En el sector asegurador se

Transcripción

1 RC MEDICA Evitar juicios, de eso se trata Los aseguradores trabajan fuerte en la prevención y en minimizar el error médico, para evitar que las demandas lleguen a juicios. Saben que respecto del monto reclamado, en sentencia se paga hasta un 300 %. La suma asegurada mínima para profesionales es de 120 mil pesos y para instituciones varía entre 150 mil y 500 mil. Pero no alcanza, ambos están infrasegurados en un 50%. Las especialidades más demandadas siguen siendo traumatología y obstetricia. Avanza la comercialización de coberturas de RC para otros profesionales. En el sector asegurador se asume que aproximadamente el 40% del mercado de la salud de la Argentina no cuenta con ningún tipo de cobertura de Responsabilidad Civil Médica, sobre todo si de instituciones públicas se trata (aunque no hay estadísticas oficiales al respecto). La potencialidad para los seguros está a la vista, sin embargo alcanzarla es difícil por la compleja realidad del segmento de la salud. Las clínicas siguen funcionando pero están reduciendo horarios y cerrando espacios de trabajo para los médicos. Al mismo tiempo, los profesionales de la salud trabajan muy tensionados, quemados, porque están expuestos a mucha violencia e inseguridad, lo que impacta directamente en los seguros de RC Médica ya que un médico que trabaja en malas condiciones, tiende a cometer más errores, analiza Alfredo Rossi, abogado asesor de Seguros Médicos, compañía constituida en 2004 por la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires para operar exclusivamente en RC Médica. La venta de coberturas es a través de convenios de la Asociación con otras agrupaciones profesionales del arte de curar de todo el país. El desarrollo de la producción de esta aseguradora dice Rossi está sostenido en los vínculos políticos y/o gremiales de la Asociación, y el movimiento es creciente con buena proyección. En coincidencia, las perspectivas del negocio asegurador son positivas, aunque en ningún caso exultantes, según la opinión de los 34 ESTRATEGAS

2 otros operadores consultados. Nuestra producción avanza. La proyección es crecer un 30% al cierre del ejercicio respecto de junio del año pasado, anticipa Gabriel Hamui, director Ejecutivo y gerente General de TPC, compañía operativa desde 2003 que ahora, debido a la incorporación y desarrollo de nuevas ramas (Vida, AP y Seguro Ambiental Obligatorio), ubicó la participación de RC Médica en un 70% del total de su producción. A junio de 2015 estimamos crecer un 35% respecto de junio 2014, se suman los voceros de Federación Patronal, Matías Decicilia, jefe del Departamento de Responsabilidad Civil y Seguro Técnico, y Sebastián Rodrigo Méndez, encargado del Departamento de Legal Riesgos Varios y Riesgos del Trabajo. Esta compañía asegura a los profesionales nucleados en más de 80 agrupaciones de profesionales (de la salud y otras áreas) de CABA y de las provincias de Buenos Aires, Río Negro, Tucumán, Santa Fe, Santiago del Estero y Jujuy, entre otras. En SMG Seguros la perspectiva es más moderada. Fabiana Abbruzzese, jefa de RC Profesional de la compañía, y Horacio Canto, gerente de Riesgo y Calidad Médica de Swiss n Canto: Tenemos un departamento de Risk Management integrado por 14 profesionales médicos que elaboran normativas, mejoran procesos y capacitan. Medical, anticipan un 25% de crecimiento para el cierre del ejercicio. GESTION. Cada operador hace foco en la variable que considera más crítica en la gestión de este riesgo, tarea que se parece mucho a hacer el Camino del Inca a pie y con una mochila muy pero muy pesada, según se concluye luego de escuchar a los seis grandes del ramo. Nosotros trabajamos a partir del incidente médico, es decir del hecho generador de un posible reclamo, señala Jorge Furlan, coordinador General de Prudencia, compañía que opera desde 2002 y en cuya cartera la RC Médica representa un 29% de la facturación total. Tienen listadas 23 circunstancias en las que se concentra el 95% de las causas que promueven un juicio. Un equipo de cinco médicos trabaja sobre el incidente médico y ya llevamos analizados más de 15 mil n Pablo Cirulli, josé I. Luquin y Fabián Vítolo: Las claves son una adecuada política de suscripción, el desarrollo de actividades preventivas y celeridad en el manejo de reclamos. ESTRATEGAS 35

3 n abbruzzese: En traumatología, los principales cuestionamientos son errores de técnica quirúrgica, mal resultado o infección relacionada a la cirugía. casos, lo que nos permite generar acciones de corrección y solución, y, además, prepararnos para un eventual reclamo, si es que llega, completa Furlan. El énfasis de SMG Seguros está en una minuciosa selección de los riesgos y una suscripción responsable. Contamos con un departamento de Risk Management integrado por 14 profesionales médicos que continuamente visitan las instituciones aseguradas, elaborando normativas, mejorando procesos, dictando charlas de capacitación y optimizando la documentación médica, comparten sus voceros. La clave en este negocio es mantener una política de suscripción ordenada y coherente a la realidad del mercado coinciden desde Federación Patronal. Luego, desde la noticia del acaecimiento de un hecho amparado por una póliza, procuramos reunir a la mayor brevedad posible la totalidad de la documentación e información necesaria para determinar si se está frente a un caso que amerite liquidación y cierre. A diciembre de 2014, el stock de juicios de RC Medica de Noble ascendía a 765 casos (a marzo de 2015, a 784). La clave: una adecuada política de suscripción, el desarrollo de actividades preventivas y celeridad en el manejo de reclamos, destaca Fabián Vítolo, gerente de RR. II. y Servicios Médicos de la compañía. Y completa: Evaluamos muy rápido los aspectos médico-legales y las responsabilidades de cada siniestro; y, en casos con negligencia, impericia o imprudencia, somos muy activos en el armado de la ingeniería que permita un cierre satisfactorio para todas las partes. En TPC apuntan a trabajar sobre el error médico ocurrido y que dio motivo a un reclamo para que no se vuelva a repetir. Cuando pasa algo, apuntamos a que no vuelva a pasar. Vamos a las instituciones con nuestro equipo técnico para capacitar a los directivos y a los médicos y les ofrecemos todas las herramientas que necesitan para rediseñar procedimientos con el objetivo de que no se cometan los mismos errores, comparte Fernando Mariona, director de la compañía. n Rossi: Ya se ha visto que el aumento de sumas aseguradas trae automáticamente un aumento en la litigiosidad. EN MEDIACION, DIFICIL. Los abogados del seguro suelen decir que dejan llegar a juicio solamente los casos que saben que van a ganar. Si hay alguna chance de perder, hacen lo imposible para llegar a un arreglo antes de que el expediente llegue a sentencia. Esa es la meta. Sin embargo, los operadores reconocen que es muy difícil cerrar casos de RC Médica en la instancia de mediación, por muchas razones: en general los montos que se reclaman exceden el capital asegurado, muchas veces la póliza contempla franquicias a cargo del asegurado que éste no puede integrar en el momento de la verdad y, además, casi siempre se sientan en la mesa una multiplicidad de actores demandados (médico, clínica, obra social, gerenciadora y aseguradora) con intereses distintos, y es muy difícil ponerlos a todos de acuerdo. Pero cuando se ponen de acuerdo, bingo! El ahorro que se consigue pagando más temprano que tarde es considerable: respecto del monto reclamado, en sentencia se paga n Méndez y Decicilia: Recomendamos pisos, por ejemplo para especialidades clínicas 150 mil pesos, quirúrgicas 250 mil, y anestesiólogos y obstetras 500 mil. 36 ESTRATEGAS

4 n Hamui: La proyección es crecer un 30 por ciento al cierre de balances respecto de junio del año pasado. hasta un 300% más y en mediación hasta un 20%. A diciembre de 2014, Federación Patronal tenía registrados juicios del Ramo RC, de los cuales aproximadamente tienen su origen en pólizas de profesionales, casi todos de la salud. Los voceros de la compañía confirman que algunas instituciones públicas co-demandadas tienen nulas posibilidades de otorgar respuestas económicas inmediatas. Prudencia tiene un stock de 700 juicios y 490 mediaciones de RC Médica. En el 67% de todos sus juicios, el monto promedio reclamado fue superior a los 500 mil pesos, y el 32% estuvo por arriba del millón. Sin embargo, el monto promedio pagado por sentencia fue de 85 mil pesos; en instancia judicial con arreglo antes de la sentencia, algo menos de 50 mil pesos; y en mediación, no llegó a los 20 mil pesos. Pagar rápido es pagar menos, más allá del monto del reclamo. El ahorro que significa cerrar casos lo antes posible está a la vista, define Furlan. Con el nuevo Código la prescripción en RC baja de 10 a 3 años Estrategas dijo en 2013: el tiempo que pasa entre el acto médico y el reclamo es cada vez más corto. Los diez años de prescripción son una formalidad. Todos coinciden en que, en promedio, no pasan más de dos años entre una cosa y otra, habíamos concluido en la edición 132 de la revista. Por eso a nadie escandaliza que el nuevo Código Civil y Comercial que comenzará a regir en agosto de este año defina que la prescripción de los reclamos para la responsabilidad civil sea de tres años (y ya no de diez, como hasta ahora). En nuestra experiencia, entre la ocurrencia del hecho adverso y la notificación de una demanda, pasan tres años en promedio. El cambio que se aplica en el nuevo Código no hace más que reflejar una realidad consumada, señala Furlan. Vítolo coincide: El 90% de los reclamos son interpuestos antes de los tres años, por lo que el impacto de la reforma en este sentido será mínimo. Para algunos operadores, el argumento comercial en favor de los coberturas con base claims made que cubren los siniestros con el capital asegurado vigente al momento de materializarse el reclamo (y no con el vigente al momento de la ocurrencia del hecho generador del daño, como proponen las coberturas con base ocurrencia) pierde fuerza. La reducción del plazo liberatorio a tres años favorece a la cobertura de base reclamo, opina Mariona. Otros operadores no están tan seguros dado que 30% de inflación anual hacen que tres años sigan siendo mucho tiempo. Para los abogados es importante recordar en este punto que el plazo de prescripción, sea cual sea, empieza a correr a partir del momento del descubrimiento del daño por parte de la víctima, que puede no tener nada que ver con el momento del acto médico que lo generó. Por otro lado, la nueva norma establece novedosamente que la responsabilidad civil tiene dos funciones: preventiva y resarcitoria. Los establecimientos médicos principales obligados a desarrollar programas de prevención deberían aceptar que los aseguradores especializados en esa tarea los ayudemos, entiende el abogado de TPC. Los operadores ya sabían de la tendencia que vira desde la responsabilidad civil subjetiva hacia la responsabilidad civil objetiva, y sostienen que el nuevo Código la confirma. Desde el inicio de la actividad en 2003 hasta el cierre del ejercicio en 2014, TPC tramitó mediaciones y juicios de RC Médica. El monto total reclamado fue de 185 millones de pesos y el monto total acordado fue de 35 millones, haciendo números redondos. Siempre apuntamos explican Hamui y Mariona a evitar la acumulación de procesos judiciales infundados, pero ocurre que muchas veces los montos elevados del reclamo en relación con el daño alegado o la inexistencia de relación causal entre éste y la actuación profesional, la múltiple presencia de varias aseguradoras co-citadas, la presencia como codemandados de obras sociales y empresas de medicina prepagada, y la renuencia de los denominados Fondos Solidarios a realizar acuerdos, conspiran contra la posibilidad de evitar que los reclamos lleguen a juicio. Los montos de las sentencias respecto de los montos inicialmente demandados se ven incrementados notablemente en las sentencias por la aplicación de las tasas activa, pasiva o de un mix de ellas. En estos casos, a veces se paga el 200 y hasta el 300% del monto reclamado. En cambio la relación entre el monto reclamado y el acordado en mediación es del 20% menos, aproximadamente, amplía Mariona. En SMG Seguros analizan detalladamente cada siniestro con relación al riesgo judicial y la entidad económica teórica, lo que permite definir las estrategias a seguir en cuanto a fomentar o no arreglos extrajudiciales. Para los ejecutivos de esta compañía, la mediación es un recurso válido de resolución de conflictos en un número significativo de casos. RECLAMOS VS. SUMAS. Hay más mala praxis médica? Para los especialistas consultados, no. Lo que 38 ESTRATEGAS

5 hay es cada vez más errores que nada tienen que ver con lo médico. Los juicios no siempre están generados necesariamente por una mala praxis médica sino también, en muchas ocasiones, por problemas administrativos, de documentación Hay más mala praxis médica? Para los especialistas consultados, no. Lo que hay es cada vez más errores que nada tienen que ver con lo médico. o de comunicación, explica Furlan. Los especialistas de TPC coinciden y agregan que lo que se incrementa es la severidad de los casos. Según sus registros, a valores históricos (promedio por tipo de riesgo) los montos de los reclamos hoy son: RC Médica personas físicas 450 mil pesos y RC Médica personas jurídicas 600 mil. Si estos datos se contraponen con las sumas aseguradas, podría hablarse a simple vista de un infraseguro significativo: personas jurídicas con internación 435 mil pesos; personas jurídicas sin internación: 170 mil pesos; obras sociales, prepagas y gerenciadoras: 400 mil; personas físicas: 180 mil pesos (fuente: TPC) La suma asegurada mínima para RC Profesionales de la Salud es de 120 mil pesos. A partir de ahí, dependiendo de la complejidad de la especialidad, recomendamos pisos, por ejemplo para especialidades clínicas de 150 mil pesos; quirúrgicas, 250 mil; y anestesiólogos y obstetras, 500 mil. Para instituciones, las sumas varían entre 150 mil y 500 mil, agregan los ejecutivos de Federación. Abbruzzese y Canto señalan una variable clave: Las sumas aseguradas recomendadas dependen de la especialidad y, además, de la n Mariona: La reducción del plazo liberatorio a tres años en el nuevo Código favorece a la cobertura de base reclamo. ESTRATEGAS 39

6 zona geográfica. Hay zonas mucho más litigiosas que otras. Nadie lo quiere decir con el grabador prendido, pero la verdad es que algunos operadores no sólo coinciden en que las sumas no son suficientes sino que algunos sostienen que, para serlo, deberían duplicarse, como mínimo. No estoy seguro de eso se diferencia Rossi de Seguros Médicos. Las sumas aseguradas deben seguir el crecimiento de los montos reclamados en las demandas? Para mí, no. Ya se ha visto que el aumento de sumas aseguradas trae automáticamente un aumento en la litigiosidad. RC MEDICA Y PROFESIONAL (Primas emitidas a diciembre de 2014) ASEGURADORA Primas RC Primas otras Médica $ profesiones $ SMG SEGUROS SEGUROS MEDICOS FEDERACION PATRONAL NOBLE RESP. PROF TPC PRUDENCIA SANCOR CAJA SEGUROS SAN CRISTOBAL TRIUNFO SEGUNDA C.S.L HOLANDO SUD MERCANTIL ANDINA CONFLUENCIA MERIDIONAL NORTE INSTITUTO SEGUROS (23.994) 0 TOTALES ASEGURADORA Profesionales Instituciones de la salud médicas asegurados aseguradas SMG SEGUROS SEGUROS MEDICOS FEDERACION PATRONAL NOBLE RESP. PROF. la compañía no comparte estos datos TPC más de PRUDENCIA LOS MAS DEMANDADOS. Traumatología y obstetricia siguen siendo las especialidades médicas más demandadas (la primera es más frecuente, la segunda más intensa). Hemos recibido demandas de 17 millones de pesos por recién nacidos con daño neurológico por un presunto mal manejo de un sufrimiento fetal durante el trabajo de parto. Hoy los gastos a futuro de niños dañados son inmensos. De hecho, el promedio de monto demandado en obstetricia se acerca a los 4 millones de pesos, muy por encima del de otras especialidades, que es de aproximadamente 1,5 millones, ilustra Vítolo. En traumatología, los principales cuestionamientos son errores de técnica quirúrgica, mal resultado o infección relacionada a la cirugía, agregan Canto y Abbruzzese. Federación Patronal suma otras especialidades. Las que originan la mayor cantidad de reclamos son las vinculadas a la cirugía en general y a la estética en particular por supuestos defectos de técnica en la colocación de implantes mamarios, explican Decicilia y Méndez. Se percibe un aumento de la litigiosidad en odontología, segu- n Burlan: Pagar rápido es pagar menos, más allá del monto del reclamo. El ahorro que significa cerrar casos lo antes posible es importante. ramente promovida por la novedad de los implantes dentales y las fallas en la información que el paciente recibe para ese procedimiento agregan desde TPC. En general, las infecciones intra-hospitalarias, los daños cerebrales y las parálisis braquiales constituyen los principales causales de reclamos de gran relevancia económica, que pueden alcanzar, en casos severos e irreversibles, los 10 millones de pesos. Y hablando de infecciones intra-hospitalarias, Mariona comparte un número que escandaliza: En la Argentina se mueren 100 mil personas al año por infecciones intra-hospitalarias; 15 veces más muertes que las que genera la accidentología vial. OTRAS PROFESIONES. Los seguros de RC Profesional No Médica alcanzaron los 33,7 millones de pesos de primas emitidas a diciembre En la Argentina se mueren 100 mil personas al año por infecciones intrahospitalarias; 30 veces más muertes que las que genera la accidentología vial. (Mariona) de Sancor Seguros con 11,6 millones pesos, Federación Patronal con 9,1 millones, La Meridional con 7,4 millones y SMG Seguros con 2,6 millones, concentran más del 91% de la facturación total del negocio. Federación tiene más de profesionales asegurados y ofrece 40 ESTRATEGAS

7 coberturas para arquitectos, abogados, contadores, docentes, profesores de educación física, gestores, geólogos, martilleros y corredores, entre otras. Si bien la compañía apunta a negocios corporativos, notamos últimamente un incremento en la solicitud de pólizas individuales, identifican Decicilia y Méndez y advierten que se comenzaron a ver reclamos judicializados contra arquitectos por supuestos defectos en la construc- Se percibe un aumento de la litigiosidad en odontología, seguramente promovida por la novedad de los implantes dentales. (Hamui) Fondos Solidarios que atentan contra la salud del negocio Estrategas viene haciendo un seguimiento de la actividad de los Fondos Solidarios, creados por las asociaciones de médicos en la década del 80, que funcionan como aseguradoras sin estar autorizados ni controlados por la Superintendencia de Seguros. Lo más grave para las aseguradoras es que estos Fondos no pueden ser citados en garantía ante una demanda judicial. Varios de ellos continúan activos y han terminado asegurando a sus afiliados en compañías comerciales. Es decir: han dejado de ser subsidiados para pasar a ser asegurados, pero a precios irrisorios y que atentan contra la salud del mercado, agregan como novedad Fernando Mariona y Gabriel Hamui, director y director Ejecutivo y gerente General de TPC Compañía de Seguros. ción de viviendas particulares. Las coberturas de SMG Seguros alcanzan a los profesionales matriculados como abogados, escribanos, contadores, arquitectos e ingenieros, y también a administradores de consorcios. Para este último caso, los productores tienen un tarifador con variadas opciones de sumas aseguradas y emisión automática online. Para otras actividades, como conservadores de ascensores, D&O y actividades reguladas por el ENARGAS, disponemos de cotizadores en la Web que permiten un acceso inmediato al presupuesto, subrayan Canto y Abbruzzese. E Eliana Carelli ESTRATEGAS 41