tanto para la madre así como mayor posibilidad de complicaciones para el recién nacido.

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1 CAPITULO I 1

2 1. INTRODUCCION El embarazo en las edades extremas de la vida reproductiva ha sido objeto de curiosidad y preocupación científica 1-3, no sólo por su alta frecuencia en los últimos años, sino por las afecciones que son propias para cada edad 4,5 y la innegable repercusión que la gestación tiene para la familia y la sociedad. Cada vez es más frecuente que por razones sociales, la mujer postergue su embarazo, en función de adquirir una mejor preparación y una mejor condición económica, además de procurar una pareja estable. La edad materna es una variable preponderante en el análisis de la epidemiología del parto prematuro 6,7. Según el fondo de poblaciones de naciones unidas (UNFPA) 8 en el 2012 el problema de embarazo adolescente en el Perú mostraba que el 13% de las mujeres entre los 15 y 19 años han salido embarazadas; entre los hombres de la misma edad menos del 1% son padres entre las más pobres, el 26% entre las menos pobres se han embarazado el 3% son más vulnerables a quedar embarazadas si tienen poca educación, si viven en el área rural, urbano-marginal o en la selva; 1 de cada 5 adolescentes en el área rural se han embarazo entre los 15 y 19 años, el 38% de las adolescentes en el área rural que hablan lenguas nativas se embarazaron; 7 de cada 100 muertes por causas maternas son madres de 17 años o menos; solo el 32% de las mujeres embarazadas entre los 15 y 19 años deseaban estar embarazadas; 6 de cada 10 mujeres adolescentes no unidas y sexualmente activas usan métodos anticonceptivos modernos 53% de los hombres adolescentes no unidos y sexualmente activos usan condón. El embarazo adolescente en un problema de salud pública debido a la conducta sexual de las jóvenes, por su precocidad en las relaciones sexuales, sin el uso adecuado de los anticonceptivos. En la literatura biomédica se afirma que el embarazo en mujeres mayores de 35 años trae aparejado complicaciones para el binomio madre-hijo. Se trata de una paciente de alto riesgo obstétrico y al igual que las menores de 19 años, se clasifican como grupo de riesgo en la edad extrema de la vida 9. 2

3 La maternidad tardía se asocia generalmente a alteraciones preexistentes que inevitablemente se incrementa con la edad, las cuales en su mayoría se identifican como grupo de riesgo. En este período de tiempo aparecen enfermedades como la prematuridad, hipertensión arterial crónica, fibroma uterino, malformaciones congénitas y alteraciones genéticas, entre otras, que afectan sensiblemente la morbimortalidad materno infantil 10-12, ya que estas mujeres cursan un embarazo donde se observa mayor frecuencia de afectaciones médicas obstétricas, favorecen las complicaciones en el parto y aumentan las intervenciones quirúrgicas, registrándose un incremento en muerte fetales y recién nacidos (RN) de bajo peso 10,13. Publicaciones 12,14-16 mencionan los riesgos del embarazo en edades avanzadas, como ganancia excesiva de peso, obesidad 14, mortalidad materna, hipertensión inducida por el embarazo 2, diabetes gestacional, rotura prematura de membranas, parto prematuro, y hemorragia postparto 14. Se describe además mayor frecuencia de cesárea 14,17, Apgar menor a 7 al minuto, ingreso a UCI neonatal 14,18, menor peso del recién nacido 18 y mortalidad neonatal. La edad en que las mujeres comienzan a buscar su primer embarazo se ha venido retrasando en las sociedades desarrolladas. Este retraso en la edad se encuentra relacionado a ciertos factores, como la necesidad de tener una condición financiera y profesional que ofrezcan seguridad, un deseo para esperar a iniciar una relación sentimental estable, segundos matrimonios y un mejor acceso a diferentes métodos de anticoncepción. La definición de edad materna avanzada en la literatura obstétrica es variable. La mayoría de autores han designado un límite mayor a los 35 años. Independientemente de la definición específica, el embarazo en mujeres de edad materna avanzada se considera por muchos, como alto riesgo ya que presentan un mayor índice de anomalías cromosómicas, cesáreas, diabetes gestacional, hipertensión. Se ha considerado al embarazo en la adolescente como un embarazo de alto riesgo ya que experimenta mayor incidencia de complicaciones durante la gestación y el parto, 3

4 tanto para la madre así como mayor posibilidad de complicaciones para el recién nacido. El Hospital Iquitos César Garayar García recepciona el mayor número de atenciones médicas quirúrgica de la ciudad de Iquitos, de sus 4210 partos atendidos en el 2013, 429 son gestantes añosas y 1092 gestantes adolescentes, por lo que el objetivo del presente estudio es determinar el riesgo de ser gestante añosa o adolescente para presentar complicaciones obstétricas y perinatales, y establecer estrategias para la atención de la madre y del recién nacido. 4

5 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Cuáles son las complicaciones obstétricas y perinatales en las gestantes añosas y adolescentes atendidas en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del 2013? 5

6 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general: Identificar las complicaciones obstétricas y perinatales en las gestantes añosas y adolescente atendidas en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del Objetivos Específicos: Identificar las características sociodemográficas de las gestantes añosas y adolescente como: edad, procedencia y nivel de instrucción. Identificar las características obstétricas como: edad gestacional, paridad, control pre natal, tipo de parto en las gestantes añosas y adolescentes. Determinar las complicaciones obstétricas y perinatales en las gestantes añosas y adolescentes atendidas en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del Relacionar las complicaciones obstétricas con las características sociodemográficas y obstétricas de las gestantes añosas y adolescentes atendidas en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del Relacionar las complicaciones perinatales con las características sociodemográficas y obstétricas de las gestantes añosas y adolescentes atendidas en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del

7 CAPITULO II 7

8 4. MARCO TEÓRICO 4.1 Definición No hay consenso para definir como añosa a una mujer gestante, pero la mayoría de las publicaciones definen como embarazo en una mujer añosa a toda aquella gestante que supere los 35 años 19. La adolescencia es el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio económica y fija sus límites entre los 10 y 19 años 20, Fisiopatología en la Gestante añosa En los últimos años se ha detectado que diversos trastornos patológicos están relacionados con especies reactivas del oxígeno (EROs), que pueden llevar a un estado conocido como estrés oxidativo. Este estado tal vez posee un rol importante en el desarrollo de diversas complicaciones presentes en la gestante de 35 años o más. Dado que el embarazo es un estado fisiológico donde se forman dos productos, la placenta y el feto, se acompaña de una demanda energética elevada y un incremento en los requerimientos de oxígeno. Aún en el embarazo normal se podría esperar un aumento de la carga prooxidante 19. Durante el desarrollo del periodo gestacional, además del incremento y de la intensa actividad placentaria, se originan también EROs del propio metabolismo embrionario, que pudieran ocasionar bloqueos y restricción del desarrollo 22. La elevación de la tensión de oxígeno en la sangre materna coincide con cambios morfológicos en las arterias uterinas, que permiten el libre flujo de sangre a la placenta y que provocan alteraciones que se manifiestan por la formación de residuos de nitrotirosina y la desorganización de las crestas mitocondriales dentro del sincitiotrofoblasto 23, alteraciones que indican que mientras se establece la circulación materna ocurre un estallido oxidativo en la 8

9 placenta, que pudiera ocasionar los mencionados efectos negativos provocados por los EROs. La actividad significativamente disminuida de la enzima superóxido dismutasa (SOD) citosólica en placenta de gestantes añosas indica una menor capacidad de dismutación del radical libre superóxido, y por ende uno de los mecanismos enzimáticos antioxidantes disminuido. A este evento se añade también los niveles bajos de glutatión (GSH) total, tripéptido que actúa como metabolito antioxidante endógeno y como cosustrato de otra enzima antioxidante, la glutatión peroxidasa. Si bien, la forma predominante es la reducida, una disminución del contenido es una señal de agotamiento, tal vez de la síntesis o del sistema de recuperación de esta molécula SUAREZ y col. (2007) 27 evaluaron si el estado oxidativo en la placenta de la gestante añosa sea mayor a la de la gestante no añosa en el Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolomé y Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; recogieron 28 placentas de gestantes de 35 años o más y 28 placentas de gestantes de menos de 35 años, obtenidas de partos vaginales a término. La actividad de la SOD y el contenido de GSH placentarios en añosas fue 43,52 U/g de tejido y 4,67 μmol/ml x 10-²; para el grupo control fueron 54,13 U/g de tejido y 6,02 μmol/ml x 10-², respectivamente; en ambos hubo significancia estadística (p<0,05). Las placentas obtenidas de mujeres añosas muestran menor capacidad de defensa antioxidante frente a las placentas obtenidas de mujeres no añosas. 4.3 Complicaciones en Gestante Añosa Existen complicaciones médico-quirúrgicas del embarazo en la mujer añosa. Aumenta la incidencia de hipertensión predominando la hipertensión crónica, pero en primíparas se acumulan casos de hipertensión inducida por el embarazo. El control cuidadoso prenatal, la instauración de medidas dietéticas y terapéuticas precoces de estos trastornos permite minimizar su impacto fetomaterno. 9

10 Con la edad aumenta la incidencia de intolerancia hidrocarbonada, recomendándose el estudio de la curva de glucemia en el primer y último trimestre del embarazo. Si hay antecedentes familiares positivos u obesidad estará indicada una prueba de tolerancia oral a la glucosa en el primer trimestre y si es normal se repetirá en el tercero. La obesidad se asocia y agrava las otras complicaciones ya mencionadas hipertensión, intolerancia hidrocarbonada así como a macrosomía, distocia de hombros, etc. El control nutricional durante el embarazo con restricción calórica si es preciso, con un aporte proteico y vitamínico-mineral adecuado permitirá evitar aumentos ponderales excesivos durante el embarazo. Con el incremento de la edad aumenta la incidencia de miomas uterinos y sus complicaciones parto pretérmino, atonía postparto, degeneración imponen la vigilancia de esta patología para su diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible 19. Las anomalías genéticas son frecuentes en añosas, diversas trisomías son mucho más frecuentes tras los 35 años de edad, especialmente la trisomía 21, pero también la 13, la triple X y el síndrome de Klinefelter. Especial mención requiere la trisomía 21 S. Down ya que representa ella sola la mitad de las anomalías cromosómicas en estas edades. Además, diferentes anomalías somáticas genéticas no cromosómicas se asocian a edad materna avanzada durante el embarazo: malformaciones cardíacas, sindactilia, polidactilia, labio leporino y malformaciones anorectales. Para el diagnóstico de las anomalías genéticas en la embarazada añosa, son fundamentales las determinaciones plasmáticas de alfafp y HCG (en el segundo trimestre, alrededor de la semana 16) junto con la edad materna permiten determinar el riesgo malformativo del síndrome de Down 19. Las complicaciones propias del embarazo en la mujer añosa como la tasa de aborto se incrementan con la edad. La ecografía en el primer trimestre nos permitirá diagnosticar precozmente las anomalías ovulares y también la incompetencia cervical que se asocia a la multiparidad y legrados repetidos. Los retardos de crecimiento intraútero se asocian a la primiparidad añosa y la placenta previa a la edad avanzada y multiparidad

11 En las pacientes añosas aumenta la incidencia de distocias cervicales, distocias dinámicas y atonía uterina. En caso de BISHOP deficientes y en los que haya necesidad de una actuación obstétrica, la maduración cervical con prostaglandinas puede ser eficiente. El control cuidadoso de la dinámica durante el parto mediante cardiotocografía es obligado en estas pacientes, y si hay que realizar inducción del parto, la vigilancia debe ser especialmente estricta en las multíparas. En el IV período es útil el mantenimiento de la perfusión oxitócica profiláctica durante un mínimo de 6 horas para prevenir la atonía uterina. Son mucho más frecuentes, en pacientes añosas y multíparas, las situaciones transversas, presentación podálica y actitudes de deflexión que necesitarán un tratamiento adecuado 19. Aumento de la mortalidad materna especialmente relevante por encima de los 40 años, que se debe a: hemorragia, embolismo y accidentes hipertensivos Complicaciones en Gestante Adolescente De forma global se describe mayor morbilidad en la gestación adolescente en la literatura se describen: Abortos Anemia Infecciones urinarias Bacteriuria asintomática Hipertensión gestacional Preeclampsia Eclampsia Escasa ganancia de peso Malnutrición materna Hemorragias asociadas con afecciones placentarias Parto prematuro Rotura prematura de membrana Desproporción cefalopélvica Cesárea 11

12 Adolescentes sin cuidado prenatal presentaron significativo mayor riesgo de muerte fetal, rotura prematura de membranas, parto prematuro, endometritis puerperal, hemorragia puerperal, recién nacido pequeño para la edad gestacional, morbilidad neonatal, síndrome hipóxico-isquémico (asfixia) neonatal, neonato con Apgar bajo en minuto 1, dificultad respiratoria, sepsis neonatal, muerte neonatal y muerte perinatal 32, Estudios en Gestantes Añosas ZIADEH y col (2001) 2 evaluaron a 468 gestantes > 40 años, la prevalencia fue de 1.8%, el 10,7% eran nulíparas, hubo más casos de recién nacidos de bajo peso en nulíparas que en multíparas; hubo mayor casos de prematuridad que las gestantes más jóvenes. Las gestantes años estaban con mayor riesgo de cesáreas (18% en nulíparas y 14% en multíparas) comparado con las gestantes más jóvenes (8% nulíparas y 6% en multíparas), las gestantes añosas desarrollaban más diabetes del gestacional, pre eclampsia, y placenta previa. Las multíparas añosas tenían una incidencia creciente del mala presentación, patrón de trabajo de parto anormal, mayor ingreso del recién nacido a la unidad de cuidado especial y Apgar bajo al minuto, eran más probable que el recién nacido experimenten asfixia del nacimiento, además de ruptura prematura de membranas, y sangrado vaginal antes del parto. HERNANDEZ y col. (2001) 34 en su estudio evaluaron a 171 gestante mayores de 35 años atendidas en el Hospital Ginecoobstétrico de Matanzas Cuba; las principales entidades nosológicas, dependientes o no de la gestación, encontraron que de las 171 pacientes, 99 no tenían ninguna afección y las 72 restantes, sí. Las alteraciones más significativas fueron: la rotura prematura de membrana, la hipertensión y el embarazo prolongado. Sólo 7 (4 %) tuvieron recién nacidos con bajo peso. De una forma global, el embarazo en edad madura no influyó negativamente en los principales indicadores del Centro. 12

13 BENDEZU (2001) 35 en su estudio de casos y controles para conocer el comportamiento del embarazo en mujeres mayores de 35 años y los resultados del producto en el Servicio de Obstetricia del Hospital "Félix Torrealva Gutiérrez" EsSalud de Ica; evaluó a 267 gestantes de 35 o más años y fueron comparadas con un número similar de gestantes entre 20 y 34 años. En 1999 se atendió 1343 partos, de los cuales 267 correspondieron a gestantes de 35 años a más (19,9%). La media de edad del grupo de estudio fue 37,8, la del grupo control 27,7. La duración media de la gestación fue 38,3 semanas, en el grupo control 39,5 semanas. El 29,6% de los partos fue por cesárea, 19,1% en el grupo control. La cesárea anterior fue la primera indicación en ambos grupos, 6,7% y 5,9%. La presentación podálica ocurrió en 2,9%. De las patologías asociadas, la toxemia (6,7%) y la rotura prematura de membranas (RPM) (16,5%) fueron mayores en las gestantes añosas. Los productos macrosómicos y grandes para edad gestacional representaron 8,9% y 11,9%, respectivamente, en el grupo en estudio, así como, los traumatismos obstétricos (4,5%) y las hemorragias posparto (10,1%). Concluye que la gestación en mujeres de 35 años o mayores existe una elevada incidencia de gemelaridad, fetos macrosómicos y grandes para la edad gestacional, recién nacidos de peso bajo, cesárea, toxemia, RPM, hemorragia posparto. VALERA y col (2002) 36 describieron la patología más frecuentemente asociada al embarazo en mujeres mayores de 35 años y compararon los resultados con el grupo de embarazadas consideradas potencialmente sin riesgo. Revisaron las historias clínicas de embarazadas mayores de 35 años incluidas en el programa de embarazo durante el periodo 1993 a 1997(67). Asimismo, seleccionamos mediante muestreo aleatorio simple un total de 85 historias de gestantes entre 18 a 35 años. De los 364 embarazos registrados en dicho periodo, un 18,4% (67) eran mayores de 35 años, con edad media de 38 años (DE=2.21), una media de embarazos previos de 3.9 (DE=1,9), donde el 66% fueron no deseados (p<0,05). La entrada en el programa se produjo a las 10,9 semanas de media y 1 sólo abandono. De la patología detectada durante el embarazo, encontramos significación estadística (p<0,05) en hipertensión arterial (14%), diabetes (14,9%) y enfermedades psiquiátricas (6%) respecto al grupo control con un 2,3%, 1,1% y 0% respectivamente. Encontramos un 16,4% de abortos en 13

14 mayores de 35 a.os respecto al 3,5% del grupo control (p<0,05). No encontraron anomalías cromosómicas. En gestantes mayores de 35 años, son más frecuentes la diabetes gestacional, hipertensión arterial durante el embarazo y enfermedades psiquiátricas menores, así como mayor número de abortos. ZIADEH y col. (2002) 14 evaluaron a 143 primiparas mayores de 35 años de edad y fueron comparados con los embarazos de las mujeres de (grupo de control, 148) entregados en el mismo período con respecto a las complicaciones del embarazo. El estudio se realizó en el Hospital Universitario Badea Princesa en el norte de Jordania entre 1996 y La mayoría de las mujeres de edad avanzada nulíparas eran profesionales (60%) y el 20% tenía antecedentes de infertilidad. En comparación con las mujeres de años, la entrega de su primer hijo o> 35 años estaban en mayor riesgo de aumento de peso, la obesidad, la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo, la hemorragia antes del parto, embarazo múltiple, alteraciones en la presentación y la rotura prematura de membranas. Mujeres de 35 años y más años fueron también sustancialmente más propensos a tener trabajo de parto prematuro, uso de oxitocina, y los nacimientos por cesárea. Las mujeres mayores tenían diferencias significativas en los resultados neonatales: edad gestacional, peso al nacer, parto prematuro, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, sufrimiento fetal y neonatal de ingresos en la unidad de cuidados intensivos. Concluyen que las mujeres nulíparas mayores de 35 años tenían más riesgo de preparto, parto y complicaciones neonatales que las mujeres nulíparas de entre años, pero estos riesgos, en su mayor parte, son manejables en el contexto de la obstetricia moderna. La tasa de exceso de cesáreas es sólo en parte explicarse por las complicaciones de gestación. A pesar del mayor riesgo de complicaciones, muerte perinatal del grupo de estudio fue similar a la del grupo de control. No hubo muertes maternas. DONOSO y col. (2003) 12 para determinar el riesgo obstétrico de mujeres sobre los 40 años de edad compararon con gestantes de años. Para ello revisaron el Anuario de Demografía publicado por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile correspondiente al año 1999, en la que reporta 7001 gestantes de 40 a más años y 174,514 entre 20 a 34 años. Encuentran que las mujeres sobre 40 años 14

15 tenían un riesgo más alto de la muerte maternal (OR 7,13), muerte neonatal (OR 1,8), muerte infantil (OR 1,8) y peso bajo del nacimiento (OR 1,72). El riesgo reproductivo es más alto en gestantes sobre los 40 años. GUADAMUZ (2003) 37 en su estudio evaluó el comportamiento del embarazo en mujeres mayores de 35 años y los resultados de los productos, así como las complicaciones presentadas en 398 pacientes atendidas entre Junio del 2001 a Julio del 2002 en el Hospital de Referencia Nacional Bertha Calderón, Managua, Nicaragua. El 74.8% se encontraban entre las edades de años, el 86.6% de las embarazadas tenían más de tres embarazos previos, el 86.9% era amas de casa, el 50.2% tenían educación primaria y el 67.8% tenían estado civil acompañadas; solo un 38.4% se realizó controles prenatales, el 73.6% de las madres presentaron algún tipo de complicación y el 65.8% de los productos; el 79.3% acudió al hospital hasta el III trimestre del embarazo, el 27.5% padecían de hipertensión crónica, el 18.7% de insuficiencia venosa, 10.1% de obesidad. Las patologías obstétricas más frecuentemente encontradas fueron: El síndrome hipertensivo gestacional con 30.2%, la ruptura prematura de membranas 15.5%. El 54.3% terminaron en cesárea, el 17.9% de los bebés presentaron asfixia, el 11.8% fueron óbitos, el 6.7% abortos, 17.9% bajo peso y el 13.1% macrosómicos. De las malformaciones congénitas sobresalen: Síndrome de Down, sindáctila y hernia hiatal con 11.8% respectivamente. RACHAMA (2004) 38 entre 1995 y diciembre 2002 evaluó a 1272 gestantes en edad de 40 a más años, comparado con una población gestantes entre 20 y 29 años. La prevalencia en esos 8 años de embarazos de mayores de 40 años fue del 4%, 254 (21%) eran nulíparas, la tasa de cesáreas para este grupo era del 42,0%, mientras que las mujeres del multíparas eran del 26,0%. En grupo de control la tasa de cesárea estaba en 19,5% para nulíparas y 12,8% para multíparas. Las siguientes tasas eran perceptiblemente más altas entre nulíparas añosas: Asfixia 5%, retraso del crecimiento intrauterino 2%, mala presentación 7% y diabetes gestacional 6% comparada con controles de nulíparas más jóvenes (2,5%, 1%, 2,5%, 1,8% respectivamente). El peso del recién nacido es más bajo en multíparas añosas que las más jóvenes (p<.0.01). Sin embargo, no hubo diferencias entre las multíparas añosas con las multíparas más jóvenes. 15

16 BUSTILLOS y col. (2004) 39 evaluaron 376 embarazadas de 35 a más años de edad ingresadas al Servicio de Maternidad del Hospital Maximiliano Peralta Costa Rica, entre el 1 de julio del 2001 y el 30 de junio del El 56,1% de las pacientes tenían edades comprendidas entre los 36 y 40 años. El 88,2% tenían al menos 2 labores de parto previas. Aproximadamente el 84% de las embarazadas tuvieron embarazos a término y un 46,8% presentaron complicaciones, de las cuales las más frecuentes fueron RPM (7,9%), HIE (7,7%), HTA-HIE (5%) y SFA (3,2%). Las cesáreas representaron el 28% de los partos siendo la indicación más frecuente cesárea anterior (7,2%). Las complicaciones más importantes del parto fueron la hemorragia (12,2%) y los desgarros (11,4%). Se presentaron 8 óbitos durante el estudio. De lo anterior deducen que el embarazo en mujeres añosas se asocia a mayores riesgos maternos que fetales. VENTURA y col. (2005) 40 realizaron un estudio descriptivo retrospectivo en el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima, entre enero a noviembre del 2004, hubieron 18,568 partos de los cuales 516 correspondieron a mujeres de 40 años o más, con una incidencia de 2.78%, compararon el grupo de nulíparas (46) con el grupo de multíparas (470), la tasa de cesárea fue alta (56.8%) y mayor en el grupo de nulíparas (71.7%, p<0.05); el grupo de nulíparas presento mayores casos de partos disfuncionales, en los que se usó oxitocina (52.5%, p<0.05), se registró 15 (0.8%) de muertes fetales intrauterinas, todas en mujeres multíparas. Hubo un mayor tasa de partos pretérminos que en la población general, el grupo de nulíparas tuvo una tasa de 21.7% sin diferencia significativa. Las mujeres multíparas tuvieron mayor número de neonatos macrosómicos (11.3%), que el grupo de nulíparas (p<0.05) EPISCOPO y col. (2005) 41 estudiaron las características de las gestantes añosas asistidas en la maternidad del Centro Hospitalario Pereyra Rossell, diseñaron un estudio de casos y controles, el grupo de casos, como el de las pacientes de 35 años o más al momento del nacimiento (subdividido en: de 35 a 39 años y de 40 o más) y el grupo de controles como el de las pacientes de 20 a 34 años. El riesgo de presentar estados hipertensivos del embarazo y diabetes gestacional, se 16

17 incrementa a partir de los 35 años. Paralelamente aumenta la tasa de cesáreas. En cuanto a los resultados perinatales, se registra un incremento del riesgo de aborto espontáneo, óbito fetal, y defectos congénitos por encima de los 35 años, concluyen que la edad materna afecta el pronóstico del embarazo a partir de los 35 años. La mortalidad materna se incrementa notoriamente por encima de los 40 años, mientras que la mortalidad perinatal, lo hace a partir de los 35 años. ALONSO y col. (2005) 42 evaluaron a 640 registros de nacimientos entre los que se obtuvieron 632 nacidos vivos, de las 143 madres <19 años el 22% tuvieron niños prematuros, de las 402 madres entre 20 y 34 años 7% y de las 87 madres >35 el % tuvo recién nacidos pre término. Esto nos determina un riesgo relativo (RR) de 5,14 para madres mayores de 35 años y 3,14 para madres menores de 19 años. Concluyen que el mayor riesgo de dar a luz un prematuro se dio en mujeres >35 años, siguiendo en frecuencia las <19 años. TICONA y col. (2005) 43 evaluaron los factores de riesgo de la mortalidad perinatal hospitalaria utilizando la información del Sistema Informático Perinatal de 9 hospitales del Ministerio de Salud del año Refieren que la a tasa de mortalidad perinatal hospitalaria en el Perú en 2000 fue 22,9/1000 nv; entre los factores de riesgo encontrados fue la edad materna 35 años a más (OR=1,6). Un estudio de caso control comparativo, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza en Lima, Perú, el año 2005 titulado Es la Edad Materna Avanzada un Factor de Riesgo Independiente para las Complicaciones Materno Perinatales, en la cual compara 166 casos de gestantes de 35 años o más con 324 gestantes menores de 35 años. Las pacientes, atendidas durante el año 2005 fueron seleccionadas aleatoriamente. El análisis estadístico incluyo la prueba de X2, con prueba de Mantel Haenszel. Un valor de P < 0,05 fue considerado para la significancia estadística. Medidas de principales resultados: se realizó una regresión logística múltiple para evaluar la asociación entre la edad materna y las variables significativas, alejando factores de Confusión. Resultados: La edad materna avanzada fue asociada independientemente con la alteración de la presentación fetal durante el parto (OR 1,05; IC 95% 1,01, 1,10), la cesárea por hemorragia del tercer trimestre (OR 1,05; IC 95% 1,01, 1,09), el parto 17

18 pretérmino (ÓR 1,08; IC 95%1,02, 1,14), la hipertensión crónica (OR 1,03; IC 95% 1,01, 1,05 ); el aborto recurrente (OR 3,09 ; IC 95% 1,49, 6,43) y la gran multiparidad (OR 10,34; IC 95% 3,46, 30,93). Se halló mayor prevalencia de diabetes gestacional en gestantes añosas. La prevalencia de muerte perinatal. Ápgar menor de 7 a los 5 minutos, peso bajo al nacer, y morbilidad puerperal no tuvo influencia por la edad materna. Después de corregir para factores de confusión, la edad materna avanzada representa un factor de riesgo independiente para complicaciones médicas y obstétricas. El reconocimiento de tales factores es importante para la reducción de la morbimortalidad maternoperinatal en este grupo de pacientes 44. SINCHEN y col (2006) 45 durante 5 años ( ) estudiaron 123 gestantes, 24 tenían entre años, y 99 de años, el 55% eran nulíparas, la edad gestacional promedio general en el parto fue de 37,6 + 2,6 semanas. El peso medio al nacer fue g, significativamente inferior a la población en general, y la incidencia de embarazos multifetal, la diabetes y la hipertensión eran altas. Las mujeres de 50 años de edad tenían más probabilidades de ser hospitalizados durante el embarazo que las mujeres menores de 50 años (63% vs 22%, P <.001). El resultado neonatal fue bueno en general. Mujeres de 50 años de edad dio a luz a bebés significativamente más bajo peso al nacer de los menores de 50 años de edad (61% vs 32%, p = 0.002). La edad gestacional y peso al nacer fueron significativamente más bajos para embarazos únicos y múltiples en mujeres mayores de 50 años de edad en comparación con los menores de 50 años de edad (edad gestacional de 36,9 únicos vs 38,4 semanas, p =0.005; peso al nacer de gr. frente a gr, p = 0.019; edad gestacional de 35,1 frente a los múltiplos 36,4 semanas, p =0.01; concluyen que las mujeres embarazadas de entre años han aumentado los riesgos de parto prematuro, bajo peso al nacer, la diabetes mellitus, la hipertensión, y la hospitalización. AMARO y col. (2006) 46 evaluaron a 32 de un total de 37 mujeres con edad materna avanzada, atendidas en el policlínico comunitario docente de Camagüey, entre junio 2004 a mayo 2005; encontraron que el 75% de las mujeres eran entre años, el antecedente patológico personal que más se presentó fue la hipertensión arterial crónica (85.7 %), las enfermedades propias 18

19 del embarazo más frecuentes fueron la amenaza de parto pre término (73.3 %), la enfermedad hipertensiva del embarazo (50 %) y la amenaza de aborto (43.3 %.), el 25% presentaron un tiempo de gestación menor a 37 semanas, parto distócico (46.87 %) y recién nacidos menor de 2500g (21.87%). REYNA y col. (2006) 47 determinaron las complicaciones obstétricas y perinatales de las primigestas con 40 años o más. Se realizó un estudio prospectivo comparando 98 primigestas de 40 años o más con un grupo control de 98 primigestas con edades entre 20 y 29 años atendidas de enero de 2001 a marzo de Se analizaron datos prenatales, edad gestacional, parto, tipo de parto, peso al nacer, parto pretérmino, muertes perinatales, malformaciones congénitas y recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional, puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos y presencia de meconio en cualquier momento durante el parto. La historia de infertilidad y obesidad fueron significativamente más comunes en el grupo de estudio. Complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, alteraciones de la presentación fetal, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, rotura prematura de membranas, parto pretérmino y alteraciones del parto ocurrieron más frecuentemente en las primigestas de 40 años o más. El grupo de estudio presentó una tasa significativamente mayor de partos inducidos, uso de oxitocina, alteraciones en la presentación y cesárea, parto pretérmino, bajo peso al nacer y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Se concluye que aunque se encontró un aumento en las complicaciones antes y durante el parto, la evolución perinatal fue afectada por la edad materna. Los recién nacidos presentaron aumentos significativos en la ocurrencia de complicaciones. OBREGON (2007) 48 comparo las primigestas de 35 años y más, atendidas en dos lapsos con 10 años de diferencia, en el control prenatal, evolución del trabajo de parto y parto, intervenciones, abortos así como las complicaciones materno fetales, entre sí en la Maternidad Concepción Palacios, Caracas. Venezuela, entre el periodo de y ; la incidencia fue de 0,38 % y 0,42 %, el promedio de edad 37,42 y 37,99 años, el 93,42 % y el 94,45 % refirieron haber realizado control prenatal la mayoría a nivel de hospitales privados, el número de consultas y de exámenes complementarios realizados 19

20 aumentaron en el segundo lapso, las complicaciones del embarazo fueron numerosas predominando los trastornos hipertensivos del embarazo, en el 46 % y 52 % se realizó cesárea la mayoría de emergencia, las complicaciones intra y posparto y neonatal numerosas sin diferencias significativa. La mortalidad neonatal fue cuatro veces mayor que la de la Maternidad Concepción Palacios y hubo 2 muertes maternas en el segundo lapso. Concluyen que existe un aumento importante de la morbilidad materna predominando los trastornos hipertensivos del embarazo, del ingreso de pacientes multireferidas, de la incidencia de cesáreas, de la morbimortalidad perinatal y de la mortalidad materna por ello se debe considerar a la primigesta de edad avanzada como un embarazo de muy alto riesgo. VALLS y col (2007) 49 evaluaron el comportamiento de algunas variables biomédicas y sociodemográficas y las complicaciones más frecuentes en mujeres que parieron con 40 y más, realizaron un estudio observacional analítico tipo caso control de algunos aspectos del embarazo en mujeres mayores de 40 años, se escogieron las 93 mujeres que parieron un nacido vivo en el período del año 2007, como caso control se tomó cada mujer que parió a continuación de cada una de ellas. Encontraron que la incidencia de partos en estas edades fue incrementándose en los últimos 5 años, representan en la actualidad el 3 %, nulíparas el 19 %, más del 60 % tenían el antecedente de haber cambiado de pareja, predominaron las sobrepesos al inicio del embarazo, con un 43 %, un 39,7 % de los casos eran fumadoras y más de la mitad, el 59,1 % tuvieron un parto distócico. La enfermedad hipertensiva representó el mayor por ciento de las patologías asociadas. Hubo un 9,6 % de complicaciones y la más frecuente fue la histerectomía obstétrica. SCHULLER y col. (2007) 50 realizaron un estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo en 436 pacientes embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas, durante el período comprendido entre enero de 2000 y diciembre de Fueron distribuidas en dos grupos, el grupo "A" constituido por 212 embarazadas de 35 años o más, atendidas en la consulta de alto riesgo obstétrico y el grupo "B" conformado por 224 embarazadas menores de 35 años atendidas en la consulta prenatal de bajo 20

21 riesgo. En el grupo estudio hubo mayor porcentaje de complicaciones prenatales, destacándose la hipertensión. La cesárea tuvo una proporción del 45,29 %, siendo más frecuentes las de emergencia. Las cifras de amenaza de parto pre término fueron semejantes en ambos grupos. El puerperio fue de evolución satisfactoria con un número menor de casos para el grupo estudio. No hubo muertes maternas en ambos grupos. El peso de los recién nacidos fue adecuado muestra en ambos grupos con un porcentaje mayor de recién nacidos macrosómicos en el grupo estudio. La evolución neonatal tuvo un porcentaje mayor de casos no satisfactorios en las gestantes de edad avanzada. Se concluye que a pesar de ser las gestantes de edad avanzada un grupo de alto riesgo, el control adecuado y frecuente para la detección oportuna de las complicaciones y una conducta más intervencionista en la resolución de los casos y a una mayor atención de las madres en el posparto, así como de sus hijos en forma inmediata, hacen que los índices de morbimortalidad perinatal no muestren diferencias significativas con respecto al grupo control catalogado como de bajo riesgo. PEÑA y col. (2007) 51 evaluaron a 1,863 embarazadas (Casos: 620, Controles: 1 243), de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera y Maternidad del Sur, Valencia de Carabobo Venezuela. La variable de exposición fue edad 35 años y la de resultado prematuridad (gestación < 37 semanas, según la OMS). La evaluación cruda de la asociación mostró un odds ratio (OR) de 2,07 (IC95 % = 1,6 a 2,6 P = 0,00001). La multiparidad condicionó modificación del efecto. La embarazada añosa nulípara tiene incremento del riesgo de prematuridad (OR = 4,5; IC95 % = 1,3 a 15,5 P = 0,01). Por el contrario, en la añosa multípara, la asociación no es estadísticamente significativa (OR = 1,3; IC95 % = 0,8 a 2,1 P = 0,1). DELPISHEH y col. (2008) 52 en su estudio hospitalario de 9506 registros de partos, de 1998 a 2003, en el Hospital de Mujeres de Liverpool, realizado para evaluar los resultados de los embarazos de las mujeres más mayores en edad fértil, encontraron que el 2,4% de las mujeres tenía más de 40 años (edad avanzada), el 5,6% menos de 20 años (adolescentes), y el 92% tenía entre 20 y 40 años. La prevalencia de peso bajo al nacimiento (BPN), prematuridad y pequeños para la edad gestacional por categoría de edad materna seguían una 21

22 curva en forma de U con el nadir en las clases de edad media. La edad gestacional para las madres mayores fue una semana más corta que para las mujeres de 26 a 30 años (p = 0,005). Las primíparas de más de 40 años tenían mayor riesgo de parir un recién nacido de BPN (9,4% vs. 5,3%, p = 0,005) o un niño muy prematuro (8,9% vs. 4,4%, p = 0,001) que las madres multíparas de la misma edad. Hubo una asociación entre edad materna avanzada y BPN (ORa: 1,7; IC 95%: 1,4 a 2,5, p = 0,001), nacimiento prematuro (ORa: 1,4; IC 95%: 1,1 a 2,4, p = 0,04), o nacimiento prematuro extremo (ORa: 1,6; IC 95%: 1,2 a 3,5, p = 0,002), después de controlar por exposición prenatal a alcohol y tabaco, vivienda deficiente, anemia materna, obesidad, paridad y monoparentalidad. CHANG y col. (2008) 53 en su estudio de cohortes retrospectivo de embarazos de feto único que dieron a luz entre 1998 y 2001 comparaba los resultados obstétricos en mujeres de 40 años o mayores versus mujeres de menos de 40 años tanto en nulíparas como en multíparas; de los embarazos (95,7%) que cumplían los criterios de inclusión, 606 (3,9%) eran de mujeres de 40 años o mayores. La edad avanzada estaba asociada independientemente con nacimiento por cesárea, nacimiento espontáneo antes de la semana 37 de gestación, y recién nacidos de bajo peso en mujeres nulíparas, pero solo con nacimiento pre término antes de la semana 37 y con cesárea en mujeres multíparas. LUQUE (2008) 54 describió la evolución de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer, así como su asociación con la edad materna avanzada, en España, durante el período ; las tasas de mortalidad fetal tardía y de fecundidad han aumentaron en las mujeres de más de 35 años de edad, sobre todo en las mayores de 45 años. El riesgo de mortalidad fetal tardía es 2,7 veces superior para las mujeres a partir de los 45 años (razón de tasas: 2,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,8-3,0), con una fracción etiológica de la exposición del 69% (IC95%: 55,2-78,6). La prevalencia de prematuridad y de bajo peso para este mismo grupo es 3 veces superior, con una razón de prevalencias de prematuridad de 2,9 (IC95%: 2,7-3,1) y de bajo peso de 3,1 (IC95%: 2,9-3,3). Concluye que el elevado riesgo de las mujeres de 22

23 45 o más años de edad se explica por el aumento de la proporción de embarazos en este grupo de edad. CHAMY y col. (2009) 55 evaluaron el riesgo materno y perinatal en embarazadas mayores de 35 años, atendidos en el hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, entre 2001 a En el período hubo partos, 10,9% fueron en mujeres entre 35 y 39 años y 3,6% en embarazadas de 40 años o más. Un 27,2% de los embarazos fue en primigestas. La comparación entre embarazadas de años y de años mostró mayor frecuencia de hipertensión arterial crónica, hospitalización durante el embarazo, diabetes, preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre, parto cesárea, hemorragia puerperal, menor peso del recién nacido, y defectos congénitos, entre otros. Hubo mayor frecuencia de rotura prematura de membranas al analizar las mayores de 40 años. Las primigestas tuvieron mayor frecuencia de obesidad, preeclampsia, diabetes, hospitalización del recién nacido, y hemorragia puerperal. Al realizar una regresión logística para determinar influencia de la edad, se apreció que el riesgo de comorbilidades y eventos adversos maternos y fetales aumentaba proporcionalmente con la edad. GARCIA y col, (2010) 56 realizaron un estudio retrospectivo y analítico de casos y controles sobre los riesgos del embarazo en las gestantes de 35 y más años del Policlínico de Falcón, entre 2005 y El grupo control estuvo integrado por una muestra aleatoria de embarazadas de 20 a 34 años. El hábito de fumar se encontró en el 71,43% de las gestantes de edad avanzada, en las que predominaron además el sobrepeso (42,86%) y la obesidad (38,09%). En el grupo estudio la hipertensión arterial crónica y los trastornos hipertensivos gestacionales estuvieron presentes en el 57,14% y 42,86% respectivamente. Tuvieron significación estadística la hipertensión arterial crónica (p = 0,000) y la amenaza de parto pretérmino (p= 0,021). Concluyen que en las añosas es más frecuentes el tabaquismo, el peso corporal excesivo, la hipertensión arterial crónica y la amenaza de parto pretérmino. PEÑA-AYUDANTE y col. (2011) 57 determinaron la frecuencia y riesgo de complicaciones en el primer embarazo de mujeres con 35 o más años 23

24 (primigestas añosas) en los Hospital Regional de Huacho y Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho, Perú. Revisaron historias clínicas de 72 primigestas de 35 o más años (casos) y primigestas de 20 a 34 años (controles). Las primigestas añosas tuvieron con más frecuencia hipertensión inducida por el embarazo (OR=2,67; p=0,033), hemorragia del primer trimestre (OR=6,99; p=0,004), embarazo múltiple (OR=7,5; p<0,001) y parto por cesárea (OR=6,46; p<0,001). Los recién nacidos de primigestas añosas tuvieron más peso bajo al nacer (OR=2,07; p=0,033), hiperbilirrubinemia (OR=2,3; p=0,026) y patología neurológica (OR=9,78; p<0,001). 4.6 Estudios en Gestantes Adolescentes MONDRAGON y col. (2005) 58 identificar las principales complicaciones maternas y perinatales en las primigestas adolescentes al compararlas con un grupo control en el Hospital Sergio Bernales. Evaluaron a 162 participantes cada uno, escogidas aleatoreamente y distribuidas por edad en grupo caso (10 a 19 años) y control (20 a 29 años). Dentro del grupo caso el 6.79% corresponde a las adolescentes tempranas. La media de la edad de 17.7 años en el grupo caso y 24.4 en el control. Se observó que las parejas con unión estable (casada) y con mayor grado de instrucción fue en mayor porcentaje en el grupo control que en las adolescentes. La ocupación principal de la adolescente fue la de ama de casa en relación al grupo control (P=NS). La frecuencia de control prenatal fue ligeramente menor en adolescentes, sin diferencia significativa (82.72% vs %). Se comparó la presencia de 15 patologías del embarazo siendo la Infección de tracto urinario la única complicación que se presentó con mayor frecuencia en la adolescente (P<0.05), por el contrario el desprendimiento prematuro de placenta y la distocia de presentación fueron más frecuentes en el grupo control (P=S). No se presentaron mayores complicaciones tanto en el parto como el puerperio. Los resultados neonatales fueron similares en ambos grupos, encontrándose un caso de VIH+ (0.62%) correspondiente al grupo adolescente. Solo se presentó un caso de muerte neonatal siendo ésta en el grupo control. Concluyen que la incidencia de complicaciones del embarazo es mayor en las adolescentes, sin embargo los resultados de parto, puerperio, así como perinatales son similares en primigestas de ambos grupos etáreos. 24

25 MAYER y col. (2006) 59 determinaron las complicaciones perinatales y la vía de terminación de parto en adolescentes tempranas y tardías. Realizaron un estudio analítico, observacional, comparativo entre adolescentes tempranas y tardías en relación con el tipo de parto y las complicaciones perinatales en el Hospital Dr. Ramón Madariaga de Posadas-Misiones entre enero de 2004 y diciembre de El 22.10% de partos en el periodo de estudio correspondieron a adolescentes; el 16.30% fueron distócicos, con más frecuencia entre adolescentes tardías. Los recién nacidos de bajo peso y con complicaciones perinatales fueron también más frecuentes entre adolescentes tardías. Las adolescentes tardías tienen mayor probabilidad de presentar parto distócico, cesárea, parto pretérmino, y sus productos bajo peso al nacer, depresión neonatal. POMA (2007) 44 en su estudio realizado en el Hospital Daniel A. Carrión de la ciudad de Huancayo concluye: Los factores de riesgos maternos perinatales asociados a la gestación en adolescentes y las de edad avanzada en el Hospital Daniel A. Carrión el año 2006, dentro de los riesgos maternos durante el embarazo son mayores en las adolescentes siendo la anemia altamente significativa ( p < 0,01), seguida de seguida de la infección del tracto urinario y rotura prematura de membranas donde se observa una diferencia significativa (P < 0,05), existen patologías maternas que se encuentran en ambas edades, así como la hipertensión inducida por el embarazo, siendo en las gestantes de edad avanzada en un 5.8% y las adolescentes un 4.8%, la hemorragias se presentó en las de edad avanzada en 5,0% y las adolescentes 1.2%. Los riesgos maternos durante el parto son mayores en las adolescentes, siendo los desgarros estadísticamente significativa (p< 0.05), el tipo de parto fue mayormente vaginal en ambos grupos, la duración del trabajo de parto fue normal en ambos grupos, por lo que no existe diferencia significativa (p >5). En cuanto a los riesgos perinatales en el embarazo las patologías se presentaron para ambos grupos en porcentajes muy cercanos y no existe diferencia estadística significativa en ninguna de las patologías estudiadas (p > 0,5). En cuanto a los riesgos perinatales en el pos parto inmediato al evaluar el apgar de los recién nacidos fue de 7-10 en ambos grupos, el peso también fue el adecuado presentándose en 25

26 ambos grupos de estudio, y los traumas se observó solo en las adolescentes cefalohematoma y fractura de clavícula en un porcentaje mínimo pero no hay diferencia estadística significativa (p > 0,5). LOPEZ (2008) 60 determino la frecuencia de complicaciones obstétricas en adolescentes atendidas en el servicio de obstetricia del Hospital Homero Castanier Crespo en el año La muestra fue tomada de estas historias clínicas, y se excluyeron a aquellas que no presentaron complicaciones. El 69.09% de adolescentes embarazadas tuvo entre 17 a 19 años de edad (adolescencia tardía). El 65.5% perteneció a la zona rural. El 43.64% ha estudiado la secundaria incompleta. El 40% son casadas. Dentro de las complicaciones obstétricas, la cesárea se presentó en 92 casos (41.82%), la infección de vías urinarias en el 30.91%, la amenaza de parto pretérmino representó el 10%; mientras que el parto pretérmino se presentó en el 2.73%; la ruptura prematura de membranas y la desproporción cefalopélvica constituyeron el 8.64%, la preclampsia representa el 4.55%, el desgarro perineal grado II se presentó en el 1.82%. El aborto diferido con el 3.64%, seguido del aborto incompleto 2.73%, aborto completo 2.27%, la amenaza de aborto representó el 1.82%, el aborto en curso en el 0.91%. No se presentaron casos de aborto inevitable ni aborto séptico. El embarazo en adolescentes es muy frecuente en nuestro medio, sobre todo en la población de las zonas rurales, casadas y con una instrucción de secundaria incompleta. La complicación que más se presenta es la cesárea. BRUNET y col. (2008) 61 identificaron las complicaciones más frecuentes asociadas al embarazo en adolescentes atendidas en el Policlínico Docente 13 de Marzo en la Habana del Este Cuba; estudiaron un total de 61 gestantes de las cuales 55 presentaron complicaciones, determinándose como las complicaciones más frecuentes en el período prenatal: anemia, infecciones urinarias, hipertensión gravídica y diabetes gestacional; complicaciones maternas perinatales: anemia, distocia, desgarros del canal blando; complicaciones fetales perinatales: peso riesgo, depresión, bajo peso al nacer. Como complicaciones psicosociales se encontró el abandono de los estudios, escasa vinculación laboral y dependencia económica importante. 26

27 RAMIREZ y col. (2008) 62 describieron las complicaciones obstétricas prenatales y perinatales en adolescentes, a través de un estudio descriptivo retrospectivo de registros clínicos de embarazadas de 12 a 18 años de edad ingresadas al servicio de labor y partos de los Hospitales Nacionales de La Antigua Guatemala, Chimaltenango y Cuilapa, de enero 2,002 a enero 2,007. Se revisaron 8,082 casos de adolescentes embarazadas, 33% son de 18 años, 28% analfabetas, 35% unidas, 60% amas de casa, 64% indígenas y 74% provenían del área rural. Las complicaciones más frecuentes del primer trimestre fueron, metrorragias y abortos espontáneos. Durante el segundo y tercer trimestre se presentó 52% y 28% de complicaciones respectivamente, siendo las principales en ambos trimestres: infecciones del tracto urinario, anemia y amenaza de parto pretérmino. En el período perinatal 31% presentó complicaciones, las más frecuentes fueron desproporción cefalopélvica y trabajo de parto prolongado. La razón de mortalidad materna fue 147 por cada 100,000 nacidos vivos. Las características demográficas presentadas por las adolescentes fue 16 años de edad promedio, soltera, con algún grado de educación primaria, amas de casa e indígenas del área rural, se presentó complicaciones en los tres trimestres del embarazo. Las complicaciones más frecuentes fueron metrorragias, aborto espontáneo, infección del tracto urinario, anemia, amenaza y parto pretérmino, desproporción cefalopélvica, y trabajo de parto prolongado. La razón de mortalidad materna adolescente se considera similar a la Línea Basal de mortalidad materna reportada para el país. MANRIQUE y col. (2008) 63 determinaron la prevalencia de parto pretérmino en las adolescentes, durante el año 2005, patologías asociadas y complicaciones neonatales, en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello, Estado Carabobo. La prevalencia de parto pretérmino fue 10,51 % y complicaciones neonatales (38,2 %); siendo las más frecuentes sepsis (33.3%), ictericia (29.2%), muerte (20.8%), síndrome de distress respiratorio (12.5%) y anemia (14.2%). De la GALVEZ (2009) 64 identifico las complicaciones más frecuentes del embarazo y parto y construir índices para las mismas, realizando un estudio descriptivo, retrospectivo de una serie de casos, basado en las estadísticas 27

28 nacionales del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI 2005). Fueron seleccionadas 23 prestaciones: cuatro de producción de servicios, catorce complicaciones del embarazo y parto, y cinco complicaciones de la atención. El índice para cada complicación ha sido obtenido sobre el total de partos y cesáreas atendidos, por Departamento. La cobertura de parto del SUMI fue 49,3%, y 17,3% el índice de cesáreas. El embarazo ectópico fue tres veces más frecuente que el molar. El índice de preeclampsia grave y eclampsia, muy parecido al de hiperémesis gravídica y al de abortos complicados. De cada diez hemorragias, nueve fueron por retención de placenta o atonía uterina post-parto. Los desgarros perineales y del cuello del útero fueron las complicaciones más frecuentes de la atención. Los índices de morbilidad obstétrica y de complicaciones de la atención fueron muy elevados. Se requiere verificar mediante auditorias el cumplimiento de normas. Es necesario realizar estudios específicos para comprender con más precisión las realidades encontradas en el presente trabajo. FURZAN y col. (2010) 65 con el objetivo de identificar los factores asociados con un resultado perinatal adverso y evaluar su capacidad de predicción del pronóstico en madres adolescentes, se diseñó un estudio tipo casos-controles. La población seleccionada incluyó 600 madres y sus hijos, distribuidos en dos grupos: casos (n= 120, resultado perinatal adverso) y controles (n= 480, resultado perinatal no adverso). La identificación de los factores de riesgo se hizo mediante la estimación de la razón de probabilidades (RP) y por análisis multivariado discriminante. Las variables con la mayor asociación con un pronóstico perinatal desfavorable fueron edad ginecológica menor de 3 años (RP 3,69), falta de control prenatal (RP 3,11), presentación no cefálica (RP 2,74), complicaciones médicas en el embarazo (RP 2,26), complicaciones en embarazos previos (RP 2,15), soltería (RP 1,81) y parto vaginal (RP 1,72). El modelo predictivo, obtenido a través del análisis multivariado, mostró una sensibilidad moderada (65 %) y una alta especificidad (92 %). El conocimiento y el control de estos factores pueden mejorar la eficacia de los programas prenatales preventivos en embarazadas adolescentes. En la población analizada, parece importante la prevención de la actividad sexual precoz y de las uniones inestables, la promoción de un cuidado prenatal especializado para la 28

29 adolescente, y un tratamiento enérgico de las complicaciones gestacionales y del parto. PANDURO y col. (2012) 66 determinaron las repercusiones familiares, sociales y las complicaciones materno-perinatales del embarazo en adolescentes. Su estudio de casos y controles efectuado en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, del 1 de julio de 2010 al 31 de diciembre de El grupo de casos lo conformaron 550 puérperas adolescentes 18 años que tuvieron un embarazo mayor de 27 semanas; el grupo control lo conformaron 550 puérperas de 20 a 30 años. En las adolescentes hubo menos casadas, falta de apoyo de su pareja, menor utilización de anticonceptivos, más adicciones, mayor frecuencia de rotura prematura de membranas, amenazas de parto pretérmino y síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. No hubo diferencias en el número de consultas prenatales, vía de nacimiento, tipo de líquido amniótico y molestias habituales durante el embarazo. El embarazo en la adolescente, además de tener repercusiones materno perinatales es un problema sociocultural y económico, porque afecta a mujeres aún estudiantes, dependientes de sus padres, sin apoyo de su pareja, que no utilizan anticonceptivos, lo cual propicia nuevos embarazos e incremento de sus complicaciones ZAMORA y col. (2013) 67 realizaron un estudio transversal con grupo control en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca con 330 puérperas adolescentes y un grupo control (20 a 30 años); se analizaron datos sociodemográficos, atención prenatal, información sobre la evolución y terminación del embarazo, somatometría y valoración del recién nacido, así como las complicaciones presentadas en las madres o sus neonatos con el objetivo de comparar la morbilidad materno y perinatal entre estos grupos. Se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrada para variables cualitativas para conocer la significancia estadística, considerándose significativa una p El estado civil más frecuente fue la unión libre, así como en las adolescentes la mayoría eran primigestas y se dedicaban al hogar. En las complicaciones maternas la más frecuente encontrada en las adolescentes fue la ruptura prematura de membranas (48 vs 19 casos), mientras en los neonatos de las adolescentes la complicación más frecuente fue el síndrome de dificultad 29

30 respiratoria del recién nacido (32 vs 18 neonatos), ambas con una p < 0.05 teniendo diferencia estadística significativa. Se concluye que el embarazo en adolescentes incrementa la morbilidad materna y perinatal, representando además un problema sociocultural. 30

31 5. HIPOTESIS Las complicaciones obstétricas y perinatales se asocian con mayor frecuencia a las gestantes añosas que en las gestantes adolescentes en el Hospital Iquitos César Garayar García. Las gestantes añosas presenta con mayor frecuencia anemia, hipertensión inducida en el embarazo que en las gestantes adolescentes. Las gestantes añosas presenta recién nacidos con mayor frecuencia de prematuridad, bajo peso al nacer y retardo de crecimiento intrauterino que en las gestantes adolescentes. 31

32 6. VARIABLES Variable Dependiente Complicaciones obstétricas Complicaciones perinatales Variables Independientes Características sociodemográficas de la gestante adolescente o Edad Añosas Adolescentes o Procedencia o Nivel de Instrucción Características obstétricas de la gestante adolescente o Paridad o Antecedente de Aborto o Edad gestacional o Control pre natal o Tipo de parto 32

33 7. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES VARIABLES Características sociodemográficas DEFINICION CONCEPTUAL Es el conjunto de características sociales y demográficos, de la unidad de estudio dentro de la población; contará con las siguientes subvariables: Edad, Procedencia, nivel de instrucción INDICADOR Edad que anota la entrevistada, corroborado con la fecha de nacimiento de su DNI y/o del SIS Dirección de la paciente registrada en la historia clínica Nivel de instrucción registrado en la Historia Clínica DEFINICION OPERACIONAL Edad: tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento a la fecha del parto Gestante añosa: Gestante de 35 años a más Gestante adolescente: gestante entre los 12 a 19 años de edad Urbano: la gestante reside en la zona céntrica o dentro del perímetro urbano de la ciudad. Urbanomarginal: La gestante reside en áreas alejadas del perímetro urbano. Rural: la gestante reside en pueblos, caseríos aledaños de la ciudad. Nivel de instrucción: último año cursado por la adolescente, como es un estudio retrospectivo se usara el dato registrado en la historia clínica ESCALA Continua Nominal Ordinal Edad: a 19 años a más INSTRUMENTO Procedencia: 1. Urbano 2. Urbanomarginal 3. Rural Nivel de Instrucción: 1. Sin estudios 2. Primaria 3. Secundaria 4. Superior/técnica Sin estudios: no curso estudios en un centro 33

34 VARIABLES Características obstétricas DEFINICION CONCEPTUAL Es el conjunto de características obstétricas de la unidad de estudio, contará con las siguientes antecedente de aborto, número de gestaciones, edad gestacional, control prenatal, INDICADOR Fórmula obstétrica FUR DEFINICION OPERACIONAL educativo Primaria: solo tuvo estudios en centro educativo primario pudo ser completa o incompleta. Secundaria solo tuvo estudios en centro educativo secundario pudo ser completa o incompleta. Técnica o superior: tiene estudios en centro educativo técnico o superior, pudo ser completa o incompleta G: Grávida P: Partos de embarazos a término A: Abortos P: Prematuros V: Vivos actuales. Edad Gestacional: fecha de última regla a la fecha que acude al establecimiento de salud Pre término: Embarazo menor a 37 semanas y mayor o igual a 28 semanas. A término: Embarazo ESCALA Nominal Nominal Nominal INSTRUMENTO Antecedente de aborto: 1. Si 2. No Paridad: 1. Nulípara 2. Primípara 3. Multípara 4. Gran multípara Edad Gestacional: 1. Pre término. 2. A término 3.. Post término 34

35 VARIABLES Características obstétricas Complicaciones obstétricas DEFINICION CONCEPTUAL Presencia de condiciones fisiopatológicas o clínicas que se presentan durante el embarazo y trabajo de parto que agravan la condición de salud de la madre y que aumenta el riesgo del producto como: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, ITU, Anemia, DPP, etc INDICADOR Número de controles registrado en la Historia clínica Registro del tipo de parto en la historia clínica Registro de la complicación obstétrica en la historia clínica DEFINICION OPERACIONAL entre las 37 a 42 semanas. Post término: Embarazo mayor de 42 semanas Control Prenatal controlada: Tiene 6 a más atenciones en el programa de control prenatal Control Prenatal no controlada: Tiene menos de 6 controles en el programa de control prenatal, o no tiene ningún control Tipo de Parto: forma como nace el recién nacido, vaginal o abdominal (Cesárea) Amenaza de aborto: Es un padecimiento del embarazo que ocurre antes de la vigésima semana de gestación y que sugiere la probabilidad de que se presente un aborto espontáneo. Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las ESCALA Nominal Nominal Nominal INSTRUMENTO CPN: 1. Controlada 2. No controlada Tipo de parto: 1. Vaginal 2. Cesárea 3. Instrumentado Complicaciones obstétricas Ninguna ( ) Amenaza de aborto ( ) Aborto ( ) Amenaza de parto pretérmino ( ) ITU ( ) Hiperemesis gravídica ( ) Anemia ( ) DPP ( ) Preeclampsia ( ) Eclampsia ( ) RPM ( ) Distocias de presentación ( ) DCP ( ) Trabajo de parto prolongado ( ) 35

36 VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL Presencia de condiciones fisiopatológicas o clínicas que se presentan durante el embarazo y trabajo de parto que agravan la condición de salud de la madre y que aumenta el riesgo del producto como: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, ITU, Anemia, DPP, etc INDICADOR DEFINICION OPERACIONAL 20 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr. Amenaza de parto prematuro: contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación ITU: presenta molestias urinarias bajas y/o fiebre, PRU y/o PPL positivos, leucocituria por encima de por campo, cilindros leucocitarios, nitritos, con urocultivo positivo de más de 100,000 colonias ESCALA INSTRUMENTO Complicaciones obstétricas Registro de la complicación obstétrica en la historia clínica Expulsivo prolongado ( ) Parto precipitado ( ) Desgarros perineales ( ) Desgarros cervicales ( ) Otros: Anemia: hemoglobina por debajo de 11 g/ml. durante la gestación. Pre eclampsia: Gestante > 20 semanas con PAD>90 mmhg y/o PAS>140 una proteinuria igual o > de 300 mg en orina de 24 horas. Eclampsia: Gestante >20 sem presente cuadro convulsivo o coma, con registros de PAD >90 o PAS>140 mmhg y proteinuria igual o mayor 36

37 VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL INDICADOR DEFINICION OPERACIONAL de 300 mg en orina de 24 horas ESCALA INSTRUMENTO Complicaciones perinatales Presencia de condiciones fisiopatológicas o clínicas que agravan la condición de salud del producto que aumenta el riesgo de fallecer durante el embarazo o después de nacer. Registro de la complicación perinatal en la historia clínica Desgarro perineal: Los desgarros son rasgaduras de la piel y los músculos que se encuentran sobre el orificio vaginal o a su alrededor, según su profundidad se clasifica de I a IV grado Prematuridad: es definido como de menos de 37 semanas completas de gestación Sufrimiento fetal agudo: es una alteración del intercambio metabólico entre la madre y el feto que trae como consecuencia la hipoxemia, acidosis e hipercapnia al igual que otros estudios homeostáticos fetales. Se determina mediante las alteraciones características en los patrones de monitoreo fetal electrónico Nominal Complicaciones perinatales Ninguna ( ) Prematuridad ( ) Sufrimiento fetal agudo ( ) RNBP ( ) RNMBP ( ) RCIU ( ) Hipoglicemia ( ) Sepsis neonatal ( ) Obito fetal ( ) Otros: Bajo peso al nacer: Recién nacido con peso 37

38 VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL INDICADOR DEFINICION OPERACIONAL ESCALA INSTRUMENTO Complicaciones perinatales Presencia de condiciones fisiopatológicas o clínicas que agravan la condición de salud del producto que aumenta el riesgo de fallecer durante el embarazo o después de nacer. Registro de la complicación perinatal en la historia clínica menor de 2500 gramos Retardo del crecimiento intrauterino aquél recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 según la curva preestablecida que relaciona peso y edad gestacional de Lubchenco Óbito fetal: Es el feto que fallece habiendo cumplido 20 semanas o más de edad gestacional o con un peso superior a 500 gramos. 38

39 CAPITULO III 39

40 8. METODOLOGIA 8.1 Tipo y Diseño de Investigación El presente estudio es de diseño descriptivo transversal comparativo. Descriptivo: Porque determina y describe las complicaciones obstétricas y perinatal en las gestantes añosas y adolescentes. Transversal: Porque evalúa las variables una sola vez durante el período que ocurre el estudio. Comparativo: Porque compara retrospectivamente dos poblaciones, uno que son gestantes añosas frente a otro grupo de gestantes adolescentes. 8.2 Población y muestra a) Población La población estuvo constituida por 429 gestantes añosas y 980 gestantes adolescentes que tuvieron su parto en el Hospital Iquitos César Garayar García, entre Enero a Diciembre del b) Muestra La muestra estuvo constituida por 204 gestantes añosas y 276 gestantes adolescentes. c) Tamaño muestral Cálculo del tamaño de la muestra de los casos = n/(1 + (n/n)) n = (Z 2 )(p)(q)/e 2 Z = 1.96, valor de Z al 95% de confianza 40

41 p = probabilidad de que exista complicación 50%. q = 1 p e = error estándar, que su valor es de 0.05 N = población de gestante añosa, que es 429 n = (1.96) 2 (0.5)(0.5) = (0.05) 2 TM = /(1 + (384.16/429)) = 204 N = población de gestante adolescente, que es 980 TM = /(1 + (384.16/1092)) = 276 Los criterios de inclusión fueron: Gestantes adolescente y de edad añosa que se atendieron su parto en el Hospital Iquitos César Garayar García. Historia clínica completa de la madre y perinatal del recién nacido. Presencia de historia clínica y perinatal completa. Los criterios de exclusión al fueron: La no existencia total o parcial de la Historia clínica y perinatal Historia clínica con letra ilegible El muestreo será probabilístico a través de número aleatorios o Randon. 8.3 Técnica e instrumento La técnica que se usó para el presente estudio de investigación es la de recolección de información de fuente secundaria a través de la revisión de la historia clínica; la ficha de recolección de datos consta de cuatro ítems, en el primero se recoge información de la gestante como edad, procedencia y nivel e instrucción; en el segundo ítem características obstétricas como: paridad, 41

42 antecedente de aborto, edad gestacional, control prenatal, tipo de parto; en el tercer ítem complicaciones obstétricas durante el parto; y en el cuarto ítem complicaciones perinatales (Anexo N 0 1). 8.4 Procedimiento de recolección de datos Aprobado el proyecto se presentó la solicitud al Director del Hospital para su evaluación y aceptación por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Iquitos César Garayar García. A través de la revisión del libro de hospitalización del Servicio de Maternidad se verificaron los números de historias clínicas de las gestantes adolescentes (12 a 19 años) y añosas (mayores 34 años), se revisaron las historias para saber si cumplen con los criterios de inclusión y exclusión al estudio; a través de los números aleatorios se obtuvieron 203 historias de gestantes añosas y 276 historias de gestantes adolescentes. Los datos recolectados se clasificaron para su almacenamiento. 8.5 Análisis e interpretación La información recogida fue ingresada en una base de datos creada con el software SPSS 15.0, luego se procedió a realizar análisis univariado, los resultados se presentan a través de estadística descriptiva y analítica mediante tablas univariadas de frecuencias relativas, gráficos y tablas de contingencia; se aplicó la prueba del Chi cuadrado para determinar la relación entre las variables. 8.6 Protección de los derechos humanos Se ha revisado la declaración de Helsinki médica mundial sobre los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, se mantiene la confidencialidad de la información 42

43 CAPITULO IV 43

44 9. RESULTADOS a) Características sociodemográficas de las gestantes añosas y adolescente Las gestantes adolescentes (52.2%) y las gestantes añosas (46.1%) proceden en su mayoría de la zona urbano marginal (Tabla N 0 1) Tabla N 0 1 Procedencia y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del 2013 Procedencia Adolescente Añosa Urbano % % Urbano marginal % % Rural % % Total % % El 46.4% de las gestantes adolescentes y el 58.8% de las gestantes añosas tienen un nivel de instrucción de secundaria, en ambos grupos se aprecia una similar frecuencia de gestantes sin estudios (Tabla N 0 2) Tabla N 0 2 Nivel de instrucción y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del 2013 Nivel de instrucción Adolescente Añosa Sin estudios % % Primaria % % Secundaria % % Técnica/Superior % % Total % % 44

45 b) Características obstétricas de las gestantes añosas y adolescentes. El 58.0% de las gestantes adolescentes son nulíparas y el 47.1% de las gestantes añosas son multíparas (Tabla N 0 3) Tabla N 0 3 Paridad y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del 2013 Paridad Adolescente Añosa Nulípara % % Primípara % % Multípara % % Gran Multípara 0 0.0% 4 2.0% Total % % El 31.4% de las gestantes añosas y el 23.9% de las gestantes adolescentes presentaron antecedente de aborto, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.069) (Gráfica N 0 1) Gráfica N 0 1 Antecedente de Aborto y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del

46 El 28.3% de las gestantes adolescentes y el 24.5% de las gestantes añosas presentaron edad gestacional pre término, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.388) (Gráfica N 0 2) Gráfica N 0 2 Pre términos y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del 2013 El 41.2% de las gestantes añosas y el 31.9% de las gestantes adolescentes tuvieron > 6 controles prenatales, esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.035) (Gráfica N 0 3) Gráfica N 0 3 Pre términos y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del

47 El 29.4% de las gestantes añosas y el 22.5% de las gestantes adolescentes tuvieron parto por cesárea, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.083) (Gráfica N 0 4) Gráfica N 0 4 Parto por Cesárea y Edad de las gestantes Hospital Iquitos César Garayar García Enero a Diciembre del

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