UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Gloria Molina Marín

Transcripción

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2 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano. El bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares* Gloria Molina Marín Investigadora principal Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia molinag@saludpublica.udea.edu.co Adriana María Ruiz Docentes Universidad Pontificia Bolivariana Andrés Ramírez Docente Universidad Santo Tomás ( sede Medellín) *Resultados de la investigación titulada: Decisiones en la Política y la Gestión en salud pública en el ámbito municipal. Un análisis en seis ciudades colombianas en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud ( ).

3 Agenda 1. Presentación de hallazgos: visión general 2. Análisis ético 3. Análisis desde la biopolítica

4 Investigadora principal Gloria Molina Marín salud) Equipo investigadores (Enfermera, PhD. Administración en Coinvestigadores Universidad Santo Tomás Andrés Ramírez (Abogado, Magister en Derecho Penal, Estudiante doctorado en Bioética) Adriana Ruiz Gutiérrez (Abogada- Filósofa, Especialista en Derecho Administrativo y Magister en Filosofía Contemporánea) Universidad de Antioquia Iván Felipe Muñoz Echeverri (Médico, Magister en Salud Pública, Estudiante de Doctorado en Salud Pública) Yomaira Higuita Higuita (Ingeniera Sanitaria, Magister en Salud Ocupacional) Julián Vargas Jaramillo (Médico, especialista en Gerencia de la Salud Pública y Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud) Ariel Orozco Odontólogo, Magister en Salud Pública Por contratación Paola Álvarez Ochoa (Politóloga, especialista en Gestión de Programas y Proyectos de la Cooperación Internacional al Desarrollo) Víctor Bula Gutierrez (Sociólogo, Magister en Política Social) Celmira Vesga Gómez (Enfermera, Magister en Salud Pública) Myriam Galeano Lozano (Socióloga, antropóloga, Magister en Gestión Ambiental) Marisol Raigosa Mejía (Socióloga, Estudiante de Maestría en Políticas Públicas, Univ. Nacional-Bogotá) Juan José Moncada (Antropólogo, Estudiante de Maestría en Ciencias Políticas, Univ. De Antioquia) Asesores André Noël Roth Universidad Nacional de Colombia Karen Peters Universidad de Illinois Chicago Apoyo Logístico Tatiana Oquendo Lozano (Administradora en Salud ) Lina Marcela Gómez (Administradora en Salud ) Diego Gómez Ceballos (Administrador en Salud ) Merly Florez García (Tecnóloga en Gestión de proyectos)

5 Justificación El retroceso que mostraron los indicadores de salud pública a partir de la implementación del SGSSS a pesar de la mayor disponibilidad de recursos. La importancia de las políticas y programas de salud pública como medios para mejorar la salud de la comunidad; aportar al desarrollo humano desde la salud. La necesidad de lograr una mayor comprensión de los aspectos relacionados con la capacidad institucional en salud pública. Aportar al desarrollo de mecanismos más efectivos de vigilancia y control de la gestión en salud pública. Mejorar la capacidad investigativa en políticas públicas y gestión en salud pública. Aportar elementos teóricos y metodológicos fundamentales para el mejoramiento de la gestión en pública en salud, atendiendo los principios consagrados en la Constitución Política de Colombia, 1991.

6 Objetivos General Comprender el procesos de la toma de decisiones en la política y la gestión en salud pública y sus implicaciones, en seis ciudades Colombianas en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Específicos Analizar los principales aspectos, políticos, éticos, técnico-científicos e institucionales, que intervienen en los procesos de toma de decisiones en la política y la gestión en salud pública, sus características, actores y principales aspectos que intervienen. Caracterizar las acciones en salud pública desde los planes de desarrollo, planes territoriales de salud y en la agenda de los concejos municipales. Proponer mecanismos para mejorar la puesta en marcha de las políticas y la gestión en salud pública.

7 Componentes Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de las ciudades (fuente secundaria) Estudio cualitativo del proceso de toma de decisiones Narrativas de experiencias significativas en Salud Pública Propuesta para mejorar la políticas y gestión de la SP

8 Marco conceptual Constitución Política de Colombia: marco que debe orientar el desarrollo y la Salud Pública como política de concreción de los derechos y deberes constitucionales en salud. Sistema General de Seguridad Social en salud Salud Pública Teoría de las decisiones: permite analizar la relación entre la ética, las normas y los aspectos técnico-administrativos que intervienen en los procesos de toma de decisiones. Relación Principal-Agente (Smith): descentralización Relación entre Salud Pública, Desarrollo Humano y Capacidades Humanas Biopolítica, Ética y Salud Pública

9 Estudio de tipo mixto: Metodología 1. Componente cuantitativo Condiciones sociodemográficas y epidemiológicas de las seis ciudades Georeferenciacion de la oferta de programas de Salud Pública Encuesta sobre características del Talento Humano en SP 2. Componente cualitativo Teoría Fundamentada, cuya base filosófica es el Interaccionismo Simbólico. Lugares: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín, Pasto. Técnicas de recolección de información: Entrevista individual A profesionales de la salud o áreas afines vinculados a la toma de decisiones de nivel estratégico y de nivel de prestación de servicios.

10 Características de los entrevistados Profesión Número Experiencia en el sector Postgrado Cargo salud (Años) Esp. Mg. PhD Directivo Intermedio Operativo Promedio Variación Odontología y 24 Medicina y 27 Enfermería y 32 Derecho y 18 Biología y 20 Bacteriología y 11 Economía y 30 Psicología y 19 Administrador de Empresas , 15 y 19 Otros* Total * Ingeniería Civil Terapeuta ocupacional, Trabajo social, Sociología, Licenciado en música, Contaduría, Tecnología en administración de empresas turísticas, Fisioterapeuta, Ingeniería Ambiental, Filosofía, Técnico ambiental

11 Vigilancia y Control Sector Institución Experiencia en el sector Académico Concejal 8 y 25 Pro 16 Años 2 3 Procuraduría general de la nación x Contraloría Municipal x 15 y 20 Prom 17 Años 1 Grupos focales: 14, con 84 participantes, representantes de organizaciones comunitarias y profesionales de la salud. Revisión de documentos: Planes de desarrollo Territoriales y Planes de Salud

12 Metodología (cont.) Procesamiento y análisis de información cualitativa: Grabación y transcripción Análisis sistemático de codificación y categorización Se realiza recolección y análisis por etapas y simultáneamente Ventajas del estudio: Limitaciones del estudio: Por el método cualitativo utilizado, los resultados no son generalizables.

13 Hallazgos

14 Rectoría y gobernanza en Salud Pública

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16 Conceptos de Salud Pública

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18 Determinantes sociales de la salud Atención Primaria en Salud Calidad de Vida Riesgos Género Enfoques de salud Promoción de la salud Ciclo vital humano Familiar Poblacional Territorial

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25 Políticas y programas en Salud Pública

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27 Prestación de servicios, acceso y calidad de los programas en Salud Pública

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29 Mapa 1. Distribución y distancia la oferta de Prestadores de Servicios de Salud públicos y privados. Medellín Fuente: Sistema de habilitación de Prestadores de Servicios de Salud, 2013

30 Mapa 2. Distribución y distancia la oferta de Prestadores de Servicios de Salud públicos y privados. Bucaramanga Fuente: Sistema de habilitación de Prestadores de Servicios de Salud, 2013

31 Estratos 1, 2 y 3: Medellín: 75,8% Bucaramanga: 59,1 Pasto: 88,4

32 Aspectos del entorno que afectan el desarrollo y el acceso a los programas de Salud Pública Conflicto armado urbano y rural Movilidad de la población en el ámbito local e internacional Condiciones socio culturales Dispersión geográfica de las población que no son tomados en cuenta en la normatividad Políticas internacionales de modelos de desarrollo, de economía de mercado,

33 Prácticas políticas

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35 Participación comunitaria en Salud

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37 Relaciones interinstitucionales e intersectoriales

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39 Axiología

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41 Gestión del Talento Humano en Salud Pública

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43 Capacidad de gestión en salud publica Talento humano idóneo Valores Conocimientos Habilidades Ser Saber Hacer Calidad, eficiencia, efectividad Credibilidad y capacidad de negociación Gobernanza Mejores resultados en salud

44 Participación Vs Decisiones jerárquicas Rectoría de la autoridad de salud Vs Rectoría del ente privado La salud como bien común Vs la salud como fuente de renta financiera Enfoques centrados en la Salud Vs enfoques centrados en la enfermedad Acceso y calidad Vs Barreras administrativas, geográficas y económicas Economía de mercado y lucro financiero Vs Propósitos constitucionales Tensiones en las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Intereses de los partidos políticos Vs Propósitos de la salud Publica y el bien común Individualismo y competencia Vs Cooperación, solidaridad e intersectorialidad Fragmentación de políticas y servicios Vs Integralidad de la atención Calidad de los servicios Vs Condiciones laborales adversas Idoneidad del talento humano en Salud Pública Vs Requerimiento de los cargos Necesidades y prioridades locales Vs prioridades nacionales Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública

45 Estrategias para el mejoramiento de la Salud Pública

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47 Modelo Integral e integrador en Salud Pública Salud Pública 1. Enfoques: Determinantes sociales de la salud, Derechos Equidad Ciclo vital humano, Desarrollo humano Diferencial Género, Territorial Poblacional Interdisciplinario Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Individuo, familia, comunidad y su entorno Atención Primaria en Salud Redes Integradas de Servicios de Salud Intersectorial Fundamentos Rectoría, gobernanza y cooperación entre los actores Talento humano idóneo y suficiente en cada territorio Sistema de Información integrado de alta calidad Organización y asignación racional y eficiente de los recursos: financieros, humanos, físicos y tecnológicos Cooperación y solidaridad entre actores Valores y principios éticos Propósitos Justicia Social Calidad de Vida Equidad Igualdad Dignidad Humana Capacidades humanas Buen estado de salud Menores costos en salud Menor carga por morbilidad y mortalidad

48 Narrativas de experiencias/vivencias de profesionales de la salud que combinan el Ser, Saber y Hacer en Salud Pública Capítulo 12

49 Conclusiones preliminares 1. Hay diversidad de conceptos y significados sobre Salud Pública entre los actores: Ser (valores y principios), conocimiento (Saber) y Praxis (Hacer). 2. No hay, en ninguna ciudad, una política integral de Salud Pública, sino políticas públicas y programas en temas específicos, cuya continuidad se afecta por los cambios de gobierno. 3. Hay una apuesta al desarrollo de la APS que se dificulta por la estructura de aseguramiento, segmentación de población, fraccionamiento de servicios, enfoque curativo predominante, del SGSSS, entre otros.

50 Conclusiones preliminares (cont.) 4. Hay barreras de acceso, problemas de oferta, cobertura y calidad de los programas de Salud Pública. 5. En la gestión del talento humana hay problemas de idoneidad en SP, condiciones laborales diversas, alta rotación de personal contratado por la intervención clientelista y la incertidumbre financiera de las IPS, afectando la capacidad y desarrollo de políticas y programas en SP. 6. Falta mayor acción de la academia en la formación de talento humano idóneo en SP.

51 Conclusiones preliminares (cont.) 7. Las prácticas políticas clientelares, el caciquismo, los intereses privados interfieren en los procesos clave de decisión en SP tales como el talento humano, definición de planes y programas, asignación de recursos, relacionado con la falta de rectoría y gobernanza en SP, entre otras razones. 8. A pesar de los escenarios creados para la participación comunitaria en salud, ésta se concentra en atender asuntos relacionados con el acceso y la calidad de los servicios curativos y poco en los de SP. Hay dificultades en la capacidad para la participación efectiva de los líderes y de organización, relacionados con el limitado apoyo logístico y conocimiento técnico en salud.

52 Conclusiones preliminares (cont.) 9. Se expresa un reconocimiento de la necesidad de la articulación y la cooperación interinstitucional e intersectorial con algunas experiencias, pero en la práctica se presentan dificultades relacionadas con la competencia de mercados entre actores, la prevalencia de intereses particulares, la falta de posicionamiento de objetivos y metas comunes que guíen las decisiones y acciones. 10. El conflicto de valores y principios entre el deber ser constitucional y la axiología de la economía de mercado imperante en el SGSSS, que afecta el desarrollo de la SP. 11. Algunos asuntos del entorno como el conflicto armado rural y urbano, la guerra entre bandas y su delimitación de fronteras en los barrios afectan el desarrollo de acciones en SP (ejm: personas en tto por Tuberculosis).

53 Los fines y los medios no son separables. No se pueden tener altos ideales y ruines métodos, porque éstos se terminan tragando los fines M. Gandhi.

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56 ÉTICA Y SALUD PÚBLICA Andrés Ramírez

57 los valores desempeñan un importante papel en la conducta humana, y negarlo equivale no solo a alejarse de la tradición del pensamiento democrático sino también a limitar nuestra racionalidad Amartya Sen ÉTICA Y SALUD PÚBLICA

58 PROCESOS DE DECISIÓN EN SP ECONÓMICO POLÍTICO

59 PROCESOS DE DECISIÓN EN SP ECONÓMICO

60 VIDA: ZOE la vida se subordina violentamente a la política (Roberto Esposito) Guzmán trampas para la salud : No se garantiza el derecho a la vida, en el que las condiciones de salud son fundamentales.

61 LA SALUD «ir al médico pasó a ser una obligación de ciudadano toda persona pasó a ser sospechosa como enferma hasta que se pruebe lo contrario. El hipocondriaco actual es quien osa pensar que está sano (sano es el mal diagnosticado)» Ivan Illich

62 INDIVIDUALISMO una separación respecto a la gran sociedad y el consiguiente aislamiento en compañía de los íntimos (Helena Béjar)

63 INDIFERENCIA FRENTE AL OTRO El otro como tal no me interpela «Velo de la indiferencia»

64 COMPETENCIA «Ha habido algunos avances en cooperación entre IPS, pero son rivales. Entre IPS y EPS son solo contractuales y no de confianza, ni de apoyo ni de cooperación» (ME-A-15 )

65 PROCESOS DE DECISIÓN EN SP POLÍTICO

66 VIDA: BIOS Vivir no puede identificarse con no morir, requiere unas condiciones materiales mínimas «Sólo la vida humana carece de precio» Kant en los casos no se ven números sino vidas (Narrativa)

67 LA SALUD «Un mundo de salud generalizada y difundida será obviamente un mundo de mínima y tan sólo ocasional intervención médica. Personas sanas son aquellas que viven en casas sanas, en base a un dieta sana y en un ambiente igualmente adecuado para nacer, crecer, trabajar, curarse y morir» Ivan Illich

68 AMOR «Es siempre una búsqueda del otro, salir de sí hacia el otro» Ortega y Gasset

69 COOPERACIÓN Y SOLIDARIDAD yo llené mi cuaderno de lecciones aprendidas de cómo la cooperación es la clave para hacerle el quite a un sistema que todavía piensa que las necesidades de los seres humanos se pueden dividir en pedazos para ser atendidos» (Narrativa)

70 ALTERIDAD vivir bien con y para otro en instituciones justas, dialéctica de la acción y de la afección. P. Ricoeur trabajar con ellos y no para ellos Narrativa

71 AUTONOMÍA «la individuación se produce a través de la introducción en un mundo de la vida intersubjetivamente compartido Habermas Dependemos de los demás para ser autónomos, y al servicio de los más dependientes debemos poner nuestra autonomía. Alfredo Marcos

72 EQUIDAD «El Estado Social de Derecho es aquel comprometido con la justicia social» Häberle

73 CONSECUENCIAS

74 DESIGUALDAD La salud pública se ve como un servicio no rentable Fragmentación de la población Desvinculación del sector privado

75 el proceso sociopolítico de la salud en el país sostiene una predisposición a la inequidad, no hacia el derecho a la salud para todos Mario Hernández

76 CORRUPCIÓN SENTIDO AMPLIO SENTIDO RESTRINGIDO

77 Es frustrante ver que los programas de promoción y prevención no atienden las necesidades de la población sino el interés para el contratista (LE-DP-140)

78 El sueño de continuar implementando la estrategia de APS en la que he creído hasta hoy y sigo creyendo, se ha visto truncado por diversas circunstancias y la falta de compromiso e interés de los gobernantes que sólo ven el sector salud, la fuente para conseguir votos para continuar en el poder (Narrativa)

79 Con la implementación de la ley 100 de 1993, la APS y las acciones de promoción y prevención perdieron valor para el mercado de la salud, porque las actividades de promoción y prevención perdieron valor para el mercado de la salud, porque las actividades de promoción y prevención no se facturaban ni generaban ingresos para el hospital regional, y quienes realizábamos estas actividades nos convertimos en carga laboral, porque el municipio tampoco estaba interesado en recibir los centros de salud con cargos que no podían utilizar de manera burocrática y clientelista. (Narrativa)

80 La corrupción genera pobreza y enfermedad Sapolski

81 PUBLICO Dimensión Económica * SP objeto de apropiación * Privilegio de los beneficios particulares * Prevalencia de la salud individual * Rompe la confianza en lo político Dimensión Política * SP valiosa en sí misma * Privilegio de los intereses colectivos * Enfoque integral de salud * Fortalece lo político

82 Es en lo público donde convergen los valores políticos tan pronto como el servicio público deja de ser el asunto principal de los ciudadanos y estos se valen de su dinero en vez de sus personas, el Estado inicia su declive. Rousseau

83 CONCLUSIONES

84 Debemos ser conscientes de que la manera como organicemos y estructuremos nuestras instituciones sociales podrá alentar o desalentar la parte altruista del ser humano, podemos entonces fomentar la integración o la alienación Sisek

85 Algo se pierde en Salud Pública cuando prevalecen las prácticas con criterios mercantilistas estar juntos y los unos con los otros de los diversos Arendt

86 lo económico es importante para lograr cierta prosperidad pero no puede suplantar la gobernabilidad política ni restar relevancia a la acción pública, la cual puede transformar las relaciones económicas y disminuir la polarización de los niveles de pobreza y desigualdad Amartya Sen estar juntos y los unos con los otros de los diversos Arendt

87 Conflicto personal y no político La ética sólo se construye desde la convicción de que todas las vidas se encuentran conectadas y relacionadas, que inevitablemente dependemos unos de otros no solo para sobrevivir, sino para vivir bien, que el ser humano es un ser social, que debe vivir en sociedad y que construye un mundo socialmente Victoria Camps

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89 La verdadera amenaza no viene del exterior, del Otro, sino del interior, de nuestra propia debilidad moral y laxitud, de la pérdida de valores claros y compromisos firmes, del espíritu de dedicación y sacrificio Sisek Un cambio de valores del público podría mejorar la efectividad del sistema de salud. Equilibrio que puede ser alcanzado por un juicio político y una transformación ética en la acción de los consumidores Illich

90 BIOPOLÍTICA Y SALUD PUBLICA Adriana María Ruiz

91 BIOPOLÍTICA: LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIDA Biopolítica es un término referido por Michel Foucault para indicar el proceso de tránsito de la tradicional dicotomía Estado/Sociedad, en beneficio de una economía de la vida general. La economía ha pasado entonces a gobernar, gestionar, administrar la vida de las poblaciones, ocupándose así de la gestión de la salud, de la higiene, de la alimentación, de la sexualidad, etc., toda vez que éstas se han convertido en objetivos políticos.

92 BIOPOLÍTICA: LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIDA (Cont.) El objeto de la biopolítica no es, pues, la vida cualificada del ciudadana, ética y política, protegida por derechos, sino la nuda vida reducida a la regulación económica del trabajo, el control de la inmigración, la prohibición de las drogas y, por supuesto, las medidas de salud pública. Estas dispositivos de la economía-política se aplican, precisamente, a vidas reducidas, excedentes, atrapadas en las categorías y dispositivos de un poder que las trata como a tales: vidas expuestas y administradas (Giorgio Agamben, 2005).

93 BIOPOLÍTICA: LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIDA (Cont.) La nuda vida es una vida abandonada a la mera sobrevida, pero, al mismo tiempo, una vida saturada de poder a través de distintas instituciones, procedimientos, funcionarios, estratégias y cálculos que permiten ejercer en forma bien específica, aunque compleja la gestión global de la vida de todos los individuos, esto es, la pobleción, la especie humana. La población se convierte en objeto de la gestión económica, para lo cual es necesario organizar a su alrededor un conjunto de dispositivos que aseguren, además de su sometimiento, el incremento constante de la utilidad.

94 BIOPOLÍTICA: LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIDA (Cont.) La nuda vida es una vida abandonada a la mera sobrevida, pero, al mismo tiempo, una vida saturada de poder a través de distintas instituciones, procedimientos, funcionarios, estratégias y cálculos que permiten ejercer en forma bien específica, aunque compleja la gestión global de la vida de todos los individuos, esto es, la pobleción, la especie humana. La población se convierte en objeto de la gestión económica, para lo cual es necesario organizar a su alrededor un conjunto de dispositivos que aseguren, además de su sometimiento, el incremento constante de la utilidad.

95 BIOPOLÍTICA: LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIDA (Cont.) Pero decir que la vida es objeto del poder significa, al mismo tiempo, afirmar que la vida es un poder. Un lugar de contrapoder que permite redefinirla en virtud de su relación con la ética. La biopolítica en esta doble manifestiación indica el paso de la político a lo ético, tal como lo afirmaba Foucualt: el análisis, la elaboración, el cuestionamiento de las relaciones de poder, y del agonismo entre las relaciones de poder e intransitividad de la libertad, son una tarea política incesante, e incluso la tarea política inherente a toda existencia social

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97 Temas para la discusión: algunos aspectos teóricos frente a los hallazgos

98 1. Rectoría en salud La Rectoría de la autoridad sanitaria incluye las siguientes dimensiones: a) Conducción Sectorial, comprende la capacidad de orientar y movilizar instituciones del sector y grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud; b) Regulación, abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento; c) Modulación del Financiamiento incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud; d) Garantía del Aseguramiento, focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la población; e) Armonización de la Provisión constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente; f) Ejecución de la Funciones Esenciales de Salud Pública FESP- que son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, USAID. Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional. Desempeño y Fortalecimiento. Edición Especial No. 17, Washington: OPS, USAID; 2007.

99 Temas para la discusión 2. Funciones esenciales en SP 1). Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; 2). La vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; 3). Promoción de la salud; 4). Participación de los ciudadanos en la salud; 5). Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública; 6). Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública; 7). Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8). Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública; 9). Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10). Investigación en salud pública; 11). Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, USAID. Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional. Desempeño y Fortalecimiento. Edición Especial No. 17, Washington: OPS, USAID; 2007.

100 Temas para la discusión (continuación) 3. Dimensiones de la Gobernanza en SP Liderazgo y gestión en SP : direccionamiento efectivo, claridad en el rol de los actores, manejo de conflictos, Política nacional de salud, plan estratégico nacional Legislación y regulación en salud Participación comunitaria Efectiva asociación interna y externa: Intersectorial, asociación publico-privada; capacidad y soporte para la coordinación, financiamiento, etc. Equidad horizontal y Vertical en el sistema de salud Eficiencia en el asignación y uso de los recursos Rendición de cuentas y transparencia Decisiones basadas en evidencia Ética en la investigación y la provisión de servicios Estabilidad Política y macroeconómica Fuente: Joses Muthuri Kirigia y Doris Gatwiri Kirigia. The essence of Governance in Health Development. International Archives of Medicine, 2011,4:11.