-2b- FICHA PARA SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS. Formulario Nº. Vivienda Nº. Hogar Nº. Fecha de realización. Trabajos Ejecutados por: Encuestador

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1 -2b- FICHA PARA SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS Formulario Nº Vivienda Nº Hogar Nº Fecha de realización Trabajos Ejecutados por: Función Nombre, Apellido Fecha Encuestador Supervisor Digitador OBSERVACIONES:

2 Secretaría de Acción Social - Presidencia de la República 1 Nº de Formulario. Red de Protección y Promoción Social 2 Nº de Vivienda FICHA PARA SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS - SB.01 3 Nº de Hogar I. UBICACIÓN GEOGRAFICA II. RESUMEN DEL HOGAR Departamento 8 Barrio o localidad 11 Total de niños de 0 a 5 años Total personas en el Hogar.... Distrito 12 Total de niños de 6 a 14 años Total de hombres Dirección y Nº Area 7 Manzana 13 Total de jovenes de 15 a 18 años Total de mujeres.... Urbana...1 Rural Teléfono CONTROL DE LA ENCUESTA 24 Material predominante en las 28 Pieza o cuartos 33 Agua. De donde procede el 38 Comunicaciones. Tiene paredes exteriores agua que utiliza para beber? teléfono de linea baja? 17 Encuestador Estaqueo... 1 a. Número de piezas.... Adobe... 2 ESSAP/SENASA 1 Si... 1 No... 6 Madera u otro... 3 b. Número de dormitorios.... Red privada Supervisor Ladrillo... 4 Arroyo, Río...3 Piedra... 5 Ycuá o manantial Cual de los siguientes bienes Tela, cartón, latas, desechos, 29 Cocina. Tiene pieza para Pozo con bomba... 5 posee en el hogar? 19 Digitador. plásticos... 6 cocinar? Pozo sin bomba... 6 Sin paredes... 7 Aguatero (sin cañería)... 7 Heladera... 1 Si... 1 No... 6 Lavarropa Fecha de la Entrevista, Aire acondicionado Material predominante en el 34 Lugar de abastecimiento Motocicleta... 4 piso 30 Que combustible utiliza en Automóvil/camioneta Resultado de la Entrevista Tierra... 1 forma habitual para cocinar? Dentro de la vivienda...1 Camión... 6 Completa...1 Madera... 2 Dentro de la propiedad...2 Termocalefón... 7 Incompleta...2 Ladrillo... 3 Leña... 1 Fuera de la propiedad...3 Ninguna de las anteriores... 8 Rechazo...3 Lecherada... 4 Carbón... 2 Personas ausentes...4 Baldosa... 5 Gas Hace cuánto tiempo la familia Direción inexistente...5 Cerámico, Vinilo, Madera pulida... 6 Kerosene, Alcohol Corriente Eléctrica. Dispone de está residiendo en este barrio o Granito, Parquet, Alfombra, Marmol 7 Electricidad... 6 luz eléctrica? localidad? III DATOS DE LA UNIDAD DE VIVIENDA No cocina... 7 Si... 1 No...6 Mes Años 22 La zona en donde usted vive 26 Material predominante en el 31 Baño. Tiene pieza para es... techo bañarse? 36 Que hace con la basura? Zona inundable... 1 Paja, Madera, Tacuara, Otros Existe alguna mujer embara- Zona insalubre... 2 Teja, Losa... 2 Si... 1 No... 6 Quema... 1 zada en este hogar? Zona de difícil acceso... 3 Ethernit... 3 Arroja en un hoyo... 2 Ninguno... 4 Zinc... 4 Tira en el patio o en la chacra...3 Si... 1 No... 6 Otros, especificar 32 Servicio Sanitario Recoge un camión público 4 27 Condición de ocupación de la o privado vivienda WC conectado a la red pública... 1 Tira en la zanja, arroyo, río, etc Tipo de vivienda Propia o en condominio... 1 WC con pozo ciego... 2 Vivienda improvisada... 1 Pagando en cuotas... 2 Excusado tipo municipal Comunicaciones. Tiene Cuarto(s) en casa o apartamento.. 2 Alquilada...3 Letrina común... 5 telófono celular? Casa o apartamento... 3 Ocupada de hecho... 4 No tiene... 6 Rancho... 4 Cedida... 5 Si... 1 No...6 Otro tipo de vivienda... 5 Otros, especificar

3 (42) Número de Orden IV. ANTECEDENTES SOCIODEMOGRAFICOS INTEGRANTES DEL HOGAR (43) (44) APELLIDOS NOMBRES En el regón 1 el primer apellido En el regón 1 el primer nombre Hombre...1 En el regón 2 el segundo apellido En el regón 2 el segundo nombre Mujer (45) EDAD (46) SEXO -2a Anote en el siguiente orden: a. Jefe/a del hogar b. Esposo/a, compañero/a del jefe c. Hijos/as solteros/as sin hijos d. Hijos/as solteros/as con hijos e. Hijos/as casados/as con/sin hijos f. Padre/Madre del Jefe/a g. Otros parientes h. Otros no parientes i. Hijos menores de 15 años que no viven en este hogar No OLVIDAR REGISTRAR A LOS RECIEN NACIDOS, ANCIANOS, CRIADOS EN OTRO HOGAR Y MIEMBROS TEMPORALMENTE AUSENTES

4 -3- IV. ANTECEDENTES SOCIODEMOGRAFICOS V. EDUCACION (Personas de 6 años y más) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) Parentesco familiar Es miembro del hogar? Solo para el Encuestador Cédula de Identidad? Fecha de nacimiento Que idioma habla la Cuál es el A que nivel corresponde el mayor parte del último año, último año, grado o curso que Jefe/a...1 Si... 1 No está inscripto en el tiempo? grado o aprobó? Esposo/a, compañero/a No, menores de 15 años Anote el código de identifica- Registro Civil. 1 curso que Ninguno (jardín, prescolar... 0 del Jefe. 2 Criado en casa de familiares... 2 ción del cónyuge, padre, Nunca obtuvo una cédula..2 aprobó? Educación especial... 1 Hijo/a o hijastro/a...3 Criado en casa de no familiar... 3 madre de cada persona Ya tiene contraseña 3 Solo Guaraní...1 EEB/Primaria... 2 Otro pariente...4 Menor internado en un colegio 4 persona miembro del hogar Tiene cédula pero no re- Guaraní y Castellano..2 S Básica/Bachiller (PA)... 3 No pariente...5 u otro cuerda el número. 4 Castellano...3 (Anote en Educación media... 4 Empleado/a deoméstico/a...6 Otro miembro... 5 Otro idioma...4 números) Educación Terciaria... 5 Nieto/a. 7 Su Su Su No habla...5 Educ. Básica Adultos... 6 CEDULA DE IDENTIDAD Día Mes Año Sobrino/a.. 8 conyuge padre madre Universitaria

5 VI. SALUD VIII. EMPLEO E INGRESOS (Personas de 4 años y más) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) MENORES DE 15 AÑOS Actualmente tiene algún Durante los últimos 90 Que Que Fue al CS/PS Porque no fue al PS o CS? Durante los últimos 30 días Porque no trabajó? (63) (64) (65) seguro médico vigente en días, se sintió o estuvo enfermedad enfermedad para que lo realizó alguna actividad Buscó trabajo... 1 Qué actividad realizó? Cuántos Cuántas el país? enfermo y/o accidentado? tuvo? crónica atiendan por esa No fue grave, no hacía falta 1 económica ya sea en efec- Discapacitado... 2 días a la horas al No tiene...6 tuvo? enfermedad o Está lejos de su casa.. 2 tivo, en especie, o ayudó o Se dedica en exclusi- Venta de productos semana día en Sí, donde? Si, enfermo y/o acciden1 accidente que La maltrataron 3 acompañó a algún trabaja- va a labores del hogar 3 agrícola. 1 trabajó? promedio IPS... 1 Enfermo crónico o 2 tuvo o tiene? No hay medios o profesionales 4 dor de su casa? Trabajo temporal... 4 Venta de comida.. 2 trabajó? Seguro privado, Discapacitado No hay transporte.. 5 Si (Pta. 63)... 1 Estudiante... 5 Trabajó en la huerta 3 personal, o familia. 2 (Pta. 58) (Mostrar (Mostrar Es caro 6 Ayudó (Pta. 63)...2 Enfermo... 6 Tareas domésticas 4 Seguro privado laboral... 3 No, está sano 6 Tarjeta Nº 2) Tarjeta Nº3) Si... 1 No tuvo tiempo.. 7 Acompaña... 3 (Pta. 66) Cosecha. 5 Sanidad militar... 4 (Pta 61) (Pta. 61) No confia en los médicos.. 8 No... 6 Jubilado/Pensionado 7 Otros, especificar. x DIAS HORAS Sanidad policial... 5 (Pta. 59) No... 6 Otras razones, especificar x (pta. 66)

6 1 VIII. EMPLEO E INGRESOS (Personas de 4 años y más) IX. ACTIVIDADES DE SUBSISTENCIA (66) (67) (68) En la actividad que más ingreso Cuál es su ingre- Cuál es su ingreso. 69 Dispone de espacio propio le reporta, cómo qué trabaja? so en promedio al en promedio al o ajeno para cultivar? Empleado público... 1 mes de las activida- año de sus acti-. Empleado privado... 2 des fuera de su fin- vidades agrope-. Si... 1 No... 6 (Pta. 97) Obrero público... 3 ca o chacra? ( jor- cuarias propia? Obrero privado... 4 nales, changas, co-. 70 Tienen cultivos de Empleador o patrón... 5 secha ajena, etc.) renta. Cite principales. Por cuenta propia... 6 Trab familiar no remunerado..7 Empleado doméstico... 8 Docente público/privado. 9 GUARANIES GUARANIES Pensionado / Jubilado Tienen huerta o cultivo para consumo familiar? Si... 1 No granja? Tienen animales de Si... 1 No... 6 (Pta 100) Qué cantidad de animales tiene? a Aves.... b Chancho/oveja... c Vacas.... d Caballos.... e Otros N orden del respondente: Declaración: Bajo declaración jurada declaro que la información proporcionada es real y autorizo que sea verificada y utilizada para orientar las políticas sociales del gobierno. 13 Nombre y Apellido Firma

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