Publicaciones Guías de práctica clínica

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1 Publicaciones Guías de práctica clínica GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO. Francisco Navarro-López (coordinador), Eduardo de Teresa, José Luis López-Sendón, Alfonso Castro Beiras, Manuel P. Anguita, José A. Vázquez de Prada, Federico Vallés Belsué. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA O BIVENTRICULAR El diagnóstico etiológico tiene como objetivo primordial descubrir las causas o factores potencialmente reversibles que pueden beneficiarse de tratamiento específico. I) - DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA CAUSAL. ESTUDIO INICIAL La IC (la disfunción ventricular) tiene cinco grandes causas (tabla 6). La causa más frecuente de IC es la cardiopatía coronaria (el infarto de miocardio), que es responsable de más del 50% de los casos en los EE.UU.5. Les siguen en orden de frecuencia las miocardiopatías (aproximadamente 25%) y las lesiones valvulares o congénitas (aproximadamente 5%). Con frecuencia existe más de una cardiopatía causal. El factor asociado más frecuente es la hipertensión arterial (la asociación de cardiopatía coronaria e hipertensión arterial se encuentra en un 80% de los casos; lesión valvular e hipertensión arterial y/o miocardiopatía enólica, etc.)5,25. El estudio inicial no invasivo basta en la mayoría de los casos para orientar adecuadamente el diagnóstico de las cinco grandes causas de la IC. I-1) - Enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica) La etiología coronaria debe sospecharse cuando la disfunción ventricular o la insuficiencia cardíaca ocurren en un paciente con: a) historia de angina; b) y/o de infartos de miocardio, generalmente múltiples, un ECG patológico o una disfunción segmentaria de la pared del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía. Pero también conviene descartarla en: c) pacientes en IC sin angina ni ninguna causa aparente, pues los pacientes con IC avanzada, dilatación ventricular y FE% muy deprimida (< 25%), no suelen presentar angina y la etiología coronaria puede ser difícil de reconocer. Estos casos suelen incluirse bajo el calificativo de miocardiopatía (MCP) isquémica *Diagnóstico. La evaluación de estos pacientes incluye las pruebas de detección de la isquemia y viabilidad del miocardio, cuya finalidad es detectar los casos con disfunción ventricular isquémica reversible, es decir, con miocardio asinérgico viable (miocardio hibernado), que pueden beneficiarse de revascularización coronaria y la coronariografía, que tiene por objetivo confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria y comprobar que la revascularización mediante angioplastia o cirugía es técnicamente factible. La mejoría de la función contráctil después de la intervención puede ser considerable42.

2 Pruebas no invasivas para detectar isquemia y viabilidad del miocardio,43 Disponemos de tres tipos de pruebas para detectar el miocardio viable: a) La prueba idónea para estudiar la viabilidad es la tomografía de emisión de protones (PET), que es muy costosa y difícilmente accesible en nuestro medio. El miocardio hipoperfundido se detecta por la disminución de la actividad del NH3 marcado con 13N, y la viabilidad se reconoce por el aumento del metabolismo de la glucosa (desoxiglucosa marcada con flúor-18). La positividad de la prueba es capaz de predecir la recuperación funcional. tras la revascularización y la mejora del pronóstico. b) En su defecto se utilizan habitualmente las técnicas del SPECT con talio-201, siguiendo el protocolo de esfuerzo-redistribución-reinyección o de reposoredistribución. Esta pruebas son suficientemente válidas para detectar la viabilidad miocárdica en los enfermos con disfunción ventricular.en los pacientes que no pueden realizar la prueba de esfuerzo puede sustituirse por la prueba de provocación de la isquemia con dipiridamol, adenosina o dobutamina5,8.se han utilizado también las pruebas de esfuerzo con sestamibi (tecnecio-99m) cuya captación y retención dependen de la perfusión regional y de la integridad de la membrana. c) La detección de la isquemia y la viabilidad puede hacerse también mediante la ecocardiografía de esfuerzo o la prueba de eco-dobutamina, que detecta la mejoría de la contractilidad del segmento asinérgico (la reserva contráctil del miocardio) después de la estimulación adrenérgica. La ecocardiografía de contraste es una técnica muy prometedora, todavía en período de valoración. El estudio no invasivo para detectar isquemia o viabilidad del miocardio está indicado en las circunstancias siguientes: a) En pacientes con episodios de disnea, pero sin angina, cuando la probabilidad de enfermedad coronaria es muy alta (pacientes de más de 40 años con 2 o más factores de riesgo) y que podrían ser candidatos a revascularización. En estos casos, la disnea puede ser una manifestación de isquemia y de disfunción sistólica transitoria, equivalente a la angina (indicación de tipo I)16. b) Los pacientes que requieren estudios de viabilidad del miocardio son sobre todo los que presentan una disfunción ventricular isquémica severa (FEVI < 35%), con infarto de miocardio previo, que podrían ser candidatos a coronariografía y revascularización (indicación de tipo I)16. c) La indicación sistemática de la detección de isquemia en todos los pacientes con IC sin causa aparente, posibles candidatos a revascularización, es dudosa (indicación de tipo II)16. Coronariografía El diagnóstico definitivo requiere la coronariografía, que está indicada en las circunstancias siguientes: a) En pacientes con disfunción ventricular (moderada o grave, sintomática o no sintomática) y angina de pecho o, en su defecto, una zona extensa de miocardio isquémico o hibernado demostrable en las pruebas no invasivas (indicación de tipo I). En estos casos la esperanza de vida mejora significativamente con la intervención de by pass aortocoronario. La mejoría de la función ventricular puede ser notable incluso en pacientes con disfunción ventricular muy grave (15-20%)16. b) En pacientes con IC por infarto de miocardio, sin angina, pero con extensas zonas de miocardio isquémico o hibernado. Aunque no hay ningún ensayo clínico que demuestre el efecto beneficioso de la revascularización sobre la supervivencia, los datos disponibles así lo sugieren (indicación de tipo II). La mejoría de la función ventricular regional es tanto mayor cuanto más extensa es la zona de miocardio isquémico viable16,42. c) En todo paciente con IC de etiología inexplicada, que son posibles candidatos de revascularización (indicación de tipo II). La indicación es discutible, aunque se justifica porque es la etiología más común, porque su diagnóstico no siempre es aparente, y porque es de las pocas causas que tienen tratamiento etiológico específico: la disfunción ventricular/ic puede beneficiarse de la revascularización. d) En pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria que deben ser sometidos a cirugía no coronaria (indicación de tipo I)16.

3 e) La coronariografía no está indicada en pacientes que no pueden ser candidatos a la revascularización, sustitución valvular o trasplante cardíaco (indicación de tipo III)16. I-2) - Cardiopatía hipertensiva [código 402] La cardiopatía hipertensiva se caracteriza por la presencia de una hipertrofia del ventrículo izquierdo, identificada mediante ECG o ecocardiografía, asociada a la hipertensión arterial crónica. Es una causa clásica de IC diastólica. Con frecuencia la cardiopatía se asocia a otros factores que pueden ser causa de hipertrofia o disfunción ventricular, como son: la enfermedad coronaria, las lesiones valvulares o la misma MCP hipertrófica En cuyo caso a veces resulta difícil precisar cuál es la contribución de la hipertensión en la génesis de la IC. Por lo general la IC por cardiopatía hipertensiva aparece en pacientes con hipertensión grave (habitualmente con más de 200 mmhg de presión arterial sistólica) y/o incontrolada de más de 5 años de duración. I-3) - Lesiones estructurales quirúrgicas: valvulopatías y cardiopatías congénitas l9 Se incluyen la estenosis mitral y otras obstrucciones mitrales (mixoma, cor triatriatum), que por extensión se consideran disfunciones diastólicas extrínsecas del ventrículo izquierdo, que no es disfuncionante. Se sospechan por los soplos, la radiografía y el ECG. *Diagnóstico: mediante ecocardiografía y cateterismo cardíaco si es necesario. *Tratamiento: indicación quirúrgica según pautas establecidas. I-4) - Síndromes hipercinéticos (tabla 6)12,28,29. La reducción de las resistencias vasculares periféricas y el aumento del gasto cardíaco suelen ser factores que agravan o precipitan la IC cuando existe una cardiopatía subyacente. Rara vez constituye la única causa. *Criterio diagnóstico: Ventrículo izquierdo dilatado en presencia de una etiología hipercinética y un gasto cardíaco elevado. a) Anemia (hemoglobina inferior a 5 g/dl o hematócrito inferior al 25%). Deben completarse los estudios adecuados (hierro, ferritina, folatos, etc.) antes de realizar transfusiones. b) Enfermedad ósea de Paget. Debe afectar a más del 30% del esqueleto para que aumente el gasto cardíaco. La enfermedad predomina en pacientes de edad avanzada, por lo que rara vez es la única causa. Se asocia a lesiones degenerativas valvulares, como la estenosis aórtica degenerativa. Diagnóstico: radiografías óseas y fosfatasas alcalinas. c) Fístula auriculoventricular (AV) congénita (afecta habitualmente a las extremidades inferiores) o adquirida (diálisis, poscateterismo o poscirugía). La telangiectasia hereditaria (síndrome de Rendu-Osler) puede asociarse a fístulas hepáticas o pulmonares de gran tamaño e IC con gasto cardíaco elevado. *Tratamiento: ligamiento y escisión quirúrgica u obliteración embólica con gel de espuma en caso de fístulas múltiples. d) Déficit de tiamina. e) Tirotoxicosis (véase MCP carencial y endocrina).

4 I-5) - Miocardiopatías Según la definición más reciente de la OMS, 44, las MCP son las enfermedades intrínsecas del músculo cardíaco capaces de provocar una disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo o de ambos,12,44. Desde el punto de vista etiológico, esta definición engloba: a) las enfermedades intrínsecas del miocardio (miopatías) de etiología desconocida (MCP idiopática); b) las enfermedades intrínsecas del miocardio secundarias a una enfermedad sistémica o cardíaca conocida (MCP específicas), y c) las disfunciones del miocardio secundarias a una enfermedad extrínseca (coronaria, hipertensiva o valvular) cuando la gravedad de la disfunción es desproporcionada a la importancia de la sobrecarga o la lesión isquémica, y existe por tanto un componente miopático sobreañadido irreversible (MCP extrínseca: coronaria, valvular o hipertensiva). La definición inicial de MCP como una «enfermedad del músculo cardíaco de etiología desconocida» era demasiado limitada y contraria al uso común. *Diagnóstico inicial: la MCP debe sospecharse en pacientes con disfunción ventricular/ic y/o arritmias inexplicables, que no pueden atribuirse claramente a otra causa. Diagnóstico definitivo (véase Guía 3): el diagnóstico de MCP es un diagnóstico de exclusión que requiere: a) La confirmación de la disfunción ventricular y su mecanismo: según disfunción sistólica y/o diastólica. b) La exclusión de cualquier causa extrínseca, ya sea: sobrecarga mecánica (hipertensión, valvulopatías o lesiones congénitas, síndrome hipercinético); o la cardiopatía isquémica. Su exclusión definitiva sólo puede hacerse mediante la coronariografía, que debería reservarse para los posibles candidatos a revascularización coronaria o a trasplante cardíaco (véase anteriormente: «Enfermedad coronaria. Indicaciones de coronariografía»). Cuando las circunstancias clínicas no aconsejen la práctica de la coronariografía el diagnóstico provisional es de IC sistólica o diastólica. La presencia de una lesión coronaria, valvular o hipertensión arterial, sin embargo, no excluye la presencia de un componente miocardiopático añadido, debido a la dilatación crónica del ventrículo, en cuyo caso se acepta la denominación de MCP dilatada extrínseca (coronaria, valvular o hipertensiva). Tabla 6 Causas de IC izquierda o biventricular Por disfunción ventricular Enfermedad coronaria Infarto de miocardio Aneurisma del ventriculo izquierdo Hipertensión arterial Cardiopatía hipertensiva Valvulopatías y lesiones congénitas Estenosis mitral, mixoma Insuficiencia mitral crónica o aguda Insuficiencia aórtica crónica o aguda Estenosis aórtica Coartación de aorta Miocardiopatías Dilatada Hipertrófica Restrictiva Estados hipercinéticos Anemia, hipertiroidismo, fístula AV, nefritis aguda, cirrosis hepática, déficit de tiamina (beri-beri), Paget óseo, hipernefroma con metástasis, displasia fibrosa periostótica (síndrome de Albright), dermatopatías.pueden ocasionar IC derecha aislada

5 Por obstrucción Estenosis mitral, mixoma, cor triatriatum