Solución? Más medios y más Educación. Programa 3º Curso. Curso

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1 Programa 3º Curso Departamento de Cirugía Curso Prof. Dr. M García-Caballero Métodos quirúrgicos: Estrategia y táctica quirúrgica Cirugía mayor ambulatoria. Hospital de día y hospital de semana Datos de 56 países muestran que 2004 se realizaron entre millones de operaciones de Cirugía Mayor (1/25 habitantes). Doble que el nº de nacimientos (136 millones en 2006) En países industrializados la tasa de complicaciones mayores está entre 3-22% y la mortalidad entre %. La mitad de estos eventos adversos podrían haberse evitado??? En países subdesarrollados la tasa de mortalidad en Cirugía Mayor entre 5-10% y en Anestesia General en 1/150 en algunos países subsaharianos. Infecciones y otras complicaciones postoperatorias son también una preocupación seria en todos los países En total hay unos 7 millones de Complicaciones Mayores y 1 millón de muertes al año tras Cirugía Mayor OMS: La seguridad trás Cirugía es un problema de Salud Pública MAYOR Solución? Más medios y más Educación Hay al menos 4 retos para mejorar la Seguridad en Cirugía 1. No se ha reconocido como un problema de Salud Pública (sobre todo por los altos costes que supondría la puesta al día, especialmente en países subdesarrollados) Debido al aumento de la longevidad el papel de la Cirugía está aumentando rápidamente Limitaciones para acceder a la Cirugía sigue siendo un Problema Mayor por lo que la OMS lo ha convertido en su misión central, con atención paralela a la Seguridad Quirúrgica 1

2 Hay al menos 4 retos para mejorar la Seguridad en Cirugía 2. Inexistencia de datos sobre número de intervenciones, complicaciones y muertes (incluso en países desarrollados) Normalmente los datos se extrapolan de estudios parciales realizados con otros objetivos Hay al menos 4 retos para mejorar la Seguridad en Cirugía 3. Las prácticas seguras no se utilizan en todos los países y no sólo depende de la falta de medios. La infección de la herida operatoria es una de las causas mas frecuente de complicaciones serias. La evidencia demuestra que medidas eficaces como profilaxis antibiótica justo antes de la incisión operatoria o una correcta esterilización de los instrumentos, no se siguen de forma adecuada. Así los antibióticos se aplican muy pronto, muy tarde o de forma errática en países pobres y ricos. Hay al menos 4 retos para mejorar la Seguridad en Cirugía 4. Complejidad del acto quirúrgico Incluso los procedimientos mas simples implican decenas de pasos críticos, cada uno con posibilidades de error y perjuicio para el paciente Desde identificar al paciente y lugar a ser intervenido, esterilización adecuada del equipo, seguir los múltiples pasos para administrar anestesia y orquestar todo lo necesario para realizar la intervención. El valor mas importante de los equipos quirúrgicos son el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento para trabajar en equipo. Cirugía Mayor: un acto complejo Componentes del acto quirúrgico - Anestesia y tipo de anestésico (Int J Immunopharmac 1997;19:117) - Hemorragia (Arch Surg 1987;122:62) - Transfusión y tipo de sangre (Anesthesiology 1997;87:511) - Contacto Cavidad Abdominal con aire (Br J Surg 1995;82:1060) - Extensión trauma tisular Tipo de Patología - Paciente portador de cáncer ó sin cáncer - Traumatismo previo o no - Sexo (Arch Surg 1998;133:1200) - Estado Nutritivo - Patología acompañante ACTO QUIRÚRGICO u operación Acción manual sobre tejidos orgánicos con ayuda de instrumentos Se divide en maniobras elementales, más o menos numerosas, que se denominan Gestos Quirúrgicos Existe una Anatomía de cada Acto Quirúrgico ó Conjunto operatorio coherente formado por la yuxtaposición de numerosas partes ACTO QUIRÚRGICO u operación 1. Curativos, paliativos, diagnósticos, profilácticos 2. Urgentes o reglados 3. Abiertos o laparoscópicos 4. Tipo de intervención (reparadores, resectivos, funcionales, ) 2

3 ACTO QUIRÚRGICO u operación Comienza con una exploración, visual, manual e incluso olfativa (Patología Externa) Al conseguir la penetración sin riesgo excesivo se consiguió la exteriorización de las afecciones internas Este hecho ha terminado con las limitaciones de la Medicina Interna. Ahora la MI se esta convirtiendo en invasiva a imagen de la Cirugía ACTO QUIRÚRGICO u operación De forma paralela los Cirujanos comienzan en 1982 (J. Wickman) con la Cirugía Minimamente Invasiva Toman conciencia de la importancia del tamaño vía de acceso y de la respuesta a la agresión para la evolución postoperatoria del paciente (Cirugía Atraumática de WS Halsted, ) CONCEPTOS GENERALES Técnica quirúrgica general (gestos quirúrgicos) Tipo intervención -típicas (colecistectomía, apendicectomía) -atípicas (tumores infiltrantes, traumatismos) Estrategia y táctica quirúrgicas Métodos quirúrgicos: Generales 1. Sección y separación de tejidos Incisión (diéresis) Disección (roma, cortante) Extirpación 2. Hemostasia: compresión, pinzamiento, coagulación térmica, láser, otros 3. Sutura (sinéresis): manual ó mecánica Anastomosis (unión de 2 bocas) 4. Separación estructuras: manual ó instrumental Elementos materiales de los métodos quirúrgicos INSTRUMENTOS DE CORTE - INSTRUMENTAL 3

4 INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN Y HEMOSTASIA INSTRUMENTOS DE SUTURA Métodos quirúrgicos: Estrategia 1. Indicaciones quirúrgicas (anatomía, fisiología, patología, semiología): absolutas y relativas (opción???) 2. Opciones técnicas disponibles ESÓFAGO ESTÓMAGO VÍAS BILIARES PÁNCREAS INTESTINO DELGADO COLON RIÑON Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES Métodos quirúrgicos: Táctica CARA QUIRÚRGICA DE LOS ÓRGANOS - Fácil abordaje - Menor riesgo Elementos de referencia - PUNTOS ANATÓMICOS - CRITERIO ANATÓMICO ESTRICTO EL ESPACIO QUIRÚRGICO Métodos quirúrgicos: Elementos materiales - QUIRÓFANO - INSTRUMENTAL - EQUIPO OPERATORIO - ANTISEPSIA DEL CAMPO - ANESTESIA - AISLAMIENTO INCISIÓN - APARATOS AUXILIARES 4

5 Elementos materiales de los métodos quirúrgicos EQUIPO OPERATORIO Elementos materiales de los métodos quirúrgicos ANESTESIA Elementos materiales de los métodos quirúrgicos ANTISEPSIA DELCIRUJANO Y CAMPO OPERATORIO Elementos materiales de los métodos quirúrgicos AISLAMIENTO INCISIÓN ACTO QUIRÚRGICO COMO EJERCICIO DISCIPLINADO Se debe cuidar minuciosamente el detalle de cada uno de los gestos Movimiento integrado de la mano con el instrumento La armoniosa conjunción de gestos en el tiempo y en el espacio, da como resultado el ritmo de trabajo (economía y eficacia de cada movimiento) 5

6 LA OPERACIÓN COMO ACTO AGRESIVO Dolor, respuesta biológica, contaminación, infección Estancia hospitalaria incrementa el riesgo de ser contaminado. Objetivo: disminuir la estancia CIRUGÍA AMBULATORIA Anestesia Local ÁREA CONSULTAS EXTERNAS HOSPITAL DE DÍA Anestesia general, regional, local ÁREA ESPECÍFICA HOSPITAL 24h CIRUGÍA ESTANCIA CORTA DÍAS Cirugía Ambulatoria y El paciente es intervenido sin ingresar ni pernoctar Unidades de Cirugía Ambulatoria: Tipos Cirugía Ambulatoria, sólo anestesia local! (Cirugía de Día, Cirugía sin Ingreso y otros, son sinónimos) implica no pasar la noche en el hospital (anestesia local, regional o general) 1. Integrada y controlada por el hospital de referencia 2. Autónoma controlada por el hospital de referencia 3. Satélite del hospital de referencia 4. Unidad independiente Mientras que Cirugía de corta estancia y otros sinónimos implican el ingreso del paciente C M A: estructura Área de espera independiente. Área recepción de pacientes. Vestuarios (masculinos-femeninos, personal y pacientes) Área de preanestesia. Quirófanos (Nº variable según cada unidad) Área de recuperación anestésica inmediata y mediata Área de esterilización. Áreas de servicios (instrumental, ropa, desechos) Requisitos que deben cumplir los pacientes 1. ASA I, II (III con patología controlada) e IMC < Adulto responsable que lo acompañe 3. Teléfono para realizar seguimiento postoperatorio 4. Domicilio a menos de una hora del hospital 5. Paciente y adulto capaces de entender y ejecutar cuidados postoperatorios en domicilio 6. Cirugía con duración < 90 minutos 7. Ayuno 8 h alimentos sólidos y 4 h líquidos (agua, té, zumos) 8. Cirugía que no requiera grandes recambios de volumen 9. Dolor tratable con analgésicos orales comunes 10. Cirugía electiva 6

7 Selección de procedimientos 1. Riesgo mínimo de hemorragia 2. Duración < 90 minutos (puede ser > con anestesia local) 3. No apertura de cavidades (excepto hernias y eventraciones Lap) 4. No requerir la utilización de drenajes con débitos elevados 5. El dolor controlable con analgésicos comunes 6. Rápido retorno a ingesta de líquidos y sólidos Contraindicaciones cirugía ambulatoria 1. Antecedentes (personales o familiares) de hipertermia maligna 2. Enf. neuro-musculares (riesgo hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria que pueda requerir ventilación mecánica) 3. Coagulopatías 4. Alteraciones psiquiátricas mayores (depresión grave, esquizofrenia, enfermedad bipolar, etc) 5. Alcoholismo. 6. Drogadicción (cocaína, estupefacientes y otras drogas) 7. Malformaciones vía aérea con dificultad intubación Cirugía General Cirugía de hernias (Inguinales, crurales, umbilicales, etc) Pequeñas eventraciones Cirugía de várices Hemorroides Fisura anal Quiste pilonidal Biopsias de piel, mucosas Colecistectomía laparoscópica Cirugía Máxilofacial y de Cabeza y Cuello Cirugía de los senos paranasales Biopsias orales Cirugía dentaria Biopsias ganglionares Cirugía de las glándulas salivares Amigdalectomías Adenoides Miringoplatia Rinoplastias Cirugía del oído externo y medio Ginecología Legrados uterinos Bartholinitis Biopsias mamarias Cuadrantectomía Vaciamiento axilar Cirugías sobre el cuello uterino Oftalmología Estrabismo Cirugía de la cámara anterior Cataratas Cirugía de párpados y conjuntiva Cirugía lacrimal 7

8 Ortopedia Hallux valgus Artroscopia Cirugía de pie Cirugía de mano Biopsias óseas y músculo Extracción de osteosíntesis Urología Fimosis Orquidopexia Varicocele Hidrocele Cirugía transuretral Biopsia testicular Cirugía pediátrica Hernias Fimosis Fisuras labiopalatinas Cirugía plástica reconstructiva y estética Rinoplastia Leafting Mastoplastias Dermolipectomías Injertos de piel Zplastias Blefaroplastia Fisuras labiopalatinas C M A : frecuencia Cataratas 232 Hernias de la pared abdominal recidiv. Varices 81 Biopsia prostática ecodirigida 74 Patología anal 67 Patología vainas y tendones 50 Patología del testículo 43 Patologia mamaria 42 Tumoraciones partes blandas 34 Microcirugía Laríngea 34 RTU tumores vesicales 32 Desviación tabique nasal 24 Cirugía plástica 24 Retirada Material Osteosíntesis 23 Hallux valgus 22 4 bilat. Artroscopia de rodilla 17 C M A: Anestesia Local + Sedación 25,5% General 18,7% Epidural 1,6% Intradural 24,2% Regional intravenosa 5,0% Retrobulbar 25,4% 8

9 C M A: Complicaciones Complicaciones mayores 0 % Complicaciones intra-operatorias menores 3,1 % Complicaciones post-operatorias menores 14,1 % Índice de ingresos (antes alta) 2,5 % Índice de reingresos (después alta) 0,4 % 9