La psicoterapia focal y breve. Rasgos distintivos 1

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1 La psicoterapia focal y breve. Rasgos distintivos 1 Eduardo Braier Resumen Esta técnica, también conocida como psicoterapia breve o de objetivos y tiempo limitados es, a mi entender y a estas alturas de nuestros conocimientos teóricos y experiencia clínica, un procedimiento si bien inspirado y basado en el psicoanálisis, factible de ser definidamente caracterizado y diferenciado del tratamiento psicoanalítico. Me referiré a ella a la luz del modelo que propuse en 1981 complementado por trabajos más recientes de los que soy autor. Aludiré también a su posible aplicación a la patología contemporánea. Acaso una de las perspectivas que permite distinguir mejor la técnica focal del tratamiento psicoanalítico y de las psicoterapias psicoanalíticas no focalizadas sea la procesal. Mi iniciativa se inscribe dentro de un estudio comparativo entre el psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas, que inicié en Es mi deseo reiniciar el debate en torno a las analogías y diferencias existentes entre los distintos procedimientos. Para ello recurriré a una viñeta clínica. Palabras clave: psicoanálisis, psicoterapia, focal, breve. Entre las psicoterapias de orientación psicoanalítica, la terapia focal ocupa un lugar específico, convergiendo su denominación, al menos en gran parte, con la más difundida y casi popular, si cabe de psicoterapia breve. En un texto que dediqué expresamente a esta técnica (Braier, 1981), propuse un modelo personal, que he procurado ir profundizando en sus fundamentos a lo largo de los años, precisándolos y desarrollándolos a través de sucesivas publicaciones. (En especial, de dos artículos: Braier, 2000 y Braier, 2003.) El evento científico que nos convoca me proporciona la ocasión de reflexionar contando con poder recoger las opiniones y experiencias de los colegas interesados en el tema y en lo que espero sea un intercambio enriquecedor acerca de cuál es el estado y la situación de este procedimiento terapéutico. La terapia focal, en rigor, es un procedimiento de objetivos limitados, pudiendo o no ser de tiempo limitado. Cuando, en efecto decimos que un tratamiento es de tiempo limitado, podemos querer significar: 1) que tiene un final temporalmente prefijado, siendo, además, breve en comparación implícita con el tratamiento psicoanalítico; o 2), que no teniendo un final establecido de antemano, su duración total es sensiblemente menor que la de un análisis, contándose por lo general en semanas o meses en vez de años. Ahora bien, es concebible la aplicación de una técnica focal en toda regla, en un tratamiento de final abierto, capaz de alcanzar una duración que ya no podremos considerar breve y, aun, de extenderse considerablemente. Habrá de conservar, sí, la condición de tratamiento de objetivos limitados, por cuanto la misma tarea de focalización, esto es, de centrar la labor terapéutica en una determinada problemática instalada en la estructura psicopatológica del sujeto, lo hace pasible de aspirar preferentemente a mejorías y cambios determinados, que entre las metas terapéuticas habrán destacado por sobre otras dada su urgencia y/o importancia. La psicoterapia focal reconoce cierta especificidad, sea en sus indicaciones clínicas y objetivos terapéuticos como y sobre todo en lo que atañe a la técnica misma, para ser de este modo diferenciada del análisis que podemos seguir llamando clásico y de las psicoterapias psicoanalíticas no focales. Habrán de permitirme una pequeña digresión, que viene a cuento en los actuales momentos. A todo esto, cómo solemos tratar hoy por hoy a un paciente con trastornos narcisistas no psicóticos, entre los que el borderline constituye un verdadero paradigma? Comenzando por lo más obvio, mayormente lo hacemos frente a frente y con una 17

2 frecuencia semanal de sesiones relativamente baja, lo que presenta semejanzas con el encuadre de una terapia focal; pero además, y muy en especial, siendo consecuentes con una serie de hipótesis que se han ido desarrollando en torno al funcionamiento psíquico de este tipo de organizaciones ( o hay que decir, más bien, de des-organizaciones?). Éstas han dado lugar al empleo de diferentes herramientas y estrategias terapéuticas, cuya descripción se halla fuera de los límites de esta presentación. Ahora bien, un aspecto significativo a acotar es que, sorpresivamente, diría, en muchos de estos pacientes de hoy no se puede decir que en todos ellos, desde luego encontramos que, en el trasfondo de sus ansiedades de separación y de desamparo, de los diversos síntomas y trastornos de la conducta, late una estructura constituida, por un lado, por un trauma temprano, no evocable aunque susceptible de ser activado en distintas circunstancias del diario vivir y, por otro, por las defensas que se erigen para evitar que el trauma sea revivido, defensas primitivas entre las cuales reconocemos la desmentida, la transformación en lo contrario, la identificación con el agresor y la identificación proyectiva. Entiendo que este modelo teórico, dentro de los trastornos narcisistas no psicóticos, es en parte el equivalente del que estamos habituados a reconocer en las psiconeurosis, este último dado por los deseos (las pulsiones) y las defensas, con la represión como mecanismo defensivo principal; en el análisis de lo irrepresentable y la patología narcisista el trauma precoz se sitúa, pues, en el lugar que en la conflictiva neurótica ocupa el deseo. Qué quiero decir con esto? Que en la llamada patología contemporánea tal estructura, trauma precoz/defensas prerrepresivas, surge de manera espontánea como candidata a configurar de por sí un foco terapéutico, pudiendo convertir eventualmente la psicoterapia psicoanalítica al menos en forma temporal en un abordaje focalizado. Foco natural, diríamos, nada forzado, que recuerda al proporcionado por el modelo de las neurosis traumáticas. Claro que aquí un abordaje tal involucra directamente a la estructura mental, a las raíces acaso más profundas de la organización psíquica, lo cual en realidad, cabe señalarlo, no suele formar parte de los aspiraciones terapéuticas habituales cuando de instrumentar procedimientos focalizados se trata. Lo que sigue siendo más clásico y se presta menos para la polémica es considerar como indicada una psicoterapia focal en diversas situaciones de la existencia que plantean necesidades terapéuticas más bien puntuales y con un grado suficiente de focalidad, esto es, el mayor o menor grado en que una problemática a ser encarada terapéuticamente admite un recorte que fundamente y facilite el empleo de tal terapia. A propósito de la técnica en sí misma, ya me he referido a ella en las distintas publicaciones antes mencionadas. En todo caso, he de enfatizar que tal vez una de las perspectivas que permite distinguirla mejor de otras técnicas sea la procesal, en una suerte de corte longitudinal de este modelo de procedimiento terapéutico en vez de transversal, tal que permita considerar el devenir de los fenómenos que se van sucediendo en el seno de la relación paciente-terapeuta. Cómo progresa, entonces, una terapia focal, en líneas generales y al menos según mi propia concepción de la misma? Vamos a referirnos a ello aunque sólo podamos hacerlo muy sucintamente en esta ocasión, acudiendo a una viñeta clínica. Carlota es una mujer de 37 años que me consultó por padecer trastornos del sueño y un estado de ansiedad que rozaba por momentos el desasosiego, con tendencia al sollozo y el llanto fáciles. «No es la misma de siempre», acotó el marido, algunos años mayor que ella, que la acompañaba. Centrados en el motivo de consulta, la causa inmediata de su estado surgió con cierta facilidad. Carlota estaba de baja laboral y se hallaba muy afligida por no poder decidir aún si, una vez restablecida, volvería a su empleo o bien renunciaría a éste. El matrimonio tiene dos hijas, que en ese momento tenían once y seis años. La vida familiar transcurría satisfactoriamente, hasta que un par de meses atrás estalló la crisis emocional de Carlota. Al comenzar a explorar su situación, Carlota me refirió prontamente que el ambiente laboral se le había tornado insoportable. Me dice entonces que se trata de una empresa familiar de productos alimenticios, en la que ella trabaja hace varios años. Describe a la dueña de la tienda, y con la que tenía un trato diario, como una mujer muy manipuladora y «retorcida», que engaña al marido en lo que respecta al dinero de la caja y se lo guarda con misteriosos propósitos. Ha tomado desde hace años a Carlota como confidente de sus desavenencias conyugales y, sin proponérselo, con el paso del tiempo esta última se ha visto envuelta en una complicada trama, soportando situaciones de una tensión que se ha ido tornando insostenible. Carlota siente que se ha convertido en cómplice de su jefa, traicionando a su patrón, un hombre 18

3 honesto al decir de la paciente, y la abruma la culpa que por ello experimenta conscientemente. También tiene sentimientos de culpa ante la sola idea de no regresar a su trabajo, en este caso por abandonar supuestamente a la jefa, para quien ella, dice Carlota, «es como una hija predilecta». Al parecer Josefa, la dueña, pretende comprar su complicidad y su silencio regalándole productos de la tienda, como ha hecho en ocasiones en que, sin éxito, ha intentado manipular a otros empleados para sus fines. En realidad, Carlota se siente una especie de hija de Josefa, pero con más deberes que derechos; ya querría a estas alturas ser una empleada más de la tienda y que la dejaran tranquila, sin envolverla en intrigas palaciegas ni servir para el desahogo permanente de Josefa. En una ocasión la situación había pasado a mayores y pudo haber sido más grave de lo que en realidad fue: aquel lunes Carlota amaneció con «muchos deseos de vomitar». Iba de mala gana a trabajar, lo que se hacía más cuesta arriba después del fin de semana. Conduciendo su coche, cuando se dirigía a su trabajo, Carlota tuvo un accidente. Para llegar al lugar debía cruzar, como siempre, una carretera. Lo hizo de tal manera que no estuvo suficientemente atenta al tráfico, de modo que, al cruzar, fue embestida por un vehículo que chocó con el lateral de su automóvil. A raíz de ello Carlota sufrió el denominado latigazo cervical y a punto estuvo de tener una seria lesión medular que hubiera traído graves consecuencias en su motricidad, debiendo permanecer con el collarín en el cuello durante algún tiempo. El coche quedó destrozado. Felizmente, ella pudo recuperarse de modo satisfactorio y sin mayores secuelas, salvo unas rebeldes, cuanto dolorosas, contracturas en la zona cervical. El accidente, por cierto, distaba de ser casual, y constituía una dramática, al tiempo que simbólica, expresión de sus vacilaciones en cuanto a concurrir a su trabajo. De hecho su tránsito hacia el mismo había quedado bruscamente interrumpido en ese cruce, lo que al mismo tiempo era un aviso de la dimensión que el conflicto había alcanzado en su mundo interior. Dado que, fuera de lo hasta aquí reseñado no se presentaban en la paciente otras dificultades que destacaran por su urgencia y/o importancia, su problemática actual se presentaba con un alto grado de focalidad, haciendo propicia la indicación de una terapia de enfoque, destinada a desentrañar los motivos de la situación-problema (Braier, 1981) imperante y a aliviarla emocionalmente, sobre todo (aunque no exclusivamente, ni mucho menos) a través del insight. Esto constituía propiamente, en mi criterio, una psicoterapia focal de orientación psicoanalítica, de objetivos limitados y con un final abierto, el que estaría en función de la evolución clínica de la paciente. Convenimos en realizar dos sesiones semanales, con la consigna de que ella, que tenía plena libertad para referirse a lo que quisiera y expresarse como deseara, no obstante le diera prioridad a todo aquello que directa o indirectamente considerara que se hallaba relacionado con su problemática actual. La indagación en el seno de una labor focalizada permitió rápidamente conectar su conflicto con sus patrones con el que la paciente aún arrastraba en su relación con sus padres. Así me enteré que Carlota había marchado del hogar paterno a los 20 años, para, poco después, casarse con Jesús, su actual marido. Nunca había podido elaborar adecuadamente esta partida, la cual fue vivida como el haber abandonado a sus padres, en especial a su progenitora, temiendo que entonces, al quedarse solos, se incrementaran las desavenencias conyugales. Carlota se definió en su momento como una mujer «sensible y sufridora». Por ende, se sentía especialmente culpable en relación con su madre, a la que, en su fantasía, imaginaba se convertiría en una mujer desdichada y desvalida al quedar librada a la voluntad de su marido, y a la cual (pese a tener Carlota, hermanos y hermanas, aunque ya ellos no vivían con sus padres) creía haber abandonado. Sin embargo, sus padres siguieron llevándose aceptablemente bien, y sus diferencias no se incrementaron ni mucho menos a partir de la ausencia de Carlota. Hasta en el momento de efectuarse la terapia todo este conflicto en ella se evidenciaba en llamadas frecuentes e innecesarias a su madre y en que indefectiblemente con su marido y las niñas debían ir cada fin de semana a visitar a sus padres, sin poder disponer de otras alternativas. La evolución del tratamiento fue muy favorable. Es cierto que no se trataba de una paciente con alteraciones psíquicas graves, como estamos habituados a ver en estos tiempos. Carlota salió de su crisis y emergió enriquecida de ésta. Ella y yo pudimos ir conectando su conflicto actual con su conflictiva adolescente de separación y exogamia, su transferencia en la jefa de la figura materna, su lealtad casi incondicional hacia esta mujer (ante su sentimiento de culpa no resuelto con su madre), lo que tantas complicaciones le había traído hasta convertir su ambiente laboral en irrespirable. Finalmente, al cabo de varios meses de psicoterapia, coincidentes con los de su baja laboral por su estado ansioso-depresivo, recuperado además su equilibrio emocional, logró tomar la decisión de 19

4 no reintegrarse a su trabajo; se sintió muy aliviada por ello. Le costó mucho (su jefe le había pedido especialmente que regresara, puesto que la consideraba imprescindible), pero pudo enfrentar a sus patrones y formularles alguna explicación de que tenía otros planes. En efecto, se daría un año sabático ya que el sueldo de su marido se lo permitía (el presente historial es bastante anterior a la actual crisis económica que nos afecta), año en el que tendría oportunidad de estar más con sus pequeñas hijas (esta cuestión era otra fuente de culpas para Carlota) y tal vez podría realizar algunos estudios vinculados con el arte, lo que siempre le había atraído y había tenido que posponer, permaneciendo como una asignatura pendiente. Ulteriormente, Jesús tendría posibilidades de conseguirle otro trabajo. Vale decir, ella había recuperado su capacidad de decisión, siendo ahora capaz de reacciones apropiadas como diría Malan (1963) ante sus patrones, en lugar de sus conductas neuróticas anteriores, que le provocaban reacciones inapropiadas de sumisión o inhibición. También cambió llamativamente desde entonces la relación con sus progenitores. La técnica focal implicó trabajar con un rico material suministrado por la paciente, inherente a la problemática focal. Mi atención y desatención selectivas me permitieron alentar el surgimiento en ella de asociaciones, deliberadamente orientadas hacia dicha problemática, lo que permitió la profundización en la conflictiva focal inconsciente. Aquí se partió de un conflicto derivado del conflicto básico. En efecto, la relación con sus patrones nos remitiría a la pareja parental, con el complejo de Edipo y la relación materno-filial. Menciono a esta última porque, como era de prever, la relación conflictiva entre madre e hija hundía en parte sus raíces en estadios preedípicos, propios del narcisismo primitivo, aunque su análisis escapaba a las metas y limitaciones de esta terapia, de objetivos limitados y entendida por ella y por mí desde el principio como de una duración de pocos meses. No obstante, considero que los resultados fueron satisfactorios. Recaídas, nuevas manifestaciones de un mismo conflicto reactivado podrían o no presentarse en un futuro, pero en ese caso Carlota ya sabría dónde acudir para recibir ayuda. Por otra parte, lo de las recaídas estaba por verse y nunca debe darse por descontado que las habrá; al fin y al cabo es una cuestión de series complementarias, y a veces el factor desencadenante no se hace presente y la vida transcurre sin mayores sobresaltos pese a la presencia de conflictos latentes. Volviendo al proceso psicoterapéutico focal: mis principales intervenciones verbales fueron focalizadas (preguntas, señalamientos, interpretaciones), es decir, referidas a la situaciónproblema a la que subyace la estructura focal, esencialmente inconsciente. Tales intervenciones produjeron un efecto focalizador sobre la mente de la paciente, con respuestas asociativas que realimentan el propósito de profundización en el foco, exploración conducente a un insight, que en este caso, y como a menudo sucede en las terapias focales, no está centrado en un amplio despliegue del conflicto básico (edípico) ni en el análisis de la transferencia con el terapeuta. Ésta se mantuvo de modo prácticamente estable como transferencia positiva moderada y sublimada, al tiempo que poco regresiva, lo que hizo de este modo factible cierto análisis de las transferencias laterales, en especial la clara transferencia materna con la jefa, habiendo la paciente trasladado a ésta buena parte de sus remordimientos por sentir que había abandonado a su madre a su suerte. Vencidas algunas resistencias fue posible una cierta elaboración ágil de la conflictiva focal, que permitió arribar a resultados terapéuticos atribuibles en buena medida a un cambio psíquico por el insight, favorecido por una función terapéutica al mismo tiempo receptiva y contenedora, que pudo haber coadyuvado además a la reafirmación de las capacidades yoicas de la paciente, la recuperación de cierto grado de autoestima y la catarsis; a ello cabe también agregar el efecto de la medicación (en dosis moderadas), a la que temporalmente hubo que recurrir. Las diferencias con un proceso psicoanalítico clásico que preserva los recursos freudianos (asociación libre, atención flotante, análisis exhaustivo de la transferencia y de las resistencias, regresión en la transferencia, etc.) y que, desde luego, no opera con un modelo de foco, saltan a la vista en estos casos. Sin embargo, acaso pocos dirían a estas alturas que una tal técnica focal carezca de eficacia terapéutica, siendo, por el contrario, de valorable ayuda, además de partir de las bases teóricas del psicoanálisis y de emplear algunas de las herramientas esenciales de su técnica. Eduardo Braier Guisen Salvador Espriu, º 2ª Barcelona. Tf

5 Nota 1. Trabajo presentado en el Simposio Bianual de la Sección de Psicoterapia Psicoanalítica de la FEAP, «Nuevos abordajes en psicoterapia psicoanalítica». Barcelona, 9 de mayo de Bibliografía BRAIER, E. (1981). Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. Buenos Aires: Nueva Visión, (1990). Psicoanálisis. Tabúes en teoría de la técnica. Buenos Aires: Nueva Visión, (2000). «De la psicoterapia de la histeria (Freud, 1895) a la psicoterapia focal psicoanalítica». Barcelona: Revista Intercambios. Papeles de psicoanálisis-intercanvis. Papers de psicoanàlisi. Nº 4. Mayo (2003). «La psicoterapia focal», Revista de Psicoterapia y Psicosomática, Madrid: IEPPM, Año XXIII, nº 53, mayo MALAN, D. H. (1963). La psicoterapia breve. Buenos Aires: CEAL,

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