Bienvenido a la familia de Molina

Transcripción

1 Bienvenido a la familia de Molina Molina Healthcare Manual de miembros CHIP Dallas, Harris, Jefferson, CHIP Rural Service Area (RSA) Julio 2014 Área de Servicio de CHIP (CSA) en Harris: (866) Área de Servicio Rural (RSA) de CHIP: (877) MolinaHealthcare.com Estás en familia TX0314 MHCHRSAMHENG_03.12

2 Números telefónicos importantes Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local, excepto los días festivos. Si llama cuando este departamento está cerrado, puede dejar un mensaje en nuestra contestadora. Alguien se comunicará con usted el día hábil siguiente. También puede acceder a un servicio llamado la Línea de Consejos de Enfermería al que puede llamar. La Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra disponible las 24 horas del día. Allí pueden brindarle información general sobre su salud o pueden ayudarlo a decidir a dónde dirigirse para recibir atención médica después de las horas de consulta. Lo podemos ayudar en inglés y en español. Tenemos agentes del servicio de interpretación que pueden ayudarlo con cualquier otro idioma. Los miembros que son sordos o tienen problemas de audición pueden llamar a Relay Texas TTY al o marcar 711 (inglés) o (español). Línea de Consejos de Enfermeras Llame si tiene preguntas básicas sobre salud o si desea obtener información sobre cómo recibir atención médica después de las horas de consulta. Relay Texas TTY Para los miembros que son sordos o tienen problemas de audición Servicios de salud conductual (incluye salud mental y abuso de sustancias) Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Área de servicio de Dallas (Value Options/North Star Service Center) Los empleados del Servicio de salud conductual están disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, Los 7 días de la semana. Usted no necesita consultar a su doctor para recibir los servicios de salud conductual; puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros. Obtenga ayuda para encontrar un proveedor que responda mejor a sus necesidades Lo podemos ayudar en inglés y en español. Se utilizará un servicio de intérprete para cualquier otro idioma. Los miembros que son sordos o tienen problemas de audición pueden llamar al número de Relay Texas TTY antes mencionado. Si se encuentra en una situación crítica, diríjase a una sala de emergencias que se encuentre cerca del lugar donde usted está. Servicios dentales DentaQuest MCNA Dental (inglés) (español) o marque 711 (inglés) (español) o (800) Bienvenido a la familia Molina. i

3 Servicios de atención de la vista Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Llame para obtener información sobre la atención de rutina de la vista. Medicamentos recetados Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural (RSA) del CHIP Sus beneficios en Texas - Inscripción en el seguro médico para niños: Llame si tiene alguna pregunta sobre inscripción, cambios de plan, su proveedor de atención primaria o su plan de salud Qué hago en una emergencia? Llame al 911 o diríjase al hospital/centro de emergencia más cercano si cree que necesita atención de emergencia y ayuda para concurrir a la sala de emergencias. Si obtiene atención, llame a su médico para programar una consulta de seguimiento. Llame a Molina al Área de servicio del CHIP (CSA)/ Área de servicio rural (RSA) del CHIP e infórmenos acerca de la atención de emergencia que recibió. Molina define emergencia como una condición en la que usted considera que puede tener una afección médica grave, y el hecho de no recibir atención inmediatamente será una amenaza para su salud, su vida, sus extremidades o su visión, o las de su hijo. No necesita una remisión de su médico para recibir atención de emergencia. Si experimenta una emergencia real, concurra a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 inmediatamente. Luego de recibir atención de emergencia, llame a Molina al Área de servicio del CHIP (CSA)/ Área de servicio rural del CHIP (RSA). Qué ocurre si necesito atención hospitalaria? En ocasiones, necesita atención hospitalaria Algunas veces la atención hospitalaria no es una emergencia. Si eso ocurre, llame a su doctor. Su doctor deberá organizar la atención hospitalaria que no sea una emergencia. Molina quizás necesite aprobar esto. La atención de emergencia no necesita aprobación de Molina. La atención de emergencia no necesita ser aprobada por su doctor. ii Bienvenido a la familia Molina.

4 Estás en familia. Estimado miembro: Bienvenido a la familia Molina. Sabemos que elegir un plan de salud que sea adecuado para usted y su familia es importante. Desde 1980, la familia Molina ha trabajado para lograr un mejor acceso a la atención médica. Trabajamos con médicos, clínicas y hospitales para ofrecerle el cuidado que usted necesita, en el momento en el que lo necesita. Trabajamos con su comunidad para ayudarlo con actividades educativas y de prevención en la salud. Molina cuenta con planes médicos en diez estados. Molina tiene seis oficinas en Texas. Molina tiene además un premio de reconocimiento a la buena calidad. Esto demuestra que Molina desea ofrecer una buena atención a sus miembros. Es importante que comprenda cómo funciona su plan médico. Este Manual del Miembro tiene toda la información que necesita conocer sobre los beneficios que Molina le brinda. Tómese un momento para leerlo. Estamos a su disposición para servirle. Gracias por elegir a Molina. Atentamente, Craig Bass, Presidente, Molina Healthcare Bienvenido a la familia Molina. iii

5 Áreas de servicio Dallas Jefferson CHIP Rural Service Area (CRSA) Harris CHIP Service Areas Dallas Harris Jefferson CRSA Counties Served Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro, Rockwall Austin, Brazoria, Fort Bend, Galveston, Harris, Matagorda, Montgomery, Waller, Wharton Chambers, Hardin, Jasper, Jefferson, Liberty, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker Anderson, Andrews, Angelina, Archer, Armstrong, Bailey, Baylor, Bell, Blanco, Borden, Bosque, Bowie, Brazos, Brewster, Briscoe, Brown, Burleson, Callahan, Cameron, Camp, Cass, Castro, Cherokee, Childress, Clay, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Colorado, Comanche, Concho, Cooke, Coryell, Cottle, Crane, Crockett, Culberson, Dallam, Dawson, Delta, DeWitt, Dickens, Dimmit, Donley, Duval, Eastland, Ector, Edwards, Erath, Falls, Fannin, Fisher, Foard, Franklin, Freestone, Frio, Gaines, Gillespie, Glasscock, Gonzales, Gray, Grayson, Gregg, Grimes, Hall, Hamilton, Hansford, Hardeman, Harrison, Hartley, Haskell, Hemphill, Henderson, Hidalgo, Hill, Hopkins, Houston, Howard, Irion, Jack, Jackson, Jeff Davis, Jim Hogg, Jones, Kent, Kerr, Kimble, King, Kinney, Knox, La Salle, Lamar, Lampasas, Lavaca, Leon, Limestone, Lipscomb, Llano, Loving, Madison, Marion, Martin, Mason, Maverick, McCulloch, McLennan, McMullen, Menard, Midland, Milam, Mills, Mitchell, Montague, Moore, Morris, Motley, Nacogdoches, Nolan, Ochiltree, Oldham, Palo Pinto, Panola, Parmer, Pecos, Presidio, Rains, Reagan, Real, Red River, Reeves, Roberts, Robertson, Runnels, Rusk, Sabine, San Augustine, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Shelby, Sherman, Smith, Somervell, Starr, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Taylor, Terrell, Throckmorton, Titus, Tom Green, Trinity, Upshur, Upton, Uvalde, Val Verde, Van Zandt, Ward, Washington, Webb, Wheeler, Wichita, Wilbarger, Willacy, Winkler, Wood, Yoakum, Young, Zapata, Zavala iv Bienvenido a la familia Molina.

6 índice Números telefónicos importantes... i Línea de Consejos de Enfermeras... i Servicios de salud conductual (incluye salud mental y abuso de sustancias)... i Servicios dentales... i Servicios de atención de la vista... ii Qué hago en una emergencia?... ii Qué ocurre si necesito atención hospitalaria?... ii Introducción... 1 Bienvenido a Molina!... 1 El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo!... 1 Tarjetas de identificación de Molina... 2 Tarjeta de identificación para miembro de CHIP (ID)...2 Como leer la tarjeta de identificación ID de su hijo:...2 Cómo usar su tarjeta de identificación o la de su hijo... 2 Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada?... 2 Proveedor de Atención Primaria (PCP)... 3 Qué es un proveedor de atención primaria?... 3 Qué necesito llevar a mi cita médica o a la de mi hijo?... 3 De qué manera puedo cambiar mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo?... 3 Una clínica puede ser mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo?... 3 Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?... 3 Cuándo entrará en vigor mi cambio de proveedor de atención primaria?... 3 Existen razones por las que me puedan denegar mi solicitud de cambio de proveedor de atención primaria?... 3 Puede mi proveedor de atención primaria pedir mi cambio o el de mi hijo a otro proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento?... 4 Qué sucede si deseo ir a otro doctor que no es mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo?... 4 De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo haya cerrado?... 4 Planes de Incentivos para Doctores... 4 Cambio de planes médicos... 4 Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?... 4 A quién llamo para obtener información acerca de cómo cambiar mi plan?... 4 Cuántas veces puedo cambiar de plan médico?... 5 Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico?... 5 Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)?... 5 Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para ciertos recién nacidos... 5 Beneficios... 6 Cuáles son mis beneficios de CHIP?... 6 Cómo obtengo estos servicios? Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? Existen límites para alguno de los servicios cubiertos? Cuáles son los beneficios para los recién nacidos del CHIP Perinatal? Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? Qué servicios no son beneficios cubiertos? Qué son los copagos? Cuánto cuestan y cuándo tengo que pagarlos? Beneficios de valor agregado Qué beneficios adicionales obtiene un miembro de Molina Healthcare? Cómo puedo obtener estos beneficios? Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo? Qué clases de educación sobre salud ofrece Molina Healthcare? Bienvenido a la familia Molina. v

7 Atención médica y otros servicios Qué significa médicamente necesario? Qué es la atención médica de rutina? Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica de rutina? / Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica de rutina? Qué es atención médica de urgencia? Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica urgente? / Cuánto puedo esperar para que le den a mi hijo una cita para una atención médica urgente? Qué es atención médica de emergencia? Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? Cuánto puedo esperar a que me den una cita/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo? Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Que son los servicios de cuidado de posestabilización? Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? Qué ocurre si estoy fuera del estado? Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? Atención especializada Qué hago si necesito/si mi hijo necesita ver un doctor especial (especialista)? Cuánto puedo esperar a que me den una cita para un especialista/cuánto puedo esperar a que le den una cita a mi hijo para un especialista? Qué es una recomendación médica? Qué servicios no necesitan una remisión? Segunda opinión Cómo puedo solicitar una segunda opinión? Salud conductual, mental o abuso de sustancias (drogas) Cómo obtengo ayuda si tengo/si mi hijo tiene problemas de salud conductual (mental) o con las drogas? Necesito una remisión para atención de salud conductual o abuso de sustancias? Medicamentos recetados Cuáles son mis beneficios para medicamentos recetados? Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo? Qué farmacias puedo utilizar? Puedo ir a una farmacia que no está dentro de la red? Qué llevo conmigo a la farmacia? Qué hago si necesito que me envíen mis medicamentos o los de mi hijo? A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos o los de mi hijo? Qué pasa si no aprueban la receta del medicamento para mí o para mi hijo? Qué sucede si pierdo mis medicamentos/si mi hijo pierde sus medicamentos? Qué hago si necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta? Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? Visión Cómo obtengo servicios de atención de la vista para mí o para mi hijo? Servicios dentales Cómo obtengo servicios dentales para mí o para mi hijo? Servicios de interpretación en las consultas al doctor Puede alguien hacer de intérprete durante mi conversación con mi doctor o el doctor de mi hijo? A quién debo llamar? Con cuánto tiempo de anticipación debo llamar para conseguir un intérprete? Cómo puedo conseguir un intérprete que esté presente en el consultorio de mi proveedor? Atención de tocoginecología Qué pasa si yo o mi hija necesitamos atención de un ginecoobstetra? Tengo derecho a elegir un ginecoobstetra? Cómo hago para escoger un tocoginecólogo? Si no escojo un tocoginecólogo, tengo acceso directo al servicio? Necesitaré una remisión? Cuándo puedo obtener una cita después de contactar a mi tocoginecólogo o al de mi hija? vi Bienvenido a la familia Molina.

8 Puedo continuar con mi tocoginecólogo si no trabaja con Molina? Puede mi hija continuar con su tocoginecólogo si no trabaja con Molina? Qué ocurre si quedo embarazada? Qué ocurre si mi hija queda embarazada? A quién debo llamar para obtener más información? Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Molina a las mujeres embarazadas? Otra información importante A quién debo llamar si tengo/mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude? Qué hago si recibo una factura de mi doctor? A quién debo llamar? Qué información necesitarán? Qué hago si me mudo o si mi hijo se muda? DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Cuáles son mis derechos y responsabilidades? Proceso de presentación de quejas Qué hago si tengo una queja? A quién llamo? Si no estoy satisfecho con el resultado, con quién más puedo comunicarme? Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una queja? Cuánto tiempo llevará procesar mi queja? Cuáles son los requisitos y tiempo límite para presentar una queja? Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas? Proceso para apelar una determinación adversa del CHIP (CHIP/CHIP Perinatal) Cómo me enteraré si se niega la prestación de los servicios? Qué puedo hacer si mi doctor me solicita un servicio o medicamento para mí que tiene cobertura pero que Molina lo niega o lo limita? Cuáles son los límites de tiempo del proceso de apelación? Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación? Debo presentar mi pedido por escrito? Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una apelación? Apelaciones aceleradas de la MCO Qué es una apelación acelerada? Cómo solicito una apelación expeditiva? Debo presentar mi pedido por escrito? Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Cuáles son los límites de tiempo de una apelación expeditiva? Qué ocurre si Molina niega el pedido de una apelación expeditiva? Procedimiento de la Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés) (CHIP/CHIP Perinatal) Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)? Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente? Cuáles son los plazos para este procedimiento? Información de Fraude y Abuso Cómo informo si alguien está cometiendo un abuso del Programa o de los servicios o los está utilizando de forma inapropiada? Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible Su privacidad Por qué Molina utiliza o comparte la información médica protegida (PHI) de nuestros miembros? Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI? Cuáles son sus derechos de privacidad? Cómo protege Molina su PHI? Qué debe hacer Molina según los requisitos legales? Qué puede hacer si usted cree que sus derechos de privacidad han sido vulnerados? Bienvenido a la familia Molina. vii

9 viii Bienvenido a la familia Molina. ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

10 Introducción Bienvenido a Molina! Bienvenido a Molina Healthcare of Texas (Molina). Gracias por elegirnos como el plan de salud del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) para usted/su hijo. Nuestro deseo es hacer todo lo que podamos para ayudarlo con sus necesidades médicas. Trabajaremos en conjunto con usted y su doctor para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Queremos ayudarlo a deshacerse de todo tipo de dificultades para recibir atención médica. Contamos con empleados listos para ayudarlo con sus preguntas e inquietudes; no dude en llamarnos. Este manual del miembro puede ayudarlo con las preguntas que tenga sobre la obtención de atención médica, cuáles son sus beneficios y muchos otros temas. Si necesita ayuda con este manual, puede llamar a nuestro número de teléfono gratuito, Área de servicio del CHIP (CSA)/ Área de servicio rural (RSA) de CHIP para obtener más información. También puede solicitar este manual en otros formatos, incluidos audio, impresión en letras más grandes, Braille y otros idiomas. El Servicio de Atención a los Miembros puede ayudarlo a conseguir estos manuales. Solo llámenos y díganos cuál es el que necesita. También puede encontrar información sobre nosotros en Internet. Nuestro sitio web es: En el sitio web, puede hacer lo siguiente: encontrar una copia de este manual del miembro encontrar una lista de los proveedores de Molina cambiar de proveedor de atención primaria solicitar una tarjeta de identificación provisional El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo! Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., (hora local) excepto en feriados. Contamos con empleados que están preparados para ayudarlo en inglés y en español. Si habla un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Contamos con servicio de interpretación que puede ayudarlo con cualquier otro idioma. Línea gratuita del Servicio al Afiliado: Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: Bienvenido a la familia Molina. 1

11 rs can call (800) or 711 Tarjetas de identificación de Molina LONG PERFORATIONFIRST 0 LAST 0 rd Español al reverso CHIP Tarjeta NON RSA-Medicaid de 123 identificación N MAIN Texas STCHIP Non-RSA para Card miembro de CHIP (ID) Identification #/Núm. de identificación: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: /25/1964 you receive health care services. PCP/Proveedor de Cuidado Primario: Prev Health $20 This is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP Office Visit $14 name 2 Non-Emergent ER $16 PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: Inpatient $18 (002) Generic Drug $26 Primary Care Physician Effective Date/ Brand Drug $28 Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 09/27/2004 MMIS # Effective Date: 09/27/1994 RXBIN# BIN2 CVS Caremark Irving, TX SOME CITY, TX RXGroup # RxGroup2 CHIP Member/Miembro: TDI Bienvenido THIS IS A REALLY a Molina LONG NAME Healthcare! OF A MEMBER 2 Su tarjeta de identificación se encuentra en esta forma. Lleve siempre esta tarjeta y muéstrela Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) cada vez Welcome que reciba to atención Molina Healthcare! médica. Your ID card is on this form. Take Para personas this con card problemas with auditivos, you llamar at all TTY/Texas times. Relay Show Ingles (800) this card o 711; each time Español al (800) o 711 Instruccion caso emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) está en la tarjeta emergencias de identification. más cercana. Después Si de tiene recibir tratamiento, preguntas llame al o PCP quiere dentro de 24 cambiar horas o tan de pronto como sea posible. PCP, llame Your a: Primary Care Physician (PCP) is on the ID card. If you have questions or want to change your PCP, call: Servicios al para Molina Miembros Member de Services Molina: at (866) Los Miembros Hearing con deficit impaired auditivo members pueden can llamar: call (800) or o 711 Issue Date: 09/27/2014 RXPCN # PCN2 CHIP NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card Los 1 de Miembros Julio de 2013 con deficit auditivo pueden l July 1, 2013 Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) , or 711; Spanish at (800) , or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP withing 24 hours or as soon as possible. Behavioral Health Services Hotline: (866) , Hearing Impaired Service (800) hour/7 days a week. Toll free Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866) ; servicos para las personas con déficit auditivo, (800) , gratis las 24 horas del dia, las 7 dias de la semana. PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call (866) Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA For EDI Submissions: Payor ID Español al reverso CHI Me the Dir em Beh 24 Mie Par Esp Ins em pro Lín las PR or b hos C REMOVE CARD ALONG PERFORATION CHIP Tarjeta NON de Perinatal identificación (Baby)-Medicaid Texas para CHIP miembro Baby Card Non-RSA (bebé) Cardde CHIP NON (ID) HIP NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card CHIP NON RSA Perinatal RSA-Medicaid (Baby)-Medicaid Texas CHIP Texas Non-RSA CHIP Baby Card Card Non-RSA Card Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) , or 711; Spanish at (800) , or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP withing 24 hours or as soon as possible. Behavioral Health Services Hotline: (866) , Hearing Impaired Service (800) hour/7 days a week. Toll free Member/Miembro: THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 1 STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card Identification #/Núm. de identificación: Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles Date (800) of Birth/Fecha o 711; de Nacimiento Español al (800) o 711 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al /25/1964 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después de recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tan pronto como sea PCP/Proveedor posible. de Cuidado Primario: This is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP name 1 Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866) ; servicos para las personas con PCP déficit Phone/Teléfono auditivo, (800) del , Proveedor gratis de las Cuidado 24 horas Primario: del dia, las 7 dias de la semana. (001) Member/Miembro: PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: THIS Primary IS Care A REALLY Physician LONG Effective NAME For Date/ prior OF authorization, A MEMBER post 4stabilization, eligibility, claim or benefit information Fecha call de Vigencia (866) del Proveedor Hospital Admissions: de Cuidado Authorization Primario: 09/26/2004 must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. Claims Submission: Identification PO Box #/Núm ,Long de identificación: Beach,CA For EDI Date Submissions: of Birth / Fecha Payor ID de Nacimiento: MMIS # Effective Date: 09/26/ /25/1964 Issue Date: 09/26/2014 Copays - None PCP/Proveedor de Cuidado Primario: RXBIN# BIN1 RXGroup # RxGroup1 RXPCN # PCN1 This CVS Caremark is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP name 4 PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: (004) Primary Care Physician Effective Date/Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 09/29/2004 MMIS # RXBIN# BIN4 CVS Caremark RXGroup # RxGroup4 STAR-Medicaid Texas Star Card TAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card CHIP Newborn TDI Como leer la tarjeta de identificación ID de su hijo: Frente Nombre del plan médico Issue Date: 09/29/2014 RXPCN # PCN4 Nombre del programa: CHIP y CHIP para recién nacidos MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) , or 711; Spanish at (800) , or 711. Directions for Nombre what to do in an del Emergency: miembro In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. Service Coordination: (866) Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except as noted in your Member Handbook. Member/Miembro: Behavioral Health THIS Services IS A REALLY Hotline:(800) LONG , NAME Hearing OF A MEMBER Impaired Service 3 (800) hour/7 days miembro a week Toll-Free Identification #/Núm. de identificación: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Miembros: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio /25/1964 al cliente al (866) Para personas Nombre con problemas auditivos, del proveedor llamar al TTY/Texas Relay Ingles cuidados (800) primarios o 711; Español al (800) o 711 Instruccion en PCP/Proveedor caso de emergencia: de Cuidado En Primario: caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más This cercana. is a really Después long PCP de recibir name tratamiento, to test for llame wrapping al PCP of dentro the PCP de name 24 horas 3 o tan pronto como sea posible. Coordinación PCP de Servicios: Phone/Teléfono (866) del Proveedor de Cuidado Primario: Envíos a servicios: (003) Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o atención médica excepto como se indica en el Manual para Miembros. Línea Directa de Primary Servicios Care Physician de Salud Effective Mental Date/Fecha y Abuso de Vigencia Sustancias: del Proveedor (800) ; de Cuidado servicios Primario: para las personas con déficit auditivo, (800) , gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 09/28/2004 PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: MMIS # For Effective prior authorization, Date: 09/28/1994 post stabilization, eligibility, Issue Date: claim 09/28/2014 or benefit information call (866) Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. RXBIN# BIN3 RXGroup # RxGroup3 RXPCN # PCN3 CVS Claims Caremark Submission: Molina PO Box 22719,Long Beach,CA For EDI Submissions: Payor ID Fecha de nacimiento/número de identificación del Número de teléfono del proveedor de cuidados primarios Cómo usar su tarjeta de identificación o la de su hijo Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) , or 711; Spanish at (800) , or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. CHIP Behavioral Health Services Hotline: (866) , Hearing Impaired Service (800) hour/7days a week. Toll free Member/Miembro: TDI THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 2 Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) o 711; Español al (800) Identification o 711 #/Núm. de identificación: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al /25/1964 o vaya a la sala de MEMBERS: emergencias Call más Molina cercana. Healthcare Después 24/7 de recibir Member tratamiento, Service at llame (866) al PCP dentro For de Hearing 24 horas Impaired, o tan Call pronto the como TTY/ sea Texas PCP/Proveedor posible. Relay English de Cuidado at (800) Primario: , or 711; Spanish at (800) , or Prev 711. Health $20 Directions for This what is to a do really in an long Emergency: PCP name In to case test of for emergency wrapping call of 911 the or PCP go to the closest Office Visit $14 emergency Línea Directa room. name de After Servicios 2 treatment, de Salud call your Mental PCP y within Abuso 24 de hours Sustancias: or as soon (866) as possible , servicos Non-Emergent para ER $16 Service las personas Coordination: con PCP deficit Phone/Teléfono (866) auditivo, (800) del Proveedor de gratis Cuidado las Primario: 24 horas del dia las 7 dias de la semana. Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except as Inpatient noted in $18 your Member Handbook. (002) Generic Drug $26 Behavioral PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: Health Brand Drug $28 Primary Services Care Physician Hotline:(800) Effective , Date/ For prior Hearing authorization, Impaired post Service stabilization, (800) eligibility, claim 24 or benefit hour/7 days information a week call Toll-Free (866) Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to Fecha all non-emergency de Vigencia del Proveedor admissions. de Cuidado Primario: 09/27/2004 Miembros: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) Para Claims personas Submission: MMIS con problemas # PO Box auditivos, 22719,Long llamar Beach,CA al TTY/Texas Effective Relay For Date: EDI Ingles 09/27/1994 Submissions: (800) Payor o Issue 711; ID Date: 09/27/2014 Español al (800) o 711 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más RXBIN# cercana. BIN2 Después de recibir tratamiento, RXGroup llame # RxGroup2 al PCP dentro de 24 horas o tan RXPCN # PCN2 pronto como sea CVS posible. Caremark Coordinación de Servicios: (866) Envíos a servicios: Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o atención médica excepto como se indica en el Manual para Miembros. Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (800) ; servicios para las personas con déficit auditivo, (800) , gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call (866) Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. Reverso Claims Submission: Molina PO Box 22719,Long Beach,CA For EDI Submissions: Payor ID STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card Fecha de entrada en vigencia del proveedor de cuidados primarios STAR+PLUS-Medicaid Texas Star + Card STAR-Medicaid Texas Star Card Fecha en que la tarjeta de identificación fue emitida Información de contacto de los Servicios de Atención MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) , or 711; Spanish at (800) , or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency a los room. Miembros After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. Referral Services: You must have a referral from your PCP for all services or care except as noted in your Member Handbook. Member/Miembro: Behavioral Health Qué THIS Services hacer IS A REALLY Hotline: en caso LONG (800) , de NAME emergencia OF Hearing A MEMBER Impaired 4Service (800) hour/7 days a week Toll-Free Identification #/Núm. de identificación: Date of Birth / Fecha de Nacimiento: Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio 09/25/1964 al cliente al (866) Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) o 711; Español al (800) PCP/Proveedor o de 711Cuidado Primario: Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más This cercana. is a really Después long PCP de recibir name tratamiento, to test for wrapping llame al PCP of the dentro PCP de name 24 horas 4 o tan pronto como sea PCP posible. Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: Envíos a servicios: Tiene que tener un envío a servicios de su PCP para todos los servicios o atención médica excepto (004) como se indica en el Manual para Miembros. Línea Directa Primary de Servicios Care Physician de Salud Effective Mental Date/Fecha y Abuso de Vigencia Sustancias: del Proveedor (800) ; de Cuidado servicos Primario: para las personas con déficit auditivo, (800) , gratis las 24 horas del dia, los 7 dias de la semana. 09/29/2004 PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: MMIS # For prior authorization, post stabilization, eligibility, Issue Date: claim 09/29/2014 or Hospital benefit Admissions: information call Authorization (866) must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. RXBIN# BIN4 RXGroup # RxGroup4 RXPCN # PCN4 Claims Submission: CVS Caremark PO Box 22719,Long Beach,CA For EDI Submissions: Payor ID Información del servicio de recomendaciones médicas Información de contacto de salud del comportamiento Muestre su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios de atención médica. Debe llevarla con usted en todo momento. No es necesario que muestre su tarjeta de identificación antes de recibir atención de emergencia. STA ME the Dir em Ref you Beh 24 Mie Par Esp Ins em pro Env mé Lín las PR or b Hos adm C Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada? Si ha perdido o le han robado su tarjeta de identificación, llame al Departamento de Servicios para Miembros y solicite una nueva tarjeta de identificación. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, Área de servicio del CHIP (CSA)/ Área de servicio rural (RSA) del CHIP, o bien llame al Puede obtener una nueva tarjeta de identificación. 2 Bienvenido a la familia Molina.

12 Proveedor de Atención Primaria (PCP) Las referencias a usted, mi o yo se aplican si usted es miembro del CHIP. Las referencias a mi hijo se aplican si su hijo es miembro del CHIP o miembro recién nacido del CHIP Perinatal. Qué es un proveedor de atención primaria? Un proveedor de atención primaria es su doctor principal o el de su hijo. También puede ser una enfermera o clínica. Este doctor lo conoce bien. Su doctor principal tratará la mayoría de sus necesidades de atención médica. Si no puede, lo remitirá a un proveedor que pueda. El nombre y el número telefónico de su doctor están en su tarjeta de identificación. Qué necesito llevar a mi cita médica o a la de mi hijo? Cada vez que vaya al médico u obtenga cualquier servicio de atención médica, debe llevar su tarjeta de identificación. De qué manera puedo cambiar mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Si desea cambiar su proveedor de atención primaria, sólo llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros al: Área de servicio del CHIP (CSA): Área de servicio rural (RSA) del CHIP: Molina puede ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor de atención primaria. Una clínica puede ser mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Sí, un proveedor de atención primaria puede también ser una clínica, tal como un Centro de salud acreditado a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) o una Clínica de Salud Rural (RHC). Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al: Área de Servicio del CHIP (CSA): Área de servicio rural (RSA) del CHIP: o escribiendo a: Molina Healthcare of Texas Attn: Enrollment Department 84 Northeast Loop, Suite 200 San Antonio, Texas Cuándo entrará en vigor mi cambio de proveedor de atención primaria? Su cambio de proveedor de atención primaria entrará en vigor el primer día del mes siguiente al de haber realizado su solicitud. Existen razones por las que me puedan denegar mi solicitud de cambio de proveedor de atención primaria? Razones por las que se puede denegar una solicitud de cambio de proveedor de atención primaria: El proveedor de atención primaria que usted desea no recibe pacientes nuevos El proveedor de atención primaria que usted desea ya no forma parte de Molina. Bienvenido a la familia Molina. 3

13 Puede mi proveedor de atención primaria pedir mi cambio o el de mi hijo a otro proveedor de atención primaria por falta de cumplimiento? Sí, su proveedor de atención primaria puede solicitar un cambio si: Usted a menudo no asiste a las consultas y no avisa a su proveedor de atención primaria que no asistirá. Usted no sigue el consejo de su proveedor de atención primaria Usted y su proveedor de atención primaria no se llevan bien. Qué sucede si deseo ir a otro doctor que no es mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo? Puede ir a cualquier doctor que no sea su proveedor de atención primaria si necesita: Atención de emergencia las 24 horas en una sala de emergencias Atención de salud conductual Atención de tocoginecología Debe ir a su proveedor de atención primaria para la mayoría de los demás servicios. Si su proveedor de atención primaria no proporciona un servicio, lo remitiremos a uno que sí lo haga. Si obtiene un servicio que requiere una remisión médica y no la tiene, tal vez tenga que pagar por ese servicio. De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de atención primaria o el de mi hijo haya cerrado? Su proveedor de atención primaria hará que alguien lo ayude después de que el consultorio de su proveedor de atención primaria haya cerrado. Sólo llame después de las horas de consulta si necesita atención médica urgente. Si ocurre una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. El número de teléfono de su proveedor de atención primaria está en el frente de su tarjeta de identificación de Molina. También puede llamar a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día. Cuando las llame, cuénteles qué problema médico tiene. Ellas lo ayudarán a decidir cuál es la mejor manera para satisfacer sus necesidades médicas. El número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de Molina. Planes de Incentivos para Doctores Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. Molina Healthcare no tiene un plan de incentivos para doctores. Cambio de planes médicos Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Usted puede cambiar su plan de salud: Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP. Usted también puede cambiar su plan de salud durante el período de reinscripción anual del CHIP. Si usted se muda a una area de servicio diferente puede cambiar su plan. Si posee un motivo justificado, es posible que pueda cambiar su plan de salud en cualquier momento. 4 Bienvenido a la familia Molina.

14 A quién llamo para obtener información acerca de cómo cambiar mi plan? Para más información, llame gratis a CHIP al Cuántas veces puedo cambiar de plan médico? Las familias pueden cambiar de plan solo una vez por año. Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico? Si llama para cambiar su plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el 15 de febrero o antes de esta fecha, su cambio se efectuará el 1.º de marzo. Si llama después del 15 de febrero, su cambio se efectuará el 1.º de abril. Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)? Sí, Molina puede solicitarle que cancele su inscripción del plan de salud si: Permitió que alguien más usara su tarjeta de identificación de Molina Healthcare of Texas. Usted y su proveedor de atención primaria no se llevan bien. Usted entorpece la prestación de servicio por parte de su doctor. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas tomará la decisión definitiva con respecto a todas las solicitudes de cancelación de inscripción. Si hay algún cambio en su plan médico, le enviarán una carta. Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para ciertos recién nacidos Si tiene hijos inscritos en el Programa CHIP, estos permanecerán en dicho programa, pero pasarán a Molina Healthcare. Se aplicarán copagos, costos compartidos y tarifas de inscripción para aquellos niños inscritos en el Programa CHIP. Un hijo que aún no ha nacido inscrito en el CHIP Perinatal pasará a tener Medicaid para recibir cobertura continua durante 12 meses a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos inferiores o equivalentes al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés). Un hijo que aún no ha nacido continuará recibiendo cobertura a través del programa CHIP como miembro recién nacido del CHIP Perinatal luego de nacer si su familia tiene ingresos entre 185 % y 200 % superiores al FPL. Bienvenido a la familia Molina. 5

15 Beneficios Las siguientes preguntas son las más frecuentes que se hacen sobre el programa. Las referencias a usted, mi o yo se aplican si usted es miembro del CHIP. Las referencias a mi hijo se aplican si su hijo es miembro del CHIP o miembro recién nacido del CHIP Perinatal. Cuáles son mis beneficios de CHIP? A continuación, consta una lista de algunos de los servicios médicos que puede obtener a través de Molina. Algunos de los beneficios tienen límites. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, Área de servicio del CHIP (CSA)/ Área de servicio rural (RSA) del CHIP para obtener más información. Nota: Los copagos para miembros varían según el nivel de ingresos. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Beneficios Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes agudos internados y Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Servicios del médico o proveedor prestados en el hospital Habitación semiprivada y comida (o privada si es médicamente necesario según lo certificado por un médico) Atención general de enfermería Servicios de enfermeras especiales cuando sea médicamente necesario. UCI y servicios Comidas y dietas especiales para pacientes quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento; Anestesia y su administración (equipo técnico del centro) Vendajes quirúrgicos, cubetas, yesos, férulas Medicamentos, medicinas y sustancias biológicas Sangre o hemoderivados que no se proporcionan en forma gratuita al paciente y su administración Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas (equipo técnico del centro) Servicios de laboratorio y patología (equipo técnico del centro) Pruebas de diagnóstico con equipos (ECG, EEG, etc.) Servicios de oxígeno y tratamiento con medicamentos de inhalación Radioterapia y quimioterapia Acceso a centros perinatales de nivel III designados por el DSHS u hospitales que cumplen niveles de atención equivalentes Servicios del centro y servicios del médico dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios del hospital, médico y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados con la atención odontológica Servicios para pacientes internados relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes internados relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ecografías; y examen histológico de las muestras de tejido. Implantes quirúrgicos Otros accesorios artificiales que incluyen implantes quirúrgicos Los servicios para pacientes internados para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; 6 Bienvenido a la familia Molina.

16 Beneficios Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes agudos internados y Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados Continuación Centros de enfermería especializada (incluye hospitales de rehabilitación) Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluido centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas. Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios y no se consideran para el límite del período de 12 meses de DME Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Habitación semiprivada y comida Servicios de enfermería normales Servicios de rehabilitación Suministros médicos y uso de dispositivos y equipos proporcionados por el centro Se incluyen, por ejemplo, los siguientes servicios proporcionados en un hospital, clínica o sala de emergencias, una clínica o centro de salud, departamento de emergencias de un hospital o un ámbito de atención médica ambulatoria: radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico); servicios de laboratorio y patología (componente técnico); pruebas de diagnóstico con equipos; Servicios de centro de cirugía ambulatoria Medicamentos, medicinas y sustancias biológicas Yesos, férulas, vendajes Servicios de atención médica preventiva Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Diálisis renal Servicios respiratorios Radioterapia y quimioterapia Sangre o hemoderivados que no se proporcionan en forma gratuita al paciente y la administración de estos productos Servicios para pacientes ambulatorios relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ecografías; y examen histológico de las muestras de tejido. Servicios del centro y servicios médicos relacionados, como anestesia asociada con la atención odontológica, cuando se prestan en un centro de cirugía ambulatoria autorizado Implantes quirúrgicos Otros accesorios artificiales que incluyen implantes quirúrgicos Los servicios ambulatorios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios y centro de atención médica ambulatoria para una mastectomía y reconstrucción mamaria según sea clínicamente adecuado, incluyen: todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; Bienvenido a la familia Molina. 7

17 Beneficios Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluido centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Continuación Servicios extendidos de médicos profesionales Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas. Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios y no se consideran para el límite del período de 12 meses de DME Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Exámenes preventivos del niño y servicios de atención médica preventiva recomendados por la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) (incluyen, por ejemplo, exámenes de detección de la vista y audición e inmunizaciones) Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes internados y ambulatorios, servicios de laboratorio, radiografías, de diagnóstico por imágenes y patología, incluidos equipo técnico o interpretación profesional Medicamentos, sustancias biológicas y materiales administrados en el consultorio del médico Pruebas de alergia, suero e inyecciones Equipo profesional (pacientes internados/ambulatorios) de los servicios quirúrgicos, incluidos: Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos que incluyen atención de seguimiento adecuada Administración de anestesia por parte del médico (diferente del cirujano) o el anestesiólogo o enfermero anestesista registrado (CRNA, por sus siglas en inglés) Segundas opiniones quirúrgicas Cirugía en el mismo día realizada en un hospital sin pernoctar Procedimientos de diagnóstico invasivos como exámenes endoscópicos Servicios del médico prestados en el hospital (incluidos equipos técnicos y de interpretación brindados por médicos) Los servicios del médico y profesionales para una mastectomía y reconstrucción mamaria incluyen: todas las etapas de reconstrucción en el seno afectado; prótesis mamarias externas para la(s) mama(s) en la(s) que se ha(n) efectuado procedimiento(s) de mastectomía médicamente necesario(s) cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica; y tratamiento de complicaciones físicas por la mastectomía y tratamiento de linfendemas Servicios del médico dentro y fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios del médico relacionados con: (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios del médico relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ecografías; y 8 Bienvenido a la familia Molina.

18 Beneficios Servicios extendidos de médicos profesionales Continuación Servicios y suministros familiares previos al embarazo y cuidado prenatal Servicios de centro de nacimiento Servicios prestados por una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado. Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés), dispositivos protésicos y suministros médicos Suministros médicos Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal examen histológico de las muestras de tejido. Servicios del médico médicamente necesario como apoyo a un dentista que presta servicios dentales a un miembro del CHIP como anestesia general o sedación intravenosa (IV). Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente detallado para tratar: labio leporino o paladar hendido; o desviaciones esqueléticas traumáticas o craneofaciales congénitas graves; o asimetría facial grave secundaria de defectos esqueléticos, afecciones de síndromes congénitos o crecimiento de tumores o su tratamiento. El cuidado prenatal cubierto e ilimitado y el cuidado médicamente necesario relacionado con enfermedades, afecciones o anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo,y limitaciones y exclusiones de estos servicios se describen en los servicios para pacientes internados, ambulatorios y del médico. Los beneficios de atención médica primaria y preventiva no incluyen servicios y suministros reproductivos de la familia antes del embarazo, o medicamentos con receta médica indicados sólo para la atención médica reproductiva primaria y preventiva. Cubre servicios de maternidad proporcionados por un centro de maternidad autorizado. Limitado a servicios del centro (p. ej. trabajo de parto y parto) Limitación: se aplica sólo a los miembros del CHIP. Miembros del CHIP: Cubre servicios prenatales y servicios de maternidad en un centro de maternidad autorizado. Miembros recién nacidos del CHIP Perinatal: Cubre los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente después del parto. Límite de $ 20,000 en el período de 12 meses para DME, protésicos, dispositivos y suministros médicos descartables (los suministros y equipos para diabéticos no se consideran para este límite). Los servicios incluyen DME (equipos que pueden tolerar el uso repetido y se utilizan principal y habitualmente con un fin médico. En general, no son útiles para una persona en ausencia de enfermedad, lesión o discapacidad, y su uso es adecuado en el hogar), incluyen dispositivos y suministros que son médicamente necesarios y necesarios para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar al tratamiento de una afección médica, por ejemplo: Soportes ortóticos y ortóticos Dispositivos dentales Dispositivos ortopédicos como ojos, extremidades artificiales, soportes y prótesis de mama externas Anteojos protésicos y lentes de contacto para el control de una enfermedad oftalmológica grave Audífonos Suministros médicos descartables específicos para el diagnóstico, que incluyen fórmulas especializadas y suplementos dietarios recetados específicos para el diagnóstico. (ver el Anexo A) Bienvenido a la familia Molina. 9

19 Beneficios Servicios de salud en el hogar y en la comunidad Servicios para la salud mental para pacientes internados Servicios para la salud mental para pacientes ambulatorios Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Servicios que se prestan a domicilio y la comunidad, que incluye, por ejemplo: Infusiones en el hogar Terapia respiratoria Consultas de servicios privados de enfermería (R.N., L.V.N.) Consultas de enfermería especializada definidas con fines de atención médica domiciliaria (puede incluir R.N. o L.V.N.) Auxiliar médico domiciliario cuando se incluye como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las consultas especializadas. Terapias del habla, física y ocupacional Los servicios no están destinados a reemplazar tutores de CHILD ni brindar alivio para el tutor Las consultas de enfermería especializada se proporcionan a nivel intermitente y no están destinadas a prestar servicios de enfermería especializada las 24 horas Los servicios no están destinados a reemplazar los servicios para pacientes internados o del centro de enfermería especializada las 24 horas Servicios para la salud mental, incluso para enfermedades mentales graves, prestados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de atención aguda y centros administrados por el estado que incluyen, por ejemplo: Pruebas neuropsicológicas y psicológicas Cuando un tribunal competente ordena servicios psiquiátricos para pacientes internados conforme a las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con reclusiones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden judicial sirve como determinación obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de los servicios debe presentarse al tribunal competente en la materia para la determinación No requiere remisión del PCP Servicios para la salud mental, incluso para enfermedad mental grave, prestados en forma ambulatoria, que incluyen, por ejemplo: Las consultas pueden brindarse en diversos ámbitos comunitarios (incluso en la escuela o en el hogar) o en un centro administrado por el estado Pruebas neuropsicológicas y psicológicas Administración de medicamentos Tratamientos de rehabilitación de día Servicios de tratamiento residenciales Servicios para pacientes ambulatorios subagudos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación de día) Capacitación en habilidades (desarrollo de habilidad psicoeducativa) Cuando un tribunal competente ordena servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios conforme a las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, en relación con reclusiones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden judicial sirve como determinación obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de los servicios debe presentarse al tribunal competente en la materia para la determinación Un Proveedor de salud mental calificado - Servicios comunitarios (QMHP-CS) es definido por los Servicios de Salud del Departamento de Estado de Texas (DSHS) en el Título 25 T.A.C., Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1, (48). Los QMHP-CS serán proveedores que trabajan a través de una autoridad de salud mental local contratada por el DSHS o una entidad separada contratada por el DSHS. Los QMHP-CS estarán supervisados por un profesional o médico de salud mental autorizado y prestará servicios de acuerdo con las normas del DSHS. Dichos servicios incluyen capacitación individual y grupal de habilidades (que pueden ser componentes de intervenciones como tratamiento de día y servicios en el hogar), educación para el paciente y la familia, y servicios de crisis No requiere remisión del PCP 10 Bienvenido a la familia Molina.

20 Beneficios Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados Servicios de tratamiento por abuso de sustancias Servicios de rehabilitación Servicios de cuidados paliativos Servicios de emergencia, incluidos hospitales de emergencia, médicos y servicios de ambulancia Miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal Estos servicios incluyen por ejemplo: Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados y residenciales que incluyen desintoxicación y estabilización de la crisis y programas de rehabilitación residencial las 24 horas No requiere remisión del PCP Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: Servicios de prevención e intervención que son prestados por proveedores médicos y no médicos, como examen de detección, evaluación y remisión para trastornos de dependencia química. Servicios ambulatorios intensivos Hospitalización parcial Los servicios ambulatorios intensivos se definen como un servicio no residencial organizado que proporciona terapia grupal e individual estructurada, servicios educativos y capacitación en habilidades vitales que consta de, al menos, 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas por día Se define que el servicio de tratamiento ambulatorio comprende, al menos, una o dos horas por semana de terapia grupal o individual estructurada, servicios educativos y capacitación en habilidades vitales No requiere remisión del PCP Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: La habilitación (el proceso de proporcionar a un niño los medios para alcanzar logros evolutivos adecuados para la edad a través de terapia o tratamiento) y los servicios de rehabilitación incluyen, por ejemplo: Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla Evaluación del desarrollo. Estos servicios incluyen por ejemplo: Los cuidados paliativos, que incluyen servicios médicos y de apoyo, para aquellos niños que tienen seis (6) meses o menos de vida, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes del fallecimiento Servicios de tratamiento, incluido el tratamiento relacionado con la enfermedad terminal Hasta un máximo de 120 días con una expectativa de vida de 6 meses Los pacientes que opten por los servicios de cuidados paliativos pueden cancelar esta elección en cualquier momento Los servicios se aplican al diagnóstico de cuidados paliativos La Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) no puede exigir autorización como una condición para el pago en casos de emergencia o parto y alumbramiento. Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo: Servicios de emergencia basados en la definición de estado de salud de emergencia según una persona prudente no especializada en la materia. Servicios de habitación y auxiliares en el departamento de emergencias del hospital y los servicios del médico 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, tanto por proveedores dentro y fuera de la red Examen de detección médica Servicios de estabilización Acceso a los centros de trauma nivel I y nivel II designados por el DSHS u hospitales que cumplan con niveles de atención equivalentes para servicios de emergencia Transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia Servicios dentales de emergencia, limitados a mandíbula fracturada o dislocada, daños traumáticos en los dientes, extracción de quistes y tratamiento relacionado con absceso oral originado en los dientes o encías. Bienvenido a la familia Molina. 11