NORMATIVA GENERAL PLAN DE SALUD SERVICIO DE BIENESTAR

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1 NORMATIVA GENERAL PLAN DE SALUD SERVICIO DE BIENESTAR I. MUNICIPALIDAD DE MAIPU Año

2 NORMATIVA GENERAL PLAN DE SALUD SERVICIO DE BIENESTAR I. MUNICIPALIDAD DE MAIPU El Plan de Salud del Servicio de Bienestar del personal de planta y contrata es parte de un programa diseñado y administrado exclusivamente por este servicio, sin injerencia de instituciones externas, de acuerdo a lo definido por el Comité de Bienestar y en base a la disponibilidad de Recursos presupuestarios del Bienestar del Personal. Cómo opera? Opera sobre las diferencias no cubiertas por el sistema de salud previsional, en prestaciones de carácter curativo. Los gastos deben ser presentados primero en su sistema provisional de salud (Fonasa, Isapres, seguros) y posteriormente en el Servicio de Bienestar. Presentación de los gastos: Para proceder al reembolso, debe adjuntar todos los documentos originales de los gastos en conjunto con el Formulario solicitud de reembolso original debidamente documentado. Es vital la información que aporta el médico tratante en cuanto a Diagnóstico, fecha del mismo, pronóstico, tratamiento, etc. Prestaciones no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional: Para aquellos gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional (Fonasa o Isapre), se reembolsarán según el Plan de Salud, el 60% de los gastos efectivamente incurridos y se aplicarán los topes de la prestación, según corresponda. En este caso para proceder al reembolso de gastos, debe presentar los documentos originales (boletas o facturas) con el Timbre de No bonificable, junto con el formulario de reembolso de gastos médicos debidamente completado por el médico tratante. Cómo solicitar reembolso de medicamentos? a) Enviar receta original junto a la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos adquiridos. b) Para recetas a permanencia o por tratamiento prolongado, enviar en primer lugar la receta original y en los próximos reembolsos, enviar fotocopias de esta junto a la boleta de la farmacia y detalle de los medicamentos. c) Renovar la receta a permanencia cada 6 meses d) Para recetas retenidas en la farmacia, enviar fotocopia de ésta timbrada por el establecimiento, señalando que el original queda en su poder por disposición de S.N.S. Urgencias Debe presentar la solicitud de reembolso llenada sólo por el asegurado (no por el Médico) y adjuntar documento del centro médico, hospital o clínica prestador de la atención donde se Estipula el Diagnóstico de Urgencia (ficha de urgencia). Cuando el médico solicite exámenes o procedimientos debe adjuntarla al bono de dicho examen. Reembolso de hospitalizaciones Debe presentar el programa médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos como fotocopias de Prefacturas, detalles de 2

3 medicamentos, fotocopias de boletas de honorarios médicos (si es que estas fueron reembolsadas por la Isapre o Fonasa). Plazos de presentación de gastos al Servicio de Bienestar: 60 días para bonos en general contados desde la fecha en que se realizó la prestación. 60 días para programas médicos Plazo para efectuar reembolso: 10 días hábiles Límites de cobertura: Este Plan de salud NO cubre lo siguiente: Cirugía estética de cualquier especie Cirugía de reducción mamaria Tratamientos y procedimientos que tengan relación con algún problema de esterilidad. Tratamiento por obesidad no mórbida. Cualquier método anticonceptivo (Anovularorios, DIU, métodos de barrera y otros; ya que son preventivos. Prótesis de cualquier tipo También se encuentran excluidos los siguientes gastos de farmacia, aun cuando estos sean con fines terapéuticos: Insumos médicos Homeopatía Cremas y lociones faciales Jabones y shampoo Filtros solares Sustitutos alimenticios Tratamientos para adelgazar, aunque este ligado a otro tratamiento como diabetes o hipertensión Recetario Magistral, para cualquier fin Medias y vendas para el tratamiento de várices Estará sujeto a evaluación del Comité de Bienestar lo siguiente: Tratamiento contra el Acné Hormonas para tratamientos terapéuticos en infantes Vitaminas y Minerales Seguro de vida El Seguro de Vida beneficia a: El o la Titular Cónyuge Hijos hasta los 24 años NOTA: El seguro de vida del titular, sólo lo cobrará la o las personas que éste haya indicado en vida, en el formulario que se encuentra archivado en Bienestar. No se cubrirán muertes por suicidio. Si el socio incurre en alguna irregularidad con respecto a la solicitud de reembolsos médicos, este Servicio se reserva el Derecho para Investigar, suspender o eliminar del plan de salud al socio/a y a sus cargas además de la devolución de lo reembolsado. 3

4 Procedimiento reembolsos plan de salud Bonos Consulta Copia de bono original Formulario llenado, firmado y timbrado por el médico tratante Bonos exámenes de laboratorio, rayos y procedimientos Copia bono original Copia orden del examen correspondiente Medicamentos Boleta de Farmacia original (No fotocopia), debe contener el detalle de los medicamentos que compró según la receta Adjuntar receta médica En el caso de medicamentos con receta retenida, solicitar copia timbrada en la farmacia. La compra de medicamentos debe realizarse en forma individual para el titular y cada una de sus cargas, no mezclar con otras compras en la misma boleta La continuidad de recetas es solo por 6 meses, desde que fue emitida por el médico tratante, al término de este periodo debe ser renovada, junto con el formulario.. Gastos Hospitalarios Adjuntar bonos y boletas con el programa médico Adjuntar detalle de gastos, emitido por el hospital Se recuerda que las boletas de servicios se reembolsan al 60 %. Lentes ópticos Adjuntar receta y boleta de compra Timbrar en Fonasa mayores de 55 años ya que corresponde reembolso en esa entidad. Afiliados a Isapre debe ser timbrada por ésta, si corresponde o no reembolso El Plan de Salud reembolsará una receta de óptica al año En el caso que su sistema de salud bonificara, adjunte copia original del bono, copia de receta y boleta. Cirugía ocular Lasik (para la corrección de miopía, presbicia o astigmatismo) Miopía mayor a 5 dioptrías Hipermetropía mayor a 3 dioptrías Uso de lentes por al menos 5 años Informe médico tratante, será llevado a Comisión Médica El reembolso será de un 60% Se sugiere consultar en su sistema de salud; si es bonificable El asegurado debe ser mayor de 25 años 4

5 Atenciones de urgencia Adjuntar informe que indique la atención de urgencia Adjuntar bonos y boletas según corresponda Formulario firmado por el paciente Fleboclisis Este procedimiento se realiza en centros hospitalarios o médicos, para aplicar medicamentos intravenosos Adjuntar detalle con valores claramente detallados, para proceder al reembolso Recuerde que solo se reembolsará el medicamento ya que los demás son insumos. Maternidad Adjuntar bonos y programa médico Para las afiliadas a Fonasa, se sugiere el sistema PAD Este sistema incluye todos los costos; debe consultar con su médico tratante Atenciones en Centros médicos en convenio Si el afiliado usa el sistema convenio, debe hacer llegar al Bienestar lo antes posible el formulario, llenado, firmado y timbrado por el médico tratante Adjuntar copias de órdenes de exámenes, en el caso que corresponda Esto es con la finalidad de agilizar la gestión y por el vencimiento de bonos Recuerde Plazo para solicitar reembolsos 60 días, desde la emisión de los documentos médicos Se liquidará dentro de 10 días hábiles Si existe algún error en la liquidación de reembolso, puede consultar y presentarla nuevamente, si corresponde. Con el fin de revisar en conjunto la documentación, esta debe ser presentada por el afiliado. En caso que el afiliado se encuentre con licencia médica, podrá autorizar por escrito a un tercero para presentar o retirar reembolsos. No se reembolsarán montos menores de $2.000, se acumularán con otra presentación. Las cargas familiares, como todos los seguros de salud, serán aceptadas hasta los 24 años, siempre que estudien educación superior o técnico profesional superior. Lo anterior es independiente que el sistema laboral los acepte con más edad. Para presentar continuidad El afiliado debe tener sus propias fotocopias (formularios y recetas), en el caso de prescripción médica, tenga que repetirla. Cuando se presenten continuidades, se debe llenar un nuevo formulario, solo firmado por el afiliado, adjuntando fotocopias de formulario y receta que dieron origen a la continuidad. En el caso de las recetas médicas, recuerde; las boletas de farmacia, siempre deben ser originales y con detalle, el médico tratante debe indicar que es permanente, en la misma receta. Si desea continuidad de bonos, estos deben ser copias originales y con sus respectivos formularios. 5

6 Tenga presente que si usted repite una receta por su cuenta, sin que el médico lo indique en esta, no será reembolsada. Recuerde que los formularios de médico esporádicos se aceptarán solamente 2 veces para continuidad. Para los tratamientos con recetas permanentes por 6 meses, los formularios serán continuos por 6 meses. Cada vez que tenga una atención médica, lleve su formulario. Segura de vida Este Plan de Salud contempla un seguro de vida para el titular y sus cargas legales. Titular: En caso de fallecimiento del titular, el seguro de vida será cobrado por la persona que éste haya indicado en el formulario que firmó en el Bienestar. Cónyuge: Este beneficio se pagará al titular. Hijos: Este beneficio se pagará al titular, siempre que estén reconocidos como cargas legales. Las presentes modificaciones fueron realizadas en jornadas de trabajo realizadas en al año 2011, con el propósito de mejorar este Plan de seguro de salud, con la participación del Comité de Bienestar y representantes de las Asociaciones gremiales Afumma, Planta General y Smapa y presentado en Asamblea del mes de octubre en la que fue aprobado. Servicio de Bienestar, teléfonos:

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