Colocación y carga inmediata de un implante tras extracción

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1 24 Colocación y carga inmediata de un implante tras extracción Por Iván Navarro H.*, Adrian Brenes** y Dashiel Carr*** Miami L a carga inmediata es una herramienta esencial en la implantología, ya que permite ofrecer tratamientos más cortos, menos traumáticos y muchas veces con mejores resultados, siempre y cuando se comprendan sus fundamentos. La carga inmediata está vinculada con factores que se relacionan directamente con el resultado final del tratamiento. En este artículo se define el concepto de carga inmediata, así como los diferentes factores que marcan la pauta en el tratamiento, y se analiza un caso clínico en el cual se realiza la colocación de un implante con carga inmediata, tras la extracción del primer premolar superior derecho. Introducción El estudio de los conceptos de carga o temporalización inmediata y el desarrollo de implantes de una sola pieza han abierto un mundo nuevo en la odontología. Integrar estos dos conceptos a la implantología oral es un reto que todos los profesionales envueltos en este área deben asumir. * El Dr. Navarro es especialista de Implantología Oral en el Jackson Memorial Hospital de la Universidad de Miami. **El Dr. Brenes es cirujano dentista en práctica privada. *** El Dr. Carr es residente de odontología en el JMH de la Universidad de Miami. El concepto de carga inmediata ha sido debatido durante muchos años, tanto su definición como su índice de éxito. Pero actualmente nadie duda que la carga inmediata funciona, ya que se han publicado muchos artículos con porcentaje de éxito que supera el 93%. Por otro lado están los implantes de una sola pieza, en los cuales el implante y poste protésico están hechos de una sola estructura de titanio, listo para ser restaurado temporal o definitivamente en el momento de la colocación del implante. Este tipo de implante es relativamente nuevo y no hay mucha literatura al respecto. La unión de estos dos conceptos nos permite ofrecer al paciente un tratamiento innovador con muchos beneficios para él y para el profesional. Fig. 1. Resto radicular en el primer molar superior derecho. Fig. 2. Implante MIS en posición con el poste provisional. Figs Paciente a los 5 meses de la cirugía. Fig. 3. El implante cargado provisionalmente con corona de policarbonato y libre de oclusión 8 días después de la cirugía. Figs Se retira la corona provisional y se observa el contorno de la encía, que se prepara para tomar la impresión definitiva. Figs Se toma la impresión, se coloca en posición análoga al poste de impresión y se recubre con yeso. Figs Corona definitiva cementada sobre el poste del implante.

2 25 La implantología es una ciencia protésica con un componente quirúrgico, por lo tanto la parte restaurativa, junto con un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento preoperatorio, juegan el papel más importante a la hora de rehabilitar un paciente con implantes, ya que éstos van definir el tipo de restauración a utilizar (corona atornillada, cementada, simple, ferulizada, etc.). Estos factores también definen la carga oclusal que recibirá la restauración, y valoran el espacio interoclusal, mesio-distal y vestíbulo-palatino/lingual para lograr un resultado óptimo. Al utilizar implantes de una sola pieza, el planeamiento protésico preoperatorio es fundamental, ya que las opciones para rehabilitar el implante se limitan únicamente a los componentes del pilar, ya sea recto o angulado. Por esta razón la valoración protésica prequirúrgica y la selección del caso son, probablemente, el paso más importante cuando colocamos este tipo de implantes. De ahí la necesidad de comprender todos los factores que interactúan en estos casos. cionan la eliminación de una segunda cirugía para descubrir los implantes, lo que nos lleva a un menor tiempo de espera de sanado, especialmente del tejido blando, además disminuye las visitas del paciente, por lo que los tratamientos son mejor aceptados. También mencionan desventajas entre las que incluyen el incremento de micromovimientos, lo que eleva el índice de fracaso, o que muchas veces el resultado final en cuanto a la relación entre tejidos blandos y hueso es impredecible. Los autores utilizan diferentes variables y factores para enfocar los resultados de sus estudios, ya sea el índice de éxito, el porcentaje de hueso perdido, tipo de implante, superficie del implante, tipo de hueso en el que se coloca el implante, etc. Gapski et al. 3 mencionan 4 categorías de factores que juegan un papel muy importante en el éxito de la carga inmediata. Factores relacionados con la cirugía. Factores relacionados con el receptor del implante (hueso). Factores relacionados con la oclusión. Factores relacionaos con el implante. Entre los factores relacionados con la cirugía, mencionan la estabilidad inicial como uno de los conceptos más importantes para poder realizar una carga inmediata, ya que los micromovimientos que se producen por falta de ésta causan pérdida de hueso y no permiten la osteointegración. Según Ottoni et al. 4, la inserción del implante se debe de realizar con un torque superior a los 32 Ncm, en caso de que se quiera cargar inmediatamente. Otro factor es la técnica quirúrgica, en la que se incluye el uso de irrigación, brocas afiladas y que velocidad de la osteotomía no supere los 1500 rpm. Cualquiera de estos factores que no sea tomado en cuenta puede causar una necrosis irreversible del hueso que se está preparando. Revisión bibliográfica Hay muchos artículos que definen los conceptos de carga inmediata, temporalización inmediata, carga inmediata oclusal no funcional, carga oclusal temprana, etc. Conceptos que muchas veces son utilizados erróneamente para describir el tratamiento que se va a realizar. Mish et al. 1 publicaron un articulo definiendo algunos de estos conceptos: Carga oclusal inmediata: carga oclusal antes de las 2 semanas de colocación del implante. Carga oclusal temprana: carga oclusal entre 2 semanas y 3 meses antes de la colocación del implante. Restauración inmediata no funcional: restauración implanto-soportada realizada al paciente antes de las 2 semanas de colocación del implante sin carga oclusal directa. Restauración temprana no funcional: restauración implanto-soportada realizada entre 2 semanas y 3 meses de la colocación del implante sin carga oclusal directa. Carga oclusal retardada: restauración con carga oclusal realizada 3 meses después de la colocación del implante. Una vez que hemos comprendido estos conceptos y hemos aprendido sus diferencias y similitudes, podremos comprender y tener mejor criterio para analizar los estudios sobre el tema. Ávila et. al 2 mencionan ciertas ventajas y desventajas de realizar carga inmediata. Entre las ventajas men- Kit protésico de MIS.

3 26 En cuanto a los factores relacionados con el receptor (calidad y cantidad del hueso), estos dos factores están directamente relacionados con el éxito del tratamiento. Mish 5 clasificó el hueso según su densidad: D1: hueso cortical denso, usualmente en la mandíbula anterior. D2: hueso cortical poroso y hueso medular con grandes partículas, usualmente en la mandíbula posterior. D3: hueso cortical delgado y poroso y hueso medular con partículas finas, en la maxila anterior. D4: hueso medular con partículas finas, en la maxila posterior. El mejor tipo de hueso para colocar implantes es el de densidad D1, seguido por el D2 y el D3. Y en el que los índices de fracaso eran más altos es en el hueso tipo D4. Jaffin y Berman 6 publicaron un estudio corroborando lo descrito por Mish. Utilizando implantes Branemark, colocaron los mismos en diferentes tipos de hueso obteniendo un porcentaje de éxito del 97% en huesos tipo D1, D2, D3 y un porcentaje del 75% en hueso tipo D4. Entre los factores relacionados con el receptor también se pueden mencionar la condición de salud del paciente y sus hábitos. Muchos estudios muestran la relación existente entre el índice de éxito y los pacientes comprometidos sistémicamente. Entre las enfermedades más comunes que podemos están la diabetes, Implante SEVEN MIS. el VIH y la osteoporosis. Además, los pacientes con hábitos como tabaquismo y alcoholismos también se ven afectados. El tercer factor es el relacionado con la oclusión, uno de los más importantes, ya que la mayor cantidad de fracasos en implantología se debe a problemas de sobrecarga oclusal, ya sea por hábitos parafuncionales del paciente o por un mal chequeo de la altura oclusal de la restauración. Balshi y Wolfinger 7 demostraron que existe un índice de fracaso del 75% en pacientes con hábitos parafuncionales. El cuarto factor mencionado por Gapski et al. 3 se relaciona con el diseño del implante. Las casas comerciales juegan un papel muy importante en esto, ya que son las que desarrollan los implantes y realizan las investigaciones de los mismos para lograr mejores diseños, superficies, texturas, conexiones protésicas, etc., y así complacer las necesidades de los profesionales a la hora de colocar y restaurar implantes. Características del implante MIS La compañía de implantes MIS ofrece gran cantidad de opciones de implantes, lo cual permite escoger el que mejor se adapte a las necesidades del paciente. En el caso a presentar, utilizamos el implante MIS SEVEN, el cual cuenta con características muy favorables cuando se busca realizar un tratamiento con carga inmediata. Este implante está fabricado con aleación de titanio (Ti 6Al-4V) y está rodeado de una superficie SLA, la cual mezcla un arenado con grabado ácido que permite darle rugosidad al implante y aumentar la fuerza mecánica en un 25%. Otra de sus características es la doble rosca de 2.4 mm, que permite una inserción más rápida. Además, cuenta con capacidad autoenroscante, lo que facilita aún más la inserción. Si hablamos de estabilidad inicial, el implante SEVEN cuenta con microanillos (0.2x0.2) en el cuello, lo que permite una mejor distribución de fuerzas en la zona crestal. El implante SEVEN está disponible en diámetros de 3.75mm, 4.20mm y 5mm; y en longitudes de 10mm, 11.5mm, 13mm y 16mm. Otro punto importante es que cada uno de los implantes viene con una broca final desechable. Características de los componentes protésicos En cuanto a la parte prostodóntica, MIS cuenta con gran variedad de opciones para diversos tipos de tratamiento. Y tiene sistemas que ayudan a corregir la angulación o posición

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5 28 del implante desde el punto de vista restaurativo. En este caso en particular, es importante mencionar que MIS cuenta con un pilar temporal fabricado de un polímero, que permite prepararlo sin ningún problema, inclusive en boca, ya que al ser de cierto tipo de plástico no genera calor, lo que impide dañar el implante. Pero se debe tener en cuenta que al preparar pilares provisionales sobre implantes en boca para carga inmediata, podemos causar micromovimiento o microfracturas del hueso, lo que puede llevar al fracaso del tratamiento. Discusión La carga inmediata funciona, pero su éxito depende de la manera en que se manejen los factores antes mencionados. Existen factores que se manejan a nivel quirúrgico y protésico, factores que se pueden variar; pero también existen factores predispuestos, que no se pueden cambiar; por esta razón la seleccion del paciente juega un papel muy importante en el tratamiento, ya que dependiendo de las características sistémicas y óseas, y de la presencia de hábitos parafuncionales, los resultados de un caso puede que no sean los deseados, aunque se hayan manejado los factores variables de forma correcta. En este caso clínico tenemos un paciente ideal, en el que se logra conservar el hueso durante la extracción, lo que permite la colocación de del implante en la posición deseada, se realiza la carga inmediata con un pilar temporal universal, y una corona de policarbonato, con la cual se consigue devolver la estética y una función limitada. Posteriormente, a los 4 meses del procedimiento quirúrgico inicial, se retiran todos los componentes para tomar la impresión definitiva y colocar la prótesis final. Las imágenes permiten observar tejidos blandos sanos con un contorno ideal, que va permitir un resultado estético bastante aceptable. Conclusión Un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados son la clave de todo procedimiento dental, especialmente en el campo de la implantología. Como la implantología es una ciencia prostondóntica con un componente quirúrgico, la pre-planificación a nivel protésico es clave en el resultado final del tratamiento. Caso clínico Paciente femenina de 24 años, sana, con resto radicular de primer premolar superior derecho. Una de las principales preocupaciones de la paciente era la utilización de prótesis removibles o tener que someterse al desgaste de sus dientes naturales para la fabricación de un puente. Se le ofrece a la paciente la extracción y colocación inmediata de un implante MIS de 4.2mm de diámetro x 13mm, y la temporalización inmediata del mismo utilizando un abutment provisional y una corona de policarbonato. Se realiza la extracción atraumática del resto radicular utilizando elevador recto para conservar la mayor cantidad de hueso posible. Posteriormente se procede a colocar un implante MIS SEVEN de 4.2mm de diámetro y 13mm de longitud. Referencias Mish CE, Wang HL, Mish CM, et al. Rationale for the application of immediate load in the implant dentistry: part1. Implant Dentistry 2004; 13: Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL. Immediate loading: Current status from available literature. Implant Dentistry. S2007; 16: Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, et al. Critical review of immediate implant loading. Clinical Oral Implants Research. 2003; 14: Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, et al. Correlation between placement torque and survival of single tooth implants. International Journal of Oral maxillofacial implants. 2005; 20: Misch CE: Dental Implants Prosthetics. Mosby, St. Louis, Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: 5 years analysis. Journal of Periodontology. 1991; 62: Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dentistry. 1997; 6: Kaj et al. 9. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106: Haider R, Watzek G, Plenk H Effects of drill cooling and bone structure on IMZ implant fixation. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, Clin Implant Dent Relat Res 2003;5: Morton D, Jaffin R, Weber HP. Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl): Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. 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