AUTORES: KARIN ZULIETH GUERRA MUÑOZ MAGNOLIA PAOLA AMAYA SERRANO YIRA MARTINEZ OSPINO

Transcripción

1 TITULO: TASA DE TRANSMISION VERTICAL DE VIH Y SIFILIS EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CUCUTA AUTORES: KARIN ZULIETH GUERRA MUÑOZ MAGNOLIA PAOLA AMAYA SERRANO YIRA MARTINEZ OSPINO UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO PAMPLONA, COLOMBIA 2006

2 TÍTULO: TASA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y SÍFILIS EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CUCUTA AUTORES: KARIN ZULIETH GUERRA MUÑOZ MAGNOLIA PAOLA AMAYA SERRANO YIRA MARTINEZ OSPINO TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE BACTERIÓLOGA Y LABORATORISTA CLÍNICO ASESORA: MsC BELINDA INES LEE OSORNO UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO PAMPLONA, COLOMBIA

3 CONTENIDO Pág. RESUMEN 11 INTRODUCCIÓN TEMA PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) SÍFILIS 22 3

4 6.2 BASES TEÓRICAS VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH Etiología Morfología del VIH Ciclo Vital Mecanismos de Transmisión Factores de Transmisión Vertical del VIH Diagnóstico Clasificación de la OMS/1993 de Infección por VIH / SIDA Recién nacido de madre seropositiva. SIDA pediátrico Tratamiento en la Gestante SÍFILIS Etiología Clasificación Síntomas, signos y evolución clínica Sífilis Congénita Diagnóstico Definición de caso de Sífilis en una mujer Embarazada Definición de caso de Sífilis Congénita en un Recién Nacido 51 4

5 Estudios para el diagnóstico de sífilis congénita Clínica Sífilis Congénita Tratamiento METODOLOGÍA Tipo de Investigación Población Excluyentes Recolección de la Información Tabulación de los Información RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES 70 SUGERENCIAS 71 BIBLIOGRAFÍA 72 ANEXO 75 5

6 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1. Técnicas de Diagnóstico por el laboratorio. 34 Tabla 2. Estadios clínicos de infección por VIH/SIDA 40 Tabla 3. Categorías clínicas de la infección por VIH en menores de 13 años. 41 Tabla 4. Clasificación de la Sífilis 44 6

7 LISTA DE FIGURAS Pág. Figura 1. Comportamiento Sífilis Congénita, Colombia Figura 2. Sífilis Congénita por semanas epidemiológicas. 25 Figura 3. Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 28 Figura 4. Diagnostico gestante captada oportunamente. 38 Figura 5. Protocolo recién nacido expuesto. 39 Figura 6. Algoritmo de manejo del RN de madre con Sífilis. 52 7

8 RESUMEN Con base en este estudio se logró un acercamiento a la situación de la transmisión vertical de VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de San José de Cúcuta en maternas entre los 15 y 49 años de edad para que en acciones posteriores se verifiquen las medidas de prevención que se deben tener para evitar el contagio. Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la Sífilis es una enfermedad que sigue afectando a personas sexualmente activas, especialmente mujeres en edad fértil, donde se muestra que el 25% del total de madres al momento del parto tenía n una edad inferior o igual a 20 años, y se logró determinar que la mayoría del total de madres en estudio (28.62%) tenían entre 20 y 24 años de edad, siendo la edad de mayor frecuencia, en el total de mujeres puérperas en estudio, 19 años. Con esta investigación se establece que el 1.92% de las madres en estudio presentaron reactividad para VDRL lo que expresa una tasa de prevalencia de aproximadamente 19 infectadas por cada 1000 mujeres puérperas entre 15 y 49 años de edad. Se obtuvo una tasa de transmisión vertical de aproximadamente 14 (1.5%) recién nacidos infectados por cada 1000 nacidos vivos. Por otra parte, se logró estimar que el 0.04% del total de madres presentaron positividad en el resultado (una madre) de la prueba de tamizaje para VIH ONUSIDA. Palabras claves: Sífilis congénita, Sífilis gestacional, Transmisión vertical, VIH. 8

9 INTRODUCCIÓN La presente investigación tuvo como objetivo determinar la tasa de transmisión congénita de dos de la infecciones de creciente importancia a nivel pediátrico VIH y Sífilis que constituyen un flagelo de impacto epidemiológico, siendo de gran importancia su estudio para reconocer los factores asociados a las causas determinantes de la presentación de estas dos entidades que pueden llegar a producir muerte neonatal. Se dio a conocer la incidencia de sífilis congénita en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta, en el periodo comprendido entre octubre de 2005 y abril de 2006 y se estableció un paralelo entre la tasa de transmisión vertical de Sífilis en los recién nacidos vivos durante el periodo de estudio con la tasa de transmisión vertical estimada a nivel Departamental y Nacional. Aunque la Sífilis es una enfermedad tratable y perfectamente curable continúa siendo un grave problema que afecta la salud pública en el mundo, el cual debe ser controlado y erradicado en su forma de presentación congénita. La meta de eliminación de la Sífilis Congénita, se certificará cuando la tasa de incidencia de esta entidad sea igual o inferior a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos. Esto se podrá lograr a través de la concientización de las gestantes acerca de la asistencia oportuna y permanente al control prenatal lo que brinda la posibilidad de detectar tempranamente la infección por Sífilis en la gestante para prevenir el contagio en el producto. El Virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH se define como la gran plaga del siglo XX. Es una epidemia que continúa su curso de devastación, afectando cada vez en mayor proporción a mujeres que son fuente de infección a futuros neonatos. En el 2004 la ONUSIDA /OMS reportaron que la población infectada por VIH supera los 43 millones en el mundo, cifra que incluía aproximadamente 16.4 millones de mujeres y 1.8 millones de niños. El incremento del número de casos de VIH en mujeres en edad reproductiva implica un aumento de la morbilidad materna durante la gestación y el postparto. Además, una mujer con VIH/SIDA puede experimentar problemas psicológicos. Ellos incluyen estigmatización por parte de la comunidad, así como rechazo y negligencia por parte de los trabajadores de salud. Por otra parte, dada la magnitud de la epidemia de VIH en niños, hoy se considera la transmisión materno infantil del VIH como uno de los principales retos en la lucha por prevenir la diseminación de la epidemia. Se le reconoce como la 9

10 principal forma de adquisición de la infección del VIH en niños, y puede ocurrir durante la gestación, el parto y la lactancia. Por lo anteriormente expuesto, este trabajo servirá de base para la realización de posteriores investigaciones que permitan identificar las causas de aumento de Sífilis gestacional y VIH como infecciones de transmisión sexual lo que a su vez conlleva a disminuir las tasas de transmisión vertical de estas enfermedades. 10

11 1. TEMA TASA DE TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH Y SÍFILIS EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE OCTUBRE DE 2005 HASTA ABRIL DE 2006 EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ DE LA CIUDAD DE CÚCUTA. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El SIDA es hoy en día una de las enfermedades más reconocidas que afecta a millones de personas en el mundo, según los últimos datos estadísticos la epidemia sigue incrementando de manera alarmante. Desde su comienzo hace más de 20 años, el VIH muestra una tendencia en mujeres paralelo a la infección en niños (transmisión vertical). El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo, parto y pos-parto por la lactancia, situación que es prevenible solo si las gestantes reciben un diagnostico a tiempo. Además la transmisión sistémica con posibilidad de transmisión vertical de sífilis siendo primaria o secundaria adquirida durante los primeros meses de gestación presenta una frecuencia de infección fetal superior al 75% con una probabilidad de 25% de abortos y desarrollo de sífilis latente tardía, el riesgo de transmisión estimado es del 10% de muerte fetal y menos del 5% de sífilis congénita. 3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cual es la tasa de transmisión vertical de VIH y Sífilis en recién nacidos de mujeres puérperas en edades entre 15 a 49 años a quienes se les realizaron las pruebas de tamizaje ELISA VIH y VDRL, atendidas en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006? 11

12 4. JUSTIFICACIÓN La transmisión vertical de VIH/SIDA y Sífilis representan un problema de Salud Pública de trascendental relevancia y muestran un aumento significativo, produciendo muertes pre, peri y post-natales a nivel mundial lo que hace necesario profundizar en las causas que generan la infección en el recién nacido. Con base en esta investigación se pudo reconocer la situación de la transmisión vertical de VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de San José de Cúcuta y la prevalencia de infección de estas dos entidades en maternas entre los 15 y 49 años de edad para que en acciones posteriores se verifiquen las medidas de prevención que se deben tener para evitar el contagio. En el 2004 la ONUSIDA/OMS reportaron que la población infectada por VIH supera los 43 millones en el mundo, cifra que incluía aproximadamente 16.4 millones de mujeres y 1.8 millones de niños. La mayoría habitantes del continente Africano (70%) y América Latina y el Caribe (5%). La epidemia VIH/SIDA en Colombia es superada en América Latina solo por Brasil y México, según la acumulación de infectados. La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en la población de 15 a 49 años es de 0.7% para el 2005 con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, traduciéndose en un posible aumento de la transmisión vertical o materno infantil. La probabilidad de transmisión varia entre el 15 y 40% dependiendo de factores maternos tales como el grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, entre otros. En el 2005, hasta la semana 24 se habían registrado a través del SIVIGILA 1778 notificaciones de casos de VIH/ SIDA, de los cuales los mayores registros provienen del Distrito capital con 584 notificaciones, seguido del departamento del Valle con 303, Antioquia con 109, ubicándose Norte de Santander en el cuarto lugar con un total de 100 notificaciones de casos de VIH/SIDA. Según este informe del SIVIGILA, el mecanismo de transmisión que prima en el país es la transmisión de tipo heterosexual con 77%, seguida de un 12 % de tipo homosexual, 6 % sin datos, 4 % relacionados como bisexuales, y un 1 % por vía perinatal. No hubo registros de infecciones por transfusiones sanguíneas. El comportamiento de la epidemia de VIH / SIDA en nuestro país presenta una transición demográfica progresiva del predominio en varones homosexuales al predominio en población heterosexual femenina y masculina. La tasa de incidencia anual de HIV/SIDA se incrementó ocho casos existentes por uno reportado y la 12

13 relación hombre mujer paso de 10:1 a 2:1 en 20 años (desde 1983 hasta 2003). Esta progresión ha sido más evidente en algunas regiones como la costa atlántica donde la relación llega a ser de 3:1. Debido al creciente aumento en la relación hombre: mujer infectados por VIH, todas las maternas deben tener en su control prenatal una prueba con consentimiento informado para ELISA VIH, que en Colombia se realiza desde Estas últimas cifras demuestran que a medida que avanza la epidemia, más mujeres son afectadas por la enfermedad y aunque las mujeres de todas las edades resultan afectadas, las mujeres en edad fértil tienen el mayor riesgo de contraer y de transmitir la infección, especialmente cuando se encuentran en estado de gestación, debido a las condiciones biológicas, culturales y sociales que las caracterizan. En pediatría la principal forma de transmisión es la vía vertical, por lo que si se logra hacer tamizaje a todas las maternas, se podrá evitar la infección en los niños. La sífilis congénita, por su parte, es una enfermedad prevenible que afecta cada año en América Latina y el Caribe entre y recién nacidos. Por lo tanto, sigue siendo un grave problema de salud pública en donde según datos de la OPS al menos embarazadas que padecen esta enfermedad no reciben tratamiento, lo que hace estimar que nacen alrededor de niños con sífilis congénita y un número similar de embarazos terminan en aborto espontáneo, estos datos señalan que la sífilis es una enfermedad que pone en alto riesgo tanto la salud de la madre como del niño. La notificación reportada a la OMS-OPS entre 1987 a 1992 muestra una tasa de incidencia anual en América Latina y el Caribe que oscila entre 2,2 y 250 por mil nacidos vivos. En 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%. Según los datos suministrados a la OPS por los programas nacionales de ITS/VIH/SIDA durante el año 2002, la prevalencia estimada de sífilis en embarazadas es de 3,1% en la Región de América Latina y oscila entre 1,00 % en Perú, 6,21 % en Paraguay, y en Colombia es del 2%. Según esos datos, la incidencia de sífilis congénita varía desde 1,40 por nacidos vivos en El Salvador, hasta 12 por nacidos vivos en Honduras, mientras que en Colombia es de 1,80 casos por nacidos vivos. La sífilis congénita ocurre aproximadamente en 1/3 de recién nacidos vivos de mujeres embarazadas con sífilis no tratadas. El diagnostico en el nacimiento es 13

14 difícil y el problema se subestima en la mayoría de los hospitales en virtud de que el niño infectado puede estar en un comienzo asintomático. Según la OPS la eliminación de sífilis congénita como problema de la salud pública se certificara cuando la tasa de incidencia de esta entidad (incluida en neonatos) sea igual o inferior a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos. La transmisión vertical de estas entidades infecciosas es prevenible por medio de un buen control prenatal y un diagnostico oportuno en la madre, por esta razón es necesario que esta investigación sea un punto de apoyo para que los entes de salud municipales, como medios reguladores de los programas de control materno infantil, creen conciencia de la relevancia de reforzar los procesos diagnósticos en el control prenatal acompañándolos de pruebas confirmatorias y así realizar un manejo adecuado de las madres infectadas y prevenir eficazmente el contagio prenatal, peri-natal y postnatal. La labor del Bacteriólogo(a) no se limita solo al campo clínico sino también a la vigilancia de eventos de interés público en el ámbito comunitario, es de considerar que esta situación, permite involucrarnos en el contexto de la epidemiología abordando las dos enfermedades en estudio; que son de notificación obligatoria para la vigilancia en salud pública, ratificando el compromiso social adquirido como profesionales de la salud, con todos y cada uno de los programas que están encaminados a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad. La situación anteriormente expuesta, refleja la urgente necesidad de que la transmisión vertical se considere una prioridad en las políticas de salud pública en todo el mundo. En países con recursos limitados como Colombia, es indispensable instaurar estrategias que permitan la reducción de la transmisión madre-hijo a través de intervenciones de bajo costo, que conlleven no sólo disminución de la incidencia de infecciones pediátricas, sino la promoción del fortalecimiento de cambios actitudinales y de conducta de las mujeres en sus propias relaciones sexuales. 14

15 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo General Establecer la tasa de contagio de VIH y Sífilis en recién nacidos de mujeres puérperas en edades entre 15 a 49 años a quienes se les realizaron las pruebas de tamizaje ELISA VIH y VDRL, atendidas en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta en el periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de Objetivos Específicos Analizar los registros (carpeta de laboratorio y libro de sala partos) de mujeres puérperas y neonatos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta para delimitar las población de estudio. Verificar la realización de las pruebas de tamizaje ELISA-VIH y VDRL en mujeres puérperas y recién nacidos en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta. Establecer la prevalencia de mujeres puérperas infectadas con VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta. Determinar la incidencia de transmisión vertical de VIH y Sífilis en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta. 15

16 6. MARCO TEORICO 6.1 ANTECEDENTES Los agentes infecciosos que poseen la capacidad de transmitirse de la madre al niño durante el embarazo o el período neonatal (agentes de transmisión vertical) constituyen una fuente importante de problemas de salud en los recién nacidos. El reconocimiento de este hecho ha impulsado el desarrollo de programas de prevención y control de dichas infecciones en todo el mundo VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se reconoció por primera vez en 1981 entre hombres homosexuales en los Estados Unidos de América. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del SIDA, se identificó en Al parecer, la propagación extensa del SIDA comenzó a fines del decenio de 1970 y comienzos de 1980 entre hombres y mujeres sexualmente promiscuos en África oriental y central y entre hombres homosexuales y bisexuales en determinadas zonas urbanas de América, Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda. (13) Se estima que al primero de diciembre de 1996 se habían producido más de 8,4 millones de casos de SIDA desde el comienzo de la epidemia mundial. Sin embargo, en razón de un reconocimiento y una notificación insuficiente, los países han comunicado oficialmente a la OMS sólo 1,5 millones de casos acumulativos de SIDA en adultos y niños. Debido al prolongado periodo que media entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y, finalmente, el desarrollo del SIDA, un indicador más útil de las tendencias actuales de la epidemia mundial es el número de infecciones nuevas por el VIH. Según estimaciones del ONUSIDA, en 2004 se habían producido más de 4,9 millones de infecciones nuevas por el VIH, a razón de infecciones por día, de las cuales mas del 95% se presentan en países de ingresos bajos y medianos, cerca de 2000 casos de menores de 15 años infectados y aproximadamente adultos en edades entre 15 a 49 años, entre ellos cerca del 50% son mujeres y el 50% de estas tienen entre 15 a 24 años de edad. (13) 16

17 En América latina se estima que la cifra de adultos y niños que viven con VIH es de 1,7 millones y los casos de recién infectados son de , la prevalencia en adultos es de 0.6% hasta diciembre de 2004 según datos estadísticos de la ONUSIDA y OMS. El primer caso de SIDA en Colombia se registró en Hasta diciembre de 2003 el reporte acumulado del número de personas que vivían con HIV/SIDA era de personas. (3) La tasa de incidencia anual de HIV/SIDA se incrementó 8 casos existentes por 1 reportado y la relación hombre mujer paso de 10:1 a 2:1 en 20 años (desde 1983 hasta 2003).. La transmisión sexual ocurrió en el 96% de los casos reportados, la transmisión madre-hijo en el 3% y la transmisión sanguínea en el 1% de los casos. Entre los casos de transmisión sexual, el 51% fueron heterosexuales, el 28% homosexuales y el 17% bisexuales. (20) La ciudad de Bogotá reportó la mayoría de los casos con casos. De acuerdo con un estudio realizado en el país sobre el impacto socioeconómico de la epidemia de SIDA, el 42% de los casos reportados correspondían a personas que vivían en condiciones socioeconómicas bajas o muy bajas. (2) La interpretación de los datos de vigilancia a nivel nacional no siempre corresponde a las tendencias epidémicas locales y regionales. El análisis de los datos regionales recogidos entre 1990 y 1995, junto con los resultados de los estudios anónimos de 1992 y 1999, indicó que hay diferencias geográficas importantes en el modo predominante de transmisión de HIV a través del contacto sexual. El contacto homosexual es el modo predominante de transmisión en Bogotá, y en la región Occidental Central. (2) En estas áreas, los homosexuales, representaron más del 50% de las infecciones registradas entre 1990 y 1995, con una proporción de hombre a mujer allí de 28:1 y 9:1, respectivamente. Por contraste, en el Caribe y en la región nororiental, la infección de HIV se ha extendido principalmente a través del contacto heterosexual, con una proporción de varón a mujer de 2.7:1. En el departamento del Atlántico, el 47% de las mujeres que se diagnosticaron como positivas para HIV entre 1996 y 1999, estaban casadas o tenían una relación sexual estable. 17

18 Esto significa que en Colombia la epidemia ya está afectando a las personas no consideradas tradicionalmente de estar en alto riesgo de adquirir la infección de VIH. (2) Los estudios de vigilancia centinela se han llevado a cabo en un número variado de ciudades (el estudio más grande se dirigió en 1999, en once ciudades) entre las mujeres embarazadas, obreros del sexo femenino y pacientes de enfermedades de transmisión sexual. Los resultados de prevalencia han ido de 0.2% a 3.3%, y las prevalencias más altas se obtuvo en la ciudad de Barranquilla 3.3% entre trabajadoras sexuales en 1996; 1.1% y 0.8% entre las mujeres embarazadas en 1996 y 1999, respectivamente, igualmente se menciona que el 8% de los partos en áreas urbanas y el 0,9% en áreas suburbanas son de gestantes seropositivas. Según el reporte del SIVIGILA sobre los casos de VIH/SIDA, durante el 2005, hasta la semana epidemiológica 52, se notificaron 3940 casos de VIH/SIDA, 763 casos más de lo notificados en la misma semana epidemiológica del 2004,en cuanto a la ubicación por departamentos los cinco primeros puestos corresponden en su orden al Distrito Capital con 1173 notificaciones, seguido del departamento del Valle con 649 notificaciones, Antioquia con 215 notificaciones y Cartagena con 177 notificaciones. (5) En el departamento Norte de Santander durante el año 2005 se notificaron un total de 198 casos nuevos de los cuales 121 son casos de VIH y 77 casos de SIDA, afectando a todos los grupos etéreos especialmente en un 82% al grupo de 15 a 44 años de edad; en el grupo de 0 a 4 años se reportó 11 menores seronegativos de madres infectadas beneficiarias del proyecto Reducción de la Transmisión Madre Hijo del VIH. En cuanto a la distribución geográfica los municipios críticos son: Cúcuta (76.2%), Villa del Rosario y Los Patios (11.6%), Ocaña (2%), Puerto Santander Tibú y Cáchira (4%), Arboledas, Durania, El Zulia y Gramalote (2.5%), otros (3.7%). Desde 1983 hasta agosto de 2005 se había reportado al instituto nacional de salud un total de casos de infección por VIH, de los cuales corresponden a personas asintomáticas, 9550 a personas viviendo con SIDA y cerca de muertes causadas por esta enfermedad. Las mujeres aportan alrededor de 20% de los casos; el 17% del total de los casos reportados corresponden a jóvenes entre 15 y 24 años de edad. El número de personas viviendo en la actualidad con 18

19 la infección estaría cerca de , y para el año 2010 este número podría ascender a , según las proyecciones. La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en la población de 15 a 49 años es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisión vertical o materna-infantil. La probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, etc. La transmisión prenatal durante los dos primeros trimestres de gestación aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea) el 15-25%. Según una investigación epidemiológica realizada en Colombia durante el periodo sobre la situación y tendencias de la epidemia de VIH / SIDA se logro determinar que uno de los mecanismos de trasmisión de la infección corresponde a la transmisión perinatal valorada para el país en un 1.6%, sin embargo los datos reportados en el departamento Norte de Santander superaron la cifra a nivel nacional estimándose en un 3.7%, cifra considerada la mas alta de la serie. El primer caso de transmisión vertical en Colombia se informó en Desde entonces, se han registrado 315 casos de infección pediátrica, con un aumento sostenido desde El aumento observado en el número de mujeres infectadas recientemente informadas, particularmente las mujeres con compañeros sexuales estables, permite predecir un aumento en transmisión de madre-a-hijo de HIV. (11) Por ello, el impacto de la transmisión vertical es muy grande en el ámbito mundial. Se estima que tres millones de mujeres portadoras del VIH dan a luz cada año en el mundo, dando lugar a la aparición de 1800 nuevos casos de niños infectados cada día. El riesgo de este tipo de transmisión es más alto en los países poco desarrollados, llegando a ser de 30 a 45%, frente a los países desarrollados donde el riesgo oscila entre el 15 y el 30%. (28) 19

20 6.1.2 SÍFILIS La sífilis es una enfermedad de distribución mundial, afecta a personas jóvenes entre los 20 y 35 años de edad; con una mayor prevalencia en zonas urbanas, variando la incidencia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. (27) La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita, por transfusión sanguínea y por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. La población de riesgo son las personas sexualmente activas y en el área pediátrica, los recién nacidos de madres infectadas. (24) Se pensaba que la Sífilis se había eliminado totalmente al iniciarse el tratamiento con penicilina en 1946, pero la enfermedad reaparece a fines de la década de 1960 y su incidencia sigue siendo elevada en países en desarrollo. (22) En 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%. (12) En el Departamento de ETS del Poli clínico Docente "Nguyen Von troi" en el trienio entre los años de muestra que la incidencia de sífilis en embarazo fue de 28.66% por mil gestantes, con edades comprendidas entre 15 y 19 años (38.9%) con predominio de raza negra (52.8%), casadas (75%) y con bajo nivel educativo en un 65%. Un estudio de base poblacional llevado a cabo en MALAWI, comprobó que el 26% de los mortinatos, el 11 % de las defunciones neonatales, el 5% de las defunciones postneonatales y el 8% de las defunciones de lactantes eran atribuidas a una Sífilis gestacional. En la región de las Américas afecta cada año entre 160 mil y 240 mil recién nacidos. En la mayor parte de los países se viene presentando un significativo aumento, aunque el subregistro sigue siendo alto. (12) A pesar de que el número de casos de Sífilis Congénita ha disminuido, alrededor de 800 niños nacen con esta enfermedad en 1998 en Estados Unidos; por lo que el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) sugiere que los médicos consideren a las mujeres embarazadas y que tienen Sífilis, como una emergencia médica. 20

21 Peña, Liliana en Bolivia en 1996 realizó un estudio sobre la prevalencia y los factores de riesgo para la Sífilis congénita y materna en el cual se detectó Sífilis en el momento del parto en 61 de 1428 madres (4.3%) de niños nacidos vivos, y en 11 de 43 madres (26%) de mortinatos. En el Brasil la frecuencia de la Sífilis Gestacional varía entre 2.1% y 2.8% y al momento del parto 16.4% de las puérperas de Recife dan VDRL reactivos. (23) En Colombia, durante los últimos 15 años la incidencia de la Sífilis Congénita estaba disminuyendo, con una razón en menores de un año que va desde 0.97 por mil nacidos vivos en 1985 a 0.37 en 1997 en niños menores de un año; pero entre 1998 y 1999 la vigilancia de la enfermedad apoyada por el plan de eliminación, favorece la búsqueda activa de casos, dando como resultado una razón de 0.61 y 0.77 casos por mil nacidos vivos respectivamente; incremento que se toma como real teniendo en cuenta el comportamiento similar en otras ETS que están en aumento. (14) En Bogotá para 1999 y 2000 la razón fue de 0.17 y 0.38 por mil nacidos vivos respectivamente; sin embargo es importante señalar el subregistro dada la baja cobertura en tamizaje con prueba de serología a la gestante. La información recolectada a través del SIVIGILA por departamento en los últimos cinco años, muestra que la tasa de incidencia de la sífilis congénita en el territorio nacional tiene una tendencia lineal en ascenso (ver gráfico). (14) Figura 1. Comportamiento Sífilis Congénita, Colombia TASA*1000 NV y = 0,0338x R 2 = -0, ,5 1 1, AÑOS Fuente: Instituto Nacional de Salud, informe de cierre SIVIGILA

22 En el año 2005, el comportamiento en la notificación para Sífilis congénita al final del sexto periodo epidemiológico mostró una tendencia al incremento en el número de casos si se compara con el mismo periodo del año anterior. Al concluir este periodo epidemiológico se habían notificado un total de 766 casos de sífilis congénita lo que constituye un incremento del 17.84% con respecto al periodo anterior. La tasa general para el país se ubica en 1.32 x mil nacidos vivos, y para nuestro departamento es del 1.37 x mil nacidos vivos. (5) Figura 2. Sífilis Congénita por semanas epidemiológicas. Fuente: Instituto Nacional de Salud, Informe de cierre 2005, Grupo Transmisibles, SIVIGILA. Hasta la semana epidemiológica 52 de 2005, se notificó al SIVIGILA 1521 casos de Sífilis Congénita, de los cuales1517 fueron noticados como caso confirmado por el laboratorio lo cual corresponde a 99.73% del total de casos. (5) De igual forma, la Sífilis Gestacional exhibe una tendencia al incremento, hasta la semana epidemiológica 52 se notificó 2612 casos de Sífilis Gestacional. La incidencia en el 2005 de Sífilis Gestacional en el país fue de 2.6 por mil gestantes, siendo para nuestro departamento 3.4 por mil gestantes. (5) En el presente año, al cierre del primer trimestre epidemiológico, fueron notificados al SIVIGILA un total de 216 casos de Sífilis Congénita en el país, Norte de Santander notificó 5 casos. (6) 22

23 Obregón Nancy, realizó un estudio en el año de 1990, sobre análisis de casos y controles de recién nacidos con Sífilis congénita atendidos en el Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta en donde encontró que de los 39 casos, el 79,4% eran hijos de madres que no tenían serología, y de estas solo el 41% tenían control prenatal, de los 40 controles el 55% no tenían serología y el 58.9% de estas no tenían control prenatal. El riesgo relativo (RR) para sífilis congénita de niños de madres sin control prenatal fue 2,6% mayor que el riesgo para quienes asistieron a dichos controles, igualmente se encontró asociación entre la Sífilis congénita y la no toma de serología. Del 41 % de los casos con control prenatal solo al 20,5% le solicitaron serología y del 65% de los controles, con control prenatal solo al 45% le solicitaron VDRL. En el 80% de las historias clínicas de las madres no encontraron registrada información sobre antecedentes de Sífilis congénita y de los 39 casos investigados, menciona la autora que el 25,6% muere por esta enfermedad. La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%, pero tiene rangos amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfección de la madre. La transmisión de la sífilis ocurre in útero pero las manifestaciones clínicas aparentes en el fruto de la gestación son muy variables determinado por el período de incubación clínico. La infección sifilítica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto tardío espontáneo (20-40%), mortinato (20-25%), parto pretérmino (15-55%) con infección congénita, recién nacido vivo a término con infección congénita (40-70%). La infección congénita puede manifestarse, según su severidad, como muerte neonatal, enfermedad neonatal, o infección latente, pudiendo desarrollar secuelas tardías. Una madre infectada puede transmitir la enfermedad al feto tan tempranamente como en la novena semana de amenorrea, pero la transmisión tiene lugar generalmente luego de la semana 16 de la gestación. Si las mujeres son detectadas precozmente y tratadas oportunamente los riesgos tanto fetales como neonatales son minimizados. Según las investigaciones realizadas, la educación materna, la pobreza, el uso de alcohol y el poco acceso al sistema de salud contribuyen a que persista la Sífilis Congénita como un problema de salud pública. Al revisar los 801 casos reportados 23

24 en Estados Unidos, el 81.3% ocurrió por que la madre no recibió el tratamiento con penicilina durante su embarazo, añadiendo que la enfermedad es prevenible con tratamiento antibiótico realizado a tiempo. Es de gran importancia, recalcar la necesidad a toda gestante debe asistir a los controles Prenatales, en los cuales se debe garantizar la atención periódica y sistémica del equipo salud con el fin de identificar los riesgos relacionados con el embarazo, procurando llevar el parto y el nacimiento en óptimas condiciones sin secuelas físicas o psíquicas para la madre y su hijo. Además en estos controles se deben realizar pruebas serológicas rutinarias en el primer y tercer trimestre para diagnóstico y tratamiento oportuno. 6.2 BASES TEÓRICAS VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) está causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y se caracteriza por diversas manifestaciones clínicas, entre ellas una profunda inmunosupresión con infecciones oportunistas y neoplasias malignas asociadas, consunción y degeneración del sistema nervioso central (SNC). (1) Etiología El VIH es miembro de la familia de los Lentivirus de los retrovirus animales. Los lentivirus, entre los que se incluyen los virus visna ovino y los virus de la inmunodeficiencia bovina, felina y simia (SIV, del inglés simian immunodeficiency virus), son capaces de producir en las células infecciones latentes a largo plazo y efectos citopáticos a corto plazo, y todos ellos producen enfermedades lentamente 24

25 progresivas y mortales, como los síndromes de consunción y la degeneración del sistema nervioso central. Sé han identificado dos variantes íntimamente relacionadas de VIH, denominadas VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 es la causa más frecuente de SIDA, pero el VIH-2 que se diferencia en su estructura genómica y en su antigenicidad, causa un síndrome menos agresivo. (1) Morfología del VIH El estudio por microscopía electrónica revela que el virión del VIH es una estructura icosaédrica estando provista de numerosas proyecciones externas formadas por las dos proteínas principales de cubierta, la gp120 de localización externa y la gp41 transmembrana. El virión se incorpora a distintas proteínas del huésped, entre las que se encuentran los antígenos del complejo principal de histocompatibilidad de clases I y II existentes en la bicapa lipídica. (26) En la siguiente figura se representa esquemáticamente la estructura del VIH-1. Figura 3. Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana 25

26 Fuente: Transmisión vertical en una población de gestantes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana Ciclo Vital El VIH infecta diversas células del sistema inmunitario, como las células T colaboradoras CD4 que expresan, los macrófagos, los monocitos, las células dendríticas y las células de Langerhans. (1) La infección por el VIH se inicia cuando la glucoproteína de la envoltura del VIH (env) de una partícula viral se une a la molécula CD4 y a un correceptor que es miembro de la familia de receptores de las quimioquina. El complejo env se compone de una subunidad transmembrana, gp41, y una subunidad externa asociada no covalentemente, gp120. Estas subunidades se generan mediante escisión proteolítica de un precursor, gp 160. El complejo env se expresa en forma de estructura trimérica de tres pares gp120/gp41. Este complejo media un proceso de múltiples pasos de fusión de la envoltura del virión con la membrana de la célula diana. (1) El primer paso de este proceso es la unión de las subunidades gp120 a las moléculas CD4, lo que induce un cambio de configuración que promueve la unión secundaria de las Subunidades gp 120 al correceptor para las quimioquinas. La unión a este correceptor induce un cambio de configuración en gp41 que expone una región hidrófoba, denominada péptido de fusión, que se inserta en la membrana celular y promueve la fusión con la membrana viral. Las partículas de VIH liberadas de una célula infectada pueden unirse a una célula no infectada. Otra posibilidad es que gp120 Y gp41, que se expresan en la membrana plasmática de las células infectadas antes de que se libere el virus, medien la fusión célula-célula con una célula CD4- no infectada que exprese el correceptor, y entonces pueden transferirse directamente los genomas VIH entre las células fusionadas. (1) Una vez que virión del VIH penetra en una célula, las enzimas del complejo 26

27 nucleoproteico se activan y comienzan el ciclo reproductor viral. El centro de nucleoproteínas del virus se desestructura, el genoma ARN del VIH se transcribe a la forma de ADN bicatenario por acción de la transcriptasa inversa viral, y el ADN viral penetra en el núcleo. La integrasa viral también penetra en el núcleo y cataliza la integración del ADN viral en el genoma de la célula huésped. La forma integrada del ADN del VIH se denomina provirus. El provirus puede permanecer transcripcionalmeme inactivo durante meses o años, con una producción escasa o nula de nuevas proteínas virales o viriones y. de este modo, la infección por el VIH de una célula individual puede ser latente. (1) La transcripción de los genes del ADN del provirus integrado está regulada por las LTR en dirección 5' de los genes estructurales virales, y las citoquinas y otros estímulos fisiológicos sobre los linfocitos y los macrófagos pueden potenciar la transcripción de los genes virales. La producción de virus maduros se asocia a la lisis celular, lo cual es un importante mecanismo del efecto citopático del VIH. Tras la transcripción de diversos genes del virus, se sintetizan las proteínas virales en el citoplasma. Entonces comienza el ensamblaje de las partículas virales infecciosas mediante el empaquetamiento de transcritos de ARN de longitud completa del genoma proviral en el interior de un complejo nucleoproteico que incluye las proteínas del centro gag y las enzimas codificadas por el gen pol necesarias para el siguiente ciclo de integración. (1) Mecanismos de Transmisión Los modos de transmisión del VIH de un individuo a otro son los principales determinantes de las características epidemiológicas del SIDA. El virus se transmite por tres vías principales: (1) 1. Transmisión Sexual Es el modo más frecuente de transmisión, ya sea entre varones homosexuales o entre parejas heterosexuales. El virus está presente en el semen y accede a la pareja no infectada, bien por la mucosa rectal traumatizada, bien a través de la mucosa vaginal. También puede ocurrir la transmisión de mujeres infectadas a 27

28 varones. 2. Transmisión Parenteral La inoculación de un receptor con sangre o hemoderivados infectados es la segunda vía más frecuente de transmisión del VIH. Los pacientes infectados por esta vía pueden infectar a otros individuos por contacto sexual. 3. Transmisión Vertical La transmisión del VIH de madre a hijo es responsable de la mayor parte de los casos de SIDA pediátrico. Este tipo de transmisión ocurre con mayor frecuencia en el útero o durante el parto, aunque también es posible la transmisión por la leche materna. Transmisión Transplacentaria: La transmisión transplacentaria puede producirse de tres formas distintas: por transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva, por el paso de linfocitos o macrófagos portadores del provirus en su material genético de la madre al feto y a través de una infección primaria de la placenta con posterior transmisión fetal, estando involucradas las llamadas células de Hofbauer (macrófagos placentarios) debido a su elevada concentración en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana. (26) Transmisión Intraparto: Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del canal del parto, de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital. Se ha aislado el VIH en las secreciones vaginales de mujeres infectadas, sin embargo, no se ha conseguido la replicación viral in vitro en tejido vaginal. Una circunstancia a favor de esta vía es que en los casos de gestaciones gemelares se afecta con más frecuencia el primer gemelo, por lo que parece demostrada la importancia de esta vía en la contaminación-infección fetal. El hecho de que se intercambie sangre materna y fetal en el momento del parto es otro factor a considerar como vía de transmisión del VIH. (26) Transmisión a través de la lactancia materna: El VIH ha sido aislado en la fracción celular del calostro humano. La posibilidad de 28

29 transmisión vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos casos en que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el postparto presentando el neonato posteriormente seropositividad. (26) Factores de Transmisión Vertical del VIH: (26) Virales: Nivel ARN-VIH Genotipo Fenotipo (características biológicas de crecimiento) Relación entre carga viral plasmática y carga viral genital Resistencia genotípica Maternos/Obstétricos: Estadío clínico Enfermedades de transmisión sexual/otras coinfecciones Déficit de Vitamina A Adicción a drogas por vía parenteral Consumo de tabaco Conducta sexual (promiscuidad) Parto pretérmino Tiempo de amniorrexis Desprendimiento precoz placentario/corioamnionitis Monitorización fetal interna o invasiva Episiotomía/utilización de Forceps Vía de parto Lactancia materna Feto-Neonatales: - Inmadurez inmunitaria 29

30 En el parto hay un aumento del aporte sanguíneo por las contracciones. La separación de la circulación materno-fetal se rompe llevando a una mezcla de ambas, tal como ocurriría en la inmunización Rh y se ha demostrado la presencia del virus en las secreciones del canal del parto. Durante la lactancia, el riesgo de infección es del 14% en aquellos países donde ésta no se suprime por problemas socioeconómicos. El virus se ha encontrado tanto en las células del tejido mamario como en las de la leche, y su mayor concentración se haya en el calostro. Además del estado crítico o inmunológico materno, la carga viral podría ser el indicador de mayor fiabilidad para predecir la transmisión. Diversos autores han encontrado un mayor número de transmisoras en aquellas gestantes que tenían niveles elevados de RNA con un riesgo de 2,66 de tasa de transmisión cuando las cifras eran superiores a copias. Un estudio tailandés llegó a resultados similares entre no transmisoras y las que lo eran: (viremia indetectable: copias) con un riesgo de 2,2 entre mujeres con más de copias, aunque en el grupo de transmisoras había quienes tenían viremias indetectables. Hay poca variación en la carga viral durante la gestación y se encuentra una relación entre ésta y la prematernidad. La duración de la gestación se acortaría en 1,3 semanas por cada aumento en la carga viral de 10 replicaciones. No se ha determinado una carga viral "umbral" a partir de la cual haya más riesgo de transmisión, pues se ha encontrado gestantes con cargas virales indetectables que son transmisoras y otras, con cargas elevadas, que no lo son. Hay quienes sostienen que aquellas madres que tienen una infección primaria en los meses previos o durante el embarazo, podrían tener más posibilidades de ser transmisoras por las elevadas cargas virales del comienzo de la misma. Durante la gestación otros factores que influirían en la transmisión serían el desarrollo durante la misma de corioamnionitis, la presencia de enfermedades de transmisión sexual y procedimientos diagnósticos invasivos. 30

31 Diagnóstico Para el diagnostico por el laboratorio de infección por VIH, existen métodos directos e indirectos. En la siguiente tabla se muestran las técnicas utilizadas en cada método. (21) Tabla 1. Técnicas de Diagnóstico por el laboratorio. Métodos directos Métodos indirectos -Cultivo viral -Detección de ácidos nucleicos: PCR, LCR, bdna, NASBA. -Antigenemia p24 -Detección de anticuerpos específicos -Pruebas de screening -Pruebas de confirmación y suplementarias -Investigación de la inmunidad celular específica Fuente: Impacto de los tratamientos antirretrovirales en la patología oral de pacientes VIH positivos. Pruebas de Tamizaje El método más utilizado es el enzimoinmunoanálisis (EIA). Existen diferentes tipos de EIA, dependiendo de la naturaleza del antígeno que se utilice: - Antígeno procedente del lisado viral de un cultivo (EIA de 1ª generación). - Antígeno procedente de proteínas recombinantes o péptidos sintéticos, que reproducen epítopes del virus (EIA de 2ª generación). (21) Los de segunda generación son más sensibles, y sobre todo más específicos. Estas pruebas pueden a su vez estar diseñadas para actuar de modo indirecto o competitivo, según el mecanismo por el que se reconozca la presencia de 31

32 anticuerpos en la muestra problema; en general los EIA indirectos son más sensibles y los EIA competitivos más específicos. En los últimos años se han desarrollado otras técnicas de EIA, que son más sensibles y específicas que las iniciales. Las dos técnicas principales son la EIA de tipo sandwich (EIA de 3ª generación) y el EIA de captura. Utilizan como antígenos proteínas recombinantes o péptidos sintéticos (de 10 a 40 aminoácidos) específicos del VIH-1 (en ocasiones en asociación con otros específicos del VIH-2). Pueden detectar todas las subclases de anticuerpos y no sólo la IgG; por este motivo su sensibilidad es mayor en el reconocimiento de la primoinfección por VIH-1, cuando la IgM es el primer marcador de la seroconversión, y en el diagnóstico de la infección pediátrica, que cursa con IgM e IgA sólo si el niño está infectado. (21) Con el fin de reducir el tiempo de diagnóstico en el periodo ventana se han desarrollado los EIA de 4ª generación, que permiten la detección simultánea de antígeno y anticuerpo, con una media de 8 días de adelanto respecto a los EIA de 3ª generación. Actualmente existen más de 130 pruebas comerciales para la detección de anticuerpos frente al VIH-1 y 2 en suero; en general todas ellas gozan de una excelente sensibilidad, superior al 99,5%. (21) Dentro de este grupo de pruebas, incluimos las de detección rápida. Existen dos pruebas que permiten detectar anticuerpos anti-vih-1 con gran rapidez y sencillez: las pruebas de aglutinación y las de inmunoadherencia (dot-blot). Se han comercializado varias pruebas de aglutinación que utilizan proteínas recombinantes o péptidos sintéticos del VIH-1 que muestran una excelente sensibilidad y especificidad. La disponibilidad de estas pruebas, más baratas y de más fácil realización que los EIA, también ofrece ventajas para los países del Tercer Mundo, aunque su menor sensibilidad y, sobre todo, su menor especificidad, deben ser consideradas en estos casos. (21) Pruebas Confirmatorias El Western Blot (WB) es el método más empleado para la confirmación de los resultados obtenidos con las Pruebas de Tamizaje. Permite discriminar frente a qué antígenos virales se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra problema. Otras metodologías de confirmación como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o el análisis por radioinmunoprecipitación (RIPA), presentan una alta 32

33 subjetividad y complejidad, que dificulta su utilización sistemática como pruebas de confirmación. (21) Según los criterios de la OMS, la positividad en el WB para VIH-1 requiere la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura, la negatividad resulta de la ausencia de bandas y los restantes patrones se consideran indeterminados. Una de las limitaciones del WB es el diferente valor predictivo diagnóstico que tiene cada una de las bandas. Las bandas del core p17 y p24 pueden ser fruto de reactividad inespecífica, detectándose hasta en el 15-20% de los donantes de sangre no infectados. La presencia de anticuerpos frente a las proteínas de la envoltura es mucho más específica, aunque también se han descrito falsos positivos. Sin embargo, la sensibilidad del WB es mayor para detectar anticuerpos frente a proteínas del core que de la envoltura. (21) Actualmente existen WB que incorporan, junto al lisado viral, proteínas recombinantes o péptidos sintéticos correspondientes a proteínas de la envoltura, en un intento por salvaguardar la sensibilidad frente a estos antígenos, que son los más específicos. Un resultado indeterminado en el WB del VIH-1 puede corresponder a diferentes situaciones: -Infección por VIH-2. -Individuos africanos. -Seroconversión para VIH-1 antes de que aparezcan cada una de las bandas del perfil completo de anticuerpos anti-vih-1. -Enfermedad avanzada. -Niños nacidos de madres seropositivas, tanto si se trata de niños infectados como portadores pasivos de anticuerpos maternos durante el primer año de vida. -Reactividad inespecífica o cruzada con otros anticuerpos, como se ha descrito en sujetos con enfermedades autoinmunes, mujeres multíparas o, en menor proporción, donantes de sangre sanos. Diagnóstico en la Gestante La detección del VIH en la embarazada se debe considerar una prioridad ya que además de poder ofrecer un manejo adecuado a la mujer, puede evitarse la transmisión vertical de forma significativa si se hacen intervenciones durante el embarazo, trabajo de parto o en el puerperio (28% sin intervención vs 1-2% con intervención). En nuestro medio la oferta sólo alcanza al 39.7%. (17) Se debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control 33