Condado de Orange Puntos Destacados. Condado de Orange. SCAN Classic (HMO), SCAN Balance (HMO SNP) y Heart First (HMO SNP) Puntos Destacados de 2015

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1 Condado de Orange Puntos Destacados Condado de Orange SCAN Classic (HMO), SCAN Balance (HMO SNP) y Heart First (HMO SNP) Puntos Destacados de 2015

2 Cobertura de Medicamentos con Receta SCAN CLASSIC Etapa de cobertura inicial: Farmacia contratada por SCAN (suministro de medicamentos por 1 mes/31 días) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $5 Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $10 Nivel 6: Medicamentos Selectos $10 SCAN Balance Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $3 Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $7 Nivel 6: Medicamentos Selectos HEART FIRST Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $3 Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $7 Nivel 6: Medicamentos Selectos Oportunidad de ahorro: Ordene un suministro de 3 meses (90 días) de medicamentos de Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 6 a través de la farmacia de pedidos por correo de SCAN y pague solo por dos meses.

3 Condado de Orange Puntos Destacados Atención Integral SCAN CLASSIC SCAN BALANCE Heart First Cuota mensual del Plan Consultas al médico de atención primaria Consultas al especialista Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes Suministros para la diabetes (lancetas, tiras para pruebas, monitores de glucosa) Examen físico anual Servicios de prevención (exámenes de detección cubiertos por Medicare) SCAN Classic es un Plan Medicare Advantage que incluye atención preventiva integral y hospitalaria más cobertura completa de medicamentos con receta. Es nuestro plan más popular, diseñado según los beneficios y los servicios que la gente usa con mayor frecuencia. SCAN Balance es un Plan de Necesidades Especiales Crónicas que se encuentra disponible para toda persona con Medicare a la que le hayan diagnosticado diabetes mellitus. Heart First es un Plan de Necesidades Especiales Crónicas que se encuentra disponible para toda persona con Medicare a la que le hayan diagnosticado un trastorno cardiovascular o insuficiencia cardiaca congestiva o crónica. Servicios de laboratorio Procedimientos y exámenes de diagnóstico Radiografías Equipo médico duradero - 20% - 20% - 20% Servicios de terapia física para pacientes externos $10 $10 $10 Radiología diagnóstica (por ejemplo. MRI, C.T.) $100 $100 $100 Radiología terapéutica $50 $50 $50 Desembolso personal máximo (MOOP) $3,400 $3,400 $3,400 Hospital y Atención de Emergencia SCAN CLASSIC SCAN BALANCE Heart First Atención hospitalaria para pacientes internados (días sin límites) (días sin límites) (días sin límites) Centro de enfermería especializada (días 1-20) (días 1-20) (días 1-20) Cirugía ambulatoria $50 - $100 $25 - $75 $75 - $100 Atención de emergencia ( si es admitido inmediatamente) ( si es admitido inmediatamente) ( si es admitido inmediatamente) Servicios de atención urgentes $20 (internacional) $20 (internacional) $20 (internacional) Servicios de ambulancia $200 (por viaje de ida $200 (por viaje de ida $200 (por viaje de ida

4 Servicios y Beneficios Adicionales SCAN CLASSIC SCAN Balance Heart First Servicios de la vista (Rutina) Examen de la vista (1 por año) (1 por año) (1 por año) Copago por anteojos o lentes de contacto $35 (cada dos $35 (cada dos $35 (cada dos Cobertura para marcos o lentes de contacto Servicios de audición (Rutina) Examen de audición (1 por año) (1 por año) (1 por año) Cobertura de audífonos Transporte (De rutina) (12 viajes de ida (20 viajes de ida (20 viajes de ida Servicios de podología (Rutina) Sin cobertura (6 consultas por año) (6 consultas por año) Membresía de club de salud Comidas suministradas a domicilio Sin cobertura (se aplican criterios y limitaciones) (se aplican criterios y limitaciones) Planes Suplementarios Opcionales SCAN CLASSIC SCAN Balance Heart First Plan de Basic Dental $8 por mes $8 por mes $8 por mes Plan de Enhanced Dental $16 por mes $16 por mes $16 por mes

5 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA Para obtener más información, comuníquese con su representante autorizado de SCAN o llame al siguiente número: Información de ventas: a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del Pacífico (8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, hora del Pacífico, del 1. de octubre al 14 de febrero) Usuarios de TTY: 711 O Visite nuestro sitio web SCAN Classic (HMO), SCAN Balance (HMO SNP) y Heart First (HMO SNP) son planes HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Usted debe continuar pagando su cuota de Medicare Parte B. Heart First está disponible para cualquier persona con Medicare que ha sido diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva o crónica, arritmia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad vascular periférica o trastorno tromboembólico venoso crónico. SCAN Balance está disponible para cualquier persona con Medicare que ha sido diagnosticado con diabetes mellitus. La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Es posible que los beneficios, el formulario, los proveedores/farmacias de la red, las cuotas, los copagos o coseguros cambien el 1. de enero de cada año. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Comuníquese con el plan para obtener más información. Si llama al número del agente, se comunicará con un agente de seguros matriculado. A través de nuestro programa de pedidos por correo, podemos enviar medicamentos con receta a su domicilio. Generalmente, las entregas de medicamentos con receta se realizan dentro de los 14 días a partir de obtener el pedido en la farmacia adherida a este servicio. Si no recibe los medicamentos con receta dentro de este plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de SCAN al (los miembros elegibles de Medicare y Medi-Cal deben llamar a la Línea de Asistencia Personal (PAL) de SCAN al , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , 8 a.m. 8 p.m., seven days a week. TTY users call 711. Y0057_SCAN_8798_2014F_SP File & Use Accepted G /14 15C-BHL401SP

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