INFORME DE FISCALIZACIÓN Nº 30. Módulo: Fiscalización Notificación Problema de Salud GES. Prestador: Prestadores Privados Región Metropolitana.

Transcripción

1 INFORME DE FISCALIZACIÓN Nº 30 Módul: Fiscalización Ntificación Prblema de Salud GES. Prestadr: Prestadres Privads Región Metrplitana. SANTIAGO, Diciembre 01 de 2008 I. ANTECEDENTES El artícul 24 de la Ley , señala expresamente que ls prestadres de salud deberán infrmar, tant a ls beneficiaris de la Ley Nº cm de la Ley Nº , que tienen derech a las Garantías Explícitas en Salud trgadas pr el Régimen. En este cntext, esta Superintendencia reiteró mediante el Ofici Circular IF/N 57 - del 15 de Nviembre de 2007, la bligación legal mencinada en el párraf anteprecedente, instruyend la utilización de un frmulari de ntificación. En atención a l señalad anterirmente, y teniend en especial cnsideración que la infrmación que reciban ls usuaris de las GES, es de vital imprtancia para que puedan exigir sus derechs, se cnsideró relevante la incrpración de la presente actividad en el Prgrama de Fiscalización del añ 2008, cn el fin de verificar el cumplimient de dicha bligación pr parte de ls prestadres privads de la Región Metrplitana. Pr tra parte, cnsiderand que ls prestadres privads pueden frmar parte de la Red de prestadres para la atención de pacientes GES de las isapres se evaluó el cmprtamient en el cumplimient de esta bligación legal en prestadres cn y sin cnveni para la atención de pacientes GES. II. OBJETIVO GENERAL Verificar el cumplimient de la Ntificación al Paciente GES, de acuerd a l instruid en Ofici Circular IF/N 57 del 15 de Nviembre de 2007, espect a la bligación del prestadr de infrmar a ls beneficiaris de ls sistemas públic y privad de salud ante la presencia de un prblema de salud garantizad, pr parte de prestadres privads de la Región Metrplitana.

2 II. FICHA DE FISCALIZACION Tip : Prestadr Privad Cbertura : Región Metrplitana Criteri(s) de Selección : Esta etapa se llevó a cab en 2 etapas; en ambas se cnsiderarn prestadres institucinales, estableciéndse cm criteri de selección en ellas el siguiente: Etapa I: Que sean parte de la red de Prestadres GES de las Isapres, para ls prblemas de salud fiscalizads. Prestadres cn mayr númer de cnvenis cn isapres cm Prestadr GES 20% más del ttal de sucursales pr prestadr seleccinad Etapa II: Que n sean parte de la red de Prestadres GES de las Isapres, para ls prblemas de salud fiscalizads. Selección de Prestadres: Etapa I: Prestadres que pseen cnveni cn isapres para la atención de pacientes GES en ls prblemas de salud evaluads. Prestadr N isapres cn cnveni N sucursales N sucursales a visitar 2008 % Cbertura Integramédica % Megasalud % Vidaintegra % Plusmédica % Avansalud % Araucsalud % BECH % Ttal de Prestadres a Fiscalizar 13 Una vez determinad el númer de sucursales a visitar se hiz una selección aleatria de aquells prestadres cn más de 1 sucursal a fiscalizar. Prduct de ell, ls prestadres a fiscalizar fuern: 2

3 PRESTADOR Vida Integra San Bernard Vida Integra Ñuña Vida Integra La Flrida Plusmédica Megasalud Santiag Centr Megasalud Puente Alt Megasalud Cnchalí Integramédica San Miguel Integramédica Nrte Integramédica Maipú Centr Médic BECH Avansalud Prvidencia Araucsalud Etapa II: Prestadres que n pseen cnveni cn isapres para la atención de pacientes GES en ls prblemas de salud evaluads. Centr Médic Nuestra Señra de la Paz Centr Médic San Jaquín Clínica Hspital de Prfesr Clínica Indisa Clínica Las Cndes Clínica Prvidencia Clínica Quilín (Red H. Clínic U. Chile) Clínica Dávila Clínica Santa María Clínica Tabancura Clínica Vespuci Hspital Clínic U. Católica Hspital Clínic U. de Chile Hspital del Trabajadr Centr de Salud U. de ls Andes Observación: Si bien alguns de ests prestadres pseen cnveni cn isapres para la atención de alguns prblemas de salud, la fiscalización se fcalizó en aquells Prblemas de Salud en ls que n pseen cnveni para la atención de pacientes GES. Ttal de prestadres fiscalizads : 28 3

4 Prblemas de Salud evaluads: Diabetes Mellitus tip 2 Infección Respiratria Aguda Baja, de manej ambulatri, en menres de 5 añs Neumnía Adquirida, en la Cmunidad de manej ambulatri, en persnas de 65 añs y más Hipertensión Arterial Enfermedad Pulmnar Obstructiva Crónica, de Tratamient ambulatri Tratamient Médic, en persnas de 55 añs y más cn artrsis de cadera y/ rdilla, leve mderada. CATEGORIZACION DE RESULTADOS Para efectuar la evaluación del prces de ntificación de ls prestadres privads, se estableció una categrización de ls resultads btenids en base a 3 categrías para clasificar el grad de cumplimient de esta bligación, de acuerd a l instruid en ls punts 1 y 2 del Ofici Circular IF/N 57: CATEGORIAS: Ntifica en frma satisfactria: crrespnde a aquells prestadres que btuviern prcentajes de ntificación entre 90% y 100%. Requiere implementar medidas de mejramient: crrespnde a aquells prestadres que btuviern prcentajes de ntificación entre 61% y 89%. Ntifica en frma deficiente: crrespnde a aquells prestadres que btuviern prcentajes de ntificación menr de 61%, iniciándse en este cas un prces sancinatri. NOTA: Ls prcentajes fuern calculads en base al númer de cass GES fiscalizads que cntaban cn el respald de la ntificación v/s el ttal de cass GES revisads. Cabe señalar que en el desarrll de la fiscalización se detectarn establecimients, que si bien cntaban cn prcedimients implementads para cumplir su bligación legal y cn respalds de ntificacines, n dispnían de sistemas de registrs que les permitan btener listads de ls Cass GES diagnsticads en un períd determinad. L anterir impsibilitó la btención de ls dats necesaris para clasificar el prcentaje de cumplimient. 4

5 IV. RESULTADOS DE LA FISCALIZACIÓN Cnsideracines Previas: La selección de ls cass evaluads se realizó en base a ls listads entregads pr ls Prestadres durante la visita de inspección, estableciéndse en esta prtunidad un mínim de 20 cass a revisar. Resultads: De acuerd a la categrización definida, en ls 28 prestadres fiscalizads, se btuviern ls siguientes resultads: % Ntificación según Categría Ttal Prestadres que pertenecen a Red GES Prestadres que n pertenecen a Red GES N % N % N % Ntifica en frma Satisfactria 6 21,43% 3 23,08% 3 20,00% Requiere implementar medidas de mejramient 20 71,43% 9 69,23% 11 73,33% Ntifica en frma deficiente 2 7,14% 1 7,69% 1 6,67% Ttal ,00% ,00% ,00% El 21% de ls prestadres fiscalizads ntifica en frma satisfactria. 2 de ls 28 prestadres fiscalizads presentaba niveles de cumplimient que determinarn el inici del prces sancinatri. N se bservan diferencias imprtantes entre prestadres que sn parte de la RED GES de las isapres y aquells que n pseen cnveni para la atención de pacientes GES en ls prblemas de salud fiscalizads. El detalle de ls resultads btenids pr prestadr se presenta en Anex N 1 5

6 V. OFICIOS A ENTES FISCALIZADOS Según ls resultads btenids en la presente fiscalización, se prcedió a remitir a ls prestadres fiscalizads ls Oficis cn ls resultads, ls que crrespnden a ls siguientes: Ntifica en frma satisfactria: se remite Ofici cn Infrme de resultads generales instand a mantener ls resultads btenids. Requiere implementar medidas de mejramient: Se emitiern 2 frmats de fici: En aquells prestadres en ls cuales se btuv un prcentaje de ntificación entre 61% y 89%, se slicitarn medidas administrativas para el mejramient de sus prcess. En aquells prestadres en ls cuales si bien cntaban cn un prces de ntificación, cn respalds de ntificacines, n dispnían de sistemas de registrs que les permitan btener listads de ls Cass GES diagnsticads, se les instruyó adptar las medidas pertinentes para pder generar dicha infrmación. Ntifica en frma deficiente: Inici de prces sancinatri. VI. RESPUESTAS A OFICIOS En este punt ns referirems sól a aquells establecimients que debían infrmar medidas administrativas para mejramient de sus prcess; al respect ls prestadres emitiern sus respuestas cmprmetiéndse a implementar las medidas administrativas para la mejría de sus prcess. El detalle de las medidas infrmadas pr prestadr se presenta en Anex N 2. Las medidas cmprmetidas pr el establecimient, así cm las instruccines específicas frmuladas a raíz de la fiscalización serán mnitreadas pr este Organism de Cntrl para verificar su cumplimient efectiv. 6

7 VII. CONCLUSIONES En resumen en este cicl de fiscalización fuern evaluads 28 prestadres privads de la Región Metrplitana, bteniéndse ls siguientes resultads según categrización establecida: NOTIFICA EN FORMA SATISFACTORIA: El 21,43% (6 establecimients) del ttal de prestadres evaluads fuern categrizads en este rang de acuerd a sus resultads btenids. A ests establecimients se les enví fici cn el bjetiv de infrmar resultads generales, instand a mantener ls buens resultads. El detalle de establecimients en esta categría es el siguiente: Megasalud Santiag Centr Megasalud Puente Alt Integramédica Maipú Clínica Universidad de Chile Quilín Clínica Tabancura Clínica Santa María Dad ls excelentes resultads btenids en ests 6 establecimients, en nuestra pinión ell sería prduct de la implementación de buenas prácticas, las que pudiesen replicarse. REQUIERE IMPLEMENTAR MEDIDAS DE MEJORAMIENTO El 71,43% (20 establecimients) del ttal de prestadres evaluads fuern categrizads en este rang de acuerd a sus resultads btenids. A ests establecimients se les enví fici cn el bjetiv de slicitar la implementación de medidas para mejramient del cumplimient de la nrmativa. De las respuestas emitidas pr ls 20 establecimients a ls cuales se slicitó infrmar medidas administrativas, y lueg de su análisis, se determinó aceptarlas, quedand éstas sujetas a evaluación en las próximas fiscalizacines que esta Institución efectúe. NOTIFICA EN FORMA DEFICIENTE: El 7,14% (2 establecimients: Integramédica Nrte y Clínica Vespuci) del ttal de prestadres evaluads fuern categrizads en este rang de acuerd a sus resultads btenids. En base a l anterir, se prcedió a iniciar prces sancinatri, prcediend a emitir fici cn frmulación de cargs. 7

8 ANEXO N 1 Detalle de resultads pr prestadr ETAPA I: PRESTADOR N CASOS % EVALUADOS CON NOTIFICACION Megasalud Santiag Centr % Integramédica Maipú % Megasalud Puente Alt % Avansalud Prvidencia % Vida Integra San Bernard % Integramédica San Miguel % Vida Integra Ñuña % Vida Integra La Flrida % Integramédica Nrte % Centr Médic BECH N/A N/A N/A Plusmédica N/A N/A N/A Araucsalud N/A N/A N/A Megasalud Cnchalí N/A N/A N/A N/A: Crrespnde a aquells establecimients, en ls cuales si bien mstraban prcedimients implementads y respalds de ntificacines, n fue psible btener una muestra que psibilitara medir un prcentaje debid a limitantes en sus sistemas de registr. ETAPA II: PRESTADOR N CASOS % EVALUADOS CON NOTIFICACION Clínica Universidad de Chile Quilín % Clínca Tabancura % Clínica Santa María % Centr de Salud Universidad de ls Andes % Clínica Dávila % Clínuca Vespuci % Hspital Clínic Universidad de Chile N/A N/A N/A Centr de Especialidades Médicas Hspital Clínic Universidad Católica N/A N/A N/A Clínica Prvidencia N/A N/A N/A Clínica Las Cndes N/A N/A N/A Centr Médic San Jaquín N/A N/A N/A Centr Médic Nuestra Señra de la Paz N/A N/A N/A Clínica Indisa N/A N/A N/A Clínica Hspital de Prfesr N/A N/A N/A Hspital del Trabajadr N/A N/A N/A N/A: Crrespnde a aquells establecimients, en ls cuales si bien mstraban prcedimients implementads y respalds de ntificacines, n fue psible btener una muestra que psibilitara medir un prcentaje debid a limitantes en sus sistemas de registr. 8

9 ANEXO N 2 Detalle de medidas infrmadas pr prestadr Nmbre del Prestadr Sucursal Respuesta del Prestadr Privad Vida Integra San Bernard Señala que actualmente tiene un registr clínic cmputacinal, dich prcedimient bliga a la impresión del frmulari de Ntificación cada vez que se establece un diagnóstic GES. Reiteran a ls prfesinales el estrict cumplimient de la nrmativa vigente que debe existir en el centr medic. Integramédica Vida Integra Avansalud Vida Integra Clínica Dávila Centr de Salud Universidad de Ls Andes San Miguel Ñuña Prvidencia La Flrida N/C N/C Instruyen persnalmente a cada médic respect de la bligación de ntificar a ls pacientes atendids y diagnsticads GES, sbre el manej del frmulari de ntificación y la distribución de las cpias. Est, cn el fin de cumplir cn la nrmativa vigente. Cm medida administrativa, reiteran a nivel intern el us del escritri electrónic medic. El centr medic psee un Registr Clínic Cmputacinal que bliga a la impresión del frmulari de ntificación en cada prestación de un paciente atendid y diagnsticad GES. Reiteran a ls prfesinales el estrict cumplimient de la nrmativa vigente que debe existir en el centr medic. Ha enviad carta a ls prfesinales cn el fin de insistir en la bligatriedad de realizar el prces de Ntificación. Se mantendrá la auditria periódica, que actualmente se realiza, cn el fin de mnitrear el cumplimient de esta bligación. Señala que actualmente tiene un registr clínic cmputacinal, dich prcedimient bliga a la impresión del frmulari de Ntificación cada vez que se establece un diagnóstic GES. Ha reiterad instruccines sbre el cumplimient de la nrmativa legal a ls prfesinales que prestan servicis en el Centr Médic. Se reiterará al cuerp médic la bligatriedad de ntificar ls prblemas de salud GES. Est se llevará a cab mediante dcuments electrónics dirigids a cada prfesinal, además de infrmar en reunines clínic-administrativas de ls distints departaments médics quirúrgics. Se ptimizará el sistema de reclección de frmularis a través de la implementación de nuevas funcinalidades del prces de cntrl y gestión. Se desarrllarán nuevas herramientas del registr clínic electrónic tendientes a eliminar eventuales errres en las distintas etapas del prces de ntificación al paciente. Tdas estas medidas están siend desarrlladas y estarán en plen funcinamient en el transcurs del primer trimestre de 2009 Se plantea insistencia ante equip médic sbre la bligación de ntificar e imprtancia de cnsignar el diagnóstic. Se implementa us de Frmulari de Ntificación señalad en Circular IF/N 57 Se asigna respnsabilidades en materia de: Mantención de carpeta cmpleta y rdenada en cada cnsulta medica Recepción del paciente pst - cnsulta que ha sid ntificad pr patlgía GES, dnde se revisa dcument de ntificación, se cmpleta si fuere necesari, y se entregacpia crrespndiente al paciente. Cpia de ntificación se entregara a Enfermera Jefe semanalmente quien llevara el archiv y cntrl. 9