GUÍA LABORATORIO SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

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1 2011 GUÍA LABORATORIO SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

2 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA CERTIFICACIÓN 09 / 09 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD PRÁCTICA TRANSFUSIONAL FECHA: 20 JUNIO 2010 ACREDITACIÓN 536 / LE1776 VER ALCANCE EN ANEXO II FECHA: 04 MARZO 2011 Autores: Javier Pérez Zenni Rafael Ríos Tamayo Almudena García Ruiz Manuel Jurado Chacón Edición 01/11 Página 2 de 76

3 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA INDICE 1. INTRODUCCIÓN PROPÓSITO Y ALCANCE POLÍTICA DE CALIDAD ORGANIGRAMA DEL LSHH GENERALIDADES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DEL LSHH Conceptos Extracción de sangre venosa Normas básicas para la extracción de sangre para el LSHH Tubos de extracción Tubo con activador del coágulo: Tubo con EDTA: Tubo para PDF: Tubo con citrato: Extracción de sangre en situaciones especiales Sangre capilar PETICIONES DEL LSHH Petición electrónica Petición normal Petición urgente Petición de transfusión Hoja de consulta para control de anticoagulación IDENTFICACIÓN DE MUESTRAS Y PETICIONES Códigos de barras Muestras para transfusión (Pruebas compatibilidad) GUÍA PARA LAS EXTRACCIONES SANGUÍNEAS DEL LSHH RECEPCIÓN Y CONTROL DE MUESTRAS Y PETICIONES EN EL LSHH INCIDENCIAS PREANALÍTICAS Incidencias que impiden el procesamiento de muestras y peticiones Muestra y Petición con datos no Coincidentes Petición sin identificar con código de barras Muestra con Volumen Incorrecto Muestra Coagulada Muestra Hemolizada Muestra Lipémica Muestra en Tubo Incorrecto Muestra Mal Identificada o Sin Identificar Muestra con Problema en Código de Barras Muestra de Citrato No Recibida Muestra con EDTA No Recibida Edición 01/11 Página 3 de 76

4 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Muestra para PDF no recibida Muestra de Suero no Recibida Petición ilegible Petición sin solicitud de estudio Petición sin origen y/o destino Incidencias que originan una observación en el informe de resultados Muestra Insuficiente Formato petición incorrecto Petición sin HC/NUHSA Petición sin médico peticionario Incidencias que originan la devolución de muestras y/o petición Muestra (para transfusión) sin nombre e H. C. Completos Muestra (para transfusión) sin identificar persona que realiza extracción Otras incidencias Muestra estropeada en LSHH Muestra mal transportada TIEMPOS DE RESPUESTA ESTIMADOS BIBLIOGRAFÍA ANEXO I CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS POR DETERMINACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS ANEXO II ALCANCE DE LA ACREDITACIÓN Norma UNE-EN ISO 15189: ANEXO III CERTIFICADO ACREDITACIÓN TRANSFUSION SANGUÍNEA CAT Edición 01/11 Página 4 de 76

5 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 1. INTRODUCCIÓN El objetivo del laboratorio clínico es la obtención de información sobre el estado de salud de una persona. Esta información puede utilizarse para establecer un diagnóstico, evaluar la evolución y/o pronóstico de una enfermedad, valorar la efectividad de un tratamiento, realizar un cribado en una población, etc... Para ello, a partir de muestras biológicas, se realizan pruebas en las que se miden una serie de magnitudes de índole diferente: bioquímicas, hematológicas, inmunológicas, microbiológicas, parasitológicas, toxicológicas, etc. El tiempo que transcurre entre la realización de una petición por un clínico y el análisis de la muestra, es lo que conocemos como fase preanalítica y es donde, en la actualidad, se producen entre el 75 y el 80% de los errores que ocurren en todo el proceso analítico, debido a los avances tecnológicos e informáticos que se han producido en las fases analítica y postanalítica. Años 70 Procesos manuales Más del 50% de los errores se producen en la fase analítica por problemas de imprecisión e inexactitud Años 80 Automatización Reducción de errores en fase analítica y aumento en la preanalítica (60%) y en la postanalítica (25%) Años 90 Informatización Errores en fase analítica: 6-8 %, en postanalítica 13 % y en preanalítica > 75 % Es responsabilidad del laboratorio garantizar la calidad de sus resultados, controlando todos los procedimientos desde que el médico solicita el análisis hasta que éste recibe el informe final, incluyendo pues, la fase preanalítica (Decreto 112/88 de autorización de laboratorios de la Junta de Andalucía, anexo III, apartado a:... la fase preanalítica deberá quedar garantizada por el responsable de la actividad sanitaria del laboratorio... ) Edición 01/11 Página 5 de 76

6 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Podemos tener los resultados analíticos más fiables, el mejor sistema de información, la última tecnología y el mejor tiempo de respuesta, pero todo esto de qué sirve, si le damos el resultado al paciente equivocado 2. PROPÓSITO Y ALCANCE El propósito de esta guía es proporcionar información práctica y útil a los profesionales del HUVN y de nuestra área sanitaria de influencia sobre los procedimientos realizados en el Laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia (LSHH), proporcionar información y establecer las normas para la obtención de muestras para nuestro laboratorio y establecer unos criterios claros y concisos para la aceptación de muestras y peticiones para su estudio. Su objetivo es mejorar la calidad de los estudios hematológicos y mejorar la satisfacción de nuestros clientes tanto internos como externos. 3. POLÍTICA DE CALIDAD El sistema de calidad del LSHH se desarrolla de acuerdo a: a) Norma UNE-EN ISO 15189:2007 Laboratorios clínicos. Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia para asegurar que los ensayos realizados cumplen con los requisitos especificados para ello (en el anexo II se puede consultar el alcance de dicha acreditación en vigor desde Marzo de 2011) b) Estándares de Acreditación en Transfusión Sanguínea del CAT, para asegurar la eficacia en el proceso de transfusión. (En el anexo III se puede consultar el alcance y validez de la acreditación en transfusión sanguínea). Esta acreditación se alcanzó en Octubre de 2005, habiéndose renovado en Junio de Edición 01/11 Página 6 de 76

7 DIRECTORIO TELEFONICO GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 4. ORGANIGRAMA DEL LSHH El laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia (LSHH) se sitúa en la planta baja del edificio médico-quirúrgico, del Hospital Virgen de las Nieves. Este laboratorio da respuesta a los edificios del ámbito Caleta, al Hospital San Juan de Dios y a toda el área sanitaria de influencia del HUVN. También hay un laboratorio en el edificio de Rehabilitación y Traumatología para dar respuesta a los servicios de dicho edificio, que funciona como Servicio de Transfusión. El LSHH se divide en cinco áreas: 1. Hematología Biológica: funciona como laboratorio de rutina con horario de lunes a viernes de 8 a 15 horas. 2. Hemostasia y Coagulación: funciona como laboratorio mixto de rutina y urgencias, funciona las 24 horas del día durante siete días a la semana. 3. Servicio de Transfusión: funciona como laboratorio mixto de rutina y urgencias, funciona las 24 horas del día durante siete días a la semana. 4. Citogenética: funciona como laboratorio de rutina con horario de lunes a viernes de 8 a 15 horas. 5. Control tratamiento de anticoagulación (TAO): funciona como una consulta en horario de 8 a 15 horas de lunes a viernes, y en horario de 15 a 20 horas los lunes y jueves, en ella se hace la determinación del INR para el control de este tratamiento. Jefe de Servicio Jefe de Sección Supervisor Secretaría Consulta TAO H. Biológica/Citogenética Coagulación Especial Hemostasia y Coagulación Servicio Transfusión HG Servicio Transfusión HRT Interno Externo Corporativo Edición 01/11 Página 7 de 76

8 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 5. GENERALIDADES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DEL LSHH 5.1. Conceptos La toma de muestras es el acto en el que se obtiene, una parte de tejido, líquido, secreción o excremento de una persona, para su estudio en un laboratorio; cuando dicha obtención se efectúa con un método invasivo se denomina extracción. Es importante también diferenciar entre espécimen y muestra; espécimen es la parte del sistema biológico que obtenemos para su estudio, muestra es la parte del espécimen que debidamente tratada se utiliza para el estudio, en algunos casos espécimen y muestra coinciden, en otros no. Ejemplo: para un hemograma el espécimen es sangre total y la muestra también, para una coagulación el espécimen es también sangre total y la muestra plasma (obtenido tras la centrifugación de la sangre total). El término espécimen está en desuso por lo que siempre en esta guía hablaremos de muestra, para referirnos a ambos. Las muestras que se requieren para los estudios hematológicos son: sangre (venosa y capilar), médula ósea y L.C.R Extracción de sangre venosa La sangre venosa es la muestra hematológica por excelencia, por la riqueza de datos que aporta y su relativa facilidad para obtenerla. No es propósito de esta guía describir el procedimiento de venopunción, pero sí hacer una serie de recomendaciones sobre esta técnica y establecer unas normas básicas que sirvan de orientación al profesional que realice el procedimiento. El LSHH, por dos motivos determinantes, recomienda realizar las extracciones sanguíneas SIEMPRE CON SISTEMA DE VACÍO: aporta medidas de seguridad para el profesional con el fin de evitar la exposición accidental por inoculación. evita dos de los errores preanalíticos más frecuentes, la hemólisis de las células y el incorrecto llenado del tubo (error crítico para las muestras de los estudios de coagulación). Edición 01/11 Página 8 de 76

9 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Normas básicas para la extracción de sangre para el LSHH Identificar SIEMPRE al paciente antes de realizar la extracción. En el caso de extraer muestras para una transfusión sanguínea esta identificación se hará de forma inequívoca (BOE - RD , Art: 17). Identificar petición y muestras con el mismo código de barras, extremar las precauciones en este paso porque un error aquí es, normalmente indetectable en la fase analítica, y si se detecta, conlleva la anulación de toda la serie analítica. En el caso de muestras para transfusión o pruebas de compatibilidad, remitirse al punto 6.3 de esta guía. Colocar el compresor (o torniquete) entre 7 y 10 cm por encima del lugar elegido para la venopunción, soltarlo inmediatamente después de canalizar la vena. NUNCA DEBE ESTAR COLOCADO MÁS DE DOS MINUTOS pues altera el equilibrio entre el líquido y los elementos formes de la sangre (aumento 10% el valor del hematocrito, del 15% de la coagulación...) Realizar una punción lo menos traumática posible, sobre todo si incluye estudio de coagulación, cuanto más limpia sea la punción menos factores titulares se liberarán. Evitar las causas de hemólisis de la muestra: El uso jeringa y aguja para la extracción multiplica el riesgo de hemolizar las muestras: tirar con excesiva fuerza del émbolo de la jeringa, usar llave de tres vías, forzar el paso Edición 01/11 Página 9 de 76

10 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA de sangre por la aguja o llenar el tubo sin dejar deslizar la sangre por la pared interna del mismo Extraer sangre de un hematoma Agitar los tubos de extracción con fuerza en lugar de invertirlos suavemente, para mezclar la muestra con el aditivo (anticoagulante o activador). Si se usa jeringa y aguja para realizar la extracción, hay que recordar: No destapar NUNCA los tubos, al volver cerrarlos puede producirse un exceso de presión dentro y hacer que salte el tapón durante el transporte. Respetar el volumen de llenado de cada tubo, y en especial el de coagulación. Llenar los tubos dejando resbalar la sangre por la cara interna de los mismos, no dejarla caer directamente al fondo, ni forzar el paso de la sangre por la aguja. Respetar el orden de extracción de los tubos: este variará en función del sistema utilizado para realizar la extracción. (Ver el siguiente cuadro) Sistema con vacío 1. Tubo de coagulación 2. Tubo de bioquímica 3. Tubo de hemograma Jeringa y aguja 1. Tubo de coagulación 2. Tubo de hemograma 3. Tubo de bioquímica 4. Tubo de PDF 4. Tubo de PDF (Recomendación H3 - H5 de la NNCCLS) Tubos de extracción Existen diferentes tubos de recogida de sangre para su análisis, dependiendo del tipo de éste y de las determinaciones a realizar se emplean tubos con distintos aditivos; para diferenciarlos a simple vista se emplea un código de colores regulado por la norma ISO Edición 01/11 Página 10 de 76

11 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Tubo con activador del coágulo: Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este tipo de tubo no lleva ningún anticoagulante, por el contrario su pared interna está recubierta con una sustancia activadora del coágulo que facilita y acelera el proceso de retracción del coágulo; en el fondo del tubo hay un gel separador que al centrifugar se interpone entre el suero y el coágulo separándolos definitivamente e impidiendo su homogeneización posterior. Su volumen de llenado es de 5 o 7 ml. Este tubo se utiliza preferentemente en el área de Hematología biológica para el estudio de anemias, aunque también se utiliza para algunas específicas del Banco de Sangre. TAPÓN COLOR MARRÓN Tubo con EDTA: Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las células sanguíneas, tanto para su recuento y estudio de su morfología (hemograma), como para el estudio inmunohematológico (grupos sanguíneos, pruebas de compatibilidad etc...). El EDTA K3 es sal tripotásica del ácido etilendiamintetraacético, un anticoagulante con un efecto quelante sobre el calcio. TAPÓN COLOR MALVA Tubo para PDF: Se utiliza únicamente para el estudio de los productos de degradación de la fibrina (PDF). Contiene un inhibidor de tripsina de soja y veneno de Bothrops atrox para la recogida de 2 ml de sangre, estos aditivos provocan la formación de un coágulo de forma rápida, incluso en presencia de heparina. Es habitual la presencia de hemólisis en el suero que no afecta al ensayo. Esta determinación pertenece al área de coagulación y hemostasia. Edición 01/11 Página 11 de 76

12 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA TAPON COLOR AZUL MARINO Tubo con citrato: El citrato sódico es el anticoagulante para realizar los estudios de coagulación. Su acción anticoagulante se basa en la precipitación de los iones de calcio; se usa en forma acuosa de citrato trisódico 0.106M (C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para estabilizar el ph del plasma. Una vez centrifugado el tubo obtenemos plasma que es la muestra usada para las determinaciones de coagulación. (El plasma se diferencia del suero -ambos obtenidos tras la centrifugación de la sangre- en su riqueza en factores de coagulación). TAPÓN COLOR CELESTE La característica primordial de este tubo es que el volumen de anticoagulante que contiene está preparado para un volumen determinado de sangre. La relación volumen de citrato sódico / plasma tiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve de plasma. Cuando no se llena el tubo correctamente se modifica esta proporción y esto aumenta el valor del tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y del tiempo de protrombina (PT), especialmente sí la relación aumenta a 1:7. También cuando el valor del hematocrito supera el 55% se alteran los valores del PT y del PTT debido a que se reduce el volumen de plasma en el espécimen aumentando la relación citrato-plasma; este citrato extra en el plasma, forma complejos con el calcio agregado durante la medición de estas determinaciones elevando ambos tiempos. En el cuadro de la página siguiente dispone de una guía patrón donde comprobar si el llenado del tubo está dentro del rango permitido. Edición 01/11 Página 12 de 76

13 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Edición 01/11 Página 13 de 76

14 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Extracción de sangre en situaciones especiales Evítese la extracción de sangre del brazo donde el paciente tenga colocada una vía de perfusión, la muestra obtenida estará diluida. Si no hubiera otra opción (vías en ambos brazos por ejemplo), y siempre que sea posible, cierre la perfusión y espere al menos dos minutos para realizar la extracción. La extracción de sangre de un catéter debe asegurar que ni la solución perfundida ni el uso de heparina van a interferir en el resultado del análisis. Siempre debe desecharse un volumen de al menos dos o tres veces el de la luz del catéter, si la extracción es para un estudio de coagulación no debe usarse este método si no es en el momento de la implantación de la vía. Se recomienda utilizar un adaptador de vacío para el llenado de los tubos. La obtención de sangre arterial para realizar estudios hematológicos no está aconsejada. En cualquier caso tenga en cuenta que las jeringas de extracción arterial están heparinizadas, por lo que no pueden usarse para la extracción de un estudio de coagulación. No obstante, en la práctica diaria se dan situaciones en las que no es posible usar otra opción que las descritas en los puntos anteriores, en estos casos debe informarse al Laboratorio de las características de la extracción y de la imposibilidad de realizarla de otra forma Sangre capilar La mal denominada sangre capilar es la obtenida mediante punción cutánea. En realidad es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares con líquidos intersticiales e intracelulares; su composición depende fundamentalmente de la cantidad de flujo sanguíneo en la zona de punción y de la profundidad de penetración de la lanceta. Edición 01/11 Página 14 de 76

15 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA En el LSHH este tipo de muestra se usa para dos determinaciones, el tiempo de sangría de Ivy y el control de tratamiento anticoagulante (TAO) en consulta externa. En adultos la zona de punción ideal es el lateral de los dedos de la mano para el control de TAO y el antebrazo para el Ivy, en RN se usa también la superficie plantar externa o interna del talón (sin superar los 2,4 mm de profundidad). Aspectos que deben considerarse en una punción cutánea: Una vez desinfectada la zona de punción debe dejarse secar el antiséptico usado para que no interfiera en el análisis posterior de la muestra y para que haya un mejor flujo de las gotas. Desechar la primera gota que fluye; está contaminada de factores y líquidos tisulares. Si las gotas no fluyen libremente aplicar una ligera presión sobre la zona, no se debe exprimir ni forzar el flujo, esto puede hemolizar la muestra o incrementar la proporción de fluidos intersticiales en ella. El precalentamiento de la zona de punción puede favorecer su vascularización. Utilizar siempre lancetas para realizar esta técnica. El uso de agujas hipodérmicas o I.V. está totalmente desaconsejado. (Una de las primeras causas de pinchazos accidentales) Edición 01/11 Página 15 de 76

16 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 6. PETICIONES DEL LSHH Cualquier petición realizada al LSHH debe contener un mínimo de información (legible) que permita una identificación inequívoca del paciente, de su ubicación, del destino del informe de resultados (si no es el mismo de su ubicación), de la persona responsable de la petición y de las determinaciones requeridas. DATOS MÍNIMOS DE UNA PETICIÓN Identificación única del paciente: con nombre y apellidos legibles y un número de identificación único: el NUHSA (número único de historia de salud de Andalucía)o la historia clínica del hospital. Identificación del facultativo responsable de la petición Localización del paciente (origen de la petición): servicio, habitación y cama, consulta, centro de salud... y destino del informe de resultados si fuese distinto al origen. Sospecha diagnóstica o motivo que origina la petición Estudio o determinaciones solicitados Además una petición debe contener información sobre la situación clínica del paciente o sobre aquellos aspectos preanalíticos que la enfermera que realice la extracción pueda considerar de relevancia para la fase analítica. El personal del LSHH comprueba antes de procesar cada petición la información contenida en la misma y la concordancia entre ésta y la de la/s muestra/s, cualquier incidencia observada es registrada según el Procedimiento General de Recepción de Muestras del LSHH, procediendo al rechazo, devolución de dicha petición o a la introducción de un comentario en el informe de resultados. (Ver punto 8 de esta Guía) Edición 01/11 Página 16 de 76

17 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA En las peticiones de Grupo Sanguíneo y Coombs indirecto es obligatorio cumplimentar el NUHSA con objeto de garantizar la trazabilidad de los resultados interniveles, si no está cumplimentado no se realizarán las determinaciones. A continuación se detalla el petitorio del LSHH especificando las características de cada petición y la información adicional específica para cada una de ellas Petición electrónica Se realiza con el programa de Peticiones a Laboratorio, aplicación que se encarga de realizar peticiones de analíticas a los diferentes laboratorios con los que trabaja el hospital: Laboratorio General, Urgencias, Hematología, etc. Las peticiones hechas con este sistema tienen las siguientes ventajas: Captura los datos demográficos del host del hospital Permiten realizar las peticiones a múltiples pacientes (todos los enfermos encamados o de la agenda de una consulta Está adaptado a las necesidades de cada servicio Se dispone en cualquier momento de todos los resultados de un paciente Mejora la trazabilidad preanalítica pues permite saber la hora de la extracción (Confirmación de la extracción) Recepción inmediata de los resultados tras su validación Edición 01/11 Página 17 de 76

18 PREANALÍTICA ORIGEN DEMOGRÁFICOS GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 6.2. Petición normal En esta petición se realizan todas las solicitudes con carácter rutinario a las secciones de Hematología Biológica, Hemostasia y coagulación y Banco de Sangre. No es válida para la petición de transfusión o de pruebas cruzadas. La cumplimentación de datos es manuscrita o bien con etiqueta preimpresa. LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA PETICION NORMAL LABORATORIO SERVICIO DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA PETICION URGENTE Nº Hª CLINICA Nº Hª CLINICA 1er APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE MUJER S.S./NUHSA HOMBRE FECHA NACIMIENTO.. ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA, CLARA. ES OBLIGATORIO Nº DE HISTORIA O NUHSA SI DISPONE, PEGAR ETIQUETA IDENTIFICATIVA DE DATOS DEMOGRÁFICOS Espacio para código de barras 1er APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE MUJER S.S./NUHSA HOMBRE FECHA NACIMIENTO.. ORIENTACION DIAGNOSTICA / TRATAMIENTO: Espacio para código de barras SERVICIO: MEDICO PETICIONARIO: (Código) ORIENTACION DIAGNOSTICA / TRATAMIENTO: SERVICIO: MEDICO PETICIONARIO: HOSPITAL / CENTRO: HAB. / CAMA / CONSULTA: HOSPITAL / CENTRO: HAB. / CAMA / CONSULTA: HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN EST. BASICO DE COAGULACION A B ESTUDIO DE HIPERCOAGULABILIDAD A B D SOSPECHA C.I.D. B ESTUDIO DE HIPOCOAGULABILIDAD A B D TP B DIMERO D B FACTOR V B TTPA B P.D.F. C FACTOR VIII B FIBRINOGENO B AT III B BANCO DE SANGRE GRUPO SANGUÍNEO / Rh A COOMBS INDIRECTO (EAI) A COOMBS DIRECTO A IDENTIFICACIÓN Ac. A CRIOGLOBULINAS A LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA - URGENCIAS EST. URGENTE COAGULACIÓN SOLO PACIENTES HEMATOLOGÍA DIMERO D PT HEMATIMETRÍA A PTTA FIBRINOGENO P.D.F. HEMATOLOGÍA BIOLÓGICA ESTUDIO DE ANEMIAS A D METABOLISMO Fe D ESTUDIO Hb A2 A ACIDO FÓLICO D SOLO PACIENTES HEMATOLOGÍA Petición Urgente PSEUDOTROMBOPENIA INDUCIDA POR EDTA A B VITAMINA B12 D HEMATIMETRÍA A HAPTOGLOBINA D PETICION NO VALIDA PARA TRANSFUSION A TUBO EDTA (T. MALVA) C TUBO PDF (T. AZUL M.) FECHA Y HORA EXTRACCIÓN FECHA Y HORA RECEPCIÓN LSHH TUBO CITRATO (T. CELESTE) B TUBO GELOSA S/S (T. MARRÓN) D EN CADA DETERMINACIÓN SE ESPECIFICA EL TUBO (O TUBOS) NECESITADOS FIRMA DE QUIEN EXTRAE FIRMA DE QUIEN RECIBE LSHH Petición normal 6.3. Petición urgente Para las peticiones de carácter urgente al LSHH de las secciones de Coagulación y Servicio de Transusión. No es válida para la petición de transfusión o de pruebas cruzadas. La cumplimentación de datos es manuscrita o bien con etiqueta preimpresa. Edición 01/11 Página 18 de 76

19 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 6.4. Petición de transfusión La petición de transfusión no solo incluye las determinaciones analíticas necesarias sino también un acto clínico. Su cumplimentación correcta es determinante para mantener en todo momento la seguridad transfusional (Real Decreto 1088/2005) 6.5. Hoja de consulta para control de anticoagulación ANEXO 2 Laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Virgen de las Nieves NOMBRE Y APELLIDOS Nº HISTORIA CLINICA NUSSA DIAGNOSTICO MEDICO Espacio para código de SERVICIO HABITACION barras FECHA DE NACIMIENTO CENTRO Nº FICHA TAO (si se conoce) PESO Consignar sí algunas de estas circunstancias clínicas concurren en el paciente: HTA descontrolada Hepatopatía Nutrición parenteral Trombopenia Embarazo Otros:. Si ya tomaba un anticoagulante previo, indicar tipo y dosis: Aldocumar 1 mg Aldocumar 3 mg Aldocumar 5 mg Sintrom 1 mg Sintrom 4 mg Otros:.. Warfarina HBPM(especificar). Dosis en la última semana: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Señale la opción que desee: Inicio de anticoagulación oral Control y seguimiento de anticoagulación oral Inicio de anticoagulación con Heparina Sódica al 5% en perfusión continua (PC) La hoja de consulta para control de TAO es específica para controlar a un paciente anticoagulado que se ha encamado, o para remitirlo a la consulta de anticoagulación. A parte de la información mínima de una petición es obligatorio cumplimentar los siguientes datos para dar de alta al paciente en la base de datos: Paso de anticoagulación oral a Heparina de bajo peso molecular Paso de Heparina Sódica al 5% en PC a anticoagulación oral Paso de Heparina de bajo peso molecular a anticoagulación oral Otras situaciones: Indicar en el cuadro adjunto En caso de INICIO acompañe esta hoja de un tubo de citrato y uno de EDTA ANEXO 2 PO-LSHH-APE Edición 01/11 Página 19 de 76

20 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Si se conoce, número de Ficha TAO (en su hoja de dosificación) Peso (fundamental para calcular la dosis de Heparina de bajo peso molecular) Tipo y dosis actual de anticoagulante que toma Motivo por el que está anticoagulado Motivo por el que está encamado La no cumplimentación de alguno de estos campos originará la devolución de la hoja de consulta a la unidad peticionaria 7. IDENTFICACIÓN DE MUESTRAS Y PETICIONES En el LSHH se usan varios sistemas diferentes de identificación de muestras, dependiendo del tipo de petición: 7.1. Códigos de barras Este sistema es el usado para las peticiones y muestras que requieren extracción sanguínea (excepto las de transfusión). Cada etiqueta consta de 8 pegatinas con código y 18 sólo con número; de las 8 con código, 2 son para las peticiones y las 6 restantes para las muestras (cada una tiene la leyenda del tubo al que corresponde), las etiquetas pequeñas sirven para identificar las copias de las peticiones, otras muestras, alícuotas, etc. Se diferencian de las etiquetas del resto de laboratorios por tener impresa en la numeración una BANDA AZUL. Es fundamental extremar la atención en la correcta identificación de petición y muestras; por ello la identificación de ambas se realizará a la vez en el momento de la extracción, un error en este paso es indetectable posteriormente. Nunca se manipularán los códigos, en el caso de que el Laboratorio tenga la más mínima duda sobre la identificación de la muestra, o se descubra la manipulación de un código se rechazará esa muestra y todas las que se sospeche puedan estar implicadas. Edición 01/11 Página 20 de 76

21 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA El código de barras se colocará sobre la etiqueta del tubo, verticalmente, de forma que permita ver el contenido de los mismos. Etiquetas específicas Laboratorio Hematología Edición 01/11 Página 21 de 76

22 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 7.2. Muestras para transfusión (Pruebas compatibilidad) Las muestras para pruebas de compatibilidad (transfusiones) tienen un tratamiento especial, pues la información que deben contener está legislada por el Real Decreto 1088/2005, siendo por lo tanto de obligado cumplimiento. En la muestra debe identificarse de manera inequívoca al receptor, con nombre y apellidos completos, número de NUHSA o historia clínica y fecha de la extracción, además el profesional que realiza la extracción debe identificarse de forma legible en el recuadro específico de la petición de transfusión. La muestra que no reúna estos requisitos quedará invalidada. 8. GUÍA PARA LAS EXTRACCIONES SANGUÍNEAS DEL LSHH En su servicio dispone de una guía que le facilitara realizar una extracción sanguínea para el LSHH, hay dos versiones de la guía, una adaptada para Atención Primaria (página 24) y otra para hospitalización (página 23), con un catálogo de pruebas mayor. Edición 01/11 Página 22 de 76

23 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Edición 01/11 Página 23 de 76

24 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Edición 01/11 Página 24 de 76

25 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 9. RECEPCIÓN Y CONTROL DE MUESTRAS Y PETICIONES EN EL LSHH A lo largo de la guía se ha intentado exponer la importancia de la calidad de las muestras en la obtención de unos resultados lo más fieles posibles a la situación clínica del paciente. En el LSHH existe un área de recepción de muestras y peticiones de rutina (ubicada a la entrada del laboratorio); la recepción de las peticiones y muestras con carácter urgente se hace en la sección específica. Cada petición y muestra es evaluada antes de su procesamiento en base a los siguientes parámetros: Comprobación de la identificación de la petición y las muestras y de la concordancia entre ellas. Comprobación de los datos de la petición Comprobación de la idoneidad de la muestra: Volumen Aspecto Tipo Identificación (otra vez) Comprobación de las condiciones de transporte y conservación de las muestras. Cualquier anomalía detectada será registrada e informada como incidencia preanalítica. 10. INCIDENCIAS PREANALÍTICAS Las incidencias preanalíticas en el LSHH se clasifican en: las que impiden el procesamiento de la petición y muestra las que originan una anotación u observación en el informe de resultados las que originan la devolución de la petición y/o muestras al servicio peticionario. Edición 01/11 Página 25 de 76

26 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA En general, sólo se devolverán las peticiones procedentes de procedimientos invasivos (punciones de M.O. y L.C.R.), peticiones de transfusión y partes interconsulta para anticoagulación (previo registro en el SIL); la petición y la muestra se acompañarán siempre del Registro de Devoluciones de Peticiones y Muestras del LSHH. El resto de peticiones y muestras, cuando se haya detectado en ellas una incidencia preanalítica, se registrarán en el SIL con el código correspondiente a la incidencia detectada, enviándose al destino el informe de la incidencia. Cuando la incidencia ocurra en una muestra recogida en un procedimiento invasivo se intentará corregir telefónicamente con el servicio peticionario Incidencias que impiden el procesamiento de muestras y peticiones Muestra y Petición con datos no Coincidentes Impide siempre el procesamiento de dicha petición, en el caso de ser una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva procede su devolución Petición sin identificar con código de barras Impide siempre el procesamiento de dicha petición, en el caso de ser una muestra invasiva procede su devolución Muestra con Volumen Incorrecto Impide el procesamiento de las muestras extraídas en tubo de citrato (tapón celeste). (Ver punto de esta Guía) Muestra Coagulada Impide el procesamiento de las muestras extraídas en tubo de citrato (tapón celeste) y en tubo con EDTA (tapón malva) Muestra Hemolizada Impide el procesamiento de las muestras extraídas en tubo de citrato (plasma) y en tubo de Bioquímica (suero). Edición 01/11 Página 26 de 76

27 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Muestra Lipémica Impide el procesamiento de las muestras extraídas en tubo de citrato (plasma) y en tubo de Bioquímica (suero) Muestra en Tubo Incorrecto Impide el procesamiento de cualquier muestra, en el caso de ser una petición de transfusión u hoja de consulta de anticoagulación oral procede su devolución Muestra Mal Identificada o Sin Identificar Impide el procesamiento de cualquier muestra. En el caso de ser una muestra para petición de transfusión aplicar los puntos y de esta Guía Muestra con Problema en Código de Barras Impide el procesamiento de cualquier muestra Muestra de Citrato No Recibida Impide el procesamiento de este tipo de muestras, en el caso de ser una hoja de consulta de anticoagulación oral procede su devolución Muestra con EDTA No Recibida Impide el procesamiento de este tipo de muestras, en el caso de ser una petición de transfusión procede su devolución Muestra para PDF no recibida Impide el procesamiento de este tipo de muestras Muestra de Suero no Recibida Impide el procesamiento de este tipo de muestras Petición ilegible Impide el procesamiento de la petición siempre que no se pueda discernir sin atisbo de duda la identificación del paciente. En el caso de ser una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva Edición 01/11 Página 27 de 76

28 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA procede su devolución. En el LSHH se procederá a la lectura de la petición por al menos dos personas, siempre que sea posible Petición sin solicitud de estudio Impide el procesamiento de la petición. En el caso de ser una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva procede la devolución de dicha petición Petición sin origen y/o destino Impide el procesamiento de la petición. En el caso de ser una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva procede la devolución de dicha petición Incidencias que originan una observación en el informe de resultados Muestra Insuficiente Impide el procesamiento de algunas de las determinaciones solicitadas al agotarse la muestra Formato petición incorrecto Se especifica cuando no se haya usado el formato oficial del LSHH para ese tipo de petición. (Ver punto 7 de esta guía) Petición sin HC/NUHSA Se realiza esta observación cuando no se especifique en la petición el número de identificación inequívoca del paciente Petición sin médico peticionario Cuando no haya constancia clara del médico responsable de la petición, en el caso de ser una petición de transfusión procede su devolución. Edición 01/11 Página 28 de 76

29 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Incidencias que originan la devolución de muestras y/o petición A parte de las incidencias que en los casos de petición de transfusión, hoja de consulta de anticoagulación o muestras invasivas se han especificado en los apartados anteriores, se señalan dos incidencias específicas: Muestra (para transfusión) sin nombre e H. C. Completos Se devolverán petición y muestra a la unidad peticionaria con el Registro de Devoluciones cumplimentado Muestra (para transfusión) sin identificar persona que realiza extracción Se devolverán petición y muestra a la unidad peticionaria con el Registro de Devoluciones cumplimentado Otras incidencias Muestra estropeada en LSHH Cuando en el propio LSHH se rompe un tubo de extracción, se derrama o se invalida accidentalmente. En peticiones solicitadas vía urgente se comunicará telefónicamente al servicio peticionario Muestra mal transportada Cuando se detecte alguna incidencia producida por un transporte incorrecto o deficiente al LSHH. Edición 01/11 Página 29 de 76

30 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 11. TIEMPOS DE RESPUESTA ESTIMADOS Edición 01/11 Página 30 de 76

31 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA 12. BIBLIOGRAFÍA Jou, Josep Mª y colaboradores. Manual de obtención, transporte y conservación de muestras biológicas en Hematología y Hemoterapia. Asociación Española de Hematología y Hemoterapia Rodak, F. Bernadette. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana, Manual de Calidad Preanalítica. Servicio Andaluz de Salud Proceso Soporte: Laboratorios Clínicos. Consejería de Salud Procedimiento General de Recepción de muestras del LSHH Edición 01/11 Página 31 de 76

32 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA ANEXO I CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS POR DETERMINACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS. Edición 01/11 Página 32 de 76

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69 ANEXO II ALCANCE DE LA ACREDITACIÓN Norma UNE-EN ISO 15189:2007

70 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Edición 01/11 Página 70 de 76

71 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA ALCANCE DE ACREDITACIÓN Acreditación nº536/le1776 Anexo Técnico Rev.1 Fecha 04/03/11 Hoja 1 de 3 HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES LABORATORIO SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Dirección: Avda. Fuerzas Armadas, 2; Granada Está acreditado por la ENTIDAD NACIONAL DE ACREDITACIÓN, conforme a los criterios recogidos en la Norma UNE-EN ISO 15189: 2007 (CGA-ENAC-LCL), para la realización de los siguientes análisis: PARTE A: HEMATOLOGÍA BIOLÓGICA ESPÉCIMEN / MUESTRA ANÁLISIS (Método) PROCEDIMIENTO Sangre total EDTA/ Médula ósea EDTA Pruebas citoquímicas: Fosfatasa ácida Mieloperoxidasa Acido periódico de Schiff (PAS) Hierro (PERLS) Alfa naftil acetato esterasa (Manual. Tinción de estructuras celulares tras reacción química) Procedimiento interno PNT/01=PNT-LSHH-CITOQ Sangre total EDTA Prueba citoquímica: Fosfatasa alcalina leucocitaria (Manual. Tinción de estructuras celulares tras reacción química) Hemograma, recuento diferencial leucocitario (cinco poblaciones) Recuento de reticulocitos Reticulocitos (%) Dispersión lumínica Basolobularidad Peroxidasa Examen morfológico de extensión de sangre periférica (Tinción panóptica -Microscopia óptica) Procedimiento interno PNT/04=PNT-LSHH-HEMA Procedimiento interno PNT/18=PNT-LSHH-EMSP El presente anexo técnico está sujeto a posibles modificaciones. La vigencia de la acreditación puede confirmarse en la web de ENAC (http: Edición 01/11 Página 71 de 76

72 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Acreditación nº536/le1776 Anexo Técnico Rev.1 Fecha 04/03/11 Hoja 2 de 3 ESPÉCIMEN / MUESTRA ANÁLISIS (Método) PROCEDIMIENTO Médula ósea EDTA Examen morfológico y recuento celular (Tinción panóptica -Microscopia óptica) Procedimiento interno PNT/02=PNT-LSHH-EMMO PARTE B: HEMOSTASIA ESPÉCIMEN / MUESTRA ANÁLISIS (Método) PROCEDIMIENTO Coagulación básica Plasma citratado Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada Fibrinógeno Clauss (Coagulométrico automatizado) Actividad de protrombina INR Fibrinógeno derivado (Parámetros calculados) Procedimiento interno PNT/17=PNT-LSHH-BCS XP Sangre capilar Tiempo de IVY (Rango de medida de tiempo) Tiempo de sangría Procedimiento interno PNT/03=PNT-LSHH-TS Edición 01/11 Página 72 de 76

73 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Acreditación nº536/le1776 Anexo Técnico Rev.1 Fecha 04/03/11 Hoja 3 de 3 PARTE C: INMUNOHEMATOLOGIA ESPÉCIMEN / MUESTRA ANÁLISIS (Método) PROCEDIMIENTO Sangre total EDTA Hemaglutinación Grupo sanguíneo ABO (hemático y sérico) y Rh Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Test de Coombs Directo Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Fenotipo eritrocitario C, c, E, e, K Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Procedimientos internos PNT/9=PNT-LSHH-ABO/Rh/FEN PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Procedimientos internos PNT/16=PNT-LSHH-EIH-MM PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Procedimientos internos PNT/9=PNT-LSHH-ABO/Rh/FEN PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Suero Fenotipo Eritrocitario Ampliado: Fy a, Fy a, Jk a, Jk b,m, N, S, s, P 1, k, Le a, Le b Técnicas inmunohematológicas manuales, en tubo Escrutinio e identificación de Anticuerpos Irregulares Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Titulación de anticuerpos. Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Pruebas cruzadas Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas Crioaglutininas y crioglobulinas Técnicas inmunohematológicas manuales Procedimientos internos PNT/13=PNT-LSHH-FEA Procedimientos internos PNT/8=PNT-LSHH-EAI PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Procedimientos internos PNT/15=PNT-LSHH-TIAC PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Procedimientos internos PNT/14=PNT-LSHH-PC PNT/10=PNT-LSHH-TIHA Procedimiento interno PNT/12=PNT-LSHH-CRIOS Edición 01/11 Página 73 de 76

74 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA ANEXO III CERTIFICADO ACREDITACIÓN TRANSFUSION SANGUÍNEA CAT Edición 01/11 Página 74 de 76

75 GUIA DEL LABORATORIO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Edición 01/11 Página 75 de 76

76 Guía de Laboratorio Servicio de Hematología y Hemoterapia Edición: Noviembre 2001