Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 5, 2008

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1 Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 5, 2008 Fco Javier de Santiago Herrero 1 Mº Montfragüe García Mateos 2 Monje frente al mar Caspar David Friedrich LA ÚLTIMA ETAPA DEL TRATAMIENTO PSICOANALITICO En este artículo se resume sucintamente algunos de los puntos teóricos acerca del controvertido tema del final de análisis. Palabras clave: Final de análisis, terminación del tratamiento, destitución subjetiva, terminación natural, abandono, deserción. In this article are summarized succinctly some of the theoretical points bring over of the controversial topic of the end of analysis. Key words: End of analysis, completion of the treatment, subjective dismissal, natural completion, abandon, desertion. Quizá uno los temas de la psicoterapia psicoanalítica o del psicoanálisis que sea controvertido y que albergue más posturas consensuadas sea precisamente este, el de la finalización del tratamiento. En este sentido Meninnger y Holzman ya desde 1973 nos dicen lo siguiente: Parece increíble que después de cincuenta años de psicoanálisis, haya tanta discrepancia en cuanto a la duración media que el psicoanálisis tiene o debería tener (p. 212). El hecho de no encontrar el acuerdo en los autores evidencia la falta de pacto en la praxis y precisamente, en la sociedad actual, en la que todo tiene fecha de caducidad esta ausencia de compromiso teórico-técnico debe preocuparnos, quizá aún más. Freud, en los últimos años de su vida y obra, 1937, se preguntaba Existe algo que puede llamarse terminación natural de un análisis?, Existe alguna posibilidad de 1 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Salamanca 2 Profesora de la Universidad Pontificia de Salamanca 1

2 llevar un análisis hasta el final? (3341). Una de las cuestiones que se plantea el maestro vienés es la ambigüedad de lo denominado como el final de un análisis. Y nos expone, desde el punto de vista de la realidad, que el análisis termina cuando paciente y analista dejan de tener sesiones conjuntas. Si bien, esta situación se puede dar por diversas circunstancias, como pueden ser: la remisión de síntomas del paciente, porque el analista considera que ya ha llegado el momento, o en caso de que por cuestiones externas se interrumpa el tratamiento. En esta última circunstancia Freud alude a que es mejor hablar de análisis incompleto antes que hablar de inacabado.( ibid). La razón estriba en que en rigor no existen los análisis acabados y si los incompletos. Pero específicamente nos habla de dos situaciones: Dos posibilidades se pueden contemplar; primera que el paciente no sufra ya de sus síntomas y que no haya de temer una repetición de los procesos patológicos en cuestión. El otro significado de terminación de un análisis es mucho más ambicioso que no puedan esperarse mayores cambios en la personalidad del paciente aunque se continuara el análisis (ibid) Y en este segundo punto es donde comienza la controversia. En lo que respecta al objetivo de eliminación sintomática no habría dudas, inclusive la repetición de los procesos patológicos se podría reparar con seguimientos rigurosos o como el mismo Freud aconseja con la retoma del análisis cada cinco años. El problema radica en el segundo objetivo, en la espera de `mayores cambios de personalidad es decir, en la modificación de la estructura subyacente al síntoma. Consecuencia de ello es que el tratamiento se torna en etiológico vs. sintomático con todo lo que ello implica. A toda esta magna tarea hay que añadirle que no hay psicoanalista perfecto ni transferencia ideal, ni existe la posibilidad humana de psicoanálisis completo. Por ello el final de un análisis está siempre lleno de incertidumbres, clínicas, teóricas y contratransferenciales. Incertidumbres clínicas, que tendrían que ver con la concepción de salud mental que tenga el analista, con la estructura clínica del analizado y con los avatares de la vida. Incertidumbres teóricas, quizás sean éstas las menos, pues bajo la asunción de que todo análisis es interminable, se asume que es imposible su completud. Incertidumbres contratransferenciales, que tiene que ver mucho con la ética psicoanalítica. 2

3 Mucho se ha escrito sobre el psicoanálisis y la Institución. Ya Freud nos hablaba de la imposibilidad de transmitir el psicoanálisis desde la universidad ( ) Nos dice Freud al respecto: Es indudable que la incorporación del psicoanálisis a la enseñanza universitaria significa una satisfacción moral para todo psicoanalista, pero no es menos evidente que éste puede, por su parte, prescindir de la Universidad sin menoscabo alguno para su formación (OC.III, 2454) Es evidente que Freud se alegra sobremanera del triunfo que supone la entrada del psicoanálisis en la Universidad, pero por otra salvaguarda el papel de los Institutos y Asociaciones específicas de psicoanálisis en cuanto a la formación de los mismos. Y nos dice a continuación: Es evidente, pues que seguirán cumpliendo una función útil mientras mantengan dicha exclusión ( Ibid) Pero otra cuestión es si el psicoanalista debe o no trabajar en una Institución con independencia de su ejercicio del psicoanálisis. Me estoy refiriendo a que pueda combinar laboral y económicamente su profesión de psicoanalista con otro tipo de ingresos. Mi respuesta es que es completamente necesario, pues solo de esa manera el analista se libra de todo deseo, humano, de mantener análisis más allá de lo que en otra posición económica haría. Es decir, el analista más capacitado para el análisis del otro es aquel que se sitúa en una postura de no deseo, de no necesidad del otro y que por lo tanto le hace totalmente libre para entrar o salir del análisis sin culpa alguna. En esta posición, por otro lado el analista se sitúa en la necesaria postura de neutralidad propuesta por Freud en sus Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico de En 1949 en el Simposium de marzo de la Sociedad Psicoanalítica Británica, realizado en Londres, el tema central del mismo fue el de la finalización de un análisis, la cuestión venía precedida por una encuesta realizada por Glover y Brierley en 1940 en la cual se le formuló a veinticuatro psicoanalistas avezados lo siguiente Cuál son los criterios de finalización de un tratamiento?, dieciséis de los mismos contestaron que la intuición. La respuesta aunque aparentemente alarmante no lo es, ciertamente es la intuición, el único problema que plantea es que la clarividencia no es transmitible y corre el riesgo de ser muy aleatoria. Por ello, quizá debamos hacer un esfuerzo en aunar criterios flexibles, pero estables. Melanie Klein (1950) plantea el final del análisis como una experiencia similar al destete en la infancia. Por lo tanto, los mismos conflictos que experimenta el bebé en 3

4 el periodo de separarse del pecho de la madre se reavivan en el analizando al finalizar su análisis. Y en base a ello, la citada autora se plantea como requisito previo para dar por concluido un análisis que los conflictos y ansiedades propios del primer año de vida hayan sido suficientemente analizados y elaborados. En el final del análisis, como en todo proceso de duelo o separación, debería de haber un predominio de las ansiedades propias de la posición depresiva sobre las defensas primitivas de la posición esquizoparanoide. En las primeras el sujeto siente tristeza y soledad, pero el objeto es conservado dentro de sí mismo y la introyección y asimilación de éste, sentido como bueno fortalece el yo y procura un sentimiento de seguridad (Domingo, Requena y Callicó, 1996) En estas condiciones se hace posible acceder a la elaboración del duelo Cuando la elaboración se va desarrollando también se consigue la verdadera separación y con ella la consecución de la propia autonomía que ineludiblemente conducirá a respetar la autonomía del objeto. En lo relativo a la elaboración del duelo entre analista y analizado puede ser de utilidad seguir el modelo propuesto por Tizón (2004) sobre el proceso del duelo: olvidar recordando, reparación real o simbólica y recomposición del mundo interno. O bien otra perspectiva sería la del modelo cognitivo de Rando (1991, 1993) donde se va pasando por fases y tareas psíquicas fundamentales. En la primera fase (negación) la tarea fundamental estaría dirigida al reconocimiento de la pérdida a nivel tanto cognitivo como afectivo del vínculo terapéutico, en la segunda fase (confrontación) las tareas serían de reacción con experiencias de pena, dolor, duelos simbólicos; reviviscencia de la relación y renuncia a esos vínculos y al mundo que significan y por último en la tercera fase (acomodación) la readaptación del analizando al nuevo mundo y el reinvestimiento de los afectos. Lacan (1964) cuando trata el tema del final de análisis lo hace empleando el término destitución subjetiva, para hacer referencia a la situación en la que el sujeto destituido ya no espera del Otro, pues sabe que el supuesto saber es imposible. Esta escuela añade más luces al fenómeno; lo hacen más complejo y a la par ineludiblemente aumentan la abstracción sobremanera. De esta forma llegan a distinguir entre fin de análisis y fin de la cura, así como ideas conexas como sería la de traspasar o no el fantasma y la ya mencionada destitución subjetiva (Cf. Discurso a la EFP). Pero abordar el tema en el presente texto desbordaría nuestro objetivo. Kohut (1993), desde la psicología del Self, plantea que sí es posible la completud de un análisis. La meta que ha de alcanzar un psicoanálisis, digamos a 4

5 término, sería la revivencia y reelaboración no sólo de los conflictos edípicos sino también de las relaciones entre el sí-mismo y los objetos/sí-mismo del periodo edípico, sobre cuya base surge dicho complejo. En los análisis favorables los fragmentos edípicos del sí-mismo (incesto-hostilidad) se integran en un sí-mismo edípico integrado (afectuoso-afirmativo) pudiendo de esa manera llevar al sujeto a su sí-mismo nuclear creativo con plena capacidad de amar y trabajar (Cf ). La hipótesis de la que parte es que en un principio no hay un único sí-mismo que cae en desgracia, pues todo sí-mismo tiene sus estructuras compensatorias. El análisis finaliza cuando las estructuras compensatorias (productivas y creativas) predominan en el sujeto aliándose y enlazándose con nuevas estructuras y nuevas formas de completud interior. Para Coderch (2001), acercándose al psicoanálisis relacional (Mitchell, 1988, 1993; Joseph, 1985; Storolow y Atwood, 1992; Aron, 1996), el fín del análisis debe responder con el cumplimiento de unos objetivos y metas previamente negociados con el paciente. Dicha negociación evitará confusiones, fantasías, idealizaciones, frustraciones y desencantos finales. En esa negociación el terapeuta junto con el paciente acuerdan la ayuda que realmente se puede prestar y también lo límites. Por otro lado, el citado autor, no considera contraindicado, que a la par de otros objetivos de modificación de la personalidad, lo más completa posible, el analista intente ayudar a superar situaciones externas conflictivas y puntuales que puedan acaecer a lo largo del análisis, mediante la comprensión y la interpretación de los dinamismos mentales. Y todo ello debe hacerlo, sin abandonar la meta básica de promover la salud mental del paciente (Cf. p. 249). En este punto el análisis quedaría supeditado a una revisión de lo que el analista entienda por salud mental, pero deja muy abierto el tema de la única meta del análisis estructural de la personalidad o el del análisis de la transferencia a favor de la disminución del sufrimiento del paciente. Formas de terminación: 1.- Decisión del terapeuta (modelo médico) Freud, ya empleo este método con el Hombre de los Lobos (1914), y el resultado digamos que fue dudoso. Durante el tratamiento de Sergeï 3, el maestro vienés mantiene momentos que han pasado a la historia de la psicoterapia como hitos o cartas 3 Nombre de pila del egregio paciente freudiano. 5

6 fundacionales de las terapias breves. Por ejemplo, ante los largos periodos improductivos por parte del paciente, Freud le limita el final del análisis, lo que le sirvió de resorte al paciente para todo tipo de fantasías regresivas. Ojo, también el polémico sueño emerge en este periodo de chantaje terapéutico (de Santiago,F-J. 2007). Para Coderch (1990) es tarea del terapeuta dar el alta o por finalizado un análisis en los siguientes casos: a.- En casos de una grave perversión de la transferencia. b.- Cuando se tengan datos objetivos de que el tratamiento está siendo utilizado como excusa para evadir otras responsabilidades. c.- Cuando contratransferencialmente o técnicamente nos desborde el paciente, en estos casos lo ético es derivar al paciente a otro profesional. Si queremos mantenernos en un plano de prudente neutralidad analítica es ya conocido que no se debe emprender un análisis a aquellas personas que por la razón que sea despierten en el analista fuertes contratransferencias positivas o negativas, pues si así lo se hiciera se incurriría en un error de difícil solución, y cuyo final por fuerza va a ser en principio penoso. En este sentido, lograríamos como mucho mantener conversaciones inteligentes con el paciente pero nunca un verdadero análisis. d.- En aquellos casos en que los pacientes hacen del psicoanálisis su modus vivendi, su inversión de vida convirtiendo su análisis en interminable pese a lo monótono y repetitivo de las sesiones. A este respecto señala Pichon Riviere un análisis termina cuando se hace interminable. Y, a pesar de ello el paciente insiste en mantener a toda costa su tratamiento, acudiendo siempre puntuales y abonando con la misma regularidad. Realmente Freud ya dejó una advertencia sobre esta particular situación, cuando en 1913 La iniciación del tratamiento nos dice lo siguiente: En los primeros años de mi actividad psicoanalítica me era dificilísimo mover a los enfermos a proseguir el tratamiento. En cambio, hoy me es mucho más difícil obligarles a darlo por terminado.(o.c.ii, p. 1665) Por un parte alude a que un tratamiento adecuado debe ser muy prudente en los comienzos del mismo, pues en ellos se está jugando la alianza terapéutica, pero también nos indica que una vez instaurada la neurosis de transferencia el peligro o la dificultad va a estar en que al paciente hay que prepararle a la separación incluso estimularle a que lo deje. Esta regla nos indica, Coderch (ibid), habría que flexibillizarla ante el apoyo que habría que ofrecer a los psicóticos crónicos (p. 247). Debemos tener muy en cuenta 6

7 que a un psicótico no podemos dejarlo en el aire, por eso antes de comprometernos en su tratamiento deberíamos de tener presente este tipo de problemática en cuanto a la finalidad del mismo. 2.- Decisión del paciente o terminación natural : el paciente que acudió en su momento libremente a pedir ayuda al terapeuta libremente decide que ya no lo necesita. Realmente esta opción responde simplemente esperar a que el paciente sea el que decida marcharse. En esta alternativa se corre un doble riesgo, por un lado el sujeto puede adelantar a destiempo su decisión pero por otro transferencialemente puede alargarla sobremanera. 3.- Común acuerdo. Este tipo de final ya fue propuesto por Ferenczi en Cuando el analista intuye que el paciente o el analizando ha terminado su análisis nuclear, anuncia a posibilidad de suspender las sesiones y observa la reacción del paciente ante la noticia. Pasado un tiempo le repite el mensaje, pero ya con fecha de fin de análisis y se llega a un mutuo acuerdo sobre el mismo. Normalmente, lo que ocurre es que tras el primer aviso el sujeto motivado por la noticia él mismo comience a dar material en este sentido y sea el que lleve de mutuo acuerdo a la decisión acerca de cuando y como se puede llegar a ese día de clausura o cierre. El común acuerdo parece ser la resolución más adecuada para llevar a buen término la conducción de un análisis. En ese acuerdo el analista debe evaluar las nuevas situaciones con las que el paciente se enfrenta, pero no tanto en su cantidad sino en la calidad de sus relaciones con el entorno. Y al mismo tiempo el analizando debe sopesar sus capacidades para enfrentarse y superar los conflictos habituales de la vida de forma distinta a los que le llevaron al análisis (Cf. Caparros, 1978, p. 99). Sin lugar a dudas un final de análisis marca una etapa en la vida de cualquier persona y de sobra es sabido que la elaboración no se acaba con la finalización de las sesiones sino que al contrario una vez finalizado el tratamiento comienza una etapa muy fructífera en este sentido. Por ello Balint (1936) al final del análisis lo denomina como un nuevo comienzo. Etchegoyen (1986), coherente con Freud (1937), plantea que el análisis cómo proceso de desarrollo no termina, lo que termina es la relación con el analista, justamente en el momento en que el analizado cree (y el analista lo apoya) que puede seguir solo su camino, cumplidos ya los objetivos que inicialmente se plantearon; y en estos debe incluirse la idea de que la tarea va a continuar a cargo del propio analizado. La paradoja, -señala el mismo autor-, es que el análisis debe terminar en el momento en 7

8 que se ha convertido provechoso y creativo; pero un logro fundamental de la maduración es justamente se haga cargo del paso del tiempo, y con ello del apremio de acabar la tarea que tenemos entre manos, solicitados por otras del futuro. 4.- Interrupción: Se suele utilizar cuando cuenta con el visto bueno del terapeuta, para diferenciarlo de la deserción o el abandono. Un análisis se puede interrumpir por múltiples causas (motivos familiares, cambios de domicilio habitual, de trabajo, etc). Es decir, por impedimentos de la realidad. La cuestión de la interrupción lo que nos debe es hacer reflexionar sobre algunos aspectos del nuevo comienzo. Villamarzo (2002) considera que la retoma con el mismo analista tiene sus ventajas: 1.- Durante el tiempo intermedio aunque no haya habido análisis ni sesiones no se ha dejado de elaborar y de haber insights y el reencuentro con el analista le va a dar una sensación de linealidad, de ganas de contar muchas cosas. Como el que vuelve de viaje. 2.- El reencuentro es más fácil aunque hayan pasado años cuando vuelven a encontrarse tienen la sensación de decir como decíamos ayer (p.222). Sobre el tema de la interrupción ya en 1914 Ferenczi se preguntaba sobre la conveniencia a favor o en contra de análisis continuos o discontinuos. Inclinándose sobre las ventajas del análisis continuo dado que los discontinuos fomentan cierta fantasía de fin de análisis en los pacientes. Es curioso observar esta prudencia Ferencziana pues para él era insospechable el escrito de Freud de 1937 Análisis terminable o interminable, donde no solo nos indica que los análisis no terminan nunca sino que además aconseja su retoma por periodo de dos o tres años. 5.- Abandono o deserción: generalmente interpretado como un acting, como una resistencia. Pero ojo, porque no interpretarlo como un autentico acto de verdad consigo mismo por parte del paciente, quizá el único en su vida?. Ferenczi (1924) ya nos indicaba esa tendencia a racionalizar todo tipo de resistencias del paciente pero a cuestionarse más bien poco al analista. No debemos olvidar, como apunta Menninger y Holzman (1973) que en ningún otro periodo del psicoanálisis los fenómenos de contratransferencia son tan perturbadores y tan peligrosos en potencia (p. 238) y quizá por ello la tendencia fácil, por parte del analista, es a interpretarlo de forma negativa. No obstante, en el análisis el analista ha sido fuente y contención de ilusiones, frustraciones, amores, esperanzas, abandonos, idealizaciones, odios, rencores, y toda una serie de sentimientos revividos en la transferencia. Si en todo este cruce y recruce de sentimientos el análisis no se resuelve de manera medianamente decorosa es de 8

9 esperar que el final sea un triste final. Donde tanto paciente como analista queden, como poco, frustrados. Pero como en casi todo existe una doble responsabilidad. La primera la pericia del analista; la otra la elección del tratamiento de cara a la severidad del conflicto del supuesto analizado. Y quizá sobre este segundo aspecto, el del diagnóstico es donde quizá, en la actualidad, se esté dejando un poco de lado. Si bien, ya Payne (1949) llamaba la atención de que entre los criterios para la terminación de un análisis se estaría en mucha mejor situación si al principio del análisis se pudiera contar con análisis de pronóstico con el fin de comparar con los resultados finales; y de entre las cuestiones principales a anotar, entre otras, estaría el diagnóstico inicial. Considero también oportuno retomar bilateralmente el periodo de prueba propuesto ya por Freud (1913), ya que este conocido por el paciente favorece la alianza terapéutica, ayuda a afinar el diagnóstico y evita malos entendidos alargados cuando el paciente por una u otra causa carece de las cualidades para un análisis. Saliendo al paso de estos juegos transferenciales y contratransferenciales que pueden conllevar un abandono, curiosamente desde la abogacía, Aurelio Real (2008) propone el siguiente contrato, cuya finalidad es la de hacerle saber al paciente el tratamiento que se le va a realizar, reconocer explícitamente su derecho a conocerlo y prevenirlo de los riesgos que conlleva: Luego de las entrevistas preliminares Ud. ha decidido iniciar una psicoterapia psicoanalítica. Es importante que esté en conocimiento de algunas características de este método.- Es un tratamiento basado en la búsqueda de causas psicológicas de su malestar. Por lo tanto, es un tratamiento que privilegia la palabra y la comunicación en la relación del paciente con su analista como forma de abordaje de los conflictos. En consecuencia, la administración de psicofármacos tiene sólo una importancia relativa en esta modalidad terapéutica. Su psicoanalista no está obligado a medicarlo. Más aún, tratará de no hacerlo. En caso de que resulte indispensable o muy conveniente, y si está habilitado para hacerlo por ser médico, puede prescribirle los psicofármacos que considere adecuados. También puede abstenerse de hacerlo e indicarle la consulta con un médico psiquiatra. En este punto, el paciente no tiene un deber de fidelidad con el criterio de su analista. Tiene la libertad de negarse a recibir psicofármacos y también la de 9

10 recurrir por su cuenta a un médico psiquiatra para que evalúe la necesidad de medicarlo, si piensa que es útil o conveniente para él. Su psicoanalista no llevará una historia clínica convencional, donde se describa pormenorizadamente el curso del tratamiento. Esto será así porque la historia clínica es un documento que puede ser requerido por autoridades administrativas o judiciales, lo que comprometería la confidencialidad. Con el fin de ayudarlo mejor, el psicoanalista podrá hacer anotaciones o registrar las sesiones, pero sobre este material el analista deberá mantener un secreto profesional absoluto. El tratamiento finaliza cuando el paciente, unilateralmente o de común acuerdo, así lo deciden. El paciente se asume como una persona en uso de razón y discernimiento, es decir, con capacidad para decidir su permanencia en tratamiento o su interrupción, según lo crea conveniente. Por su parte el analista también conservará su derecho a continuar el tratamiento o a interrumpirlo si considera que las condiciones en que el mismo se está desarrollando son desfavorables o inviables para lograr fines terapéuticos. El paciente debe saber que el Psicoanálisis propone un tratamiento que, en general, es largo, de final impreciso, y de resultados inciertos. La ley prohíbe a los profesionales prometer o asegurar la curación, la mejoría o el mantenimiento de su estado actual. El analista trabajará para el bienestar mental de sus pacientes, sin garantizarles logros al respecto. ALGUNOS CRITERIOS DE FIN DE ANÁLISIS Criterios en la obra de Sigmund Freud según la evolución de su teoría sobre el conflicto psíquico: despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante (O.C.I, 43) - objetivo tópico-traumático-. Si no hacemos conscientes al enfermo tales fantasías en toda su amplitud, no podremos facilitarle la libre disposición del interés a ellas ligado. (O.CII, 1966) A esta solución de las fantasías infantiles podría luego seguir una segunda fase del tratamiento orientada ya hacia la vida real (Ibid.) objetivo económicofantasmático-. Donde era ello, ha de ser yo (O.C.III, 3146) -objetivo estructural general de la personalidad- 10

11 Nuestra aspiración no será borrar toda peculiaridad del carácter individual a favor de una `normalidad esquemática ni exigir que la persona que ha sido `psicoanalizada por completo no sienta pasiones ni presente conflictos internos. El papel del psicoanálisis es lograr las condiciones mejores posibles para las funciones yoicas; con esto se ha cumplido su tarea (O.C.III, 3362) objetivo estructural funcional yoico de la personalidad-. Coherentemente con este planteamiento el final del análisis vendría dado por una evaluación comparativa de las funciones del yo del analizado. Y en este sentido quizá sea Bellak (1975; 1984) el autor que mejor sistematiza las funciones de dicha instancia de la personalidad. Resumiendo serían las siguientes funciones las que se tendrían que tener en cuenta: Prueba de realidad, Juicio, Sentido de la realidad, Control de los impulsos, Procesos de pensamiento, Regresión adaptativa al servicio del yo, Funcionamiento defensivo, Barrera a los estímulos, Funcionamiento autónomo, Funcionamiento sintético-integrativo, Dominio-competencia. Funciones que pueden ser evaluadas mediante el Método EFY del citado autor (Bellak, L y Goldsmith, L.A. 1984, 1993) llegue un momento en que el paciente pueda continuarlo por sí mismo a través de todas las experiencias de su vida objetivo de proceso interminable del análisis pero sobre el cual el sujeto ya está capacitado para resolverlo por sí mismo -. (O.C.III) Criterios en la obra de Sandor Ferenczi: En 1925 Psicoanálisis de las costumbres sexuales (O.C.III, 385 y ss). Que el mundo pulsional esté liberado. Que el yo fortalecido sea capaz de asumir las restricciones de la realidad. Que el superyo sea flexible aceptando los derechos de los otros como límite en la realización de los deseos pulsionales. En 1928 El problema del fin del análisis (O.C.IV. p. 49) Renuncia a las fantasías idealizadoras y de omnipotencia. Suficiente vivencia regresiva de las diferentes etapas evolutivas. Aparición transitoria de la sintomatología átipica según el diagnóstico del enfermo. En general una variación atípica del carácter, naturaleza y contenido de las quejas y dolencias del paciente debe ser considerada como un buen síntoma. Ello suele ser un índice de que el paciente se esta despegando del conflicto original que lo llevó al tratamiento. 11

12 Modificación de la estructura caracteriológica. Acuerdo conjunto de finalización del tratamiento. Criterios de F. Alexander (1946): Mejora de la función integrativa del yo Aumentar el alcance reemplazando los mecanismos de defensa neuróticos por una conducta flexible y capaz de adaptación. Criterios de M Balint (1949): 1.- Primacía genital: capacidad de gozar de una satisfacción genital completa, es decir de maduración genital. 2- Relación madura con los objetos instintivos como compañeros, genital amante y colaborador. Lo que Abraham (1924) denominaría como una personalidad postambivalente. 3.- Estructura del yo aloplástica, que acepte las ideas desagradables, el aumento de excitación, la identificación con su compañero/a aún en momentos de insatisfacción transitoria. Criterios de R. H. Etchegoyen ( ) 1.- Modificación de los síntomas, que en última instancia en la mayoría de los casos, es el verdadero motivo por el cual el paciente acude al tratamiento. 2.- Normalización de la vida sexual, con primacía de la genitalidad. 3.- Relaciones familiares modificadas Cambios en las relaciones sociales. Teniendo en cuenta que mientras dure conflicto manifiesto con el ambiente y de difícil manejo el análisis no se debe dar por concluido. 5.- Disminución adaptativa de la angustia y de la culpa. Es decir, no se trata de no sentir angustia ante una amenaza real o no sentir culpa ante nuestros errores. Se trata de no proyectar la angustia ni la culpa y manejar las mismas de forma adecuada según sea la representación y su afecto correspondiente (conscientes o inconscientes ambos). Otros indicadores más sutiles son los señalados por Rickman (citado por Etchegoyen, 2005) acerca del fin de semana y como el analizado se enfrenta a esa angustia de separación, o los indicadores lingüisticos de Liberman, estudiados en profundidad por Fernando E. Guiard (1977) donde se refleja como el analizado va cambiando su estilo lingüistico, tono y ritmo en la interacción comunicativa con los demás. 4 Etchegoyen (2005) apunta, no obstante, que cuando un paciente habla muy bien de su vida sexual o idealiza a su familia, tendremos derecho a dudar (cf. p. 678) 12

13 Criterio de J. Coderch (1987) Su única meta ha de ser la de que el paciente aprenda a pensar, a dialogar consigo mismo sin recurrir a engañarse para evitar el sufrimiento que puede comportar el descubrimiento de la verdad y le sea posible, por tanto conectar con su realidad interna (p ). Se dice que el diablo entró en el mundo por la mentira, y la cima de la genialidad de Freud, estriba en descubrir que la causa de la neurosis, como el pecado, por su propia naturaleza, tienden a ocultarse. La neurosis es la mentira con uno mismo (de Santiago, F-J, 2007) A modo de propuesta: 1.- Toda psicoterapia o todo análisis tiene algo de proceso educativo. Y en esta vertiente pedagógica el final no puede ser otro que el del que después de la maduración el sujeto abandone a sus padres, maestros, analista etc y viva por sí mismo. Por ello, el objetivo último de todo buen terapeuta es llegar a no ser más necesario y un indicativo de final de análisis es que el analista empieza a no ser necesario. En última instancia se trata de potenciar la autonomía en el proceso de separación-individuación. En este sentido se podría tomar la frase de la película La niñera mágica inspirada en el libro Nurse Matilda de Cristina Brand, 1964 y hacer un paralelismo sobre el final del análisis y el contacto con el analista: Hay algo que debéis entender de mi forma de trabajar: Cuando me necesitáis pero no me queréis, debo quedarme (primera fase del tratamiento, el paciente solo quiere consuelo inmediato a su sufrimiento y el analista no se lo da), cuando me queréis, (responde a la transferencia), pero ya no me necesitáis debo irme (disolución de la transferencia y proceso de individuación). 2.- Aumento significativo de la creatividad o la capacidad de trabajar y/o amar. Es decir, que las fuentes de inhibiciones neuróticas disminuyan considerablemente. Vendría a ser un cambio en la dirección de la pulsión. La de antes del tratamiento que toma la vía del síntoma y del enfermar, y el camino último el de la cultura, la relación objetal sana y la apertura a nuevas experiencias relacionales más cargadas de calidad que de cantidad. 3.- Revivencia adecuada de los duelos de la infancia de forma que fortalecido el Yo se aprecie objetivamente una maduración adecuada que sirva de base para los futuros duelos de la vida. Es indudable que durante los análisis se sufre, pero al mismo tiempo uno se vuelve profundo, le personalidad se enriquece. 13

14 4.- Tener fe en el ser humano. Creer en las personas y entender el sufrimiento de los demás. Tanto desde las religiones Judeo-Cristianas, como desde el Budismo o el Taoismo es fundamental confiar en el hombre natural. Un sujeto que ha llevado un análisis o una psicoterapia analítica en profundidad no puede quedarse con ese rescoldo de esquizofrenia tecnológica de desconfianza en las potencialidades de las personas. 5.- Ausencia de síntomas y manejo de mecanismos de defensa de superación menos rígidos o patológicos. Entendiendo que el hombre es un compendio interrelacionado de factores psicológicos, fisiológicos y sociales que no podemos pasar por alto (Gardeta, 2008) 6.- Que el sujeto y el entorno aprecie su cambio interno y externo, en las sesiones, entre otros muchos indicativos, se aprecia pues empiezan a hablar de un antes y un después del tratamiento o de una antes y después de determinadas fases del tratamiento. 7.- Predominio de las pulsiones de vida vs. las pulsiones de muerte. Es decir, la unión de pulsiones de las que Freud nos hablaba en Más allá del principio del placer (Freud, ). 8.- Deseos de no dejar de investigar y profundizar más en sí mismo y en los demás. En otras palabras que se vuelva un sujeto curioso y dispuesto al análisis crítico de la vida sobre todo en aras de la verdad. Baste recordar las palabras de Freud en 1937 acerca de lo que se entiende por una situación analítica: la relación analítica está basada en un amor a la verdad (O.C.III, 3361). 9.- Tener presente y abierta la capacidad de sorprenderse ante los fenómenos de la vida sin dogmatismos teóricos lo que le posibilita a enfrentarse a cualquier proceso de investigación tanto personal como interpersonal Mejora significativa en sus relaciones interpersonales Por último, ya Freud (1937) se refería a esas tres profesiones imposibles refiriéndose a la del psicoanalista, a la política y a la educación. Imposibles en el sentido de que es utópico hacerlas perfectas. Habría que añadir a éstas, otra muy cercana a la psicoterapia que es la del traductor y entendiendo que una traducción se deja, no se acaba podemos concluir con que un análisis se deja pero nunca se acaba. Y tras todo este listado de indicadores solo basta la advertencia de Etchegoyen (2005) la cual cito textualmente: Uno sin duda no basta; pero, cuando aparecen varios, cuando surgen espontáneamente y en distintos contextos, podemos pensar con seguridad que nos encontramos en la buena senda. 14

15 Deseo remarcar una vez más que los indicadores valen si y sólo si se los recoge del material espontáneo e indirectamente, jamás se introducen subliminalmente en el analizado como una ideología del analista. (p. 681) BIBLIOGRAFIA * Abraham, K. (1924) Psicoanálisis clínico Horme, Buenos Aires 1980 * Alexander, F y French, T.M. (1946) Psychoanalytic Therapy Nueva York, Ronald Press. Trad. esp, Paidos, Buenos Aires * Aron, L. (1996) A Meeting of Minds. Londres, The Analytic Press * Aurelio Real, M. (2008) Responsabilidad profesional en el psicoanálisis. * Balint, M. (1936) The final Goal of Psycho-Analytical Treatment Int. J. Psycho-Anal. 17. * Bellak, L. y Goldsmith, L.A. (1984) Metas amplias para la evaluación de las funciones del yo, trad. Esp, de Manual Moderno, México, 1993 * Bellak, L. y Barnett Meyers, M.D. (1975) Ego function assesment and analysability en The International Review of Psycho-Analysis, vol 2 : 4, * Caparros, N. (1978) Comentarios acerca de un symposium sobre la terminación del análisis. En Revista de Psicoterapia y Psicología Social Aplicada. Clínica y análisis grupal. Año 3, Nº 13 Noviembre/Diciembre. * Coderch, J (2001) La relación paciente-terapeuta. El campo del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica Paidos, Barcelona * Coderch, J. (1987) Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica Herder, Barcelona. * De Santiago Herrero, F-J. (2007) Los casos clínicos de Freud Amarú, Salamanca * Domingo, M; Requena, E y Callicó, G (1996) Algunas consideraciones sobre la ansiedad de separación. Aportaciones a un caso clínico. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Año XVI, Enero/Marzo. * Etchegoyen, H.R (1986) Los fundamentos de la técnica Psicoanalítica Amorrortu Buenos Aires. (2005) Segunda Edición Ampliada. * Ferenczi, S (1914) Análisis discontinuo (Espasa Calpe, Madrid.O.C.II, ) * Ferenczi, S. (1924) Perspectivas del psicoanálisis (Espasa Calpe, Madrid O.C.III, ) 15

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