Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina

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1 Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina Tardivon, Anne Resonancia magnética de mama. Técnica e indicaciones actuales Revista Argentina de Radiología, vol. 71, núm. 3, julio-septiembre, 2007, pp Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Mama Artículo de revisión Resonancia magnética de mama. Técnica e indicaciones actuales Anne Tardivon Resumen Para la realización de un examen de RM mamaria se necesita un protocolo de adquisición de imágenes de óptima calidad con la utilización de una bobina específica de mama, alta resolución espacial (los criterios morfológicos tienen un valor diagnóstico significativamente mayor que los criterios cinéticos) e inyección de contraste en bolo. La interpretación de todo realce anormal debe ser descrito según la clasificacion BI- RADS-RM. Las indicaciones de la RM son: diagnóstico de ruptura intracapsular (prótesis de silicona), búsqueda de recidiva local en una mama tratada, búsqueda de un primitivo mamario (paciente N+), extensión local de un cáncer de mama (mamas densas), seguimiento de un cáncer bajo tratamiento neoadyuvante y detección precoz en mujeres de alto riesgo (contexto genético). Puede ser igualmente de utilidad en caso de problema diagnóstco no resuelto por las imágenes estándar (alto valor predictivo negativo). En pacientes con cancer de mama es importante señalar la necesidad de que el radiólogo trabaje en un equipo multidisciplinario y evalúe los realces sospechosos en RM con biopsia bajo guía de RM. Palabras clave: Mama. Mama, cánceres. Mama, imágenes. Mama, RM. INTRODUCCIÓN Service de Radiologie. Institut Curie. 26 rue d Ulm Paris Cedex 05. Tel Fax: Correspondencia: Dra. Anne Tardivon: anne.tardivon@curie.net SAR-FAARDIT 2007 Abstract Magnetic Resonance Imaging of breast. Actual technique and indications Optimal breast MRI protocols are required using dedicated breast coils, high spatial resolution dynamic sequences (morphologic criteria are significantly more accurate than kinetic criteria) and bolus injection of contrast medium. Any abnormal MR enhancement must be described using BI-RADS- MRI lexicon. Main indications of breast MRI are: suspicion of intracapsular rupture (silicone implants), local relapse in a treated breast, search for breast cancer (metastatic axillary lymph nodes), locals staging of a breast cancer (dense breasts), follow-up of cancer under neoadjuvant chemotherapy, and screening in high-risk patients (gene mutation background). MRI is also useful for patients with unresolved problems at standard imaging (high negative predictive value of MRI). In patients with breast cancer, it is important to underline the need for radiologists to work with the multidisciplinary team and the ability to perform MR-guided biopsies for additional suspicious enhancements. Key Words: Breast- Breast neoplasms- Breast neoplasms, imaging - Breast neoplasms, MRI Con la aparición de nuevas indicaciones, la resonancia magnética (RM) de mama ha logrado un importante desarrollo en los últimos años. Numerosos estudios prospectivos recientes han confirmado la superioridad de este método sobre las imágenes estándar en la detección del cáncer de mama, en el estudio de la extensión local y en la evaluación de tumor residual en caso de quimioterapia como primer tratamiento. La sensibilidad de la RM en la detección de un cáncer infiltrante es del 91% con un valor predictivo negativo del 94% (1). Un estudio multicéntrico reciente, centrado en las microcalcificaciones, reportó una sensibilidad de detección por parte de la RM de los carcinomas intraductales in situ del 79% (2). Sin embargo, la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de este examen no difieren significativamente de los de las imágenes convencionales (mamografía, ecografía); en otros términos, se observó un porcentaje no desdeñable de falsos positivos, fuente de exploraciones complementarias inútiles y generadores de ansiedad en las pacientes. Teniendo en cuenta las técnicas RM complementarias en desarrollo (espectroscopia, difusión, elastografía, agentes de contraste macromoleculares), el único medio de disminuir esta tasa de falsos positivos de la RM es reservar este examen para las poblaciones con diagnóstico de cáncer de mama o que presentan un riesgo muy elevado de desarrollarlo, o en un contexto de lesión de naturaleza indeterminada y no resuelta por un estudio de imágenes estándar completo. Luego de un recuerdo de la técnica y de la interpretación de este examen, desarrollaremos las indicaciones validadas de la RM. Técnicas y criterios de interpretación de la RM (BI-RADS de la ACR) Actualmente, las recomendaciones de la American College of Radiology (ACR) en relación con la realización del examen de RM son generales, solo se exige la utilización de una bobina específica para mama (3). El protocolo de examen y los parámetros de adquisición de las secuencias deben ser precisados en el informe, Recibido: abril 2007; aceptado: mayo Received: april 2007; accepted: may Página 289 RAR Volumen 71 Número

3 Resonancia magnética de mama a b a b c Fig. 1. Criterios de malignidad en RM. a) Carcinoma intraductal infiltrante de mama izquierda (plano axial, imagen sustraída, 3 minutos después de la inyección de sales de gadolinio): masa de contorno irregular con realce heterogéneo en cucarda. b) Carcinoma intraductal in situ de mama derecha: realce heterogéneo de distribución segmentaria, de tipo micronodular confluente. Página 290 RAR Volumen 71 Número detallando el contraste utilizado para la adquisición dinámica, la dosis, el modo de inyección y el intervalo de tiempo entre las series. También deben reportarse los tratamientos de imágenes utilizados para la interpretación. Desde el punto de vista clínico, es importante precisar el contexto de la paciente, el interrogante planteado, precisar el periodo del ciclo o la toma de un tratamiento hormonal sustitutivo. La obtención de imágenes de alta resolución espacial mejora significativamente la performance diagnóstica del examen de RM (4). Así, el espesor de los cortes luego de la inyección no debe ser superior a los 3 mm con una resolución en el sentido del código de frecuencia y de fase menor de un milímetro; la duración de la adquisición puede llegar a los dos minutos en técnica de eco de gradiente 2D o más en 3D (3 a 4 minutos) si la muestra del espacio k (plano de Fourier) está organizada de tal forma que las líneas de baja frecuencia que corresponden al contraste se adquieren en la mitad de la serie dinámica (1). Un realce anormal se define como una toma de contraste de intensidad superior a la del tejido normal en las series dinámicas luego de la inyección. Su análisis se va a basar en el estudio de criterios morfológicos y dinámicos. Para la interpretación, la primera etapa consiste en diferenciar las masas de las no masas. En caso de Fig. 2. Sospecha de recidiva local. Paciente con antecedentes de tratamiento conservador de mama derecha por un carcinoma lobulillar infiltrante. Seguimiento. a) Mamografía derecha (incidencia de frente): aparición de una asimetría focal de densidad. b) y c) RM (plano axial, imagen sustraída, 3 minutos luego de la inyección de sales de gadolinio): masa de contorno espiculado que corresponde a anomalía mamográfica con lesiones supernumerarias (CS interno). masa, los criterios morfológicos son los de la imagenología estándar: forma y contorno, con criterios que conciernen a la homogeneidad o no de la toma de contraste. Para las no masas, los cuatro parámetros a tener en cuenta son: la distribución espacial, el carácter homogéneo o no del realce, el tipo de realce y el carácter simétrico o no. El foco (o focus o incidentaloma) es una entidad particular, definido como un realce de forma redondeada, homogéneo, menor de 5 mm, y donde mejor se pueden precisar los criterios morfológicos. Cuando son múltiples, deben estar separados unos de otros por tejido normal con una distribución aleatoria (3). Para las masas, los signos RM de VPP elevado de cáncer son: forma irregular, contorno irregular o espiculado (valor predictivo positivo VPP 84-91%), realce precoz intenso, heterogéneo en cucarda (VPP de 84%), con cinética de lavado (washout) en tiempos tardíos; para las no masas: distribución espacial (canalicular o segmentaria, VPP de 78%), realce micronodular intenso confluente en el tiempo (Fig. 1) (5). En la práctica, los criterios discriminantes de una masa serán el contorno y la heterogeneidad de la toma de contraste. En caso de criterios morfológicos benignos, el análisis cinético será útil para no ignorar un cáncer. La sensibilidad, especificidad y exactitud de los parámetros morfológicos, cualquiera que sea el

4 Anne Tardivon a b Fig. 3. Balance de extensión local con quimioterapia neo-adyuvante. Paciente con tumor palpable de 7 cm en mama derecha. La mamografía es normal (mamas densas). Por ecografía se observa una lesión de 3 cm. Biopsia: carcinoma lobulillar infiltrante. a) RM (ponderación T1 pre-inyección): mamas densas, asimetría de densidad en la derecha. b) (plano axial, eco de gradiente 3D con excitación selectiva de agua, 3 minutos después de la inyección de sales de gadolinio): realce de intensidad moderada; nótese la asimetría en relación con el lado izquierdo. Su tamaño se corresponde con los datos del examen clínico. a b tipo de realce (masas, no masas), son significativamente superiores a los valores de los criterios cinéticos (6). Para las lesiones que no corresponden a una masa, las curvas cinéticas son de poca utilidad, interesará entonces describir la distribución espacial, el tipo de realce y valorar su intensidad en un tiempo precoz. Es importante insistir sobre la necesidad de un protocolo optimizado de adquisición, de cotejar con los datos de las imágenes estándar y de utilizar el léxico BI-RADS en la interpretación del examen. INDICACIONES ACTUALES DE LA RM Las indicaciones de la RM, en el estado actual de los conocimientos, serán desarrolladas a continuación. Tratándose de una técnica en constante evolución, es posible que en un corto término de tiempo surjan nuevas indicaciones. Ruptura intracapsular de una prótesis de silicona La RM es la mejor técnica de imágenes para el diagnóstico de ruptura intracapsular de una prótesis de silicona, con resultado menor en la población asintomática (detección precoz) (7-9). Las indicaciones deben reservarse para aquellos casos que permanecen ambiguos luego de la realización de imágenes estándar. La exploración con RM (secuencias específicas que visualizan la silicona en franca hiperseñal) debe comportar por lo menos 2 planos de estudio con la finalidad de diferenciar bien los repliegues protésicos complejos Fig. 4. Detección precoz por RM. Paciente de 32 años, portadora de una mutación BRCA2, indemne de cáncer de mama. a) RM (plano axial, imagen sustraída, 3 minutos luego de la inyección de sales de gadolinio): toma de contraste no masa en la mama izquierda, de distribución, de tipo micronodular (aspecto de carcinoma intraductal in situ). b) Mamografía izquierda (incidencia de frente) realizada después de la RM; foco de calcificaciones de distribución intraductal. Macrobiopsias estereotáxicas: carcinoma intraductal in situ de alto grado con necrosis. (pliegues en hiposeñal, engrosados, que se pierden en el gel) de microperforaciones (signos del ahorcado o de la cerradura ) y de una verdadera ruptura (línea fina en hiposeñal que es extiende desde la periferia en el gel y que llega hasta la cápsula signo de lingüini). Sospecha de recidiva local luego de tratamiento conservador En esta indicación, la sensibilidad y la especificidad de la RM son elevadas (>90%) y sus resultados, mínimo a un año de finalizada la radioterapia, óptimos (10,11). Sin embargo, un periodo más corto no representa una contraindicación para su realización. El motivo de su indicación puede ser radiológico y/o clínico (Fig. 2). En imágenes, la mejor indicación de la RM es la diferenciación entre secuelas fibrosas posterapéuticas y una recidiva en el sitio de la tumorectomía. En las otras situaciones, como aparición de calcificaciones o de una masa a distancia del foco inicial, su indicación se evaluará en relación con la de una punción percutánea. La aparición de signos clínicos que no son explicados por las imágenes estándar puede motivar la realización de un examen de RM (recidiva parietal). La citoesteatonecrosis inflamatoria y los remanentes posterapéuticos son las dos principales causas de falsos positivos. Algunas mamas tratadas son de seguimiento clínico y radiológico difícil; la indicación de una RM de seguimiento se modulará en función de la existencia o no de riesgo de recidiva local (edad < 40 años al diagnóstico, riesgo familiar elevado, márgenes invadidos, grado III, ausencia de radioterapia en la mama). Página 291 RAR Volumen 71 Número

5 Resonancia magnética de mama Página 292 RAR Volumen 71 Número Búsqueda de un primitivo mamario (adenopatías axilares metastásicas) En las pacientes que presentan ganglios axilares metastáticos o metástasis evocadoras de un primitivo en mama con imágenes estándares normales, la RM permitirá descubrir un cáncer de mama en alrededor del 70% de los casos (12,13). En este contexto particular, todo realce focal detectado en RM deberá ser considerado sospechoso hasta que se pruebe lo contrario. Evaluación de la extensión local de un cáncer de mama El objetivo de la RM es detectar lesiones supernumerarias que modificarían el manejo terapéutico local basado en datos de la clínica y de las imágenes estándar (tratamiento conservador acordado con la paciente). Es entonces aconsejable considerar este examen una vez establecido el diagnóstico de cáncer luego de un examen radiológico estándar completo y, en lo posible, con el equipo a cargo de la paciente (radiólogos, cirujanos, oncólogos). En efecto, los beneficios esperados de la RM difieren según la paciente (edad, contexto de riesgo, volumen mamario), la densidad mamaria y tipo histológico del cáncer. La RM es el examen más sensible para la detección de la multifocalidad y multicentricidad de un cáncer, detectando en promedio un 15% de lesiones supernumerarias (distribuidas en el mismo cuadrante que la lesión inicial o en otro cuadrante) en comparación con la dupla examen clínico-imágenes estándar (14-23). Estos resultados concuerdan con los datos de los estudios histológicos que hallan un 14% de lesiones infiltrantes supernumerarias ubicadas a más de 2 cm de la lesión inicial (24). Es importante señalar que: pocos estudios han confrontado los resultados de la RM con la histología completa de la mama afectada; que los criterios de positividad de los realces adicionales detectados por RM son variables, lo que es difícil de extraer de los datos numéricos en términos de beneficio o de efecto deletéreo de los resultados de la RM (mastectomías inútiles); y que ningún estudio prospectivo ha demostrado un aumento de la supervivencia por el complemento con la RM (un solo estudio retrospectivo muestra una disminución del riesgo de recidiva local en caso de RM realizada como evaluación inicial (25) ). En caso de mamas claras (densidad tipo 1 y 2 en mamografía), el beneficio de la sensibilidad de la RM en relación con las imágenes estándar desaparece (20). Por el contrario, si bien existe una diferencia significativa de sensibilidad en caso de mamas densas (RM > mamografía), ella no se encuentra en términos de VPP. En las mejores condiciones, el VPP de las lesiones adicionales en RM es del orden del 60% (22,26). Es interesante tener en cuenta que su valor aumenta cuando el realce supernumerario corresponde a una masa, cuando la masa detectada aumenta de tamaño (VPP > 50% si el tamaño > 10 mm) y cuando la ecografía a doble ciego encuentra una lesión en la misma topografía (63% versus 30% cuando la ecografía es normal) (26). Esto destaca la necesidad de obtener un diagnóstico previo de las lesiones supernumerarias detectadas por RM antes de aprobar la indicación de una mastectomía. Cuál es el lugar de la RM en el balance de extensión de los carcinomas intraductales in situ (CDIS)? Si bien la RM es más sensible que la mamografía en términos de detección y evaluación de extensión local, el problema de los falsos negativos en RM, que concierne por otra parte tanto a los CIIS de bajo grado como a los de alto grado, y el de la sobreestimación de la extensión lesional en RM, que es del orden del 50% en caso de CDIS puro y del 30% en caso de lesiones mixtas invasivas e in situ, hacen difícil considerar su indicación de manera sistemática (27,28). La indicación de RM que parece justificada es la del descubrimiento histológico fortuito de un CDIS de alto grado no calcificado en una punción percutánea. Para los carcinomas lobulillares infiltrantes, en las series retrospectivas de baja efectividad, el impacto terapéutico de la RM es del orden del 50% (29,30). Así, para algunos, este diagnóstico histológico implica un examen sistemático de RM. Esta actitud se confronta con los resultados de numerosos estudios de seguimiento clínico que no muestran diferencia en aparición de una recidiva local y en supervivencia entre cánceres de tipo intraductal y lobulillar (tratamiento conservador sin RM inicial) (31-33). La RM debe entonces reservarse para aquellos subgrupos de pacientes sometidos a un tratamiento conservador y donde su impacto es significativo en el manejo terapéutico: * Sospecha de multifocalidad o de multicentricidad donde se considera el tratamiento conservador. Esta indicación se reserva para aquellos casos en los que no es posible realizar punción percutánea para confirmar la multiplicidad de las lesiones; * Cáncer no visualizado o no evaluable por imágenes estándar. Esto agrupa situaciones diversas: mamas densas, algunas presentaciones de cánceres lobulillares infiltrantes, enfermedad de Paget del pezón (imágenes estándar normales); * Cáncer en una paciente de alto riesgo (mutaciones genéticas o probabilidad elevada de ser portadora de una mutación) o de alto riesgo de recidiva local en caso de tratamiento conservador (edad < 40 años, grado III y mamas densas); * Discordancia en la evaluación del tamaño tumoral entre la clínica y las imágenes o entre la mamografía y la ecografía y la puesta en marcha de un tratamiento conservador (Fig. 3); * Sospecha clínica y/o radiológica de invasión del músculo pectoral o de la pared torácica; * Decisión de un tratamiento neo-adyuvante. Estas indicaciones no incluyen todas las situaciones susceptibles de ser descubiertas. Por lo tanto, es importante poner todo el interés en discutir y planificar este examen en el marco de una reunión multidisciplinaria.

6 Anne Tardivon Seguimiento bajo tratamiento neo-adyuvante En caso de decidir quimioterapia neo-adyuvante, la RM es el examen de imágenes más performante para evaluar la enfermedad residual luego del tratamiento y permite adaptar en las mejores condiciones el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la RM subestima en un 20% de los casos el tamaño de las lesiones residuales (34-39). La RM preterapéutica es útil para la evaluación de extensión local; ella facilitará la interpretación del control realizado antes de la cirugía. La RM en el curso del tratamiento no tiene interés más que en caso de sospecha clínica de progresión y en el cuadro de estudios clínicos (parámetros RM predictivos de la respuesta histológica al tratamiento). Permite, sin embargo, describir la fuente tumoral en caso de difícil evaluación mediante imágenes estándar: ya sea centrípeta (residuo único) prediciendo el éxito del tratamiento quirúrgico conservador, la secundaria según tipo de fragmentación (residuos múltiples) con riesgo elevado de invasión de contornos en caso de cirugía conservadora. Actualmente, la espectro-rm y la difusión están siendo evaluadas y podrían diferenciar, desde la primera aplicación de quimioterapia, entre las pacientes que responden y las que no responden al tratamiento (40,41). Caracterización lesional y RM La RM no está recomendada para caracterizar una lesión detectada por mamografía y/o ecografía (42). Son las punciones percutáneas las que permiten obtener un diagnóstico de la lesión. Solo está indicada en caso de problemas no resueltos por las imágenes estándar: anomalía visible en una sola incidencia mamográfica (distorsión arquitectural), problemas diagnósticos de algunas asimetrías focales de densidad, lesiones múltiples de naturaleza ambigua en una misma mama para guiar las punciones (43). Igualmente, el VPN elevado de la RM puede se utilizado en caso de imposibilidad técnica o de negativa de la paciente a realizarse una punción percutánea (versus cirugía diagnóstica en función del grado de sospecha de cáncer). RM y detección precoz de cáncer de mama La utilidad de la RM y el examen médico anual en mujeres con muy alto riesgo de cáncer de mama por antecedentes familiares (mama, ovario) han sido validados por numerosos estudios prospectivos (Fig. 4) (44-47). Se trata de mujeres portadoras de una mutación genética (BRCA 1 o 2, mutación de la p53), o con probabilidades de ser portadoras de una mutación estimada en más del 40% (modelo de Claus, modelo BRCAPRO), o de mujeres no sometidas a examen con familiar de primer grado (madre, hermana, hija) portadora de mutación. Las recientes recomendaciones de la American Cancer Society van más allá e incluyen en el examen médico a la RM para mujeres con antecedentes familiares y con un riesgo absoluto acumulado del 20-25%, así como para mujeres con antecedentes de irradiación torácica entre los 10 y 30 años por enfermedad de Hodgkin (48). El lugar de la RM en las poblaciones con riesgo intermedio de cáncer de mama, como las mujeres con diagnóstico de lesión de riesgo (hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ) todavía no se ha establecido formalmente. CONCLUSION Si bien la RM es la técnica de imágenes más sensible para la detección de un cáncer de mama, su especificidad y VPP moderados deben conducir a una prescripción racional y de preferencia en reunión de concertación multidisciplinaria. En vista de las indicaciones de este examen en las poblaciones de riesgo o portadoras de un cáncer de mama, los requerimientos en términos de personal y de equipamiento son más que aconsejables. El Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) este año ha emitido recomendaciones en relación con el balance de extensión local de los cánceres de mama: manejo por parte de un equipo de radiólogos expertos en imágenes de mama y que trabajen en consenso con un equipo terapéutico multidisciplinario, óptimo protocolo de los exámenes de RM, centro de imágenes con capacidad para realizar actos intervencionistas (localizaciones preoperatorios, biopsias) bajo guía de RM (49). Bibliografía 1. 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