2.4. Estructura sanitaria y recursos humanos.

Transcripción

1 2.4. Estructura sanitaria y recursos humanos. Cada país tiene su propia estructura de la red asistencial, pero básicamente casi todos concuerdan en tener Centros de Salud, Hospital de Zona o Rural, Hospital Provincial y Hospital de Referencia u Hospital Central, siendo la mayor parte de estos últimos de formación o universitarios. Se pueden identificar un Nivel Primario de atención en que estarían los Centros de Salud, rurales o urbanos. Un Nivel Secundario en que localizaríamos los hospitales, de Distrito, Rurales, Generales o Provinciales y un nivel terciario con los hospitales Centrales. Puede suceder que en alguna estructura sanitaria existan los hospitales especializados para una sola especialidad o patología, pero esto es excepcional, o cuanto menos sorprendente, que en Zonas de Menor Desarrollo se de esta posibilidad, salvo que las diferencias sociales sean enormes. La dispersión de la población en pequeños núcleos, debido a su propia raigambre, posesión de tierras o tradiciones ancestrales, hace que aparezcan unos problemas comunes en la mayoría de las situaciones: - Lejanía de los centros de asistencia - Dificultades económicas para llegar - Falta de transporte y alojamiento - Falta de medios y medicamentos - Falta de personal cualificado en especialidades Recursos humanos Del Informe de la Salud en el mundo de la OMS (2006) hemos extraído las palabras del Dr. Lee Jong Director General en que afirmaba lo siguiente: Existe una escasez crónica de trabajadores sanitarios bien preparados. Esa escasez tiene carácter mundial, pero reviste especial gravedad en los países que más los necesitan. Por diversas razones por ejemplo la migración, enfermedad o muerte de esos trabajadores los países no pueden formar y mantener la fuerza de trabajo sanitaria requerida para mejorar las probabilidades de supervivencia de la gente y su bienestar. 1

2 Los países necesitan retener al personal calificado, para que su experiencia profesional pueda beneficiar a la población. Cuando los profesionales de la salud se van a trabajar a otros países, cunde la desesperanza y se pierden años de inversiones. Personal sanitario mundial, por densidad (OMS, 2006) Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global Atlas of the Health Workforce ( Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos, enfermeras y parteras) 2

3 Hay actualmente 57 países con escasez crítica equivalente a un déficit mundial de 2,4 millones de médicos, enfermeras y parteras. En términos proporcionales, el déficit es mayor en el África subsahariana, pero en términos absolutos es muy elevado en Asia Sudoriental, debido a su gran población. Paradójicamente, es frecuente que, en un mismo país, coexistan estas insuficiencias con un gran número de profesionales sanitarios desempleados. La pobreza, las imperfecciones de los mercados de trabajo privados, la falta de fondos públicos, los trámites burocráticos y las interferencias políticas generan esta paradoja de la escasez en medio de una plétora de talento infrautilizado La Región de las Américas, con una carga de morbilidad del 10%, concentra a un 37% de los trabajadores sanitarios del mundo, que absorben más del 50% de la financiación sanitaria mundial, mientras que la Región de África soporta el 24% de la carga, pero sólo cuenta con el 3% de los trabajadores sanitarios, que pueden disponer de menos del 1% del gasto mundial en salud. Este éxodo de profesionales cualificados en medio de tantas necesidades sanitarias sin cubrir sitúa a África en el epicentro de la crisis mundial de personal sanitario En Mozambique hay 750 médicos para de habitantes. Como en la mayoría de países una gran parte se dedican a la gestión, lo que hay que descontarlos de la asistencia. Todos estos problemas provocan que en la mayoría de países los enfermeros sean sustituidos por Agentes de Salud en una primera línea asistencial y los médicos sean sustituidos por Técnicos. El Agente acostumbra a ser un ciudadano local con cierta cultura y sensibilidad, no siempre suficientemente entrenado. En Chiapas (México) los alumnos de la Universidad Rovira i Virgili han estado adiestrando a los Agentes de Salud para aumentar sus conocimientos y para que ellos a su vez adiestren a otros. Los enfermeros se localizan en centros asistenciales de mayor capacidad y, a su vez, los más cualificados son preparados para ser Técnicos en diversas especialidades. 3

4 Los Técnicos pueden ser para el área médica o quirúrgica o laboratorio y radiología. Un enfermero que llega a Técnico de Cirugía, Trauma o Obstetricia está capacitado para anestesiar u operar determinadas patologías, generalmente las más frecuentes. Si su entrenamiento (mínimo de tres años, después de diez como enfermero) ha sido correcto se van a encontrar solos haciendo una cesárea, una fractura abierta o una hernia inguinal asistido por un técnico en anestesia. Se les ha enseñado lo que deben y, sobre todo, lo que no deben hacer. Aunque pueda sorprender se trata de la mejor solución ante la falta de médicos y especialistas. En los muchos países que funcionan los resultados han sido muy satisfactorios. Recordemos en los países avanzados existen los llamados paramédicos que realizan la atención in situ de muchas urgencias y algunos se encuentran integrados en los cuerpos policiales o de bomberos. Lamentablemente detrás de este magnifico esquema también subyace un detalle significativo y es que sus salarios y, tal vez, sus aspiraciones quedan muy por debajo de los médicos. La realidad es que cumplen una enorme e imprescindible función tanto en áreas rurales como urbanas. En cuanto a la falta de médicos, y más aún de especialistas, es más importante en las áreas rurales. En el Este de África solo reciben atención especializada 4 de cada 30 pacientes con hernia estrangulada, 25 de 225 madres que requieren cesárea y 25 de cada 175 pacientes con hernia inguinal. Muchos de los que no pueden ser tratados probablemente mueren. Un 60% de los especialistas africanos en periodo de formación, o una vez formados, emigran de sus países de origen hacia Europa y América. Centros de salud 4

5 Los Centros de Salud (CS) se pueden clasificar en Urbanos y Rurales. Los primeros se localizan en zona urbana y, aunque los CS rurales dominan en las zonas rurales, los de algunas pequeñas poblaciones pueden ser considerados como rurales. Los CS rurales se pueden dividir en dos tipos (I y II) según el grado y complejidad técnica, de su infraestructura física y de organización y equipamiento, conforme a la población que sirven en su Zona de Influencia directa. El CS tipo II es la unidad de salud más pequeña que dispensa cuidados de salud primarios en el medio rural. La población que atiende puede oscilar entre y habitantes. Está atendida por un Agente de salud y una enfermera. Se debe poder diagnosticar la importancia o gravedad de una lesión músculo-esquelética para decidir su traslado al centro superior. El CS tipo I es más especializado dentro del medio rural y puede atender una población de a habitantes. La problemática del personal que atiende los CS rurales es su escasez, aislamiento y falta de reciclaje técnico, con lo que las lesiones esqueléticas 5

6 quedan sin diagnosticar y su transferencia a otro centro se demora, o no se realiza. Los CS urbanos son de tres tipos (A, B, C) conforme la población a servir en un radio de 1 a 4 Km. (esto suele cambiar por países) y acostumbran a tener maternidad. Los CS tipo C es la unidad sanitaria más pequeña que dispensa cuidados de salud en el medio urbano ( a habitantes en un radio de 4 Km). El Tipo B puede disponer de Técnico en medicina con formación en la atención de lesiones musculoesqueléticas y el tipo A es el más especializado en el medio urbano ( a habitantes) y puede disponer de Médico generalista, así como Técnicos no quirúrgicos. En el Hospital Rural ( a habitantes) ya puede existir la figura de Técnico quirúrgico con capacidad para efectuar cirugía del aparato locomotor. 6

7 El Hospital General o el Provincial ya puede disponer de Médico especialista en cirugía ortopédica, con medios suficientes como para abordar esta patología (RX, amplificador de imágenes, mesa ortopédica y diversos sistemas de osteosíntesis). El Hospital Central sería el centro de referencia de varias provincias. Por lo tanto se pueden abordar patologías más complejas con métodos de estudios por la imagen y equipamiento más sofisticado. Como vemos la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) se centra en la parte alta de la pirámide en los hospitales Provinciales y Centrales alejados a veces cientos de kilómetros de donde se ha producido la lesión. Eso requiere un buen sistema de diagnóstico y de transporte para evitar las secuelas. Probablemente aquí está el núcleo del problema. Además en los hospitales provinciales puede no haber ni medios ni personal suficientemente cualificado, lo que lleva al traslado a un Hospital Central. 7

8 Volvemos al primer punto, la falta de especialistas y la falta de medios (transporte y utillaje) lo que alguien ha denominado como sequía ortopédica Nivel primario Nivel secundario Nivel terciario Nivel cuaternario CS HD HR, HG, HP H Central COT COT Habilidades y Equipamiento En cada nivel de asistencia de las lesiones del aparto locomotor van a ser diferentes. Los dos problemas más importantes, en todas las unidades de tratamiento, son la falta de conocimientos y la falta de medios. La primera atención en el lesionado del aparato locomotor marcará la calidad de los resultados. Es importante que en los CS se diagnostique la importancia (gravedad) de las lesiones. En las heridas hay que valorar si existe lesión músculotendinosa, nerviosa o vascular (heridas complejas o complicadas). Las heridas no complicadas se suturan y las complejas se trasladan a un nivel superior ya que el agente de salud no tiene formación ni equipamiento para atenderlas. 8

9 La herida que se traslade debe haberse limpiado, protegida con vendaje estéril e inmovilizado. Especial atención al sangrado profuso arterial y evitar la limpieza con alcohol o éter que provocará la pérdida de estructura la capa de mielina de un nervio seccionado. El diagnóstico de fractura, especialmente en los niños, es delicado y serán trasladadas a un centro donde haya un Técnico o un especialista y se pueda realizar exploración radiográfica. La mayor parte de las fracturas se inmovilizaran con vendaje enyesado (ver Tema 2.5.) La fractura abierta se debe tratar con cuidado en un ambiente de quirófano limpio donde se pueda realizar la reducción y estabilización de la lesión. El técnico en traumatología debe estar preparado para colocar un fijador externo (FE). Hay muchos tipos de FE pero para las fracturas se utilizaran los de tipo más sencillo (cirugía de baja tecnología). Es de recomendar que existan pocos tipos de FE o, mejor aún, un solo tipo ya que el intercambio de componentes facilita el aprendizaje, la reposición y, salvo los clavos roscados, es reutilizable. Está especialmente indicado en las fracturas abiertas y permite modificar la reducción cuando es necesaria. Las fracturas articulares, las de pelvis y columna, así como los graves traumatismos de la mano, así como las secuelas, deben tratadas en hospitales que dispongan de médico especialista. Lo esencial. - El futuro de una lesión traumática se decide en el tratamiento inicial - No puede haber un buen tratamiento sin un buen diagnóstico - No puede haber un buen diagnóstico ni un buen tratamiento sin conocimientos ni utillaje - Una herida bien limpia no tiene porque infectarse - El personal técnico debe realizar ciclos de formación continuada - El equipamiento debe ser simple (mejor que esté unificado), con buen mantenimiento y reposición 9

10 La realidad - El personal sanitario no recibe formación continuada ni supervisión - No siempre está bien remunerado ni tiene alojamiento digno - No está incentivado - Los centros de asistencia pueden estar carentes de agua y luz - El equipamiento es escaso y heterogéneo. En cada centro ha habido una donación o compra diferente, algunos sofisticados y caros que quedan sin utilizar - Los centros pueden estar muy distantes unos de otros con pocos medios de transporte. No siempre hay ambulancia, o no funciona. Los lesionados tardan en llegar a los hospitales o llegan en fase de secuela. 10