ACTUACIÓN EN BROTES DE INFECIÓN NOSOCOMIAL CAUSADOS POR Acinetobacter baumanii MULTIRRESISTENTE 1

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1 ACTUACIÓN EN BROTES DE INFECIÓN NOSOCOMIAL CAUSADOS POR Acinetobacter baumanii MULTIRRESISTENTE 1 1. INTRODUCCIÓN Descripción del agente causal: el género Acinetobacter está constituido por microorganismos bacilares gram negativos, capsulados, aerobios, inmóviles, no fermentadores, catalasa positivos, y oxidasa negativos. Se han descrito 19 genoespecies, pero dada la dificultad para su diferenciación se clasifican en agrupaciones de cepas, siendo la de mayor interés clínico la agrupación formada por el complejo Acinetobacter calcoaceticus-baummanii complex. Los aislamientos más frecuentes son debidos A.baummanii, seguida de A. lwoffii, A. haemolyticus, A. johnsonii y genoespecies 3 y 6. En la actualidad Acinetobacter spp es uno de los microorganismos nosocomiales con un patrón de multirresistencia más extenso que incluye antibióticos clásicos: carboxi y ureidopenicilinas, aminoglucósidos, tetraciclinas y cloranfenicol, y otros más novedosos cefalosporinas de 3ª y 4ª generación y fluoroquinolonas. Aunque los carbapenemes, imipenem y meropenem siguen siendo agentes confiables, la aparición de brotes resistentes al Imipenen constituyen una preocupación importante. Las especies diferentes a A.baummanii tienden a ser menos resistentes. La aparición de resistencia antibiótica creciente obstaculiza el manejo terapéutico Reservorio y modo de transmisión: Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y en el ambiente hospitalario, parasitario o en forma de vida libre en objetos animados e inanimados. Es capaz de sobrevivir tanto en superficies húmedas como secas hasta 6 días, y en un amplio rango de temperatura y ph, lo que influye en la persistencia de las epidemias nosocomiales por el reservorio ambiental. Microorganismo oportunista, hasta el 25% de los adultos sanos presentan colonización cutánea, y el 7% de adultos y lactantes presentan colonización faríngea, pudiendo encontrarse también en tracto gastrointestinal, siendo este el principal reservorio de cepas resistentes. El huésped colonizado/infectado se convierte en un reservorio permanente de A. baumannii. Puede colonizar también las manos y faringe del personal sanitario El mecanismo más frecuentemente implicado en la transmisión de la infección en los brotes nosocomiales son las manos del personal sanitario (transmisión cruzada). Incluso se han descrito brotes en los que se ha implicado la transmisión cruzada a través de los guantes de látex contaminados (se adhiere al látex). 1 Elaborado por grupo de trabajo del E.P. Hospital de Poniente. El Ejido (Almería): - Alvarez-Ossorio García de Soria. Mª Reyes. Jefe de Servicio de Prevención. - Cabezas Fernández, Teresa. F.E.A. de Microbiología. - Castillo Lorente, José Ignacio. Supervisor del Área de Cuidados Intensivos. - Fierro Rosón, Luis Javier. F.E.A. de Cuidados Intensivos. - Maldonado Valverde, Mª del Carmen. Enfermera de Higiene Hospitalaria. - Salas Coronas, Joaquín. Responsable de Unidad de Medicina Interna.

2 Factores de riesgo: Los factores de riesgo asociados a la infección por Acinetobacter incluyen la hospitalización prolongada, catéteres intravenosos y/o urinarios permanentes, uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro (cefalosporinas de 3ª generación), alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, ingreso en una unidad de quemados o en una UCI, inmunosupresión. 2. DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO Descripción de la enfermedad o enfermedades o forma de presentación Aunque el Acinetobacter spp juega un papel limitado en la producción de infecciones fuera del ámbito hospitalario, su importancia es creciente como patógeno nosocomial, en muchas ocasiones en forma de brotes. El Acinetobacter es responsable fundamentalmente del desarrollo de neumonías hospitalarias, pero se ha implicado también en infecciones del tracto urinario, infecciones de heridas quirúrgicas y tejidos blandos, bacteriemias, y meningitis secundarias. Definición de caso: Aislamiento de Acinetobacter spp en una muestra biológica junto con signos y/o síntomas de infección en esa localización. Definición de caso de infección nosocomial: de acuerdo a los criterios de Infección de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC, 1988 y 1992), una infección se considera nosocomial si no hay indicios de que el paciente la tuviera ni en fase clínica ni en periodo de incubación en el momento del ingreso. Se considera infección al ingreso de origen nosocomial cuando esta se adquirió en un ingreso previo del paciente en el hospital. Definición de portador: Aislamiento de Acinetobacter spp en una muestra faríngea, axilar o rectal, en paciente asintomático. Definición del paciente de alto riesgo: pacientes con múltiples ingresos hospitalarios y/o de larga estancia, uso previo de antibioterapia, con enfermedades graves subyacentes (neoplasias, inmunocomprometidos o quemados), pacientes sometidos recientemente a cirugía mayor, y sobre todo ancianos y neonatos. En relación con el desarrollo de neumonías, se consideran factores predisponentes la estancia en UCI (sobre todo si ha precisado técnicas de IOT, ventilación mecánica o colocación de tubos gástricos), la edad avanzada, la presencia de una enfermedad pulmonar crónica, cirugía, inmunosupresión y el tratamiento antibiótico previo. 3. CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Aislamiento de Acinetobacter spp multirresistente a partir de una muestra biológica cultivada en Agar MacConkey durante al menos 48 horas en paciente con clínica compatible con una de las definiciones de caso descritas. Para el caso de neumonía por Acinetobacter spp: Normalmente los cultivos de secreciones respiratorias expectoradas por el paciente no son útiles para el diagnóstico pero sí para la identificación del agente y de su perfil de resistencias. No obstante, dada la dificultad de obtener una muestra de secreciones respiratorias mediante aspiración transtraqueal, CTO o BAL, en caso de esputo purulento con gran desarrollo de

3 Acinetobacter multirresistente y clínica compatible podemos asumir que dicho germen es el responsable del cuadro. Diagnóstico de neumonía en unidades de Cuidados Intensivos: clínica compatible más presencia de un nuevo infiltrado radiológico o progresión de uno previo junto con cultivo cuantitativo en una muestra respiratoria (10 3 ufc/ml en caso de CTO, 10 4 ufc/ml en caso de BAL, o 10 6 ufc/ml en aspirado bronquial). 4. DEFINICIÓN DE BROTE Se considera la existencia de un brote de infección nosocomial por Acinetobacter multirresistente cuando se detecte un aumento en la incidencia de casos de infección nosocomial en un área de hospitalización por encima de la esperada. Se considera una situación de alerta que debe comunicarse a la red del SVEA. En caso de que en los tres meses previos en un área de hospitalización no se hubiera detectado ningún caso de infección, la aparición de un sólo caso de infección nosocomial debe de tener la consideración de brote epidémico. En caso de detección de un solo caso de infección de origen comunitario, las medidas de control a instaurar son iguales que en el caso de origen nosocomial, con excepción de la comunicación del mismo como una alerta. La aparición de casos nosocomiales secundarios al mismo si obligarían a la comunicación del brote. 5. MODO DE VIGILANCIA En ausencia de brote: el método de vigilancia será el elegido en cada centro para la monitorización y control de las infecciones nosocomiales. Además, la detección de un aislamiento de Acinetobacter multirresistente en cualquier muestra de un paciente hospitalizado se comunicará inmediatamente desde Microbiología al Servicio de Medicina Preventiva, con objeto de abrir una investigación del caso y determinar la existencia o no de un brote epidémico. En caso de brote: - mantener un sistema de búsqueda activa de nuevos casos de pacientes infectados o colonizados en el mismo área de hospitalización para detección de pacientesreservorio e instaurar las medidas de control. El screening se realizará mediante frotis faríngeo y axilar en los pacientes con alto riesgo de infección (ver definición) - Además se realizará vigilancia ambiental mediante muestreo en superficies y material médico que rodea al paciente infectado o colonizado, así como de los puntos o áreas de trabajo comunes (controles de enfermería, teléfonos, carros de curas, etc) - Monitorización de la adherencia del personal sanitario a las precauciones de aislamiento y, en especial, a las recomendaciones sobre lavado de manos. Vigilancia ambiental Método de gasa húmeda: frotar (unos 25 cm) superficies y objetos con una gasa humedecida en caldo de enriquecimiento (tioglicolato). Transportar en recipiente estéril con tioglicolato. Incubar 24 horas a 37ºC, dar pase a MacConkey y mantener 48 horas antes de descartar el cultivo como negativo.

4 6. ACTUACIÓN ANTE UN BROTE DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR ACINETOBACTER MULTIRRESISTENTE. MÉTODOS DE CONTROL 6.1. Comunicación de la alerta: una vez confirmada la existencia de un brote, el mismo se comunicará como una alerta sanitaria a la red del SVEA. La comunicación se realizará desde el Servicio de Medicina Preventiva a la Delegación Provincial de la Consejería de Salud correspondiente mediante la Hoja de Notificación de Brote Nosocomial por Acinetobacter multirresistente (anexa) 6.2. Constitución de un Grupo de mejora para el control del brote: se trata de un grupo de trabajo multidisciplinar, impulsado y dirigido por la dirección del centro y coordinado por un Facultativo especialista en control de infecciones. Sus funciones son el establecimiento de medidas de control, y el seguimiento del brote y evaluación del impacto de las medidas establecidas para el control del mismo Control de pacientes - Interposición de medidas de Aislamiento de contacto (basadas en las Recomendaciones de los CDC 1996): o Ubicación de los casos en habitación individual. o Uso de guantes: emplear guantes (no es necesario que sean estériles) para entrar en la habitación. Recambio de guantes si se ha tocado material infectivo contaminado. Quitarse los guantes antes de salir de la habitación y lavarse las manos inmediatamente con jabón antiséptico (povidona yodada jabonosa). Para ello debe disponerse jabón antiséptico y toallas de papel en el aseo del paciente. o Batas: uso de batas desechables para entrar en la habitación. Quitarse la bata antes de salir de la misma o Limitar los movimientos y traslados del paciente a los estrictamente necesarios, asegurando, en caso de que sea imprescindible, que se mantienen las precauciones. o Ubicar un contenedor para residuos biosanitarios especiales con señal de peligro biológico dentro de la habitación del paciente, donde se eliminará todo el material desechable en contacto con él mismo o sus secreciones. - Tratamiento de los casos: requiere una cuidadosa elección basada en el antibiograma y en las herramientas terapéuticas disponibles. Debe decidirse en el seno del grupo de mejora - Screening de pacientes de alto riesgo semanal mediante frotis faríngeo y axilar - Control de la antibioterapia: se restringirá por un lado, el uso de antibioterapia de amplio espectro especialmente carbapemenes y, cefalosporinas de 3ª y 4ª generación; y por otro de los antibióticos seleccionados para el control de las infecciones por Acinetobacter, según el antibiograma. Sólo está indicado el tratamiento en caso de infección. - Alta precoz de los casos, siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan. - Se aconseja dejar constancia en el Informe de Alta del estado de portador o infección de un paciente durante el ingreso, con objeto de proceder al aislamiento preventivo de ese paciente hasta tanto no se identifique en screening su situación en caso de nuevo ingreso.

5 En caso de detección de portador las recomendaciones de aislamiento, si es posible, serán las mismas que para los casos de infección. pero no debe tratarse la condición de portador Control de la transmisión cruzada: - Recomendaciones de lavado exhaustivo del personal sanitario con jabón antiséptico conteniendo povidona yodada antes y después de entrar en la habitación del paciente, y entre técnicas de cuidados en diferentes localizaciones corporales del mismo paciente. Monitorizar la adherencia del personal a estas recomendaciones. - En lo posible, dedicar material no-crítico para usar en un solo paciente o grupo de pacientes con la misma infección. No usar carro de curas para entrar en la habitación sino bateas con el material necesario. En caso de empleo de equipos comunes, asegurarse la desinfección adecuada entre pacientes. - Asignación de personal sanitario para el cuidado exclusivo de pacientes infectados/colonizados - Formación e información del personal sanitario y personal de limpieza sobre el Acinetobacter spp, su modo de transmisión y los mecanismos de control. Informar periódicamente de la marcha del brote y de los resultados de los muestreos ambientales, así como de las conclusiones a las que se llegue en el grupo de mejora. - Información a familiares y pacientes afectados sobre el proceso y sobre las medidas de control de infección que ellos mismos deben seguir para evitar la propagación de la contaminación ambiental. Se hará especial hincapié en la inocuidad para las personas sanas, para evitar el alarmismo 6.5. Control del reservorio ambiental - Limpieza exhaustiva de habitaciones y superficies próximas al paciente con agua jabonosa y lejía a dilución 1/10 y con otros desinfectantes de superficie. Asignación de material de limpieza (carros, gamuzas, etc) para uso exclusivo de habitaciones de aislamiento. - Monitorización ambiental semanal de superficies próximas al paciente y aquellas en las que hay una manipulación habitual (mandos de respiradores o humidificadores, pomos de puertas, teléfonos) - Al alta del paciente, asegurarse del procesamiento adecuado de colchones y almohadas. Limpieza exhaustiva de habitación y nueva monitorización (idealmente la habitación no debería ocuparse hasta que haya garantía de la negatividad de los cultivos ambientales)

6 7. BIBLIOGRAFIA 1. Corbella X. An Approach to controlling Acinetobacter outbreaks in the ICUs. En: Van Saene HKF, Sganga G, Silvestri L. Infection in the critically ill: an ongoing challenge. Springer Ed. Milan, 2001: Sanchez M, Alvarez M. Control of Acinetobactrer outbreaks with oral polymyxin. En: Van Saene HKF, Sganga G, Silvestri L. Infection in the critically ill: an ongoing challenge. Springer Ed. Milan, 2001: Alvarez Lerma F Acinetobacter baumanii en pacientes críticos Ed. MSD Barcelona López Fernández FJ. Guía de Higiene y Prevención de la Infección Hospitalaria. Ed. Diaz de Santos SA. Madrid Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: [Corrección: Am J Infect Control 1988;16:177]. 7. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions for nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13: Bergogne-Bérézin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. As Nosocomial Pathogens: Microbiological, Clinical and Epidemiological Features. Clin Microbiol Rev 1996;9(2):