas de las cuales resultaron seis positivos para Vih, 16

17 mientras que durante el año 2013 se realizaron 4480 serologías a embarazadas y fueron notificados nueve embarazos, dos corresponden al sector privado. Gráfico 10: Embarazos VIH + con protocolo y nacidos vivos VIH Negativos. La Pampa EMBARAZOS NACIDOS VIVOS (VIH negativos) ABORTOS ESPONT AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Años Fuente: Programa Provincial de VIH/SIDA Dirección de Epidemiología Cómo se observa en el Gráfico 10 de los 57 embarazos en mujeres VIH+ tratadas con el protocolo de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, nacieron 49 niños/as los cuales son todos VIH negativos. Se registraron abortos espontáneos en el año 2005 (1), en el año 2006 (2) y en el año 2010 y 2012 (1). De los nueve embarazos notificados en el año 2013 restan 3 partos con fecha para el año

18 Diagnóstico de infección en niños recién nacidos, hijos de madres HIV positivas En el mes de Mayo del año 2013 la Dirección Nacional de VIH/SIDA y ETS, incorporó en su estructura el diagnostico de infección en niños recién nacidos, hijos de madres HIV positivas, que no posean cobertura médica por el sistema de obras sociales o medicina prepaga. El diagnostico temprano, es necesario para la aplicación del tratamiento apropiado, así como las estrategias de inmunización. La Guía de Atención Integral de Niños Niñas y Adolescentes con VIH establece que el diagnóstico de infección en niños recién nacidos hijos de madres VIH positivas, debe realizarse lo más precozmente posible, ya que la identificación temprana de la misma colabora en la inmediata aplicación de la terapéutica apropiada. Asimismo las estrategias de inmunización están supeditadas a dicho diagnóstico. El diagnóstico debe realizarse exclusivamente por métodos virológicos, ya que por transferencia transplacentaria, los anticuerpos maternos del tipo IgG, pueden estar presentes en el niño hasta los 18 meses de vida. De esta manera el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses deberá incluir la utilización de ensayos virológicos. Mientras que en niños con 18 meses o mayores una prueba de anticuerpos positiva confirmada con Western blot indica infección por VIH. Los métodos virológicos moleculares de detección de ácidos nucleicos, como la detección del RNA plasmático y el DNA proviral son los empleados preferentemente en la actualidad, 18

19 ya que el cultivo viral es lento y laborioso y la detección de Ag p24, aún con disrupción de inmunocomplejos tiene muy baja sensibilidad (8 a 32%). Los estudios sobre estimación de la transmisión, que han empleado como ensayo virológico la detección de DNA proviral por PCR, han aportado evidencia de que aproximadamente un tercio de los niños infectados puede ser identificado dentro de las 48 horas de nacidos. Presumiblemente se considera que estos niños han contraído la infección tempranamente en útero. En cambio en los restantes identificados con posterioridad, se presume que la transmisión de la infección fue tardía probablemente en el periparto. Esto sería una de las razones por la cual la sensibilidad de este ensayo en los primeros días de vida, no alcanzaría los niveles de detección óptimos. La sensibilidad de un solo ensayo de DNA PCR realizado a menos de 48 horas de vida es menor al 40%, pero la sensibilidad del ensayo aumenta rápidamente durante la segunda semana (93%) alcanzando el 96% a los 28 días de vida y con una especificidad del 99%. Estos ensayos en su mayoría son desarrollados en el laboratorio, y en general deberían incluir la detección de más de un gen de VIH, además de la detección de un gen celular. Por otra parte la sensibilidad de los ensayos desarrollados en el laboratorio para DNA proviral, deberían además ser evaluados en su sensibilidad para la detección de subtipos no-b y sus formas recombinantes, como los que circulan en nuestro país, ya que ésta podría estar disminuída tratándose de una técnica de amplificación genómica. Finalmente respecto de este marcador es importante recordar que la detección de DNA proviral en tiempo real presenta una sensibilidad superior a la de los métodos convencionales de DNA PCR no habiendo en nuestro país hasta el momento métodos comerciales. Se ha reportado que en los niños el RNA extracelular alcanza altos niveles rápidamente después de la infección por lo tanto las pruebas que lo detectan pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico precoz de la infección perinatal. A su vez los ensayos disponibles para la detección de RNA pueden ser cualitativos o cuantitativos. La detección de RNA plasmático cualitativo (QL) constituye un marcador altamente sensible para el diagnóstico temprano. La incorporación al algoritmo diagnóstico de infección por HIV en niños recién nacidos expuestos perinatalmente mostró una sensibilidad del 85,7% en el grupo de niños menores de 15 días de edad y una sensibilidad del 100% en mayores de 15 días, encontrándose una especificidad general del ensayo del 100%. En el mencionado estudio la sensibilidad general del ensayo fue de 98,6% con una especificidad del 100% para todos los grupos etarios, reflejando esto un alto VPP (valor 19

20 predictivo positivo) y con una alta eficiencia del ensayo. Los ensayos cualitativos deben ser validados, frente al diagnóstico definitivo de infección, antes de ser utilizados con tal fin. En base a esta información, las pruebas de diagnóstico virológicas en el recién nacido expuesto perinatalmente deben realizarse entre los 14 y 21 días de edad, entre 1-2 meses y entre 4 a 6 meses de edad. Para los recién nacidos con alto riesgo de infección por el VIH, como son los bebés nacidos de madres infectadas que no recibieron terapia antirretroviral prenatal, o aquellas que tuvieren cargas virales superiores a copias/ml cercanas al momento del parto, se recomienda la realización de ensayos virológicos entre las 24 y 72 horas del nacimiento. En particular la utilización de los ensayos de detección de RNA plasmático debido a la alta sensibilidad de los mismos dentro de las primeras horas posteriores al nacimiento, y considerando la posibilidad de infección en útero. La toma de muestra temprana permite aprovechar una oportunidad única de tener muestra del niño en virtud de la hospitalización de madre-hijo. Un niño se considera infectado, cuando tiene dos pruebas virológicas positivas en dos muestras de sangre distintas, independientemente de la edad del mismo. La infección por el VIH podría ser presumiblemente excluida en los bebés no amamantados con dos o más pruebas virológicas negativas, considerando una de ellas a los 14 días de edad y otra con más de 1 mes de vida; o bien resultados virológicos negativos obtenidos en niños mayores a los 2 meses de edad. La exclusión definitiva de infección podría considerarse en bebés no amamantados con dos ensayos virológicos negativos (uno al mes de vida y otro con más de 4 meses) y en niños mayores a 6 meses (con dos pruebas serológicas negativas en muestras distintas). En todos los casos deberá considerarse la ausencia de evidencias clínicas de infección. Para la confirmación definitiva de ausencia de infección se requiere de una prueba serológica de anticuerpos entre los 12 y 18 meses de vida, que documente la seroreversión. Si el niño ha sido amamantado, el algoritmo deberá ser reevaluado, comenzando un mes después de suspendida la lactancia y hasta seis meses posteriores a la suspensión de la misma. Los niños mayores de 18 meses sin estudios virológicos previos deberán ser evaluados mediante estudios serológicos. En la Provincia de La Pampa la solicitud de dichos estudios en sus fichas correspondientes son enviadas a Servicio Social, que las remite al Programa Provincial de VIH/SIDA, para ser elevadas a la Dirección Nacional de VIH/SIDA. 20

21 Las extracciones se realizan en el Laboratorio Central de Epidemiología en la ciudad de Santa Rosa y en el Laboratorio del Hospital Gdor. Centeno en la localidad de Gral Pico con la misma frecuencia que las de VIH y/o cuando sean solicitadas por el profesional médico y las muestras son procesadas en el Laboratorio de Biología Molecular de Córdoba. A su vez el Programa Provincial diseñó una base de datos con un sistema de alerta para supervisar el cumplimiento del seguimiento de los niños y acompañar el trabajo de los equipos de salud involucrados. AMPLIACION DEL USO DEL TEST RAPIDO A LOS HOSPITALES QUE REALIZAN PARTOS EN LA PROVINCIA En noviembre de 2009, la Organización y UNICEF lanzaron la iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y de la sífilis en América Latina y el Caribe, en articulación con el Plan Mundial para eliminar las nuevas infecciones por el VIH en niños para 2015 y mantener con vida a sus madres En septiembre de 2010, los Estados miembros de OPS aprobaron la estrategia y el plan de acción, cuyas metas para el año 2015 son: Reducir la transmisión maternoinfantil del VIH a menos del 2% Reducir la incidencia del VIH pediátrico a menos de 0,3 casos por nacidos vivos Reducir la incidencia de sífilis congénita a menos de 0,5 casos por nacidos vivos Desde el año 2010, la Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual (DSyETS) se encuentra trabajando en la elaboración de estrategias programáticas para dar respuesta a esta iniciativa En consonancia con las políticas implementadas por la Dirección Nacional de Sida la Provincia de La Pampa a través del Programa Provincial en un trabajo conjunto con la Dirección de Lactancia Materna realizó un trabajo en todos los Centros de Salud del Area 21

22 Programática de la ciudad de Santa Rosa durante el año 2009 trabajando sobre los siguientes puntos: Solicitud de serología: en la 1º consulta y en el 3º trimestre del embarazo. Si existiera un contexto epidemiológico de riesgo en la embarazada, solicitar una serología por trimestre. En la misma debe constar la totalidad de los datos solicitados incluido el Nº de Historia Clínica. Incluir ofrecimiento de serología para VIH a la pareja sexual de la embarazada: De acuerdo a las Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH: Se sugiere ofrecer la serologías a todas las mujeres y a sus parejas en los estudios preconcepcionales o en la consulta ginecológica con asesoramiento pre y post test. Si la pareja accediera a realizarse el test deberá ser archivado en su propia Historia Clínica, debiendo asentarse en la Historia Clínica de la embarazada el ofrecimiento y la referencia a la Historia Clínica de la pareja para consulta profesional. Se sugiere la solicitud de otras serologías a la pareja sexual de la embarazada (VDRL, Hepatitis B) Registro en la Historia Clínica: Se deberá consignar en la HC de la mujer tanto el ofrecimiento como el resultado de su serología. Se descartaran archivar los resultados en cajas. Registro en la Libreta Materna: Es imprescindible que el resultado de la serología para VIH quede registrado en la Libreta Materna de la embarazada, ya que es el documento que la mujer lleva al momento del parto. A estas acciones se suma el envío de los resultados de las embarazadas al Servicio de Estadística del Hospital Dr. Lucio Molas para ser archivados en las Historias Clínicas. De acuerdo a un relevamiento de este trabajo puede constatarse que no ha sido posible lograr el objetivo del testeo de las parejas sexuales de las embarazadas por lo que el Programa Provincial de Sida acuerda como estrategia implementar el ofrecimiento a las parejas al momento en el que asisten al parto en los dos principales hospitales de la Provincia y se distribuyen Test Rápidos a aquellos hospitales que realizan la mayor cantidad de partos. El objetivo de esta estrategia es reducir al máximo la posibilidad de transmisión de la infección por VIH a los niños/as recién nacidos. Sabemos que la transmisión puede producirse durante todo el embarazo (es más frecuente en las últimas semanas del mismo); en el momento del parto o bien, durante la lactancia, ya que el virus está presente en cantidades importantes en la leche materna. La TV ha variado, históricamente, entre el 13-48% según diferentes estudios, dependiendo del lugar de estudio y de si las madres infectadas amamantaban o no a sus hijos o hijas. Con el tratamiento y controles esta posibilidad se reduce a menos de un 2%. 22

23 El abordaje del VIH en el embarazo para que sea integral y adecuado debe incluir el ofrecimiento de la serología para VIH al hombre, pareja sexual de la embarazada. Si nos queda en la incógnita la presencia o ausencia de la infección por VIH en el varón, no será integral ni adecuado su abordaje. Los avances en la prevención para evitar la transmisión vertical han sido considerables, para reforzar la misma es necesario crear las condiciones para el acceso de los varones en general y de aquellos cuya compañera se halla embarazada en particular al diagnóstico asesorado de VIH y a los servicios de salud. El compromiso y la responsabilidad de los equipos se orientan en esa dirección, y son una herramienta fundamental para lograrlo. Los Establecimientos Asistenciales que implementarán esta estrategia son: Hospital Dr. Lucio Molas (Santa Rosa), Hospital Gob. Centeno (Gral Pico) y los hospitales de las localidades de 25 de Mayo, Gral Acha, Guatraché, Victorica, Realicó, E. Castex, Int. Alvear y Gral San Martín. PROGRAMA PROVINCIAL DE HEPATITIS VIRALES A partir del año 2012 la Dirección Nacional de VIH/SIDA y ETS, incorporó en su estructura el área de Hepatitis virales, que entre sus funciones tiene como objetivo la cobertura diagnóstica y terapéutica de las personas con hepatitis crónicas monoinfectadas que no posean cobertura médica por el sistema de obras sociales o medicina prepaga, en nuestra provincia es el Programa Provincial de Vih/Sida quién coordina las actividades de dicho programa y determina que todos los pacientes pertenecientes a los Establecimientos Asistenciales que corresponden a las Zonas Sanitarias I y III y IV con esta patología, deberán realizar interconsulta con las médicas infectólogas del Hospital Dr. Lucio Molas de la ciudad de Santa Rosa y aquellos que corresponden a los Establecimientos Asistenciales de la Zona Sanitaria II deberán realizar interconsulta con el médico infectólogo del Hospital Gob. Centeno de la localidad de Gral Pico. La solicitud de Cargas Virales en sus fichas correspondientes se tramitarán en los Servicios Sociales de los establecimientos mencionados quienes las remitirán al Programa Provincial de VIH/SIDA, para ser elevadas y autorizadas por la Dirección Nacional de VIH/SIDA. 23

24 En el año 2013 con motivo de la conmemoración del Día Mundial de las Hepatitis se organizó una actividad para la detección temprana de hepatitis virales en la Plaza principal de la ciudad de Santa Rosa adónde se instaló el móvil del Ministerio de Salud con un consultorio de asesoramiento, un equipo de laboratorio para el testeo y un equipo de vacunadoras en un trabajo compartido entre el Programa Provincial y el Hospital Lucio Molas con los servicios de Infectología, Laboratorio Central y Servicio de hemoterapia. Se realizaron cuarenta serologías, se aplicaron vacunas y se distribuyó material informativo. 7. SITUACION SOCIO ECONOMICA DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH DIAGNOSTICADAS EN EL PERIODO Los datos analizados en el presente informe son recabados de las notificaciones que realizan los profesionales al Programa Provincial y de las Encuestas Socio-económicas de los pacientes realizadas en los Servicios Sociales de los hospitales donde se atienden los mismos. En la Provincia de La Pampa, las personas viviendo con VIH/Sida tienen acceso a los siguientes beneficios sociales: Tarjeta alimentaria, pases en transportes públicos, pensiones, planes de empleo, subsidios. Gráfico 11: Nivel de Instrucción de las personas diagnosticadas VIH/Sida La Pampa (N: 214 ) 24

25 Fuente: Programa Provincial VIH/SIDA Dirección de Epidemiología PI PC SI SC EGB POLIMODAL TI TC UI UC Fuente: Programa Provincial VIH/SIDA Dirección de Epidemiología En el Gráfico 11 podemos observar que respecto al nivel de instrucción de las personas con diagnóstico de VIH, la mayor frecuencia se encuentra en el nivel secundario incompleto y primario completo con el 56 %. Seguido por el nivel primario incompleto con el 20 % y secundario completo presentando una diferencia con el informe anterior donde la mayoría de las personas diagnosticadas habían cursado sólo los primeros niveles educativos. Gráfico 12: Ocupación de las personas diagnosticadas VIH/Sida. La Pampa (N: 193) En el Gráfico Nº 12 podemos observar que en relación a la ocupación que tienen las personas diagnosticadas VIH/Sida en el período analizado, la mayor frecuencia corresponde al ítem Changas (62) representando el 33%. En segundo están los 10 0 CHANGAS DESOCUPADOS EMPLEADO A DE CASA ESTUDIANTES NO TRABAJA PENSION 25

26 ítems Desocupados (37) y a diferencia del análisis anterior el tercer lugar lo ocupan aquellas personas que tienen empleos formales y que son diagnosticados y notificados por el sector privado Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología Gráfico 13: Cobertura Social de las personas diagnosticadas VIH/Sida La Pampa N: % 21% 60% S O SOCIAL O SOCIAL S/ DATOS Fuente: Programa Provincial de Vih/Sida Dirección de Epidemiología Como podemos observar en el Gráfico 13 la mayor frecuencia corresponde a personas sin cobertura social, descendiendo en un 2% del análisis anterior representando 163 casos. El ítem con obra social también ha aumentado levemente (2%) del análisis anterior debido posiblemente a las notificaciones recibidas desde el sector privado, sigue siendo alto el porcentaje (19 %) de notificaciones que no presentan este dato. 8. CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA PROVINCIAL: En el período analizado podemos observar que los diagnósticos de VIH siguen una tendencia ascendente desde los 20 a 24 y hasta los 39 años, presentando su frecuencia máxima en el grupo de 30 a 34 años en el caso de los varones, y desde los 20 a 29 años en las mujeres mostrando un leve descenso desde los 34 en adelante en las mujeres. También hay un aumento de diagnósticos en adultos mayores en la mayoría del sexo masculino. En el mismo período la vía de transmisión que presenta mayor número de casos de VIH/Sida es la vía sexual con 268 casos, representando el 93 % del total de los diagnósticos de VIH+. Dentro de éstos diagnósticos, las relaciones heterosexuales son las que presentan la mayor frecuencia, (206 casos), representando el 76 % del total de los 26

27 diagnósticos para esta vía. Los hombres que tienen sexo con hombres aparecen en 2º lugar con 53 casos, representando el 19 % del total de diagnósticos para la vía sexual. En consonancia con lo observado a nivel nacional, la razón hombre/mujer en la provincia presentó un leve ascenso de 1,29 a 1,36 en relación al año anterior (año 2012). La relación hombre/mujer a nivel nacional había aumentado de 1,70 (2011) a 1,90 (2012). En cuanto a la situación social de las personas diagnosticadas VIH+ en el período analizado, y en base a los datos que constan en las notificaciones recibidas por el programa, podemos decir que: Respecto al nivel de instrucción de las personas con diagnóstico de VIH, la mayor frecuencia se encuentra en el nivel secundario incompleto y primario completo con el 52 %. Seguido por el nivel primario incompleto con el 16 % y secundario completo ( 14%) presentando una diferencia con el informe anterior donde la mayoría de las personas diagnosticadas habían cursado sólo los primeros niveles educativos. La ocupación cambió levemente el perfil del análisis anterior, si bien los dos primeros lugares corresponden a actividades laborales precarias (Changas), y personas desocupadas, el ítem empleados superó al de ama de casa, posiblemente por la notificación de diagnósticos del sector privado. Hay un 60% que no poseen cobertura social, por lo cual son personas que reciben la atención en los hospitales públicos bajo la asistencia de la Dirección Nacional de VIH/Sida y ETS a través del Programa Provincial de VIH/Sida. Se puede observar un pequeño aumento en el porcentaje de personas notificadas que poseen Obra Social debido al trabajo de vigilancia implementado por el Programa. LINEAS ESTRATEGICAS DE PREVENCIÓN Accesibilidad al preservativo. En la Provincia de La Pampa desde mediados del año 2005, se ha implementado, principalmente en la Ciudad de Santa Rosa, una Red de Prevención de VIH Sida, con puestos fijos de distribución de preservativos. El objetivo de este proyecto en ese momento era fortalecer equipos de personas para la prevención, favoreciendo la vinculación intersectorial, respetando la diversidad sexual y cultural; y dando cuenta de las múltiples dimensiones de ésta problemática, que excede el 27

28 ámbito propio de las instituciones de salud. Y fundamentalmente, reconocer que la tarea preventiva puede realizarse fuera de las instituciones hospitalarias, y así lograr a veces un mayor acercamiento con la gente. Actualmente, esta red se sigue sosteniendo aunque ha decrecido el número de bocas de distribución formales que reciben preservativos desde el Programa Provincial. (Tabla 4). Los objetivos continúan siendo: Articular recursos humanos y materiales para facilitar el acceso de la población a preservativos, folletos e información. Movilizar y articular recursos intersectoriales para alcanzar mayor impacto de las acciones de prevención. Fortalecer los equipos para el trabajo en terreno, promoviendo el uso del preservativo. Detectar necesidades y establecer prioridades en materia de prevención. El Ministerio de Salud a través de la Subsecretaría de Salud de la provincia realiza la compra de preservativos que se distribuyen por medio del Depósito Central de Medicamentos a todos los Centros de Salud y Hospitales de la provincia (110 establecimientos) en forma sistemática. Durante el período 2006 al año 2013 se distribuyeron unidades de preservativos en toda la provincia de La Pampa ( km2 y una población de hab.) Para los eventos de concurrencia masiva la Dirección Nacional de Sida y ETS también provee preservativos ya que los mismos presentan una impresión referida al tema y la referencia al línea pregunte SIDA, que favorece y fortalece el trabajo en prevención, en el 28

29 último año se recibieron unidades de preservativos. La población de personas trans que en su gran mayoría son trabajadoras sexuales a partir del año 2012 han dejado en su mayoría de concurrir al programa a retirar preservativos posiblemente por una mayor accesibilidad en otros lugares de distribución. Continúa como en años anteriores la provisión de materiales gráficos a cargo de la Dirección Nacional de Sida y a nivel local se generó un material gráfico y audiovisual con artistas y deportistas locales para promover el testeo y el uso del preservativo que se comienza a difundir a partir del 1º de Diciembre en medios radiales y televisivos. La entrega de los materiales es a demanda de las Instituciones gubernamentales y/o de la organización civil que lo requieren. Tabla 3: Compras de preservativos y distribución total La Pampa AÑO COMPRA (Unidades) DISTRIBUCION (Unidades) Año Año Año Año Año Año Año Año Tabla 4: Distribución de preservativos por la red de prevención de VIH/sida La Pampa AÑO DISTRIBUIDOS (Unidades) Año Año Año Año Año Año Año Año Accesibilidad al testeo: En la Provincia de La Pampa la serología para VIH se ofrece en forma gratuita, anónima, confidencial y con consentimiento informado en todos los establecimientos de salud públicos. 29

30 Existen 27 laboratorios en salud pública con capacidad de diagnóstico (pruebas de tamizaje). La prueba confirmatoria, Western Blot, se realiza en 2 laboratorios de referencia provincial, uno en la Dirección de Epidemiología en la ciudad de Santa Rosa y otro en el Banco de Sangre del Hospital Gobernador Centeno de la localidad de Gral. Pico. En el periodo analizado en la Provincia de La Pampa funcionaron seis consultorios fijos de solicitud de serología para VIH y otros móviles implementados el Día 27 de Junio en algunas localidades del interior y en la Universidad Nacional de La Pampa, en el mes de Noviembre en las Jornadas de Investigación de la UNLPAM y el 1º de Diciembre en la Plaza San Martin de la Ciudad de Santa Rosa adónde se realizaron 56 serologías con asesoramiento en el marco del Dia Mundial de la Lucha contra el Sida. El mismo fue organizado en el marco del trabajo realizado por el Foro PRESIDA. Los seis consultorios fijos de solicitud de serología para VIH son: Santa Rosa: Hospital Dr. Lucio Molas. Dos dias por semana. Centro Sanitario. Dos días por semana. Hospital Evita. Un día por semana. General Pico: Hospital Gob. Centeno. Un día por mes. Eduardo Castex: Hospital Pablo Lacoste: Un día por mes Gráfico 14: Número de Serologías realizadas en los consultorios de Asesoramiento La Pampa

31 HOMBRES MUJERES AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 Fuente: Programa Provincial de VIH/Sida. Dirección de Epidemiología. En el Gráfico 14 se puede observar el Nº de Serologías realizadas en los Consultorios implementados a tal fin. En el año 2009, 2010, 2011 y 2012 están incluidos los realizados en la Carpa instalada en la Plaza San Martín de la localidad de Santa Rosa el día 1º de Diciembre, durante el año 2013 se realizaron 105 serologías en los distintos consultorios de la ciudad pero no se especifican distinción de sexo en los informes. No hay datos en los años 2010, 2011, 2012 y 2013 del Consultorio 8 que funciona en el Centro Sanitario de la ciudad de Santa Rosa, lo que hace necesaria una revisión de su funcionamiento por parte del Programa Provincial. Se visualiza un marcado descenso de la demanda poblacional a partir del año 2010 y si bien en el informe anterior podíamos atribuirlo al posible aumento del ofrecimiento en los consultorios de atención médica en el año 2012 había un descenso de las serologías realizadas Durante el año 2013 se diseñó una campaña local por medios televisivos, radiales y gráficos cuyo impacto podrá evaluarse el próximo año. Este ámbito fue exclusivamente creado para el asesoramiento y detección del virus libre de barreras burocráticas que generalmente tienen los establecimientos asistenciales. Propuesta para la implementación de un Consultorio de ofrecimiento del Test diagnóstico de VIH/SIDA, anónimo, voluntario, confidencial y gratuito el día 27 de Junio 31

32 La educación de la población respecto de las conductas de prevención que existen para disminuir los factores de riesgo del HIV, sigue siendo la única medida que podría limitar la transmisión del virus. Es por eso, que el momento de la solicitud del análisis para detección del virus, resulta ideal para el asesoramiento adecuado y personalizado Esta metodología consiste en facilitar el acceso a los usuarios y garantiza la confidencialidad y ha dado excelentes resultados por lo que se decide promocionar esta estrategia en las PRIMERAS Y SEGUNDAS JORNADAS SOBRE INFORMACION Y PREVENCION EN VIH SIDA: HABLAR DE SIDA que se desarrollaron durante el año 2011 y 2012 en las localidades de: E Castex, Col. Barón, Intendente Alvear, Miguel Riglos, La Maruja, Gral Acha, Gral Pico, Guatraché, Winifreda, 25 de Mayo, Toay, Ingeniero Luiggi, Victorica, Catriló, J Arauz y Macachín En el año 2013 se trabajó con los equipos de salud en las Jornadas de Acceso al Diagnóstico y Asesoramiento de Vih y Sífilis a cargo de profesionales de la Dirección de Sida. (Informe en pág.32) Hace 13 años la Asociación Norteamericana de personas con VIH/Sida acogió el día 27 de Junio como el día de la Concientización sobre la Prueba del VIH y asesoría, según la OPS esta fecha permitiría un mayor impacto en los países de la región. Desde el año 2009 el Programa Provincial de VIH/SIDA toma esta fecha para promover la solicitud de Serología con asesoramiento en los medios locales y el Ministerio de Salud adhiere a esta fecha mediante la Resolución Ministerial 1041/12. La idea es generar por segundo año consecutivo en esta fecha una oportunidad de concientización y reflexión que en algunos casos sólo se promueve los días 1º de Diciembre, la instalación de consultorios de Asesoramiento y testeo para VIH el día 27 de Junio del corriente tiene como objetivo brindar a la población la oportunidad de conocer su estado serológico con respecto al VIH en forma anónima, voluntaria y gratuita, garantizando la confidencialidad. Al mismo tiempo ofrecerles a las personas la posibilidad de ser asesoradas y orientadas en lo concerniente a las conductas de riesgo, acerca de la manera más conveniente de evitar la transmisión. Funcionará por única vez en un consultorio instalado a tal fin atendido por dos miembros del equipo de salud que realizarán el asesoramiento pre y post test, una extraccionista para que en este mismo momento pueda realizarse el test y se accederá al mismo sin turno previo y sin necesidad de presentar ninguna documentación. Objetivo general del consultorio: 32

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