EL AUTISMO: UNA REVISIÓN DESDE EL ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA
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- Alfredo Mora Chávez
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1 EL AUTISMO: UNA REVISIÓN DESDE EL ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA Claudia Liliana Valencia y Hermencia García Horizontes ABA Terapia Integral Horizontesabaterapiaintegral@gmail.com El autismo, un trastorno con substrato neurofisiológico, caracterizado por déficit en la intercomunicación y la interrelación que se desarrolla en los primeros treinta y seis meses de vida y que da lugar a un deterioro en las áreas emocional, afectiva, social e intelectual, ha sido un interés primordial de diferentes psicólogos, educadores, médicos, terapeutas e investigadores desde que Leo Kanner lo describiera en Kanner (1943) observó una tendencia al retraimiento y dificultades para interelacionarse con las personas, en un grupo de niños a los que definió con el término autismo infantil precoz. Desde ese momento han sucedido eventos importantes que han aportado tanto a la identificación como a la investigación y tratamiento del autismo: La inclusión en los sistemas de clasificación internacional de los trastornos mentales, la profundización en la investigación básica y clínica y la búsqueda de un plan terapéutico que resulte efectivo. (Pedreira, 2002) La inclusión en los sistemas de clasificación internacionales ha sido plasmada en el DSM-IV y el CIE-10 en donde se han definido y especificando las características del autismo incluyéndolo dentro de la categoría: Trastornos Generalizados del Desarrollo (TDG) y denominándolo: Trastorno Autista. De acuerdo al DSM_IV (APA, 1994) los niños diagnosticados con (TDG) presentan déficit severos y generalizados en las habilidades de interacción social recíproca, habilidades de comunicación y manifestación de conductas, intereses y actividades estereotipadas. El déficit cualitativo que define estos cuadros es distinto en su gravedad de acuerdo al nivel de desarrollo o edad mental de los sujetos. De tal manera, el DSM-IV incorpora dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, además del autismo, el Síndrome de Rett, el Síndrome de Asperger, el trastorno Desintegrativo Infantil y el Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado, diferenciándose con respecto al autismo en cuanto a que los niños y adultos con síndrome de Asperger no presentan deficiencias estructurales en su lenguaje a pesar de presentar limitaciones pragmáticas y prosódicas; además su Coeficiente Intelectual es normal. Por su parte el trastorno de Rett es un trastorno que se asocia a un nivel profundo o severo de retraso mental, a microcefalia progresiva, presenta alteración de patrones respiratorios y es usual identificar las estereotipias de lavado de manos, el Trastorno Desintegrativo de la niñez presenta una pérdida de las funciones y capacidades que previamente habían sido desarrolladas en el niño y por último el Trastorno Profundo del Desarrollo no especificado es aquel que presentando características similares no cumple con todos los criterios para especificarlo en alguno de los anteriores síndromes.
2 El diagnóstico es de vital importancia para padres, maestros y algunos profesionales, pareciera que tener un diagnóstico tranquiliza a padres, direcciona a profesionales y se continua con el modelo médico tradicional que rotula todo aquello que no este bajo los parámetros de normalidad. Si bien es cierto que el diagnóstico facilita la comprensión y el acuerdo de los diferentes trastornos entre profesionales y son una entidad descriptiva importante al momento de evaluar el número de personas con este tipo de dificultades en un país, el uso generalizado de los sistemas de clasificación puede desencadenar que una entidad diagnóstica como el Autismo, el Síndrome de Rett o el Déficit de Atención con Hiperactividad, se convierta en la causa de todo tipo de comportamientos, de esta forma es usual escuchar que el niño presenta rabietas porque es autista o es rebelde porque tiene hiperactividad, cuando en realidad el diagnóstico solo es la nominación que se le da a una agrupación de comportamientos. (Bishop,1989) Por esta razón, lo importante es identificar las dificultades que se presentan en cada una de las áreas de desarrollo como son: emocional, intelectual, lenguaje, afectiva, social y trabajar para solucionarlas, además en lugar de afirmar que un niño presenta o no presenta criterios para un diagnóstico, se hace necesario hacer referencia a niños con características autistas. Es fundamental anotar que cada niño con características autistas es diferente y presenta impedimentos de menor a mayor grado dependiendo del nivel funcional, la edad y el tratamiento recibido. En general se pueden describir tres grandes categorías: La interacción social, la comunicación y la conducta estereotípica o repetitiva, dentro de cada una de estas categorías se ubican características como la dificultad en iniciar interacciones con otros, la imitación, las habilidades de autocuidado y las conductas de juego, así mismo el niño puede presentar aleteo excesivo de manos, balanceo del cuerpo, rutinas repetitivas, escaso contacto visual, dificultades en utilizar gestos y sonidos para comunicarse y repetición verbal de lo que otros dicen en lugar de utilizar sus propias frases. A pesar que a través de las últimas décadas se han desarrollado métodos de evaluación y tratamiento para intervenir el autismo, diferentes autores han hallado sólo en el Análisis Aplicado de la Conducta (ABA) un método especializado y respaldado a través de estudios, que responde efectivamente a las necesidades de personas con características autistas y dishabilidad, logrando una mayor independencia y calidad de vida. Es así como la Academia Americana de Pediatría (2001) señala como único tratamiento validado para niños autistas el método ABA, complementado con PECS (Picture Exchange Communication System). Así mismo, desde los años sesenta el Análisis Aplicado de la Conducta mediante investigaciones con poblaciones de niños autistas ha demostrado logros importantes de larga duración para los niños con estas características, aumentando conductas adaptativas como el lenguaje y las habilidades sociales y disminuyendo conductas perjudiciales como la agresión. (McEachin, Smith y Lovaas, 1993; Lovaas,1987)
3 El análisis de la conducta, comienza desde principios de 1920 con precursores importantes como Pavlov, Thorndike, Watson, Skinner, Fester, Baer, Sidman, Ribes, Kazdin entre otros. De este, se desprende análisis experimental y análisis de la conducta aplicada. Análisis experimental hace referencia a como el campo de estudio se limita a las situaciones controladas en el laboratorio y análisis de la conducta aplicada (ABA), aplica los principios del aprendizaje al desarrollo de conductas especificas y la evaluación de los cambios producidos por esta aplicación. El análisis de la conducta, en cuanto a contenido se ocupó de los problemas relacionados con la enfermedad mental, la educación, el retardo en el desarrollo, la crianza de los niños y la delincuencia, aplicando una metodología auto evaluadora y auto explicativa del cambio producido (Perez,1996). Ya en la década del cincuenta Bijou y Baer; prominentes investigadores operantes, llevaron el análisis de la conducta al ámbito infantil y desarrollaron toda una psicología evolutiva en términos operantes y una conceptualización del retardo Mental, de este modo, ABA entra en el ámbito educativo y trata; tanto de resolver problemas de conducta como de mejorar la instrucción académica y el nivel de funcionamiento del niño. El primer autor que analizó el autismo desde el enfoque conductual fue Fester (1961) y a diferencia de ver el autismo como un trastorno emocional subyacente, como se concebía en ese momento, propuso que los problemas derivados del autismo eran el resultado de una dificultad para aprender, este hallazgo fue el precursor para un continuo de investigaciones desde el Análisis conductual. El autor más representativo O. I Lovaas y sus colegas a principios de 1973 publicaron un comprensivo estudio, que demostraba que el ABA, era efectivo en tratar múltiples comportamientos con diversos niños. Por otro lado (Harris y Handleman, 1994), revisaron varios estudios de investigación que mostraron que más del 50% de niños autistas que participaron en programas preescolares utilizando ABA fueron satisfactoriamente integrados a los salones de niños no discapacitados, con muy pocos requerimientos de tratamiento posterior. Actualmente, se están llevando a cabo importantes estudios en los que se ratifica la eficacia de ABA, por ejemplo Carr (1993) con sus investigaciones en análisis funcional. Estudios que han facilitado que los padres hayan encontrado datos verídicos y soluciones efectivas para el manejo de sus hijos. El programa ABA se caracteriza principalmente por prestar un servicio mediante trabajo personalizado, integración en colegio con niños sin dishabilidad, terapia en ambiente natural, enseñanza de habilidades y actividades funcionales, alta intensidad horaria, manejo de las dificultades en todas las áreas del desarrollo y asesoría a padres, familiares y personas cercanas al niño respecto de su desarrollo y manejo.
4 El trabajo personalizado facilita el aprendizaje; cuando en la terapia están presentes tres o más estudiantes, enseñar una habilidad se hace más difícil y se corre el riesgo de no proporcionar la atención necesaria a todos, de tal forma que mientras se le suministra ayuda a un niño los demás están perdiendo una o varias oportunidades de aprendizaje, además los niños imitan las conductas de sus compañeros con dishabilidad tales como el grito, la agresividad o algunas estereotipias. Por esta razón es conveniente preparar al niño con dishabilidad para estar en un colegio que le proporcione un aprendizaje de comportamientos como seguimiento de instrucciones, cooperar y realizar actividades que usualmente hacen los pequeños que no presentan dificultades y de esta forma imiten sus conductas de juego, sociales y de comunicación. Por su parte la terapia en un ambiente natural, consiste en aplicar el programa de forma sistemática y estructurada en contextos donde el niño convive normalmente y así enseñarle conductas que realmente va a realizar y a necesitar, como esperar el turno en una fila, comprar en la tienda, compartir con amigos y esperar para comer en un restaurante, esto facilita la generalización, es decir que realice las actividades aprendidas en diferentes lugares y momentos. De la misma forma las personas cercanas al pequeño, al estar presentes en la terapia y tener contacto directo y continuo con el terapeuta, aprenden a manejar diversas situaciones y a enseñarle diferentes habilidades. Adicionalmente al realizar la terapia con la comunidad, disminuye el rechazo que algunas personas presentan ante la dishabilidad. Realizar la terapia en ambiente natural incluye además enseñar conductas que sean funcionales para él, es decir actividades útiles que sean realmente necesarias en su ambiente facilitándole vivir feliz y tranquilo. Lovaas (1993) afirmó que la intensidad horaria y el inicio temprano de la terapia es una característica esencial de la efectividad del programa. Si el niño recibe como mínimo cuatro horas diarias de lunes a viernes, se tendrán oportunidades de aprendizaje con calidad en todas las áreas de desarrollo la mayor parte del tiempo en el que el niño está despierto incluyendo tiempo libre, juego, deportes, rutinas diarias como la del baño y cepillado de dientes, colegio, visita a familiares y amigos, el área afectiva, emocional, la comunicación, la cognición y en fin todas aquellas actividades encaminadas al desarrollo integral del niño. Por último las asesorías y talleres diseñados para los padres, familiares y personas que de una u otra forma están involucradas con el niño, se establecen dependiendo de las necesidades del pequeño y su familia, con el fin de enriquecer la terapia con el apoyo de los familiares quienes continuarán con los procedimientos en los momentos en los que el terapeuta no esté presente.
5 Los niños con características autistas pueden aprender muchas habilidades, para esto hay que tener paciencia, conocimiento acerca de los procedimientos y gran ingenio. Es importante tener en cuenta que las personas que están alrededor del niño influyen considerablemente en la conducta del él, de tal forma que si el niño presenta una fuerte rabieta en el supermercado con el fin de obtener un dulce y la mamá se lo entrega, el sabrá que en lugar de comunicarse verbalmente, de esperar y autocontrolarse es mejor presentar una rabieta consiguiendo atención de varias personas, la desestabilización de su mamá y el dulce, de esta manera la probabilidad de recurrir en este comportamiento en una futura situación es muy alta y no solo en el supermercado también en la calle, la visita y la casa, por esta razón la función de la conducta, es decir el propósito, el porque un niño presenta una pataleta, un grito o se agrede, ha tomado auge en los últimos años, de manera que autores como Carrs 1993, han investigado el tema no solo en niños y personas con dishabilidad sino en niños que presentan problemas de comportamiento. Si los padres conocen la función de la conducta, es mucho más claro que procedimiento deben utilizar, por ejemplo si el niño agrede a la visita con el fin de llamar la atención, lo más adecuado no es gritar al niño o enfurecerse pues él estará obteniendo lo que desea y sabrá que en una próxima oportunidad le funcionará. Sin embargo, si el niño está juicioso, escuchando, comunicándose de manera adecuada, esperando su turno o jugando, es indispensable felicitarlo y hacerle saber que sus padres están felices, además de aumentar su conducta el pequeño aprenderá cual es la mejor forma de llamar la atención de sus padres. Finalmente las personas con características autistas necesitan es diseño de un entorno amable, comprensible y predecible, en el cual se enseñen actividades en las que se aprovechen sus fortalezas, desarrollando la independencia, fomentando la generalización de lo aprendido a otros momentos y lugares, enfatizando el juego y los deportes. Así mismo es primordial que la intervención este basada en métodos positivos y no en aversivos (los niños no son culpables de sus comportamientos) con el apoyo y ayuda de la familia y comunidad.
6 REFERENCIAS American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental (4th. ed.). Washington, D.C. EE, UU.: American Psychiatric Association. American Academy of Pediatrics. (2001). El papel del pedriatra en el diagnóstico y manejo del trastorno del espectro autístico en el niño. Pedriatics Vol. 107 No 5 may 2001 Baer, D., Wolf, M., Risley, (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, Carr, E., Carlson, J. (1993). Reduction of severe behavior problems in the community through a multicomponent treatment approach. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, Lovaas, I. (1993). The develpment of a treatment- research project developmentally disabled and autistic children. Journal Applied Behavior Analysis, 26. Lovaas, I, Smith, T. (1989) A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of Behaviour Therapy & Experimental Psychiatry, 20, 1, Lovaas O. (1987). Behavioral treatment and normal educational functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 55, No 1, 3-9 McEachin, J., Smith, T,. Lovaas, O.(1993). Long- Term outcome for children with autism who received early intensive bahavioral treatment. American Journal On Mental retardation, Vol 97, No 4, Pedreira, M. J. (2003). Evaluación, diagnóstico, neurobiología y tratamiento del autismo. Madrid: Edición Laertes S.A
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