El trabajo con los padres en la psicoterapia infantil, desde el punto de vista de la teoría de la mentalización

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1 El trabajo con los padres en la psicoterapia infantil, desde el punto de vista de la teoría de la mentalización Gustavo Lanza Castelli - Angelina Graell Amat Los terapeutas que trabajan con niños saben que la construcción de una alianza de trabajo con los padres de sus pacientes es un requisito fundamental para el éxito del tratamiento. El modo de construirla, así como el tipo de relación que establecen con ellos, e inclusive el lugar que les dan en el proceso terapéutico, es variable. Respecto a este último punto, podríamos decir -de un modo tal vez un poco esquemático- que hay cinco maneras habituales de configurar dicho lugar (1), (2): 1) Excluyendo a los padres del tratamiento: esta posición suele basarse en una cierta manera de leer a Freud, según la cual los síntomas (tanto del adulto como del niño) son desenlaces de un conflicto intrapsíquico, que tiene lugar entre el empuje pulsional, las representaciones acerca de la realidad (incluyendo en ellas la amenaza de castración y la pérdida de objeto) y la presión del superyó. Al decir de Green (3) podemos considerar a esta postura como relativamente solipsista, ya que para ella el objeto (el otro) es visualizado sólo como aquél en lo cual la pulsión alcanza su satisfacción. De este modo, si lo central es lo intrapsíquico, los padres no tienen mucho que aportar al analista del niño, ya que aquél puede tener acceso al mundo interno de éste a través del juego, sus verbalizaciones, etc. En otros casos, la información que los padres pueden proporcionar sí es considerada relevante y se les pide que la brinden, siendo esto todo lo que se espera de ellos. Lo que el terapeuta espera primordialmente de los padres en esta alternativa, es que no dificulten la continuidad del tratamiento y que realicen aquellas acciones necesarias para la prosecución del mismo (llevar el niño a la consulta, pagar los honorarios, etc.). 2) Incluyéndolos para brindarles información: esta alternativa no se diferencia mucho de la primera, ya que no se trabaja propiamente con los padres, sólo se les brinda información respecto de la marcha del tratamiento. Esta información suele ser de utilidad para que éstos puedan tener cierto control sobre la situación y morigeren sus ansiedades respecto a lo que ocurre en las sesiones con su hijo. También les permite comprender y tolerar mejor eventuales agravamientos temporarios en el comportamiento del hijo, y sostener y acompañar de un modo más comprometido el trabajo de la psicoterapia. 3) Inclusión de los padres en el interior de las sesiones: en este caso sí hay un trabajo con los padres o, mejor dicho, con ellos en tanto forman parte de un sistema junto con el hijo. Lo que se focaliza en esos casos es la relación que se da entre los padres y entre ellos y el hijo. La posibilidad de ver la interacción en vivo brinda valiosa

2 información sobre la dinámica vincular y sobre la relación de ésta con la problemática por la que el niño consultó. El terapeuta trabaja sobre las situaciones problemáticas que se despliegan en la sesión, haciendo explícita la dinámica subyacente a las interacciones disfuncionales. 4) Se trabaja con los padres y no con el hijo: esta posibilidad se pone en juego cuando se considera que los problemas del hijo no tienen tanto que ver con conflictos internos sino con una relación perturbada con sus padres. El trabajo con ellos, sin necesidad de tratar al niño, posibilita que éstos modifiquen conflictos y comportamientos que afectan a su hijo. 5) Los padres son derivados a psicoterapia: en esta modalidad, y en la medida en que se advierte la necesidad de que los padres resuelvan ciertos conflictos que inciden en las perturbaciones que presenta su hijo, se los deriva para que hagan un tratamiento en el que puedan trabajar sobre dichos conflictos. Habitualmente se aconseja que el terapeuta que los trata sea distinto que el que atiende a su hijo. Las tres últimas maneras de plantear el lugar de los padres en el proceso, derivan de un modo de pensar la relación padres-hijo y los conflictos de este último, desde una perspectiva más cercana al pensamiento relacional, según la cual las perturbaciones de los niños son expresión de las fallas en la función parental (4). El enfoque que planteamos en este trabajo combina algunos aspectos de las modalidades 3, 4 y 5, aunque con algunas diferencias, ya que alternamos las sesiones con los padres, las sesiones con el hijo y aquéllas en que se encuentran presentes los tres (o la madre y el hijo). Por otra parte, el terapeuta que se reúne con ellos es el mismo que atiende al niño y el foco en el trabajo con los padres es sumamente específico, ya que se trata de ayudarlos para que optimicen su capacidad de mentalizar, tanto en relación a ellos mismos como en relación a su hijo. En lo que sigue caracterizamos brevemente el constructo mentalización (o Función Reflexiva), a renglón seguido vemos cómo se aplica a la relación madre (padres) hijo y cómo determina ciertos objetivos de la psicoterapia. Posteriormente presentamos un material clínico trabajado por uno de nosotros (Angelina Graell) desde este punto de vista, y por último, llevamos a cabo algunas reflexiones finales sobre el mismo. La mentalización: El concepto mentalización se refiere a una actividad mental, predominantemente preconsciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y procesos mentales. En un sentido más amplio, alude a una capacidad esencial para la organización del self, la regulación emocional y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias, que se desarrolla en el interior de las relaciones de apego tempranas, (5), (6).

3 La caracterización de la mentalización no es sencilla, ya que la misma ha de entenderse como un constructo multidimensional que implica una serie de habilidades cognitivas, un conjunto de conocimientos, un sistema representacional para los estados mentales y cuatro polaridades (procesos automáticos y controlados; cognitivos y afectivos; basados en lo interno o en lo externo; focalizados en sí mismo o en los demás). A su vez, la articulación de este conjunto de variables da lugar a las distintas funciones de la mentalización (7). Por lo demás, para una cabal comprensión de la misma es necesario puntualizar los hitos fundamentales de su desarrollo, que tiene lugar en el interior del intercambio intersubjetivo con las figuras de apego, establecer su participación esencial en la constitución y desarrollo del self, mostrar su relación con la regulación emocional y el control atencional y categorizar los modos prementalizados de experimentar el mundo interno. No obstante, intentaremos hacer una síntesis de algunas de sus principales procesos y áreas, a los efectos de sentar las bases para las consideraciones que se consignarán en el resto del trabajo. Los procesos que forman parte de la mentalización engloban una serie de operaciones mentales de complejidad variable incluidas en el término mentalizar, tales como la dirección deliberada de la atención, el recordar, el interpretar, el dar sentido, el empatizar, el imaginar, el identificar y comprender los estados emocionales, el inferir los estados mentales que subyacen a los comportamientos de los demás, etc. En cuanto a las áreas del mentalizar, resulta útil diferenciar -sintéticamente- las siguientes cuatro (8): a) Aprehensión de la naturaleza de los estados mentales: comprende la capacidad para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto aprehende (aunque sea de modo implícito) el carácter meramente representacional de aquéllos y puede considerar la propia opinión como sólo un punto de vista, una perspectiva que es relativa, limitada y eventualmente equivocada. b) Comprensión de la mente ajena: el buen desempeño de esta capacidad permite la comprensión del comportamiento ajeno en términos de estados mentales, e implica la aptitud para aprehender los estados mentales que subyacen al comportamiento del otro de un modo diferenciado, plausible, descentrado y no egocéntrico. c) Comprensión de la mente propia: supone la capacidad para adoptar una postura reflexiva que implique una focalización de la atención en los contenidos y procesos de la propia mente, a la vez que una toma de distancia que favorezca una reflexión sobre la misma. Su adecuado funcionamiento permite el registro, identificación y diferenciación de los propios sentimientos, así como el discernimiento de aquello que les dio origen. De igual forma, habilita para la detección de los propios pensamientos y motivaciones y para la reflexión sobre los mismos.

4 d) Regulación atencional, emocional y conductual: incluye regular las propias emociones y ser capaz de llevar a cabo una acción mentalizada (8). El desarrollo de la mentalización: La capacidad de entender la conducta propia y ajena en términos de estados mentales no es una capacidad presente desde el comienzo de la vida, sino que consiste en un logro que requiere varios años de desarrollo, maduración cerebral y experiencia interpersonal. Para que sea posible desarrollar capacidades mentalizadoras que sean eficaces, es un requisito fundamental que el niño pueda desarrollar un apego seguro con una figura parental que tenga, a su vez, un buen desempeño mentalizador. Los mojones fundamentales en el desarrollo de dicha capacidad se enmarcan en los intercambios temprano del niño con su/s figura/s de apego, en los que el fenómeno del reflejo de la experiencia emocional es cardinal, ya que en los primeros tiempos de la vida el niño no posee una captación introspectiva de dicha experiencia, sino que ésta consiste en una activación fisiológica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorización de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestión: la madre manifiesta su captación y empatía con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el niño, de forma exagerada o parcial y con el agregado de algún otro afecto combinado simultánea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustración del niño, combinada con preocupación por él) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresión ofrecida a la atención del infans. La observación de este reflejo parental ayuda al niño a diferenciar los patrones de estimulación fisiológica y visceral que acompañan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalización de dicho reflejo. De este modo, a partir de los tres meses de edad, el niño aprende acerca de los estados mentales en la medida en que los observa en su cuidadora, en tanto representaciones del estado de su self (del niño). Es sólo a partir de esta observación que puede reconocerlos en sí mismo, comenzando a identificar y a organizar su experiencia interior. El establecimiento de estas representaciones de segundo orden crea las bases para la regulación del afecto y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el posterior desarrollo de la mentalización. El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados afectivos e intencionales del niño pequeño a través del reflejo facial y vocal y de interacciones lúdicas, provee al niño con representaciones que han de formar el núcleo de su sentido del self en desarrollo. Para su desarrollo normal el niño necesita experimentar una mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de

5 reflejar sus sentimientos e intenciones adecuadamente y de un modo no abrumador (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos negativos) [negritas agregadas] (9). Sintetizando, podríamos decir que el desarrollo de la capacidad para simbolizar la experiencia emocional, para aprehender los lazos entre afectos, cuerpo, comportamiento propio y ajeno, y experiencia de sí durante el primer año de vida, se encuentra en el núcleo del desarrollo de la capacidad para mentalizar. No obstante, antes de que el niño pueda adquirir una verdadera posición mentalizadora es necesario que integre los modos prementalizados de experimentar el mundo interno a los efectos de que llegue a diferenciar los pensamientos de la realidad efectiva, y pueda considerar a aquéllos como construcciones subjetivas que son sólo un punto de vista -entre otros- sobre la realidad. Este logro se alcanza alrededor de los cuatro años de edad y para que tenga lugar adecuadamente requiere también de la capacidad de los padres para entrar en el mundo imaginario del niño -en el espacio del juego- a la vez que mantienen un nexo con la realidad (10). Si los padres no cumplen estas funciones de un modo pertinente, el niño experimentará diversas perturbaciones; una de ellas será que sus sentimientos no estarán etiquetados ni simbolizados, serán confusos y difíciles de regular. Por otra parte, si el niño ha sufrido descuido psicológico y no ha podido establecer las representaciones de segundo orden mencionadas, tendrá dificultades más tarde para construir un self agentivo coherente, diferenciar la fantasía de la realidad y la realidad psíquica de la física, y será proclive a operar mediante los modos primitivos de representar la subjetividad. En lo que hace a la imagen de sí que el niño construya, la forma en que los padres se lo representen posee la mayor importancia. De este modo, si los niños ven odio y denigración en la mente de los padres, se experimentarán como no queribles y odiables; si, por el contrario, ven amor y valoración, podrán amarse a sí mismos y verse como seres valiosos, etc. Éste es uno de los caminos a través de los cuales la subjetividad parental moldea y configura la subjetividad del niño (2), (11), (12), (13), (14), (15). La mentalización parental: Las consideraciones precedentes muestran con elocuencia la importancia de que los padres (o los cuidadores, expresiones que tomamos en este trabajo como equivalentes) puedan formar una representación adecuada del niño como poseyendo estados mentales, a los efectos de que éste sea capaz de encontrarse a sí mismo en dicha representación. La internalización de la misma dará lugar a la construcción, tanto de las representaciones secundarias para simbolizar los afectos como - posteriormente- del núcleo del self (16).

6 El niño, al discernir que los padres se lo representan como un ser intencional, esto es, con estados mentales (como alguien que siente, imagina, piensa, etc.) internaliza esta representación y se identifica con ella para formar el núcleo del self psicológico. Esta modalidad de la capacidad mentalizadora, que tiene lugar en los padres en la relación con su hijo, ha sido estudiada por Arietta Slade y denominada Funcionamiento Reflexivo Parental (14). Esta autora creó un instrumento sumamente útil para evaluarla, la Parent Development Interview (17), que consiste en una entrevista semiestructurada, que investiga los siguientes ítems: el modo en que los padres se representan al niño; el modo en que se representan la relación con éste; la experiencia afectiva de su parentalidad; su propia historia familiar como hijos; la dependencia/independencia del niño según es vista por ellos; las experiencias de separación con su hijo; su capacidad para reconsiderar la historia de la relación con el niño, y de imaginar el tipo de relación que tendrá lugar cuando éste sea un adulto. Las entrevistas son evaluadas con una variante de la escala para la evaluación de la Función Reflexiva (18) y diferencia tres niveles (2): 1) El nivel más bajo expresa aquellos comentarios sobre el niño o sobre el propio self desprovistos de términos que aludan a estados mentales y que, en cambio, enfatizan el comportamiento, los rasgos físicos o la personalidad. Es indicativo de un modo de funcionamiento mental que da sentido al comportamiento propio y ajeno en términos físicos, conductuales o basados en hechos externos, con prescindencia de consideraciones acerca de la vida anímica de los actores en juego. 2) El nivel siguiente de la escala se caracteriza por descripciones que evidencian cierto reconocimiento de los estados mentales del niño y de sí mismos, si bien tales descripciones suelen ser banales, superficiales o implicar sólo descripciones de estados mentales, sin dar lugar a los nexos dinámicos que los vinculan entre sí y con el comportamiento. 3) Un nivel más alto en la escala tiene lugar cuando en las verbalizaciones parentales encontramos la capacidad para comprender la conducta (propia y del niño) como debida a estados mentales subyacentes y para ligar los estados mentales entre sí. Como vemos, la entrevista y la escala focalizan en aspectos fundamentales de la capacidad mentalizadora de los padres, consistentes en su capacidad para tener a su hijo en mente como a un ser mentalizante, a aprehender los estados mentales que subyacen a su comportamiento, a identificar y regular su propia (de los padres) experiencia emocional en la relación con él. Cabe agregar que la representación del niño que construyen en su mente, como poseedor de sentimientos, deseos, pensamientos, etc., tiene lugar de formas diferentes en los distintos momentos del desarrollo de aquél y de su interacción con el mismo. Por lo demás, las representaciones parentales acerca del niño, comienzan sin duda mucho antes del nacimiento de éste. Suelen formarse a partir de la calidad del vínculo de la pareja en el momento del embarazo y a lo largo del mismo, de las experiencias de los padres con sus propios padres, de las vivencias y fantasías infantiles de los

7 progenitores, como así también de lo que algunos autores han llamado el mito familiar (19). Estas representaciones constituyen un complejo entramado, articulado con fantasías, deseos y emociones de distinto tenor, que forman el lugar psicológico que esperará al niño cuando éste finalmente nazca. Incluyen también la representación de los progenitores como padres y los afectos que esto les suscita (13), (20), (21), (22). A partir del nacimiento del niño, las fantasías que lo han precedido entrarán en una compleja dialéctica con la experiencia parental de lo real de ese niño, sea que pretendan configurarlo a imagen y semejanza de las mismas, sea que se vayan reacomodando y reconfigurando en función de las experiencias efectivas con el hijo. De un modo un tanto esquemático podríamos decir que hay cierta contraposición entre las proyecciones que se realizan sobre el niño (provenientes de las fuentes ya mencionadas) y la capacidad para aprehender sus estados mentales efectivos, esto es, la capacidad para mentalizarlo (tal como se verá en el ejemplo clínico). El buen desempeño parental en la puesta en práctica de la capacidad de mentalizar, está en la base de su conexión con el verdadero self (23) del niño (a diferencia de las proyecciones que recaigan sobre él, que contribuirán más bien a la formación del self falso), de su actitud sensible para con el niño, de la posibilidad de constituirse en una base segura (24) para el mismo y de su capacidad para contenerlo y favorecer su regulación emocional (14). En lo que hace al niño, la capacidad mentalizadora de los padres (que expresarán en gestos, acciones y palabras) le permitirá construir un apego seguro, aprender acerca de los estados mentales en sí mismo y en los demás, construir representaciones secundarias para simbolizar los afectos, internalizar la representación que los padres tienen de él como un ser mentalizante para constituir el núcleo de su self psicológico y descubrir y regular paulatinamente su propia experiencia interna. Como fue dicho más arriba, las perturbaciones de este proceso se encuentra en la base de una serie de desenlaces patógenos que encontramos en los niños, por lo cual en el trabajo con los padres en la terapia basada en la mentalización, buscamos ayudarlos a incrementar su capacidad para mentalizar, tanto en relación a sí mismos, como en relación a su hijo. El trabajo con los padres y la teoría de la mentalización: En términos generales podríamos decir que el trabajo con los padres, en el enfoque basado en la mentalización, comienza con la creación de un espacio que favorezca la mentalización por parte de éstos. Los padres deben sentirse entendidos e incluidos en una atmósfera que los haga sentir seguros para pensar en los estados mentales y reflexionar acerca de su hijo y de su propia experiencia como padres. Es importante hacerles saber que su participación y compromiso son factores esenciales para el éxito del tratamiento del hijo por el que consultan, y que el trabajo

8 con ellos forma parte intrínseca de la psicoterapia del niño. Junto con el terapeuta, colaborarán para descubrir cuáles son las motivaciones, sentimientos, fantasías y pensamientos de su hijo, responsables de su conducta problemática y/o de sus síntomas (2). En el trabajo con los padres, intentamos ayudarlos a corregir las distorsiones en la percepción que tienen de su hijo, debidas a proyecciones de diversa índole o a distintas emociones problemáticas relacionadas con el mismo. De igual forma, buscamos ayudarlos a pasar de un pensamiento concreto, centrado en lo fáctico y en lo externo (cuando es éste el caso), a un modo de comprender a su hijo como a un ser con estados mentales que permiten entender su comportamiento a partir de los mismos. Para ello les suministramos las representaciones que podemos por nuestra parte construir, de los estados mentales del niño y de su modo de funcionamiento mental. Cuando los padres piden consejos respecto de qué actitud tomar en tal o cual situación específica, les respondemos que la mejor ayuda que podemos darles es colaborar con ellos para que puedan representarse, lo más plausiblemente posible, la significación que dicha situación tiene para su hijo y los sentimientos y pensamientos que le despierta. Si es posible llegar a tal comprensión, la decisión respecto a la conducta a adoptar surgirá con facilidad de la misma. La creación de un ambiente en el que los padres puedan comenzar a tener a su hijo en mente, comienza con nuestra actitud de tenerlos a ellos en mente (2) y de ayudarlos a explorar sus propios estados mentales en relación con su hijo, o con su cónyuge, o con sus propios padres. El incremento del mentalizar en relación a sus hijos debe ser precedido de un incremento en la capacidad de mentalizar su propia experiencia, presente y pasada. A partir de crear una sólida alianza de trabajo, los ayudaremos a modelar una posición mentalizadora, mediante nuestro propio intento por penetrar en las opacidades de la mente de su hijo y el esfuerzo por comprender y simbolizar su experiencia. Intentamos que la experiencia interior del niño adquiera la mayor visibilidad posible para los padres, a los efectos de que puedan aprehenderla y cuestionar y rectificar los esquemas distorsionados y los estereotipos con los que interpretaban anteriormente su conducta. Para ello ligaremos una y otra vez el comportamiento a los estados mentales subyacentes, hablaremos sobre los sentimientos, mencionaremos su naturaleza dinámica y la interrelación que existe entre sus propios estados emocionales y los de su hijo. Intentaremos ser claros al describir los estados mentales de un modo detallado y vívido, recurriendo, de ser posible, al uso de metáforas e imágenes que permitan a los padres una mejor comprensión de los mismos. En este trabajo es importante respetar la capacidad mentalizadora de los padres y no exigirles un desempeño que no están en condiciones de llevar a cabo. Procederemos

9 paso a paso y utilizaremos una serie gradual de intervenciones que busque sintonizar en primer término con la capacidad de los padres, para ir complejizando en forma paulatina las consideraciones que les manifestemos. En lo que sigue, ilustramos estas ideas con el caso de una niña (a la que llamaremos Marta) que fue abordada con este enfoque. Tras el relato del mismo, y como cierre de estas consideraciones, llevamos a cabo algunas reflexiones sobre distintos tramos de esta viñeta clínica. Caso Marta Motivo de consulta El pediatra de Marta (2 años y medio) les aconseja a los padres acudir a nuestro servicio público de atención temprana preocupado por los problemas que presenta: duerme muy pocas horas, toma tres biberones durante la noche y se muestra muy oposicionista con los padres. Los padres refieren también rabietas recurrentes y de muy larga duración, un alto nivel de actividad y el hecho de que a menudo les pega. Hablan de episodios de terrores nocturnos y de bruxismo. Datos relevantes de la anamnesis Los datos de la anamnesis son anodinos, propios de una niña con un desarrollo adecuado para la edad. Genograma familiar La composición de la familia: la madre de 36 años, a la que llamaremos Júlia; el padre de 35, al que llamaremos Pablo; Marta (niña por la que consultan de, 2 años y medio) y dos hermanos a los que llamaremos Jorge, de 4 años y medio y Ángel, de 4 semanas. Entre Marta y Ángel hubo un aborto espontáneo a las pocas semanas de gestación. Exploración diagnóstica El tono afectivo de Marta en las sesiones de exploración diagnóstica es positivo; es una niña colaboradora que acepta las propuestas de juego. La madre se muestra muy sorprendida al ver la actitud de ésta durante las sesiones de exploración, que dista mucho de lo que ella observa en el seno familiar. Júlia no reconoce a su hija en semejante actitud. Marta es una niña con unas buenas capacidades cognitivas. Su lenguaje comprensivo y expresivo es muy adecuado para la edad, sin embargo cabe destacar un habla inmadura con muchas dislalias, que dificultan el entenderla. La atención -tanto sostenida como compartida- es adecuada, si el adulto le ayuda a focalizar su atención.

10 Los padres refieren que Marta empezó el jardín de infantes a los 5 meses y medio y que nunca lloró cuando la dejaban. Siempre se quedó muy tranquila, por lo que parecía no ser afectada por la separación inherente a su ingreso en ese nuevo ámbito. La describen como una niña que siempre ha sido muy sociable, que se va con todo el mundo, es decir, que posee un fácil contacto con los extraños, a la vez que es una niña arisca, que se deja querer poco y no deja que sus padres la toquen ni le hagan mimos. La madre ha sido diagnosticada de un Trastorno Ansioso Depresivo poco después que se incorporara al trabajo tras la baja maternal de Marta. Por mi parte, advierto una pareja de padres muy desajustada. Padre y madre tienen historias personales muy complicadas, en lo que hace a las relaciones con sus figuras de apego. La madre comenta en una ocasión: No sé, los embarazos de los niños los llevo bien. Refiere que no quería tener hijos. Empiezo a intuir el foco del conflicto a través del sufrimiento de la madre cuando ésta expresa: Con los niños todo ha sido diferente. Quizás por mi madre con mi madre, fatal, tenemos muy mala relación. Percibo a una adulta demasiado desbordada por el sufrimiento emocional y con poco espacio mental para prestar atención a las emociones de Marta. En otro momento de la entrevista, la madre me comenta que su madre no se habla con su madre ni su hermana (abuela y tía de Júlia, respectivamente), la abuela está enferma y su madre nunca va a visitarla. Observo dos generaciones de mujeres con una mala relación y presiento el riesgo de que esto se pueda repetir en esta tercera generación (Júlia-Marta). Ya en las entrevistas diagnósticas le devuelvo a la madre que Marta, con su grito al nacer, quiso advertirle del riesgo que corría -al ser una niña- de repetir el desempeño fracasado de la relación entre mujeres. La madre puede escuchar mi señalamiento. Júlia tuvo dificultades importantes para contener el primer llanto de su hija, que le despertó un fuerte malestar. Entreveo en el discurso de la madre la dificultad de encontrar dentro de sí una buena madre. La experiencia relacional que implica la lactancia, es vivida por Júlia como un sacrificio, en la medida en que no está investida emocionalmente, por lo que el pecho es vivido como instrumento cuya función es exclusivamente alimenticia. La madre de Marta se presenta muy angustiada por los recuerdos y sentimientos de su experiencia infantil con su madre. Muestra una necesidad de ser consolada ante su llanto manifiesto, que en ciertos momentos adquiere gran intensidad emocional. El recuerdo le es doloroso; el vínculo con su propia madre le provoca un dolor que expone abiertamente. Por esta razón, el apego de Marta deja entrever una falla en la función parental, que me alerta inmediatamente. Todo hace suponer que tampoco Marta ha logrado interiorizar una experiencia relacional suficientemente satisfactoria, ni introyectar a una buena madre dentro de sí,

11 por consiguiente sólo puede consolarse si tiene algo que succionar dentro de su boca (biberón o chupete). La madre expresa su deseo de desbloquear a Marta a partir de la ayuda del terapeuta. Es importante destacar la atribución mecanicista que le podemos dar al hecho de desbloquear, muy lejos de la comprensión, desde una dimensión relacional, de la problemática madre-hija. Tanto el padre como la madre hablan de la chica, la tía para referirse a su hija. Observo que ambos la sienten como mayor de lo que realmente es. Debajo de la niña exigente (casi una chica ) que ellos ven, yo veo la niña pequeña que es Marta, muy necesitada, que hace rabietas, ávida de leche para dormir y no pudiéndose quedar sola en la oscuridad durante la noche. La imagen que recibe Marta y que le ayudará a erigir su propio self, se va formando en el contexto familiar en el que crece día a día. Marta construye y construirá su self - entre muchos otros procesos- a través de la imagen que sus padres le devuelven de ella, tal como hemos comentado con anterioridad. Por esta razón, el objetivo, ya en las primeras entrevistas diagnósticas, es empezar a brindar a los padres una mirada diferente sobre la misma, que contenga una representación de sus pensamientos y sentimientos más ajustada a la experiencia efectiva de la pequeña. Impresión diagnóstica Desde un punto de vista fenomenológico y descriptivo, y atendiendo a los criterios diagnósticos del CIE-10, Marta presenta un Trastorno no orgánico del sueño. F51.3 Insomnio y F51.4 Terrores nocturnos. No cumple los criterios para ninguno de los trastornos del comportamiento de inicio en la infancia descriptos habitualmente, aunque observamos una sintomatología que se pone de manifiesto en el ámbito familiar, de híper vigilia, hipersensibilidad, oposicionismo y rabietas recurrentes de larga duración. Desde el punto de vista de la realidad interna, de la estructura, del funcionamiento interpersonal-relacional y yendo más allá del síntoma, podríamos considerar que Marta es la heredera de un fracaso tri-generacional de relaciones madre-hija, lo que ha puesto en riesgo la construcción de un modelo seguro de apego. El holding o sostén adecuado ha fallado, y por consiguiente, no se ha podido organizar un apego seguro. Desde la perspectiva de la teoría del apego, podríamos decir que Marta ha desarrollado un apego evitativo. La baja capacidad para mentalizar de los padres, hace pensar que ellos arrastran también un fallo importante en su sistema de apego con sus propios padres, ya que hay una correlación -empíricamente demostrada- entre apego seguro y buena capacidad mentalizadora (y viceversa) (18). Marta exhibe su vulnerabilidad emocional y su falta de regulación a través de una importante alteración conductual y una alteración del sueño, habiéndose agravado ambos síntomas tras el nacimiento de su hermanito.

12 Observo un fracaso en la mentalización de los padres, quienes muestran evidentes dificultades en las habilidades necesarias para comprender a Marta y empatizar con ella, en términos de la atribución de estados mentales (qué ha de pensar y sentir Marta) con la consiguiente dificultad para poder interpretarla. Objetivos e intervenciones: Marta actúa como la portavoz, a través de sus manifestaciones conductuales, de un conflicto cuyo abordaje sería simplificado y reduccionista si sólo trabajáramos con ella o si lo hiciéramos exclusivamente con los padres. Por lo tanto, los objetivos a trabajar son: Ayudar a los padres a desarrollar y fortalecer su capacidad para mentalizar las conductas de Marta. Ayudar a Marta a desarrollar y fortalecer sus capacidades para mentalizar y autorregularse. La importancia de contactar emocionalmente con los padres, de forma que sea posible compartir una experiencia emocional con ellos, es fundamental si esperamos que puedan, en algún momento, reconstruir la falla relacional con su hija y logren restablecer una adecuada sintonía vincular con ella. Para ello, es muy importante la actitud empática de la terapeuta y una atención focalizada en la mente de los padres, en lo que piensan y sienten. Este trabajo se está realizando en la actualidad con una frecuencia quincenal, donde se intercalan 1) las sesiones madre-hija, 2) las sesiones con Marta, 3) las entrevistas con los padres. Los siguientes fragmentos están extraídos de los primeros ocho meses de tratamiento. Escenas en el marco de la psicoterapia donde se ejemplifica el trabajo psicoterapéutico basado en la mentalización (MBT) a) A los 2 meses de tratamiento (entrevista con los padres) La madre relata una escena en la que va a buscar, caminando, a Marta al jardín de infantes. Tienen un largo recorrido hasta llegar a casa. Marta le pide que la coja en brazos, pero Júlia le dice que le duele la espalda y que no va a poder ser. Marta arranca en llanto. Su madre refiere que le explicó con tono imperativo que estaba fatal de la espalda y que la cogería más adelante. Agrega: Y ella empezó a llorar, pero con aquellos llantos que no soporto. Le dije que se callara, que no llorara más!. Un aspecto a mentalizar podría ser el llanto, que parece despertar rabia y malestar en la madre, esto es, ayudarla a diferenciar este llanto de algún otro llanto que le provoque un sentimiento diferente, y poder entender por qué no soporta el llanto de

13 reclamo de su hija. Probablemente la madre no soporta la demanda de necesidad y de dependencia. En el intento de propiciar dicha mentalización, le dije: T: Háblame de estos llantos, Con qué los asocias?, Qué te hicieron sentir? Después de dar una respuesta poco mentalizada, Júlia describe otra escena que sucedió en la piscina. Llegaron tarde a su casa tras pasar la tarde en casa de unos amigos, pero igualmente pensó en dejarles bañarse un corto rato en la piscina. Les dejó exactamente un cuarto de hora. Cuando pasaron los quince minutos, Marta pidió un ratito más y su madre le concedió cinco minutos más. Transcurridos los cinco minutos, Marta se negó a salir y se desencadenó la rabieta. Júlia, después de insistir, se metió vestida para arrancar a Marta de la piscina. Marta lloró durante largo rato. Los padres explican su enfado delante de esta situación de reclamo de Marta. T: Por qué pensáis que lo hizo? M: Porque quiere que la miremos? T: Por qué crees que quiere que la miréis? Se siente quizás poco mirada o mal mirada? Se trata de ayudar a los padres a poder reconstruir la secuencia relacional de la interacción y el significado de ésta. Por ejemplo, qué significan quince minutos de piscina para un niño pequeño, cuando aún no hay noción del tiempo con el nivel de objetivación que pide la madre? Todo hace suponer que la función especular no ha funcionado bien y que no han podido, por tanto, devolverle a Marta una imagen de ella bien construida, cosa que la conduce a atraer la mirada de sus padres, aunque sea a través del conflicto permanente. De este modo, exhibirá un amplio repertorio de conductas para ser contemplada y buscará -de forma insaciable- la relación a través del conflicto constante con los mismos. Esa actitud genera en los padres una angustia tremenda, que retornan a Marta con mucha rabia y malestar. Otra intervención en la línea de conectar su mente con la de su hija sería: T: Por qué pensáis que esto os irrita tanto? Conviene invitar a los padres a expresar su experiencia emocional en términos de pensamientos y sentimientos. El padre comenta otro suceso. El fin de semana fueron a una fiesta de aniversario y Marta estaba muy excitada. Aquella noche tuvo un sueño irregular y muy inquieto, con muchos despertares nocturnos. Justo el fin de semana anterior a éste, habían ido a disfrutarlo en familia en un albergue, donde durmieron todos juntos. Allí Marta pudo dormir toda la noche sin despertarse. El padre muestra su preocupación ante esta noche tan inquieta. Ayudarlos a mentalizar de una forma más adecuada lo que podría haberle sucedido a Marta, requeriría una intervención del tipo: T: Qué creéis que sucedió? Por qué Marta pasó tan mala noche? Mediante esta intervención se los invita pensar en los contenidos mentales de Marta, focalizando su atención en ellos. En este caso, la madre respondió:

14 M: Quizás porque la hemos cambiado de cama. Como en el fin de semana fuera de casa durmió en una cama grande, pues le cambié la cama pequeña por una grande en casa. Como vemos, la madre se refugia en argumentaciones en el plano de lo concreto: si Marta duerme bien fuera de su casa en una cama grande, en la casa le cambia de cama para que duerma bien. Usa un silogismo sencillo, de una concreción máxima, muy alejado de todo lo referente a lo relacional y lo mental. No puede ver aún ni analizar la situación en el plano de lo relacional, sino que concretiza la situación y la explica a través del objeto (cama), que le permitió a Marta, supuestamente, conciliar el sueño en el fin de semana familiar. Intento entonces introducir un punto de vista diferente, que tenga en cuenta la dimensión relacional de la situación, y les digo: Quizás lo que la hizo dormir aquel fin de semana no fue la cama grande, sino vuestra compañía. En este caso la terapeuta funciona como matriz mentalizadora. Les devuelvo también la sensibilidad que observo en Marta: pasa una feliz tarde pero con mucha o quizás demasiada excitación, y esto le altera mucho el sueño. Es importante que los padres puedan leer las dificultades de regularse de Marta, para que ellos empiecen a ser el continente adecuado en el que Marta pueda encontrar a un referente regulador; sólo así le ofrecerán la posibilidad de autorregularse más adelante. b) A los 5 meses de tratamiento (sesión madre-hija) Marta tiene varios juguetes preparados para ella. La invito a que juegue con lo que le apetezca. Sin embargo, me dirijo a la niña y le digo que recuerdo que le gustó mucho el puzzle de las familias de los animales, y que hoy también se lo he preparado. Tanto madre como hija han de tener la experiencia emocional de que la terapeuta ha pensado en ellas. El comentario que realizo les muestra que la niña está en la mente de la terapeuta, que es lo que se pretende, en último término, que pase entre madre e hija: que la madre tenga a Marta en su mente y pueda pensar en ella, en lo que piensa, siente y desea. Marta se dispone a hacer el puzzle. Una vez construido, hablamos de lo que vemos. Identifica claramente a los padres de los cachorros, y al tigre pequeñito que está durmiendo al lado de la madre tigre, con el pequeño Ángel. Le gusta hablar de esto, el tono afectivo que la acompaña es muy positivo. Ella se identifica, en ésta y en otras familias, con la madre, mientras que el cachorro que está más cerca del padre o de la madre, es siempre Ángel. Mientras vamos haciendo estas identificaciones, la madre refiere: Ella es como yo, aquí sólo ve animales. La madre nuevamente analiza la situación de Marta desde el plano de lo concreto. No hay espacio para el simbolismo. Así, la madre sólo puede ver animales en la escena del puzzle. Pero, sin embargo, constato que Marta está pudiendo ir más allá y puede identificar los cachorritos con Ángel y a ella con la mamá de los cachorros. Marta está

15 sintiendo y, en definitiva, simbolizando. Le explico a la madre lo observado. Ella sonríe, parece que puede escucharme. Le digo a Marta que quizás a ella también le gustaría ser un cachorrito, como Ángel, y poder dormir acunada por los brazos de la mama. Me dice que sí. Le digo que pienso que le es más fácil ser la madre, ya que ser pequeña se le hace difícil, aunque lo desea. T: Eh, mama, que Marta también necesita mimitos porqué aún es un poco pequeña? J: Sí, le encantan los mimitos. Hacemos muchos mimitos, verdad, Marta? Esto es nuevo. Aquí vemos a una madre que ha podido acercarse a Marta en la casa, desde lo afectivo-relacional. De una niña arisca, poco dulce, que me describían al principio, surge otra que tolera y acepta bien los mimos ante una madre más predispuesta a dárselos. En otro momento de la sesión -en la que Marta juega entretenida con la muñeca, representando nuevamente el rol de madre- Júlia dice: J: Ha hecho una cosa muy rara esta noche. Ha venido a mi habitación, me ha mirado y ha vuelto a su cama y se ha dormido. T: Aquí, ahora tranquilamente podríamos pensar en ello, por qué te parece raro? qué has sentido tú? La madre pone en evidencia su dificultad para poder representar (o imaginar) los estados mentales que subyacen a las conductas y actitudes de su hija. Hay que ayudar a la madre a mentalizar esto tan raro. Es importante que la madre piense detalladamente en la escena que ella califica de tan rara, para traducirla en el ámbito relacional y poder favorecer su capacidad mentalizadora. La madre no responde y añado: T: Quizás Marta necesitaba comprobar que estabas allí; reasegurarse de tu presencia que parece tranquilizarla, para así poder entonces volver a conciliar el sueño. Como la madre tiene tantas dificultades para aprehender los estados mentales de su hija y, por otro lado, no ha logrado aún sentirse una madre suficientemente buena (Winnicott), se le hace inimaginable que ella puede ser fuente de tranquilidad y contención para Marta. En este caso, nuevamente, la terapeuta ha funcionado como matriz mentalizadora. c) A los 7 meses de tratamiento (entrevista con los padres) En un momento de la entrevista, pregunto por el inicio del colegio. La madre me explica que Marta ha llorado los primeros días de clase, aunque después se quedaba tranquila el resto del día. Valoro positivamente el llanto en el momento de la separación, así como la posibilidad de Marta de calmarse y poder gozar de las experiencias que le brinda el entorno escolar. Marta está reconstruyendo su sistema de apego y ahora puede llorar cuando la mamá la deja en un lugar nuevo y desconocido.

16 Júlia me relata una escena muy bonita en la que uno de los primeros días, Marta le pide que la acompañe hasta la clase. La madre le dice que lo hará, pero que tendrá que ser rápido porque el pequeño Ángel está en el coche. La acompaña hasta la clase y se dan un beso. Ese día Marta no lloró. En esta pequeña escena, observo a una madre que se encuentra más próxima a las necesidades de su hija y que puede leer mejor su mente (25); en este caso, los deseos de Marta de ser acompañada por su madre. La madre la escucha, la comprende y la acompaña, mostrándose como una buena cuidadora que puede tener a sus dos hijos en la mente; así, acompaña a Marta, pero lo hace rápidamente porque el pequeño está el coche. La madre ayuda a Marta, desde la tranquilidad, a crear un estado mental desde una perspectiva interaccional. d) A los 7 meses de tratamiento (sesión con Marta) Marta tiene su material de juego preparado: la granja con los animales, puzzles, la muñeca, papel y colores. Quiere jugar con la granja. Coge dos caballos grandes y dos vacas pequeñas. Le pregunto quiénes son. Dice que los caballos son los padres y las vacas ella y Jorge. Los coloca a todos arriba de la granja. Ángel no aparece. Coge a una vaquita y la pone en la granja en el piso de abajo, sola. Le indico que ella está con papá, mamá y Jorge y que Ángel está solo. Marta quiere alimentar a los animales. Coge la plastilina y prepara comida para todos. Alimenta a los animales y le pregunto por la vaca Marta. Es importante empezar a darle un espacio donde poder expresar y pensar conjuntamente lo que siente y desea. T: Cómo está la vaca Marta? M: Mala Marta! (con tono muy imperativo riñe a la vaca Marta) Una intervención posible sería invitarla a describir mejor lo sucedido: y por qué debe ser mala la vaca Marta?. Otra manera, que es la que hice, sería mentalizar nosotros su estado mental: quizás porque aún no le gusta que Ángel forme parte de todos. Deja a Ángel solito y esto la hace sentir mala. Marta respondió: M: No! No insistí. Dejé espacio para su no exclamativo. Me pide dibujar. En la silla, Marta está realmente inquieta e impulsiva. Hace garabatos descontrolados. Mientras garabatea algo similar a lo que podría ser un caracol, le empiezo a cantar dulcemente una canción. Marta se relaja en el acto y empieza a dibujar lo que intuyo que es una persona. Ahora puede hablar de lo que dibuja: está dibujándose a ella y a Jorge. Vemos a una Marta poco regulada a nivel afectivo, pero que rápidamente puede aceptar el holding que le ofrezco con una dulce melodía y regularse. Esto le permite poder empezar a simbolizar en el gráfico pasando de un estado sensoriomotriz a uno simbólico.

17 e) A los 8 meses de tratamiento (entrevista con la madre) Júlia me relata una escena en la que tenía que ir con Marta a buscar a Jorge a la casa de un amigo. Su hija le pide agua y ella le dice que tendrá que esperar, ya que no dispone de agua en ese preciso momento. Marta se pone a llorar con vehemencia. La madre intenta calmarla explicándole que cuando lleguen a la casa del amigo, le dará agua. Suben al coche y Marta continua con su llanto desesperado. Júlia arranca el coche, pero viendo la desesperación de su hija decide parar debajo una sombra para ver si puede tranquilizarse. Finalmente, se sienta al lado de Marta, y poco a poco ésta se va calmando. Le digo a la madre que observo que ha podido encontrar la manera de calmar a su hija; a través de un contacto más cercano, Marta se ha podido tranquilizar. Y le pregunto: T: Por qué piensas que Marta se enfadó tanto? J: Que no sea por tema de celos, no? Por qué no, verdad? T: Celos de quién? J: De Jorge. Como que vamos a buscar a Jorge y ya no estaré sólo con ella, esto la hace rabiar. Le comento que es difícil conocer la causa exacta del llanto de Marta, pero que lo importante es darle una explicación más allá de: se porta mal, no puedo con ella, o no soporto sus lloros. Le retorno a la madre lo positivo que es que haya podido observar a Marta, escucharla, interpretarla y acompañarla tal y como lo ha hecho. Evolución del caso: Afortunadamente, -a través de una buena conexión emocional con la terapeuta que permitió trabajar la necesidad de ser ayudada- la madre pudo aceptar una derivación a psicoterapia para ella, que ha resultado ser muy fructífera. Los síntomas por los cuáles habían consultado van remitiendo. Marta duerme sola en su cama, se levanta algunas noches, pero vuelve a conciliar el sueño fácilmente, las rabietas han disminuido notablemente y se deja masajear y hacer mimitos por los padres. La madre de Marta ha podido conectar -poco a poco- las dificultades con su hija con sus propias dificultades con su madre. Rehaciendo la historia familiar, le pude verbalizar lo que para mí era el foco de mi intervención: una falla tri-gerenacional del vínculo de apego entre madres e hijas. Una falla que parecía irremediablemente caer en el abismo de la reedición en esta última generación de madre e hija, pero el abismo nunca llegó.

18 Si consideramos brevemente esta historia, podemos ver en ella los siguientes hitos: - Hubo un trauma originario en la generación de los abuelos de Marta: el trauma de la crisis matrimonial afectó el apego, los vínculos y la capacidad mentalizadora de la familia. - Julia perdió la imagen interna de una madre buena. - Cuando nace Marta (una niña) le cuesta encontrar la "buena madre interna" disponible para una niña. Júlia se ubica -en relación a Marta- en el lugar de su propia madre, repitiendo el modelo de madre poco contenedora y con poca capacidad de mentalizar y, a su vez, ubica a Marta (por vía de proyección) en el lugar que ella ocupó en su infancia: una niña con mucha rabia y malestar hacia una madre que no la entiende suficientemente bien. - Marta "hereda" este trauma no resuelto y revive el sentimiento de desamparo que vivió Julia en su adolescencia. - El buen pronóstico está en el hecho que Julia recordaba una "buena madre" en su primera infancia. Comentarios del material clínico: Desearíamos ahora llevar a cabo algunas puntuaciones sobre lo ocurrido en los meses transcurridos, poniendo el acento en el trabajo con los padres desde el punto de vista de la teoría de la mentalización. Si ponemos el foco en los cambios que han tenido lugar en Júlia, vemos que ha podido pasar de las proyecciones iniciales (proyectaba en Marta una imagen de sí en la relación con su propia madre) a la mentalización de las necesidades emocionales genuinas de su hija. Asimismo, pudo dejar de entender su conducta en base a un pensamiento concreto, hasta llegar a comprenderle en términos de estados mentales. Logró igualmente modificar la relación con sus objetos internos, lo que le permitió identificarse, progresivamente, con una madre suficientemente buena (Winnicott). Como resultado de estos cambios se volvió más sensible a las necesidades de Marta y pudo actuar en sintonía con dichas necesidades, lo cual fue de vital importancia en relación a las modificaciones que fueron teniendo lugar en los síntomas de su hija. Por esta razón, hemos dicho más arriba que en el enfoque basado en la mentalización el trabajo con los padres es un componente esencial del tratamiento. En lo que hace al trabajo de la terapeuta con Júlia, podemos decir que se centró en dos focos principales: 1) Ayudar a Júlia a pasar de un pensamiento concreto a la capacidad de mentalizar, por la vía de ofrecerle (en un contexto empático, de apego seguro) un punto de vista diferente sobre Marta, consistente en una representación de sus estados mentales considerados como determinantes de su conducta.

19 En el material clínico puede observarse como la madre va pudiendo, poco a poco, internalizar esta representación ofrecida por la terapeuta, a los efectos de utilizarla para entender a su hija. A medida que tal cosa ocurría, la terapeuta iba validando este incremento en la capacidad mentalizadora de Júlia. 2) Favorecer que Júlia pudiera conectarse más profundamente con sus propios conflictos en la relación con su madre y que pudiera conectarlos con las dificultades que tenía en el vínculo con su hija. Este trabajo estuvo en la base de la disminución de las proyecciones sobre Marta (que dejaban entonces lugar a la posibilidad de mentalizar) y en el cambio en la relación con sus objetos internos, para poder sentirse, cada vez más, una madre suficientemente buena (Winnicott). Tras estas consideraciones sintéticas y generales, pensamos que puede resultar de utilidad realizar algunos comentarios más detallados, en relación a tres momentos diferentes de la terapia, a partir de la siguiente secuencia mentalizadora: 1) Intervención mentalizadora de la terapeuta; 2) Recepción y procesamiento de esta intervención por parte de la madre; 3) Cambios en las representaciones de la madre referidas a su hija y a sí misma, que inciden en su comportamiento para con su pequeña; 4) Cambios en Marta correlacionables con los cambios que tuvieron lugar en Júlia. I) En la viñeta b) (a los 5 meses de tratamiento) podemos observar: 1) El tipo de intervenciones mentalizadoras que realiza la terapeuta. 2) El cambio de la relación de la madre con la hija a nivel vincular. Probablemente esta modificación tiene lugar porque a se están llevando a cabo cambios a nivel de la representación mental de la madre, esto es, de la forma en que se representa a su hija. Júlia parece haber podido identificar mejor la necesidad de acercamiento emocional de Marta, en la medida en que la terapeuta la ha ayudado para ello. Este cambio representacional favorece un cambio en sus actitudes y en su sentir, así como una modificación en el vínculo, en el sentido de una mayor aproximación física entre ambas. Pero será en las siguientes sesiones en las que observaremos cambios importantes II) En el apartado c) viñeta de los 7 meses de tratamiento (entrevista con los padres), observamos la siguiente secuencia mentalizadora: 1. Intervención mentalizadora de la terapeuta. 2. Recepción y procesamiento por parte de la madre (cambio en su relación con sus objetos internos, como el objeto madre, por ejemplo). Podemos ver a una madre que escucha las necesidades de su hija, con lo que pensamos que ya no responde tanto al objeto interno de una madre poco contenedora, sino que parece comenzar a tener

20 vigencia en ella la identificación con el objeto madre bueno que cuida, escucha y da respuesta a las necesidades de su hija. 3. Cambio en su relación con Marta y en la forma de verla: cambios en el ámbito representacional pero también en el vincular. 4. Efectos que esto tiene en Marta: vemos cambios de Marta correlacionados con los cambios de Júlia. Es el primer momento en el que vemos a Marta haciendo una buena evolución. La madre refiere que llora cuando la deja en el colegio, pero un día Marta puede verbalizarle a su madre su necesidad de ser acompañada. Éste es un gran avance, ya que vemos a Marta más conectada con sus estados mentales y pudiendo ponerlos en palabras. III) En el apartado d) (7 meses de tratamiento, sesión con Marta) observamos lo siguiente: 1. Intervención mentalizadora: Marta puede expresar libremente su malestar y simbolizalo en el juego. Vemos que simboliza adecuadamente, pero el retorno de lo que la terapeuta observa se le hace doloroso y se desorganiza un poco. En este caso, es positivo que Marta reaccione adecuadamente a la contención, a través de la música por parte de la terapeuta. 4. Efectos que esto tiene en Marta: la representación simbólica en la escena de juego con una adecuada matriz mentalizadora y contenedora, le brindará la posibilidad de entender y comprender el por qué de sus actitudes disruptivas y de su malestar. Con esto se espera un apaciguamiento de su conducta alterada en casa. IV) En el apartado e) (a los 8 meses de tratamiento; entrevista con la madre) observamos: 1. Intervención mentalizadora acompañada de un señalamiento al ver que la madre está empezando a mentalizar, aunque todavía de forma rudimentaria. 2. Recepción y procesamiento por parte de la madre (cambio en su relación con sus objetos internos, con el objeto madre, por ejemplo). Observamos que la madre se encuentra más próxima a las necesidades de Marta. Algo ha cambiado en ella que le permite parar el coche, ponerse al lado de su hija y ayudarla a calmarse. Un tiempo atrás le hubiera gritado, por ejemplo. 3. Cambio en su relación con Marta y en la forma de verla: cambios en el ámbito representacional, pero también en el vincular. Es evidente que el vínculo es más adecuado: la mamá se acerca a Marta y ésta se calma casi en el acto. La madre muestra mejores capacidades de entender lo que le sucede a su hija y actuar en consecuencia. Es fundamental el cambio en la representación mental que Júlia tiene de su hija. Antes sólo podía ver a la niña hostil, enfadosa,etc. Ahora puede pensar en lo que ha de sentir Marta, en este caso, celos.

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