Introducción. Compromiso extranodal en linfoma evaluado por PET- TC. Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Villavicencio RL.

Transcripción

1 Puesta al día Abstract Lymphomas are involved in a group of heterogeneous histology tumors derived from Immune System Cells. The term extranodal lymphoma is used to describe neoplastic proliferation in different sites from lymph nodes or lymphatic tissue. Lymphoma s prevalence is rising and extra nodal manifestations are diagnosed frequently in every day practice. The 18 FDG PET / CT has been proven to be superior to computed tomography (CT) alone in staging, restaging and monitoring therapy response in patients with lymphoma. This article reviews the utility of PET / CT in the evaluation of extra nodal manifestation in Hodgkin (HL) and Non Hodgkin Lymphoma (NHL). Key Words: Extranodal lymphoma, PET/CT. Resumen Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Los linfomas comprenden un grupo histológicamente heterogéneo de tumores derivados de las células del sistema inmunológico. El término linfoma extranodal se usa para describir proliferación neoplásica en sitios diferentes de los ganglios linfáticos o el tejido linfoide. La prevalencia del linfoma se encuentra en aumento, de modo que un mayor número de formas extranodales son diagnosticadas rutinariamente en la práctica clínica. La 18 FDG PET/TC ha probado ser superior que la tomografía computada (TC) en la estadificación, reestadificación y monitoreo de la respuesta al tratamiento de pacientes con linfoma. En este artículo revisamos la utilidad de la PET/TC en la evaluación de las manifestaciones extranodales del LH y LNH. Palabras clave: Linfoma extranodal, PET/TC. Introducción Los linfomas comprenden un grupo histológicamente heterogéneo de tumores derivados de las células del sistema inmunológico. La característica principal de esta enfermedad es el aumento de tamaño y la proliferación de los ganglios linfáticos o de tejidos linfoides secundarios. Aunque es poco frecuente, tanto el linfoma Hodgkin (LH) como el linfoma No Hodgkin (LNH) pueden tener su origen o comprometer casi cualquier órgano. El término linfoma extranodal se usa para describir la proliferación neoplásica en sitios diferentes de los ganglios linfáticos o el tejido linfoide La creciente incidencia de LH y LNH se ha caracterizado por un marcado incremento en la ocurrencia de linfoma extranodal. La presencia de compromiso extranodal tiene implicancias pronósticas. Cuando existe compromiso extranodal secundario (excluyendo el bazo) la enfermedad se considera en estadio III o IV. Sin embargo, en pacientes con compromiso extranodal primario, la enfermedad puede considerarse aún en estadio I o II La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) tiene mayor exactitud para la identificación de compromiso extranodal en comparación con la tomografía computada (TC). La fusión PET/TC tiene valor adicional en la evaluación de la enfermedad extranodal al diferenciarla de áreas de captación fisiológica, especialmente en abdomen y pelvis, y de ganglios adyacentes comprometidos (2). Las indicaciones actuales de PET/TC en pacientes con linfoma se ilustran en la Tabla 1. La intensidad de la captación de 18 fluordesoxiglucosa (18 FDG) en el linfoma esta determinada por varios factores, incluyendo tipos histológicos (LH vs. LNH), grado (tumor indolente vs. agresivo), fracción de células tumorales viables, proliferación de células tumorales, perfusión local, presencia de hipoxia, etc. Debido a que es un proceso multifactorial existe una considerable heterogeneidad en la captación de lesiones de idéntico tipo histológico (3). En la tabla 2 se resume la avidez por la 18 FDG de los distintos tipos de LH y LNH.

2 32 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Linfoma extranodal Linfoma de cabeza y cuello Es la segunda neoplasia en frecuencia en cabeza y cuello y la segunda localización en frecuencia del LNH (20%). El anillo de Waldeyer es la localización extranodal más común del linfoma de cabeza y cuello (50%) y la localización primaria en 30% de los pacientes con LNH extranodal (4). El linfoma difuso de células B grandes es el más frecuente en cabeza y cuello. La nasofaringe está afectada en 40% de los pacientes con linfoma de cabeza y cuello. El linfoma nasofaríngeo tiende a extenderse a la vía aérea y las amígdalas, a diferencia del carcinoma o sarcoma nasofaríngeo que se extiende hacia la base del cráneo (Fig. 1A) (5). El LNH primario de las glándulas salivales es poco común y ocurre más frecuentemente en la parótida. El compromiso secundario ocurre más frecuentemente en LNH difuso de células B grandes o folicular (4). El linfoma tiroideo primario es raro (2% de los linfomas extranodales). 70% son linfomas difusos de células B grandes y 25% son linfomas tipo MALT. Es más frecuente en mujeres de 70 a 80 años y 80% se asocian con tiroiditis de Hashimoto (4). El linfoma tiroideo puede manifestarse con captación difusa o focal, pero ambas son inespecíficas y se asocian a otras condiciones como carcinoma papilar de tiroides y tiroiditis El linfoma laríngeo es poco común y suele ser un linfoma tipo MALT, ocurre en un grupo etario similar al carcinoma laríngeo (media: 60 años) (Fig. 1B) (4). La evaluación de lesiones orbitarias con PET/TC esta limitada debido al pequeño volumen de las mismas y a la proximidad de la actividad fisiológica de fondo de los músculos extraoculares y del cerebro Linfoma del Sistema Nervioso Central (SNC) Representan el 1% a 4% de los tumores malignos cerebrales. El linfoma primario del SNC es supratentorial en el 87%. Localizaciones típicas incluyen hemisferios cerebrales, sustancia blanca periventricular, sustancia gris profunda y cuerpo calloso. La intensa actividad fisiológica de la FDG en la corteza cerebral hace difícil la detección del compromiso linfomatoso intracraneal (sensibilidad: 87%) (6). La resonancia magnética (RM) es muy útil en el diagnóstico primario y el seguimiento postratamiento de pacientes con linfoma primario cerebral y medular El linfoma espinal se localiza, en orden decreciente de frecuencia, a nivel óseo, extradural/epidural, intradural extramedular o intradural intramedular (Fig. 2) (6). La neurolinfomatosis es una forma rara de LNH que se caracteriza por infiltración nervios craneales y periféricos, plexos y raíces. PET revela actividad hipermetabólica en los nervios y es útil para el diagnóstico (6). Linfoma en el Tórax El compromiso intratorácico es más común en LH que en LNH. La afección del parénquima pulmonar en el LH es debida a extensión directa de enfermedad ganglionar mediastinal La apariencia del linfoma pulmonar es variable (Fig. 3). El linfoma pulmonar primario es raro y se trata de LNH asociado al tejido linfoide de los bronquios, se presenta como uno o varios nódulos o consolidaciones con leve captación de FDG. El linfoma primario de alto grado del pulmón ocurre en pacientes trasplantados o con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), son LNH tipo B, se manifiestan como múltiples nódulos con alta captación de FDG (7). Cuando el PET/TC se realiza para estadificación, las lesiones pulmonares pueden interpretarse como compromiso linfomatoso, enfermedades granulomatosas o bien como un segundo primario. En el PET/TC postratamiento el aumento en la captación en pulmón puede deberse a condiciones benignas concomitantes El compromiso de la pared torácica aparece en el 6% de los LH y usualmente es debido a extensión directa desde ganglios del mediastino anterior. Masas aisladas en la pared torácica son raras y se asocian con LNH (7). El compromiso pleural puede presentarse en LH y LNH como manifestación de enfermedad sistémica (7). PET/TC es útil para identificar y localizar focos de enfermedad, con buena correlación anatómica

3 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, 33 Linfoma Cardíaco El compromiso linfomatoso cardiaco o pericárdico es raro. La afección miocárdica debe ser diferenciada de la captación fisiológica, de allí la importancia del coregistro con TC. Linfoma Tímico En el LH el compromiso del timo no altera la estadificación ya que éste se considera un órgano nodal. El aumento de tamaño del timo es común en los pacientes con LH, usualmente debido a hiperplasia tímica durante o después de la quimioterapia; tiene moderada avidez por la FDG. En ocasiones puede simular recurrencia de la enfermedad Linfoma Mamario El LNH primario extranodal en la mama representa 0.5% de los tumores malignos mamarios. El linfoma mamario primario unilateral se manifiesta clínicamente como el carcinoma mamario. El compromiso mamario secundario del LNH es más común. El compromiso linfomatoso se asocia con aumento de la captación de FDG en forma difusa bilateral o en una masa mamaria (7). PET/TC es útil cuando se sospecha compromiso linfomatoso en mujeres con mamas muy densas, ya que éste puede no ser observado en mamografía y TC Linfoma Óseo El linfoma óseo primario es raro: 3%-5% de los tumores óseos malignos, 1% del total de los linfomas y 5% de LNH extranodal (8). La forma primaria se origina del esqueleto apendicular, mientras que el linfoma secundario usualmente compromete el esqueleto axial (cráneo, columna, costillas, pelvis) (Fig. 4). El compromiso óseo secundario se presenta en el 10% a 25% de los pacientes con LH (8). PET/TC ha demostrado ser más sensible y específico que el centellograma óseo para determinar el compromiso óseo en el linfoma Linfoma Muscular El linfoma primario del músculo esquelético es muy raro (0.3% LH y 1.5% LNH). Las localizaciones más comunes son muslos, pecho y brazos (8). La mayoría de los casos de compromiso linfomatoso muscular derivan de compromiso secundario (Fig. 5). El aspecto imagenológico es variable (8). PET/TC es útil en la detección del compromiso muscular Linfoma Cutáneo El linfoma cutáneo puede ser primario (sin compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico) o secundario (8). El linfoma cutáneo primario es la segunda localización extranodal en frecuencia en LNH mientras que el compromiso de la piel es raro en los pacientes con LH (8). El 25% de los linfomas cutáneos demuestran compromiso extracutáneo al momento del diagnóstico. PET/TC es útil en la estadificación y seguimiento postratamiento (Fig. 6) Linfoma de la Médula Ósea La afección de la médula ósea esta presente al momento del diagnóstico en el 50%-80% de los pacientes con LNH de bajo grado, en 25%-40% de aquellos de alto grado y en 5%-14% de los LH. La biopsia es considerada el procedimiento de elección para detectar compromiso de la médula ósea. PET/TC ha demostrado ser altamente sensible para la detección temprana de enfermedad de la médula ósea: en pacientes sin tratamiento previo una captación mayor que la hepática indica afección (8). Se describen dos patrones (8): 1- Enfermedad difusa: puede confundirse con la activación debido a quimioterapia. 2- Compromiso focal: mono o poliostótico, fuera del lugar de la biopsia. PET/TC se considera un complemento y no un substituto de la biopsia en la evaluación de enfermedad de la médula ósea Linfoma Hepático y Esplénico El bazo es una región extranodal en LNH y aparece comprometido en el 20% de los pacientes (Fig. 7). En LH se considera un órgano nodal y está afectado en el 30%-40% de los casos en el momento del diagnóstico. El linfoma esplénico primario es raro y generalmente se trata de LNH. Hallazgos imagenológicos en linfoma esplénico (9): 1- Esplenomegalia marcada sin masas

4 34 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, 2- Masa solitaria hipercaptante 3- Nódulos multifocales 4- Infiltración difusa. La presencia de esplenomegalia no es criterio diagnóstico que indique compromiso linfomatoso (el bazo puede ser de tamaño normal con infiltración tumoral o puede estar aumentado de tamaño sin compromiso neoplásico). PET/TC tiene una elevada exactitud para detectar afección primaria hepatoesplénica en la estadificación inicial pero en el seguimiento postratamiento la evaluación del compromiso secundario del bazo puede encontrarse limitada por la activación esplénica (patrón útil para diferenciar compromiso secundario de activación postratamiento: captación esplénica mayor que en el hígado y la médula ósea). El linfoma hepático primario es muy raro siendo el compromiso hepático secundario más común (Fig. 8). Existen diferentes patrones (9): 1- Hepatomegalia (infiltración hepática difusa) 2- Múltiples lesiones focales (Diagnóstico diferencial con metástasis: en PET/TC focos con aumento homogéneo de la captación que se acompañan de compromiso esplénico; metástasis hepáticas de tumores sólidos son masas grandes heterogéneas sin compromiso esplénico). 3- Lesiones tipo miliar, más comunes en el LH. Linfoma del Páncreas El compromiso pancreático es extremadamente raro en el LH y casi todos los casos son LNH secundarios a extensión directa desde ganglios contiguos. Se distinguen dos formas de compromiso pancreático (9): 1- Masa focal bien circunscripta, no asociada con dilatación del Wirsung y sin atrofia del parénquima pancreático remanente (Fig. 8). 2- Aumento de tamaño difuso del páncreas con irregularidad de la grasa peripancreática. En PET/TC suele detectarse un aumento difuso o focal de la captación en el tejido pancreático. Linfoma del Peritoneo La linfomatosis peritoneal es una forma rara de presentación clínica asociada con LNH de alto grado del TGI. En PET/TC, la ascitis de la linfomatosis peritoneal tiene elevada densidad y moderada captación de FDG. Linfoma Renal El linfoma renal aparece en formas sistémicas de la enfermedad ya que el riñón no contiene tejido linfático y es más común en formas agresivas de LNH (9). En PET/TC el compromiso renal aparece como focos hipercaptantes con o sin lesiones correspondiente en la TC (Fig. 9) Linfoma de las Glándulas adrenales El linfoma primario de las suprarrenales es muy raro. Más del 25% de los pacientes con LNH desarrollan compromiso secundario de las adrenales. En 50% el compromiso es bilateral y se caracteriza por un aumento difuso de tamaño (Fig. 10) (9). En pacientes con linfoma de las adrenales, la PET demostró incremento de la captación aún cuando el resto de los estudios resultan negativos Linfoma del Tracto Gastrointestinal (TGI) El TGI es la localización más común del LNH extranodal (20%). La forma primaria (mejor pronóstico) representa el 0,9% de los tumores del TGI siendo más común el compromiso secundario. Los órganos comprometidos son: estómago (50%), intestino delgado (33%), intestino grueso (10% a 16%) y esófago (1%) (10). El compromiso primario del esófago en LNH es extremadamente raro. La mayoría de los casos son secundarios y se originan por extensión desde ganglios cervicales o mediastinales. En PET/TC el linfoma esofágico se manifiesta por engrosamiento circunferencial con aumento difuso de la captación de 18 FDG (Fig. 11) (10). El linfoma gástrico corresponde aproximadamente al 3%-5% de los tumores malignos del estómago. El linfoma primario gástrico es 10 veces más frecuente en LNH y los subtipos histológicos más comunes son el linfoma MALT de bajo grado asociado a Helicobacter Pylori (50% a 70%) y el linfoma difuso de células B grandes. El compromiso secundario es más común (10). En PET/TC el patrón de captación en el linfoma gástrico es variable,

5 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, 35 usualmente difuso La afección del intestino delgado en LH y LNH es usualmente el resultado de la extensión de la enfermedad desde ganglios mesentéricos afectados. De los órganos del TGI el intestino delgado es el segundo más frecuentemente afectado en el LNH, siendo el ileón distal la localización más común (Fig. 12) (10). En PET/TC se manifiesta como múltiples focos hipercaptantes dispuestos en un patrón curvilíneo El compromiso del colon se presenta en aproximadamente un 35% de los pacientes con linfoma (10). PET muestra un patrón de hipercaptación difuso, nodular o focal Linfoma de los Órganos Genitales De los órganos genitales femeninos, los ovarios son los más frecuentemente afectados por LNH, seguidos por el útero. En PET/TC, se observan múltiples focos hipercaptantes (9). El linfoma testicular primario representa el 5% del total de los tumores testiculares y el 2% de los LNH. En mayores de 60 años es el tumor testicular más frecuente (9). En PET/TC suele identificarse un foco hipercaptante asimétrico en el testículo afectado (1) Fig. 1: Fig. 2: Linfoma de cabeza y cuello. A: Imagen coronal fusión PET/TC, que muestra hipermetabolismo a nivel del anillo del Waldeyer y del cavum. B: Imagen fusión PET/TC axial, que muestra hipercaptación focal a nivel laríngeo. Paciente con compromiso medular secundario a linfoma no Hodgkin, estudio para reestadificación debido a presencia de incontinencia urinaria. A: Imagen sagital PET/TC que muestra compromiso de la médula dorsal. B: Imagen coronal fusión PET/TC que muestra hipercaptación comprometiendo varios segmentos medulares. Fig. 3: Infiltrado linfomatoso en pulmón derecho. A: Corte axial de TC que muestra infiltrado de tipo reticular en segmento basal medial del lóbulo inferior del pulmón derecho. B: Corte axial de fusión PET/TC, que muestra hipercaptación a nivel del infiltrado. Los diagnósticos diferenciales en estudios de reestadificación incluyen condiciones benignas concomitantes como neumonía, neumonitis por quimioterapia, cambios postrádicos, infecciones oportunistas o bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.

6 36 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Fig. 4: Compromiso óseo secundario en paciente con linfoma Hodgkin. A: Corte axial de TC, con ventana ósea, que no demuestra alteraciones en la densidad ni en la estructura ósea. B: Imagen fusión de PET/TC, que muestra aumento focal de la captación a nivel sacro. Fig. 5: Compromiso muscular secundario en paciente con linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes. A: Corte axial de TC, que muestra los músculos de la región posterior del brazo izquierdo sin efectos de masa ni alteraciones de la densidad aparentes. B: Imagen fusión PET/TC, que demuestra hiperactividad a nivel de los músculos de la región posterior del brazo izquierdo. El aspecto imagenológico del compromiso muscular en el linfoma es variable: aumento de tamaño focal o difuso, lesiones infiltrativas o masas. Un foco único asimétrico o múltiples focos hipercaptantes en PET/TC a nivel muscular hacen sospechar el compromiso linfomatoso, aún cuando el músculo capta 18 FDG de manera variable fisiológicamente. Fig. 6: -c Compromiso cutáneo secundario en paciente de 67 años, con diagnostico de linfoma difuso de células B grandes. A: Corte axial de TC, que muestra imagen nodular, solida, que compromete piel y tejido celular subcutáneo. B y C: Imágenes de fusión PET/TC que muestran hipermetabolismo de dicha imagen. En el linfoma cutáneo los hallazgos en imágenes son inespecíficos (aumento de grosor de tejidos blandos, infiltración o masa) y PET/TC provee información anatómica y metabólica adecuada siendo útil en su estadificación y seguimiento postratamiento.

7 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, 37 Fig. 7: -c Compromiso esplénico en paciente de 66 años con linfoma no Hodgkin, en estudio de estadificación inicial. A: Reconstrucción coronal TC, que muestra el bazo de tamaño normal y parénquima homogéneo con presencia de adenopatías axilares derechas. B y C: Imágenes de fusión de PET/TC que muestran hipercaptación difusa a nivel esplénico, mayor que la captación del hígado y la medula ósea. Fig. 8: Compromiso de la cola del páncreas en paciente con LNH. A: Corte axial TC, que muestra discreto efecto de masa y pérdida del acinarizado normal a nivel de la cola del páncreas. B: Imagen axial fusión de PET/TC que muestra hipermetabolismo focal a nivel de la cola del páncreas. El principal diagnóstico diferencial sería un carcinoma del páncreas. Fig. 9: Compromiso renal secundario en paciente con LNH. A: Efecto de masa de gran tamaño, solido, hipodenso que compromete cortical y medular del riñón izquierdo. B: Imagen axial fusión PET/TC que demuestra una marcada actividad metabólica de dicha masa. El linfoma renal puede presentarse con diferentes patrones: infiltración renal difusa, múltiples masas renales, masa renal solitaria (como en este caso) o infiltrados peri renales. Los diagnósticos diferenciales incluyen carcinoma de células renales, carcinoma de células transicionales y pielonefritis.

8 38 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Fig. 10: Linfoma no Hodgkin de células grandes que compromete de manera secundaria ambas glándulas suprarrenales. A y B: Imágenes de fusión PET/TC, que muestran aumento de tamaño asociado a hipercaptación del trazador a nivel de ambas glándulas suprarrenales. Fig. 11: Compromiso esofágico en paciente con linfoma. A: Corte axial TC que muestra engrosamiento parietal asimétrico de la pared esofágica, a nivel de la unión esofagogástrica. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra hipercaptación del trazador a nivel de esta área de aumento focal del grosor de la pared. El diagnóstico diferencial más importante es el carcinoma esofágico y solo puede excluirse por biopsia. Fig. 12: Compromiso linfomatoso de asas delgadas, en paciente de 26 años, con LNH. A: Corte axial de TC que muestra engrosamiento parietal difuso de asas delgadas distales. B: Corte axial fusión PET/TC que muestra marcado incremento de la captación de la 18-FDG a nivel de dichas asas.

9 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Tab Tab. 2 Conclusión La prevalencia del linfoma se encuentra en aumento, de modo que más formas extranodales son identificadas rutinariamente en la práctica diaria. PET/TC se ha instaurado como la técnica de elección para la estadificación y el seguimiento de pacientes con compromiso extranodal en LH y la mayoría de los LNH. La posible presencia de compromiso extranodal debe tenerse en cuenta en cualquier estadio de la enfermedad ya que puede modificar el tratamiento y el pronóstico. El diagnóstico debe confirmarse siempre mediante biopsia.

10 40 Parra CM, Tomich GR, Quaranta A, Staffieri RL, Bibliografía 1- Paes FM, Kalkanis DG, Sideras PA, Serafini AN. FDG PET/CT of extranodal involvement in Non Hodgkin lymphoma and Hodgkin disease. Radiographics 2010;30: Bar-Shalom R. Normal and abnormal patterns of 18 F- fluorodesoxiglucose PET/CT in lymphoma. Radiol Clin N Am 2007;45: Schöder H, Moskowitz C. PET imaging for response assessment in lymphoma: potential and limitations. Radiol Clin N Am 2008;46: Aiken AH, Glastonbury C. Imaging Hodgkin and Non Hodgkin lymphoma in the head and neck. Radiol Clin N Am 2008;46: King AD, Lei KI, Richards PS, et al. Non-Hodgkin s lymphoma of the nasopharynx: CT and MR imaging. Clin Radiol 2003;58: Haque S, Law M, Abrey LE, Young RJ. Imaging of lymphoma of the central nervous system, spine and orbit. Radiol Clin N Am 2008;46: Bae YA, Lee KS. Cross sectional evaluation of thoracic lymphoma. Radiol Clin N Am 2008;46: Hwang S. Imaging of lymphoma of the musculoskeletal system. Radiol Clin N Am 2008;46: Anis M, Irshad A. Imaging of abdominal lymphoma. Radiol Clin N Am 2008;46: Gollub MJ. Imaging of gastrointestinal lymphoma. Radiol Clin N Am 2008;46: Escuela de Diagnóstico por Imágenes de la Fundación Dr. JR Villavicencio. Servicio de Medicina Nuclear de Diagnóstico Médico Oroño. Rosario, Santa Fe, Argentina. de contacto: Gabriela Tomich, gabitomich@gmail.com