TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO:

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1 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO: ANOREXIA Y BULIMIA Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) aparecen en los 60 en el mundo occidental, originando un desafío a las políticas asistenciales, investigaciones etiopatogénicas y verificaciones de estrategias terapéuticas. En la actualidad, "constituyen un problema de Salud Pública por su prevalencia, creciente incidencia, gravedad, curso clínico prolongado, tendencia a la cronicidad, necesidad de tratamiento especializado y frecuente hospitalización", según consta en la introducción al Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario editado por el Insalud y coordinado por el doctor Gonzalo Morandé, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Niño Jesús de Madrid. ÍNDICE Definición de Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa Epidemiología Etiopatogenia Criterios Diagnósticos Tratamiento DEFINICIÓN La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10) define la Anorexia Nerviosa (AN) como un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo, que es distinta a la Anorexia Nerviosa Atípica, concepto que debe usarse para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso. La Bulimia Nerviosa (BN) es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y preocupación excesiva por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a la adopción de medidas extremas para mitigar el aumento de peso. Como en el caso de la anorexia, también se debe emplear el término de Bulimia Nerviosa Atípica para los pacientes en los que faltan una o más de las características principales de la BN, también según la CIE 10. La Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y los Cuadros Mixtos (CM) son trastornos que afectan mayoritariamente a la mujer en una proporción de 9:1, y la edad de comienzo es, salvo excepciones, la adolescencia. EPIDEMIOLOGÍA En los países europeos se acepta una prevalencia cercana al 1% para AN y del 2-3% para BN; ambos porcentajes corresponden a mujeres jóvenes. La incidencia para la anorexia nerviosa es de 5-10/ de la población mundial. No obstante, la prevalencia puede ser mayor en determinadas profesiones como modelos, bailarinas y gimnastas de competición. También se consideran poblaciones de riesgo los homosexuales varones (AN) y personas con problemas médicos crónicos que afectan a la imagen, como diabetes, fibrosis quística del páncreas, escoliosis, etc.

2 Los estudios en España demuestran que no existen diferencias por clases sociales, ya que "se ha convertido en un fenómeno universal y democratizador", según el doctor Morandé. Los ingresos hospitalarios en nuestro país por TCA han pasado de 86 en el período a 225 en 1996, según el Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalario (C.M.B.D.) del Insalud. De éstas, el 83,1% son AN, el 14,7% BN y el 2,2 % restante corresponden a cuadros mixtos. El 92% de estos episodios se produjo en jóvenes de 15 a 29 años, de los cuales el 92,8% eran mujeres. La prevalencia de AN en la población femenina de la Comunidad de Madrid se ha estimado en 0,04% en mujeres de entre 15 y 24 años (N=417,696; Número:160± 15); y de 0,025% en mujeres de 25 y 29 años (N=212,674; Número:42± 5). TABLA I. PORCENTAJE DE JÓVENES DE 15 A 16 AÑOS QUE HACEN DIETA PARA ADELGAZAR O SE PERCIBEN CON EXCESO DE PESO EN LA COMUNIDAD DE MADRID Dieta para adelgazar Hombre Mujer 5,6± 1,0 27,5± 1,9 Exceso de peso 18,0± 1,7 32,0± 2,0 Fuente: SIVFRENT-J El Ministerio de Sanidad y Consumo, viendo los datos epidemiológicos relativos a la incidencia de los trastornos de la nutrición, decidió constituir el pasado mes de marzo una mesa sectorial que aborde aquellos factores relacionados con los problemas patológicos asociados con estos trastornos. Todos los especialistas involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento en TCA (psiquiatras, pediatras, endocrinos y expertos en nutrición), así como miembros de asociaciones de familiares de enfermos, analizaron el tema, centrándose en aquellos factores vinculados a problemas sociales, ideales de belleza y las preocupaciones propias de la adolescencia. ETIOPATOGENIA La aparición de AN y BN está relacionada con un conjunto de factores, como puede observarse en la Tabla II, aunque no existen conclusiones definitivas al respecto. En el curso de su evolución, sus manifestaciones clínicas sólo pueden entenderse como consecuencia de una interacción permanente de factores biológicos, psicológicos y medioambientales. En este sentido, la investigación etiopatogénica debe ir encauzada hacia la búsqueda de una explicación de las diferencias individuales que, a igualdad de preocupación y restricción, lleva a algunos jóvenes a la anorexia o a la bulimia nerviosa, dejando indemne a la mayoría. TABLA II. LA ANOREXIA NERVIOSA COMO UN TRASTORNO MULTIFACTORIAL.

3 FACTORES DE VULNERABILIDAD CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los especialistas aconsejan que en los pacientes con sospecha de padecer un TCA se deba proceder a una historia clínica completa, ya que no debe descartarse alguna otra patología orgánica y/o psiquiátrica asociada al mismo, o bien como consecuencia de él. La actitud del clínico hacia el paciente es fundamental para conseguir una información fiable y garantizar la continuidad del proceso terapéutico. La mayoría de los pacientes conoce sus síntomas y signos por lo que, superadas las reticencias iniciales, puede explicarse ante un clínico interesado. Los datos específicos que deben recogerse van desde el conocimiento de la génesis de la enfermedad, las oscilaciones de peso, hasta el conocimiento de la ingesta y el tipo de alimentos que consume o evita, así como sus horarios de comida, métodos utilizados para perder peso, etc. Es necesario evaluar el estado mental del paciente para precisar la gravedad psiquiátrica del cuadro, así como los diagnósticos asociados: Grado de conciencia de la enfermedad: los TCA se caracterizan por la negación de la enfermedad o una aceptación parcial de la misma. Alteraciones del pensamiento: los pacientes presentan variadas distorsiones cognitivas y en algún momento de su evolución aparece una actividad delirante de naturaleza corporal. Distorsión de la imagen corporal. Manifestación de ansiedad y angustia: en BM es habitual la ansiedad. No es excepcional la comorbilidad con trastornos obsesivos compulsivos, con mayor frecuencia en anorexia restrictiva. Alteraciones del estado de ánimo: dos terceras partes de los pacientes presentan sintomatología depresiva, en una parte de ellos de carácter melancólico y en los más de naturaleza distímica. Los síntomas desaparecen en una tercera parte de los casos con la realimentación. La idea suicida está presente, en diferente grado y riesgo, en la bulimia y en la anorexia nerviosa. Observaciones complementarias, como la dificultad del enfermo anoréxico para permanecer sentado o los problemas de comunicación verbal. En el paciente bulímico puede llamar la atención su actividad histriónica, el consumo compulsivo de tabaco y su aparente "familiaridad" para las relaciones sociales. Exploración física El examen físico, con el paciente desnudo, constituye un elemento más en la toma de conciencia de la enfermedad; éste debe incluir las medidas antropométricas para determinar el índice de masa corporal (IMC o índice de Quetelet), y las constantes vitales. Posibles hallazgos de la exploración física y signos deducibles de la AN: Disminución de reservas de grasa subcutánea.

4 Disminución significativa de peso; más del 25% del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento. Índice de masa corporal<17,5. Pelo quebradizo y abundante lanugo. Carotenemia. Signo de Russell (callosidades sobre los nudillos por vómitos autoprovocados). Uñas quebradizas. Vaciamiento gástrico lento. Molestias y plenitud postprandial. Estreñimiento. Amenorrea. Oliguria. Deshidratación. Edemas. Alteraciones dentales y gingivales. Aumento de las glándulas salivares. Parestesias y alteraciones musculares. Bradicardia e hipotensión. La CIE ha establecido los criterios diagnósticos y de diagnóstico diferencial de la Anorexia nerviosa y LA Bulimia nerviosa (Tablas III y IV). TABLA III. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN AN (CIE 10) Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de la anorexia nerviosa debe realizarse de una forma estricta, de forma que estén presentes todas las alteraciones siguientes: Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet 1 menor de 17,5 y un porcentaje del 85% de peso ideal) 2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: Rechazo al consumo de "alimentos que engordan", y por uno o más de los síntomas siguientes: Vómitos autoprovocados. Purgas intestinales auroprovocadas. Ejercicio excesivo. Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. Distorsión de la imagen corporal, que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez. Trastorno endocrino generalizado, que afecta al eje hipotalámico-hipofisiariogonadal, que se manifiesta en la mujer como amenorrea y en el varón como pérdida del interés sexual. También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de manifestaciones de ésta o incluso se detiene y cesa el crecimiento. Si se produce la recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía. Diagnóstico diferencial

5 Pueden aparecer síntomas depresivos u obsesivos, así como rasgos de la personalidad anormales, lo que trae consigo el problema de diferenciar o utilizar más de una categoría diagnóstica. Deben distinguirse de esta enfermedad las causas somáticas de pérdida de peso en enfermos jóvenes, incluyendo enfermedades emaciantes crónicas, tumores cerebrales y trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o el síndrome de malabsorción. Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63) Anorexia psicógena 1. Índice de masa corporal de Quetelet: peso (kg) altura 2 (m) 2 2. Porcentaje del peso ideal: 100 (x-y).100 x x: Peso ideal y: Peso actual TABLA IV. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN BN (CIE 10) Pautas para el diagnóstico Para el diagnóstico en BN deben estar presentes todas las alteraciones que se detallan a continuación, de modo que constituyan pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse variaciones: Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia, durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido, bien mediante vómitos autoprovocados, bien abuso de laxantes, períodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se asocia a la diabetes el enfermo puede llegar a abandonar su tratamiento con insulina. La psicopatología consiste en un miedo mórbido a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo. Con frecuencia, aunque no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Incluye: Bulimia sin especificar Hiperorexia nerviosa Diagnóstico diferencial La bulimia nerviosa deber ser diferenciada de: 1. Trastornos del tracto digestivo superior, que pueden producir vómitos repetidos (no existe la psicopatología característica). 2. Alteración más profunda de la personalidad, ya que el trastorno de la conducta alimentaria puede coexistir con una dependencia al alcohol y conducta antisocial. 3. Trastornos depresivos (ya que los enfermos bulímicos padecen con frecuencia síntomas depresivos). Pruebas complementarias La AN y la BN son trastornos mentales con graves complicaciones médicas, secundarias a la malnutrición y a los procedimientos utilizados para adelgazar. Sin embargo, una parte importante de los enfermos tiene una analítica prácticamente normal, según advierte la

6 directora del Instituto de Nutrición y Bromatología del CSIC, la doctora Ascensión Marcos; por ello, y según el caso concreto, pueden realizarse pruebas complementarias (ver Tabla VII). TABLA VII. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Iniciales Hemograma, VSG. Cloro, sodio, potasio. Gasometría (capilar o venosa). Urea, creatinina, glucosa, GOT,GPY y GT, fosfatasa alcalina. Colesterol, triglicéridos. Calcio, fósforo, magnesio, zinc. Proteínas totales, albúmina, prealbúmina, proteína transportadora de retinol. Hierro, ferritina, transferrina. Orina. Mantoux. T 4, TSH. EKG. Individualizada Estudio endocrinológico. Densitometría ósea. Test de embarazo. Ecografía ginecológica. Estudio inmunológico, digestivo y hematológico. TAC/Resonancia nuclear magnética craneal. Amilasa (fracción salivar y total). Edad ósea (en adolescentes jóvenes). Rx tórax. El hemograma revelará la tendencia a leucopenia con neutropenia, acompañada de linfocitosis relativa, y en algunos casos trombopenia. No suele haber anemia y si la presentan es leve, normocítica, normocrómica, con sideremia y ferritina normal o aumentada al diagnóstico; puede haber pancitopenia con médula ósea hipoplásica. VSG normal o baja. Anomalías hidroelectrolíticas: hiponatremia, alcalosis metabólica, hipokaliemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia. Alteraciones bioquímicas: tendencia a la hipoglucemia y curva de tolerancia a la glucosa anormal. Aumento de colesterol y triglicéridos disminuidos. La hipoproteinemia es excepcional. Albúmina generalmente normal o incluso aumentada en fases agudas. Las proteínas de vida media corta son parámetros que se afectan más por la deprivación calórica que por la proteica; se detectan desnutriciones en estado precoz y los valores se normalizan rápidamente con una dieta adecuada. GOT y GPT pueden estar aumentadas y reflejan una actividad de transaminación elevada. Disminución de la fosfatasa alcalina y LDH. Amilasa salivar aumentada, que puede ser un marcador de la incidencia de vómitos en pacientes que se purguen. Alteraciones en el electrocardiograma: Bradicardia sinusal, disminución de la amplitud del QRS, alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular, prolongación del QT. Alteraciones endocrinológicas: Niveles bajos de FSH, LH, estrógenos y progesterona, con un patrón de secreción prepuberal, con respuesta anormal al test de estimulación con LH-RH. Cortisol plasmático elevado, con pérdida del ritmo diurno. Nivel basal de GH elevado con disminución del IGF-1. Disminución de T 4 con T 3 normal o baja y TSH normal.

7 Alteraciones inmunológicas: inmunoglobulinas G y A disminuidas en casos agudos. Factores de sistema del complemento C3 y C4 bajos en casos agudos. Respuesta baja a tests cutáneos de hipersensibilidad retardada, con anergia e hipoergia. Subpoblaciones linfocitarias alteradas, en especial CD3, CD4 y CD57. Alteraciones del aparato genital interno: hipoplasia. Alteraciones óseas: osteopenia demostrable en la densitometría ósea. Los criterios diagnósticos de la Academia Americana de Psiquiatría han sido publicados en el DSM-IV, y pueden verse en las Tablas V y VI. TABLA V. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA AN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PSIQUIATRÍA Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mínimo para su edad y talla (pérdida de peso que conlleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia ponderal menor de la esperada durante el período de crecimiento, que lleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal). Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal.. Distorsión en la percepción del peso y de la imagen corporal.. En mujeres postmenárquicas, amenorrea.. Tipos específicos Restrictivo: durante el episodio de la AN, la persona no se ve implicada regularmente en un comportamiento purgativo o de atracones (vómitos autoinducidos, laxantes o diuréticos). Atracón/purgativo: durante el episodio de la AN, la persona se ve implicada de forma regular en comportamientos de atracones purgativos (vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos). TABLA VI. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA BM DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PSIQUIATRÍA Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: Comer en un período de tiempo (dos horas) una cantidad de comida, que es claramente mayor a lo que la mayoría de la gente comería en un período similar de tiempo y en las mismas circunstancias. Sentimiento de pérdida de control sobre el acto de comer durante el episodio. Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio para prevenir la ganancia ponderal, como vómitos autoinducidos, uso de laxanates, diuréticos y otras mediaciones; ayuno o ejercicio excesivo. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren ambos, al menos, dos veces por semana durante tres meses. La autoevaluación está indebidamente influenciada por la figura corporal y el peso. Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Tipos específicos Purgativos: la persona se ve implicada en vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos. No purgativos: el enfermo utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados, como períodos de ayuno o ejercicio excesivo. TRATAMIENTO Los TCA en tanto patologías mentales deben ser tratados por un psiquiatra, pero el tratamiento debe hacerse conjuntamente por endocrinos, expertos en nutrición, psicólogos y enfermería, acompañados de los grupos de autoayuda y potenciados por asociaciones de familiares de enfermos, que serán fundamentales para superar la enfermedad y evitar la cronicidad.

8 En primer lugar, es el médico de atención primaria el que identifica una posible patología, realiza el diagnóstico y la orientación posterior. El proceso que se inicia una vez diagnosticada la enfermedad necesita de la colaboración estrecha y responsable de los clínicos, el paciente y la familia durante al menos dos años. En primer lugar, hay que determinar si el tratamiento se lleva de forma ambulatoria o requiere el ingreso hospitalario; generalmente se intentará evitar el ingreso en el Servicio de Psiquiatría. En los casos de pacientes graves se debe proceder al ingreso hospitalario, que se hará en el Servicio de Pediatría u otra unidad especializada en el tratamiento de los TCA. Los criterios para el ingreso en AN son los siguientes: 1. Pérdida de peso persistente (25%-30%) en menos de 3 meses o un porcentaje mayor en forma progresiva. 2. Trastornos hidroelectrolíticos severos. 3. Arritmias cardíacas. 4. Inestabilidad fisiológica (bradicardia severa, hipotensión, hipotermia, cambios ortostáticos). 5. Fallo del tratamiento ambulatorio. 6. Rechazo manifiesto a alimentarse. 7. Incompetencia familiar manifiesta ante un cuadro en evolución. 8. Intervenciones en crisis y descompensaciones. 9. Urgencias psiquiátricas (idea de suicidio, psicosis aguda). A continuación se detallan, los criterios para ingresar a un enfermo bulímico: 10. Ideación autolítica y riesgo de acto suicida. 11. Depresión mayor asociada con actividad delirante. 12. Trastorno de personalidad, asociado con descompensación psicótica actual. 13. Psicosis tóxica. 14. Atracones y vómitos incontrolables. 15. Complicaciones médicas de malnutrición. 16. Incompetencia familiar manifiesta. En cualquier caso, los objetivos que incluyen un tratamiento en un trastorno del comportamiento alimentario son siempre los siguientes: Renutrición y realimentación. Obtención y mantenimiento de un peso adecuado. Tratamiento de las complicaciones médicas. Realimentación Es el primer objetivo para cualquier paciente con un TCA. Debe valorarse el estado nutricional del enfermo averiguando la historia dietética (entrevistas, cuestionarios y observación de la ingesta), haciendo un examen físico y una analítica clínica (del estado hematológico, inmunológico y bioquímico) con el fin de romper el círculo de perpetuación de la enfermedad. En este proceso, y dependiendo de la gravedad del cuadro, se prescribe al paciente una dieta, se le educa sobre aspectos nutricionales y la necesidad de comer sana y equilibradamente, además de plantearle alcanzar un peso determinado. Una vez que esto se consigue, hay que ayudar al paciente a desterrar su temor al descontrol y a que mantenga el peso, mediante una dieta normocalórica. La doctora Ascensión Marcos afirma que "cualquier plan de tratamiento para un paciente con un TCA debe incluir métodos para normalizar su alimentación. Aunque parezca obvio, se olvida con frecuencia en la práctica clínica. Por supuesto, con sólo realimentar a este tipo de enfermo no se obtendrán remisiones duraderas si no se acompañan de un tratamiento

9 psiquiátrico y psicológico adecuado", con el objetivo de lograr la maduración psicosocial y normalizar la imagen corporal. Tratamiento psicológico Desde la psicología se aportan las teorías para el abordaje de la terapia, que es básica para la curación de los TCA. En el caso de AN, inicialmente cumple una función de apoyo de la realimentación para más adelante afrontar la recuperación global del individuo. En bulimia nerviosa es el tratamiento central, apoyado por psicofármacos y el control médico de las complicaciones. La doctora Rosa Calvo Sagardoy, psicóloga del Hospital de La Paz de Madrid, propone el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento psicológico de la AN y BN, que requerirá la intervención individual y grupal. En una primera fase lo primordial es proteger la vida de los pacientes, reinterpretar la enfermedad, incrementar la autoconciencia y proveerlos de algunos recursos. La segunda fase busca la corresponsabilidad en su autocuidado. La psicoterapia debe hacerse por un período de dos años y, en algunos centros, se constituyen grupos de padres. Aspectos psicofarmacológicos Para la AN no existe tratamiento farmacológico específico, sino de sus complicaciones psiquiátricas. Se recomienda prescribir fármacos antidepresivos, en dosis habituales, si existe un cuadro depresivo asociado que no mejora con la realimentación. El uso de tricíclicos, indispensable en algunos casos, y en dosis psiquiátricas (superiores a 150 mg./día), debe realizarse con control electrocardiográfico y monitorización de los niveles sanguíneos. El uso de ansiolíticos es conveniente en los casos de comorbilidad con trastornos de angustia. En trastornos obsesivo compulsivos (TOC) y trastornos con crisis de pánico deben asociarse a tricíclico. En el caso de BN se acepta que existe como tratamiento específico el uso de fluoxetina (junto a terapia cognitiva conductual). La fluoxetina es eficaz en la disminución de la sintomatología en dosis de 60 mg./día en una o tres tomas, aunque no exista depresión asociada. Una minoría tolera mal este fármaco, presentando cuadros de euforia hipomaníaca o molestias gástricas intensas, por lo que debe suspenderse la medicación. CRONICIDAD A pesar de seguir tratamientos adecuados, hay un porcentaje alto (hasta un 30% en anorexias y se desconocen los datos para la bulimia) de enfermos de TCA que se cronifican. En estos casos es fundamental un plan de actuación con fines realistas, encaminados a asegurar una mínima calidad de vida y procurar apoyo psicoterapéutico tanto al individuo como a su familia, puesto que algunos deciden volver a iniciar un tratamiento activo y se recuperan. La doctora Calvo, especialista en este tipo de pacientes, apunta a la búsqueda de la juventud en personas mayores, como un factor coadyuvante de la cronicidad de la anorexia nerviosa. El establecimiento de objetivos realistas respecto a la frecuencia de los cuidados médicos, peso límite, analítica y comunicación con la familia permite que permanezcan en el tratamiento y no lo abandonen. Para la realización de este artículo se ha contado con la colaboración de la doctora Ascensión Marcos, directora del Instituto de Nutrición y Bromatología del CSIC, la doctora Rosa Calvo, del Hospital La Paz de Madrid y M. Carmen González, de ADANER. BIBLIOGRAFÍA ARGOS, L.: "La talla anoréxica engancha a las adolescentes". El País Digital. Madrid, 20 de febrero de BEAUMONT, P. J. V., RUSSELL, J. D., y TOUYZ, S. W.: "Treatment of anorexia nervosa", The Lancet. Gran Bretaña, 1993, 341:

10 CALVO SAGARDOY, R.: "Problemas de ansiedad en los trastornos de alimentación: tratamiento cognitivo conductual en grupo, en anorexia nerviosa". Análisis y modificación de conducta. Madrid, 1990, vol. 18, nº 57. INSALUD. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid, MATEY, P.: "La nueva epidemia de los adolescentes". El Mundo, supl. Salud, Madrid, septiembre 1997, nº 262. MORANDÉ, G. y RODRÍGUEZ CANTO: "Anorexia y bulimia nerviosa. Trastornos del apetito y de la alimentación en adolescentes". Medicine, [5ª ed.], 1991, pp TORO, J.: "Anorexia y bulimia". Jano, Madrid, 1999, vol. LVI, nº