CUESTIONARIO DE SEGURO CASCO BUQUES COMERCIALES

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1 CUESTIONARIO DE SEGURO CASCO BUQUES COMERCIALES Sección 1 - Corredor de Seguros Nombre, dirección, teléfono Es nuevo el cliente para el Corredor? Si es No, desde hace cuantos años mantiene la cuenta? Sección 2 - Solicitante Nombre, dirección: Pagina Web: Nombre de Representante Legal: Nombre del Propietario: Nombre del Armador: Fecha de Registro: Periodo que el solicitante ha sido dueño u operador del buque: Por favor enumere todas las propiedades y/o asociaciones y/o empresas afiliadas en las cuales haya participado el solicitante: El solicitante y / o las empresas afiliadas ha sido o esta involucrado en procedimientos de bancarrota: Si es SI, porfavor especifique detalles en una hoja separada. Por favor, de detalles completos de la naturaleza y extensión de la operación del solicitante, incluyendo aquellos de cualquier subsidiaria y/o compañías afiliadas, con los cuales el solicitante este actualmente asociado: Limite de Cobertura requerida: Casco (Valor Máximo): Otros (Detallar): Período de cobertura requerida: Nivel de utilización de la flota: enumere el porcentaje de días de funcionamiento en todo el año: 75% a 100% ( ) 50% a 74% ( ) 25% a 49% ( ) menor de 25% ( )

2 El solicitante y/o las empresas afiliadas se les ha negado cobertura o ha sido objeto de cancelación por parte de otra Compañía de Seguros: Si es SI, porfavor especifique detalles: Sección 3 - Prevención de Pérdidas El solicitante tiene un plan formal de Control de Pérdidas Si es SI, porfavor proporcione una copia. El solicitante tiene un programa de mantenimiento de flota Porfavor describa: Sección 4 - Detalles de Buques: Esta Solicitud de ser completada para cada buque propiedad y / o operado por el solicitante. Los buques adicionales que pueden ser incluidos durante la vigencia de la póliza deben presentarse en un formato similar. Nombre del Buque Tipo Año Construcción GRT Material de Construcción Potencia del Motor Dimensiones: Longitud: Manga: Profundidad/Calado: El solicitante requiere cobertura para la carga (especifique): Fecha de la ultimo revisión de la maquinaria y/o motor: Última vez que el barco estuvo en dique seco: Describa cualquier trabajo importante hecho al buque (remodelación): Describa la maquinaria auxiliar: Esta clasificado el buque?: Si es SI, por quien? Valor Casco y Maquinaria requerida: Actual suma asegurada: Fecha de compra: Precio de compra: Costo de la construcción Valor de mercado actual Valor de reposición actual

3 Es barco es alquilado o tiene un contrato similar. Si la respuesta es SI, por favor detallar: Especificar detalles de la propiedad: Tipo de Póliza Requerida (forma): Límites de navegación requerida: Fecha de vencimiento de póliza actual. Tiene inspecciones disponibles? Inspección Adjunta Bote disponible para inspección. Comentarios: Sección 5 Protección e Indemnización (P & I) Si no requiere de esta cobertura, por favor continué a la Sección 6 Sírvase proporcionar hojas de vida de capitán y los oficiales. Para cada buque indique lo siguiente: Nombre del Buque Tipo de Buque # de Tripulantes Bandera de Registro Limite de Cobertura requerida: P&I : Responsabilidad Remolcador: Otros (Descripcion) : Se requiere la cobertura de responsabilidad para tripulación? Si es SI, por favor responda lo siguiente: Numero total de empleados contratados por el Solicitante, incluyendo tripulación: Planilla bruta total para el último período de 12 meses: Numero total de tripulación contratada por el solicitante: Numero máximo de tripulación trabajando para los buques del solicitante:

4 Los miembros del equipo trabajan sobre una base diferencia horaria: Si es SI A) Período de tiempo para cada turno: B) Numero de turnos en un dia de 24 horas: C) Número de tripulación asignada para cada turno: La tripulación de un turno permanece a bordo después de ser relevado por el siguiente turno? Por favor, especifique los nombres de la tripulación, sus posiciones y el período de tiempo durante el cual han sido empleados por el solicitante. Detalle el estado de las licencias en poder de las personas que navegan los buques del solicitante (por favor use una hoja aparte si es necesario) Ver detalles adjuntos Se detalla a continuación. Nombre Posición Licencia Fecha de Ingreso Los miembros de la tripulación son empleados por agencias de tripulación / bolsas de trabajo? Número de empleados a bordo que no sean miembros del equipo especificado en este documento: Describir las circunstancias en la cual estos otros empleados, están a bordo de los buques del solicitante: Existen contratos de trabajo relacionados con terceros ajenos al buque? Cuáles? Describir las circunstancias en la cual estos otros empleados de terceras partes, están a bordo de los buques del solicitante: Este personal de terceras personas en los buques se encuentra trabajando bajo un contrato? Sección 6 Información de Pérdidas: Anote todos los incidentes reportados durante los cinco años anteriores. La lista debe incluir todos los reclamos previamente cerrados, incluyendo los cerrados y sin pago, todos los incidentes ya sea una estimación de la pérdida establecida o no y todas las demás reclamaciones, donde se ha establecido y / o pago de una estimación realizada (Nota: Todas las cifras deben contener Honorarios Legales y Gastos) La información anterior debe ser reportado a todos los buques operados por las compañías Asegurado y / o afiliados en los cinco años anteriores - si los barcos aparecen en el documento adjunto programada y aparece en el formulario que figura a continuación. Año: De : Nombre de la Aseguradora:

5 Número de buques operado en ese año: Nombre del Reclamante Fecha de la perdida Buque Cantidad Pagada Cantidad Reservada Reclamo Abierto o Cerrado Detalle de la perdida Sección 7: General Requiere el solicitante responsabilidad de carga para el propietario Si es SI : A. Especifique los tipos de carga: B. Especifique los valores máximos por envío: C. Especifique el límite de responsabilidad requerida: D. Indique los detalles de tipo de contrato de transporte: Indique los detalles de todas las obligaciones contractuales que el solicitante pudiera incurrir en relación con este seguro de ser necesario: Declaración Individual: (*) Es usted una Persona Políticamente y/o Públicamente Expuesta? Si No Favor indicar: (*)Personas Políticamente y/o Públicamente Expuestas (PEP): son aquellas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en su propio país. Por ejemplo: Jefes de Estado o de Gobierno, Políticos o Miembros de Partidos Políticos, Funcionarios Gubernamentales, Judiciales o Militares, Periodistas, Deportistas, Artistas, etc. (Resolución CTS 8 de 8 oct. 2008, por la cual la Superintendencia de Seguros y Reaseguros establece Medidas de Prevención, Control y Fiscalización de Blanqueo de Capitales y Contra el Financiamiento del Terrorismo) Por el presente medio yo el/los solicitante(s), Asegurado(s), Beneficiario(s) y/o Cliente(s) autorizo expresamente a que mi/nuestra información aquí contenida, incluyendo pero sin limitarse a la personal, pueda ser compartida y/o distribuida entre las compañías del grupo AIG, incluyendo sus filiales, sucursales y/o subsidiarias, dejando libre de cualquiera responsabilidad material y/o legal a estas compañías, incluyendo sus filiales, sucursales o subsidiarias. Por medio de la presente, el proponente declara que todos los datos expuestos en esta solicitud están completos y que la información aquí contenida es verídica. Así mismo, el proponente da su acuerdo en solicitar que este documento forma parte de la póliza expedida. Fecha y Firma del Solicitante. Fecha y Firma del Agente / Corredor.

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