Nomenclador Perinatal de Alto Riesgo

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1 Nomenclador Perinatal de Alto Riesgo

2 Contenido Contenido... GLOSARIO...3 NOMENCLADOR PERINATAL DE ALTO RIESGO - OBSTETRICIA PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Y LÍNEAS DE CUIDADO...5 FUNDAMENTACIÓN...6 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN, LINEAS DE CUIDADO Y PRESTACIONES PARA EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y PUERPERIO:...9 LINEAS DE CUIDADO:...9 Notificación de factores de riesgo a la embarazada:...9 Módulo de referencia oportuna de la embarazada:...9 Restricción del crecimiento intrauterino: Pequeño para edad gestacional...0 Amenaza de parto prematuro... Diabetes Gestacional... Hipertensión en embarazo (hipertensión crónica e hipertensión inducida por el embarazo)... Hemorragia post parto... SUPUESTOS UTILIZADOS PARA LAS LÍNEAS DE CUIDADO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y HEMORRAGIAS POSPARTO... CATEGORIZACIÓN DE LOS EFECTORES...2 MATERNIDADES SEGURAS...2 CATEGORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS OBSTÉTRICOS...3 Nivel...3 Nivel Nivel NOMENCLADOR PERINATAL DE ALTO RIESGO NEONATOLOGÍA PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Y LÍNEAS DE CUIDADO...7 FUNDAMENTACIÓN...8 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN, LINEAS DE CUIDADO Y PRESTACIONES PARA EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO...24 LÍNEAS DE CUIDADO...24 Recién nacidos prematuros comprendidos entre los 500 y 500 gramos de peso, independientemente de su edad gestacional...24 Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas...24

3 Módulo de Traslado del RN Módulo de seguimiento del RN de alto riesgo luego de su alta de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal...25 SUPUESTOS UTILIZADOS PARA LAS LÍNEAS DE CUIDADO DE RN <.500 g Y MÓDULOS QUIRÚRGICOS...25 CATEGORIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS NEONATOLÓGICOS...26 Nivel Nivel 3 A...26 Nivel 3 B...26 ANEXOS...28 ANEXO I EMBARAZO DE ALTO RIESGO, PARTO Y PUERPERIO...29 ANEXO II EFECTORES OBSTÉTRICOS POR PROVINCIA Y NIVEL DE COMPLEJIDAD...46 ANEXO III INSTRUCTIVOS Y REPORTES PARA EMBARAZO ALTO RIESGO, PARTO Y PUERPERIO...57 INSTRUCTIVOS PARA EMBARAZO ALTO RIESGO, PARTO Y PUERPERIO...58 REPORTES PARA EMBARAZO DE ALTO RIESGO, PARTO Y PUERPERIO...67 ANEXO IV NORMATIVA CENTROS OBSTÉTRICOS...75 ANEXO V RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS QUIRURGICAS..5 ANEXO VI EFECTORES NEONATOLÓGICOS POR PROVINCIA Y NIVEL DE COMPLEJIDAD...23 ANEXO VII INSTRUCTIVOS Y REPORTES PARA RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS QUIRURGICAS...28 INSTRUCTIVOS PARA RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO YMALFORMACIONES CONGÉNITAS QUIRURGICAS...29 REPORTES PARA RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS QUIRURGICAS...38 ANEXO VIII NORMATIVA CENTROS NEONATOLÓGICOS

4 GLOSARIO,25(OH) D3,25-dihidroxivitamina D3. 25(OH) D3 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD, o calcifediol). APP Amenaza de parto prematuro APS Atención Primaria de la Salud ARM Asistencia respiratoria mecánica ATB Antibióticos BMI "Body Mass Index", Índice de Masa Corporal BOR Bronquitis obstructiva recidivante CLAP Centro Latinoamericano de Perinatología CLAP/SMR Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva CMV Citomegalovirus CONE Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales CPAP "Continuous positive airway pressure", Presión positiva continua en vías aéreas CUIE Clave única de identificación del efector DAP Ductus arterioso permeable DBP Displasia broncopulmonar DBT Diabetes Dirección de Estadísticas e Información de Salud - Ministerio de Salud - República Argentina, DEIS DINAMI Dirección Nacional de Maternidad e Infancia - Ministerio de Salud, República Argentina, DMG Diabetes mellitus gestacional DNI Documento Nacional de Identidad DUI Documento Único de Identidad EAB Estado Acido-Base ECG Electrocardiograma ECLAMC Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas ECMO Oxigenación extracorpórea por membrana EG Edad gestacional EGB Estreptococo grupo B ETS Enfermedades de transmisión sexual EV Endovenosa FAL Fosfatasa alcalina FC Frecuencia cardíaca FCE-UNLP Facultad de Ciencias Económicas - Universidad Nacional de La Plata FCF Frecuencia cardíaca fetal FiO² Fracción inspirada de oxígeno FR Frecuencia respiratoria Gamma GT HIE Gammaglobulinas totales Acrónimo inglés de "hemolysis", "elevated liverenzymes" y "lowplateletcount": cuadro caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo conteo de plaquetas Hipertensión arterial inducida por el embarazo HTA Hipertensión arterial HELLP 3

5 ICBDSR International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research IMC Índice de Masa Corporal KPTT Tiempo de tromboplastina parcial activada LDH Láctico dehidrogenasa Msal Ministerio de Salud, República Argentina NPT Nutrición parenteral total (vía endovenosa). OMS PA Organización Mundial de la Salud Prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa, glucemia en ayunas y glucemia a la hora de la ingesta, mediando reposo entre las dos determinaciones. Peso actual PDF Productos de degradación del fibrinógeno PE Pre-eclampsia PET Tomografía por emisión de positrones RCIU Retardo de crecimiento intrauterino REFES Registro Federal de Establecimientos de Salud RN Recién nacido RNM Mortinatos RNPOST Recién nacido de postérmino (> 42 semanas) RNPT Recién nacido de pretérmino (menos de 37 semanas) RNT Recién nacido de término (37-42 semanas) RNV Recién Nacidos vivos ROP Retinopatía del prematuro RPM Ruptura prematura de membranas Sat. de O2 % saturación de oxígeno SDR Síndrome de Dificultad Respiratoria SGB Estreptococo grupo B SIDA Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida SIISA Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina SIP Sistema Informático Perinatal SNC Sistema Nervioso Central SNVMM Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Materna TA Tensión arterial TAC Tomografía Axial Computarizada TBC Tuberculosis TGO Transaminasa glutamicooxalacética TGP Transaminasa glutamicopirúvica TV Tacto vaginal UCI Unidad de cuidados intermedios UGSP Unidades de Gestión del Seguro Provincial UI UTI Unidades Internacionales "United Nations International Children s Emergency Fund", Fondo de las Naciones Unidas de Ayuda a la Infancia Unidad de Terapia Intensiva UTIN Unidad de Terapia Intensiva Neonatal P75 UNICEF 4

6 NOMENCLADOR PERINATAL DE ALTO RIESGO - OBSTETRICIA PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Y LÍNEAS DE CUIDADO 5

7 FUNDAMENTACIÓN En sus inicios, el Plan Nacer se caracterizó por tener una estrategia general orientada principalmente a cubrir actividades de atención primaria de la salud (APS).La incorporación a su cobertura de los módulos destinados a cubrir cardiopatías congénitas quirúrgicas representó un cambio significativo de esta estrategia, al incorporar al Plan prestaciones que tienen carácter resolutivo y se llevan a cabo en efectores del 2º y 3er nivel de atención. A éstas le siguieron, dentro de las acciones con carácter resolutivo, la cobertura en niños menores de 6 años de internaciones abreviadas para el tratamiento ambulatorio de enfermedades diarreicas agudas y algunas patologías respiratorias (neumonía y bronquitis obstructiva recidivante BOR-), y de internaciones convencionales para el tratamiento de neumonía. En este contexto de incorporación de estrategias de intervención, orientándose ahora a procesos nosológicos perinatológicos, se procedió a evaluar qué otras patologías resultaban pasibles de ser incluidas como líneas de cuidado bajo cobertura del Nomenclador Prestacional del Plan Nacer relacionadas con el proceso de embarazo, parto y puerperio. En relación con éstas, cabe citar lo expresado por el equipo de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata: De acuerdo al Sistema Estadístico de Salud de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación, 2/3 de la mortalidad infantil corresponden al componente neonatal, que es de un orden del 8 por mil. Del total de estas muertes para el año 2008 (6.96), el 57% (3.534) responde a causas reducibles. Asimismo, la DEIS informa que de las 296 muertes maternas ocurridas en el año 2008 en la Argentina, el 59% (75) corresponde a causas obstétricas directas (trastornos hipertensivos, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio; placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia anteparto; sepsis y otras complicaciones relacionadas con el puerperio; etc.). En el cuadro siguiente podemos ver graficados los datos referidos a mortalidad materna: Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de La Plata: Informe Final Correspondiente al Producto N 5 de los Términos de Referencia N de la Carta Acuerdo 200, Buenos Aires 20. 6

8 MORTALIDAD MATERNA Y SUS COMPONENTES 40,2 % Causas obstétricas directas Causas obstétricas indirectas 38,5 % (infecciosas, endócrinas, sist. respiratorio, etc.) 2,2 % Embarazo terminado en aborto Causas obstétricas directas Algunos datos Otras causas directas 2,7 % Sepsis,7 % TMM = 5,5 cada n.v. (2009) Hipertensión Meta del MSAL = 3,3 por n.v (20) Objetivo del milenio =,3 por n.v (205) 9% Hemorragia postparto 4, % Placenta previa y hemorragia anteparto 2,2 % Fuentes Estadísticas Vitales Serie 5, no. 53 2da Edición. DEIS, 200. Plan para la reducción de la mortalidad materno infantil, de las mujeres y adolescentes. Ministerio de Salud de la Nación, 200 Objetivos de Desarrollo del Milenio: Rendición de cuentas 200. PNUD Argentina, 200. Un alto porcentaje de defunciones pueden ser reducidas por prácticas de prevención y atención adecuadas durante el embarazo y el parto. Por ejemplo, se considera que de las 6.96 muertes neonatales ocurridas durante 2008 en Argentina, corresponden a causas reducibles por diagnóstico y tratamiento oportuno, ya sea en el embarazo, el parto, o en el recién nacido. (FCE-UNLP, 20).2 Cifras similares se encuentran al analizar las defunciones correspondientes al año 2009 (DEIS, 200).3 Durante ese año, el 8,7% de las muertes producidas durante el período neonatal se debió a trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal; y el 2,3% a factores maternos y complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto. En lo que respecta a las defunciones fetales, el 33,% de las 6.36 registradas durante el mismo año se debieron a factores maternos y complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto; el 23,% a hipoxia intrauterina; y el 2,6% a trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal. Si se consideran sólo las defunciones fetales con peso entre 500 y.499 g, los porcentajes correspondientes a las dos primeras causas son de 33,3% y 23,7%, respectivamente, y las defunciones debidas a trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal se incrementan a un 4,4% (DEIS, 200).4. 2 Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de La Plata: Informe Final Correspondiente al Producto N 5 de los Términos de Referencia N de la Carta Acuerdo 200, Buenos Aires Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) - Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos, Ministerio de Salud de la Nación, 200: ESTADISTICAS VITALES - INFORMACION BASICA - AÑO Dirección de Estadísticas e Información de Salud, 200, op. cit.; procesamiento propio. 7

9 Teniendo en cuenta los datos analizados precedentemente, resulta entonces procedente incluir en una etapa inicial de ampliación de las estrategias de intervención del Plan Nacer también a las tendientes a brindar cobertura a la hipertensión crónica en la embarazada; la hipertensión inducida por el embarazo; la diabetes gestacional; el retraso en el crecimiento intrauterino, las denominadas "Emergencias hipertensivas (preeclampsia grave; eclampsia y síndrome HELLP5), la amenaza de parto prematuro y la hemorragia post parto, así como las prestaciones costo-efectivas necesarias para la atención de los recién nacidos pretérmino con peso entre los 500 y los.500g. Los desórdenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones médicas más comunes del embarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 0 por ciento de todas las embarazadas. La incidencia varía entre los hospitales, regiones, y países. La pre eclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones múltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabéticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensión crónica. Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulíparas sin otras complicaciones aparentes. La pre eclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; aún sigue siendo responsable de muertes maternas por año en el mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. En el año 2002 en Argentina fue la segunda causa de muerte materna, con el 7% de todas las muertes. La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aunque el riesgo de complicaciones es bajo en las mujeres con preeclampsia leve, no es posible predecir quién tiene riesgo de desarrollar las complicaciones, y controlarlas más cercanamente si fuera necesario. Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo mayor de desprendimiento de placenta, hemorragia cerebral, deterioro hepático y renal, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, colapso circulatorio, y eclampsia. Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro, y muerte perinatal. El pronóstico es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestación, en la eclampsia, y en el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario bajo (HELLP). (Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 2004)6 En lo atinente a la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), se calcula que afecta a de cada 25 embarazos en todo el mundo. Una DMG no diagnosticada o indebidamente tratada puede dar lugar a que los bebés sean más grandes de lo normal o a que aumente el índice de fallecimientos de la madre o el hijo, así como de anormalidades del feto. Las mujeres con DMG y sus bebés corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 con el paso del tiempo 5 Acrónimo inglés de "hemolysis", "elevatedliverenzymes" y "lowplateletcount": cuadro caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo conteo de plaquetas. 6 Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 2004: Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 8

10 (Federación Internacional de Diabetes, 200).7La prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en Argentina se estima en un 5% (Domenech y Manigot, 200).8 Se propone entonces una ampliación de la cobertura de prevención, diagnóstico precoz, derivación oportuna, seguimiento y tratamiento adecuado del embarazo de alto riesgo y del parto pretérmino. Las estrategias de intervención propuestas incluyen la notificación de factores de riesgo a la embarazada; la derivación oportuna (o sea, tan pronto de hace el diagnóstico, pero sin signos de trabajo de parto) de la embarazada de alto riesgo o con diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas mayores o restricción delcrecimiento intrauterino a centros obstétricos de referencia de adecuado nivel de complejidad para el tratamiento de esas patologías obstétricas y/o neonatales; el traslado a esos centros de embarazadas con amenaza de parto prematuro o con patología del embarazo que requiera internación (hipertensión, eclampsia, Síndrome HELLP); el traslado "in utero" de las embarazadas con diagnóstico prenatal de malformación fetal mayor9, con signos francos de trabajo de parto y, bajo determinadas circunstancias, el traslado de las embarazadas con las patologías obstétricas citadas a centros de referencia y su internación en sala o en hospital de día, según el caso. En lo que hace a la hemorragia postparto, la cobertura abarca ahora tanto el diagnóstico de puerperio de alto riesgo como el traslado de la puérpera a un centro de referencia, su internación y seguimiento posterior. Las propuestas de estrategias de intervención, líneas de cuidado y prestaciones, con sus respectivos atributos de calidad, fueron el resultado de un intenso trabajo realizado en conjunto con la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (DINAMI) del Ministerio de Salud de la Nación. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN, LINEAS DE CUIDADO PRESTACIONES PARA EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y PUERPERIO: Y LINEAS DE CUIDADO: Notificación de factores de riesgo a la embarazada: Equivale a una consulta. Módulo de referencia oportuna de la embarazada: Referencia del segundo o tercer nivel de complejidad a niveles de mayor complejidad para el seguimiento del embarazo y/o atención del parto. No incluye derivaciones ni traslados (la referencia y la derivación o traslado son mutuamente excluyentes) 7 Federación Internacional de Diabetes, 200: Una llamada a la acción contra la diabetes - Noviembre Domenech MI, Manigot DA. Diabetes gestacional. Rev. Medicina. 200;6(2): Se consideran tales la atresia de esófago, la gastrosquisis, la oclusión intestinal, las malformaciones anorrectales, la hidrocefalia congénita y el mielomeningocele. 9

11 No se considerará referencia -a los efectos del presente- cuando su causa sea la existencia de problemas operativos en el efector Si se produce la contrarreferencia de la paciente por la patología que originó la referencia, la referencia -a los efectos del presente- queda sin efecto Si la paciente sigue atendiéndose en el efector de origen por la patología por la que fue referencia, tal referencia -a los efectos del presente- queda sin efecto Implica la referencia de la embarazada sin signos de trabajo de parto a un efector de mayor nivel de complejidad, necesario para su adecuado seguimiento y tratamiento. De nivel 2 a nivel 3 A Embarazadas con HTA crónica, DBT Previa y Gestacional con tratamiento insulínico, Trombofilias, Cardiopatía I y II, Enfermedades neurológicas, Obesidad mórbida (BMI>40), Anemia severa, Enfermedades Psiquiátricas o adicciones en tratamiento (Si cuenta con servicio de Psiquiatría), Nefropatía, Enfermedades autoinmunes, Epilepsia. Del Embarazo Actual: Placenta Previa sin área de acretismo, Colestasis del embarazo mayor a 32 semanas, RCIU (con fetos mayores a 500 gs.), Polihidramnios severo, Oligoamnios severo, Isoinmunización RH que no requiera tratamiento intrauterino (Zona baja de Lilley) De nivel 3 A a nivel 3 B Embarazadas con Cardiopatía III y IV, Nefropatía con diálisis, Trasplantadas, Trastornos de la coagulación, Enfermedades oncológicas (Que requieran tratamiento inmediato), Hepatopatías Severas Del Embarazo Actual: Incompetencia ístmico cervical, Acretismo Placentario, Embarazo Gemelar monoamniótico o con sindrome transfusor-trasnsfundido, Isoinmunización RH que requiera tratamiento intrauterino, Colestasis del embarazo menor a 32 semanas Infecciones perinatales. (TBC materna, Chagas, Toxoplasmosis aguda, Sida, CMV), RCIU (con fetos menores a 500 g), Hidrops fetal, Embarazadas con diagnóstico intraútero de malformaciones fetales mayores con tratamiento quirúrgico: Malformaciones cardiacas, Malformaciones del SNC, Hernia diafragmática, Atresia de esófago, Defectos del cierre de la pared abdominal, Uropatías Obstructivas, Tumores sacrococcígeos, toráxicos y cervicales. Equivale a un parto realizado en la institución que refiere a la embarazada Restricción del crecimiento intrauterino: Pequeño para edad gestacional o Diagnóstico y seguimiento ambulatorio 0

12 o Módulo de Hospital de Día Amenaza de parto prematuro o Diagnóstico y seguimiento ambulatorio o Módulo de Hospital de Día o Módulo de Internación Diabetes Gestacional o Diagnóstico y seguimiento ambulatorio o Módulo de Hospital de Día o Módulo de Internación Hipertensión en embarazo (hipertensión crónica e hipertensión inducida por el embarazo) o Diagnóstico y seguimiento ambulatorio o Módulo de Hospital de Día o Módulo de Internación de Emergencias hipertensivas: Preeclampsia grave, Eclampsia y Síndrome HELLP. Hemorragia post parto o Seguimiento ambulatorio o Módulo de Hospital de Día o Módulo de Internación Clínica o Módulo de Internación Quirúrgica Módulo de Traslado a un centro de referencia de nivel adecuado de complejidad de laembarazada con amenaza de parto prematuro; con patología del embarazo que requiera internación (hipertensión, eclampsia, Síndrome HELLP) o con diagnóstico 0 prenatal de malformación fetal mayor de resolución quirúrgica, con signos de trabajo de parto. SUPUESTOS UTILIZADOS PARA LAS LÍNEAS DE CUIDADO EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y HEMORRAGIAS POSPARTO. DE No estando definido aún la existencia de un Centro Coordinador, se prevé que los documentos respaldatorios de la prestación se remitan y queden en guarda en los efectores o en las UGSP provinciales. 0 Se consideran tales la atresia de esófago, la gastrosquisis, la oclusión intestinal, las malformaciones anorrectales, la hidrocefalia congénita y el mielomeningocele.

13 Los traslados de embarazadas por APP o diagnóstico intraútero de patología neonatológica grave o quirúrgica, y de hemorragias postparto prevén la posibilidad de que la paciente sea recibida por un efector de complejidad superior al que solicita el traslado pero que no tenga complejidad suficiente para resolver el problema, por lo que se ha estructurado en tramos de traslados sucesivos. La referencia oportuna de la embarazada a centros obstétricos u obstétriconeonatológicos de complejidad adecuada para la resolución de la patología se prevé sólo entre efectores de Nivel 2 a Niveles 3A o 3B (según la patología) o de efectores de Nivel 3A a 3B. No incluye derivaciones ni traslados (la referencia y la derivación o traslado son mutuamente excluyentes) No se considerará referencia -a los efectos del presente- cuando su causa sea la existencia de problemas operativos en el efector Si se produce la contrarreferencia de la paciente por la patología que originó la referencia, la referencia -a los efectos del presente- queda sin efecto Si la paciente sigue atendiéndose en el efector de origen por la patología por la que fue referenciada, tal referencia -a los efectos del presente- queda sin efecto. Se propone que la referencia oportuna de estas embarazadas se considere, a los efectos de la fijación del valor de la prestación, como un parto normal o instrumental que será abonado al efector que realiza la referencia. En los módulos de internación de embarazadas con APP, enfermedades hipertensivas del embarazo o hemorragias postparto, el efector que las haya ingresado por derivación desde otro efector de menor nivel de complejidad deberá presentar junto con el reporte de egreso del módulo, la copia de la parte C del Reporte de traslado de embarazadas. CATEGORIZACIÓN DE LOS EFECTORES Para poder implementar las estrategias propuestas, resulta necesario contar con una categorización de los efectores obstétricos que permita suscribir con aquellos que se encuentran en condiciones los convenios correspondientes. Dentro de este ítem, haremos referencia a dos instancias de categorización:. Maternidades seguras 2. Categorización de establecimientos obstétricos MATERNIDADES SEGURAS En 986, la OMS estipuló que las Maternidades debían cumplir mínimamente Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) para poder asegurar la salud de las madres y sus hijos. Estas condiciones de cumplimiento mínimo son las que enumeran a continuación: Quirúrgica y procedimientos obstétricos: Cesárea, reparación desgarros y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta, legrado por aborto incompleto. Anestésica: General y regional. 2

14 Transfusión de sangre segura: Grupo y Rh, prueba de compatibilidad cruzada, banco o reserva renovable de sangre. Tratamientos médicos maternos: Shock, sepsis, eclampsia Asistencia neonatal inmediata: Reanimación cardiopulmonar, control térmico. Evaluación del riesgo materno y neonatal: Listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales. Transporte oportuno al nivel de referencia: Teléfono / radio y vehículo permanente. En nuestro país, de acuerdo a un relevamiento realizado durante los años 200 y 20 por funcionarios de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia y de la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación (Speranza, A. et. al.; 20), de las 630 Maternidades públicas (servicios de obstetricia y neonatología) relevadas, hay información de 585 sobre el cumplimiento de las CONE. De éstas, el 44 % cumple con todas la condiciones esenciales, y se observó que la que menor cumplimiento logra es la disponibilidad de sangre (54%). Esto plantea una restricción a la hora de definir el universo de efectores obstétricos y neonatológicos a quienes puede exigírsele el cumplimiento de atributos de calidad en una prestación obstétrica. En tal sentido, en el Anexo II se detallan los efectores obstétricos seleccionados, el cumplimiento registrado de las CONE al mes de septiembre de 20 y, para el caso de las que a esa fecha aún no cumplían con todas las condiciones, el requisito de deben verificarse antes de proceder a suscribir el correspondiente convenio. CATEGORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS OBSTÉTRICOS La actual normativa que regula los niveles de complejidad de los servicios obstétricos es la Resolución MSal Nº 348/2003, actualmente en proceso de revisión mediante un proyecto de Resolución ministerial que se propone compatibilizar la categorización de los establecimientos obstétricos y neonatológicos. El proyecto de resolución establece para los efectores obstétricos tres niveles de complejidad: Nivel Sólo responde a la APS y no contempla servicios de internación. En este nivel no se prevé la realización de partos. Nivel 2 Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación de tipo general (medicina general) o especializada (maternidades). No poseen terapia intensiva y pueden contar con servicios de apoyo en especialidades generales como Clínica Médica o Cirugía General. Speranza, A. et. al.; 20: Evaluación de Maternidades Públicas Argentinas, Rev Argent Salud Pública, Vol. 2 - Nº 9, Diciembre 20. 3

15 Estos servicios deben asegurar un nivel de cuidado básico en el marco de las referidas Condiciones Obstétricas y Neonatológicas Esenciales formuladas por la OMS. Estas instituciones deben asegurar:. Vigilancia y cuidado de todas las mujeres admitidas o referidas del er nivel, con rutinas de evaluación de riesgo y adecuado sistema de referencia a ámbitos de mayor complejidad cuando se requiera. 2. Adecuada capacidad para detectar y dar respuesta a problemas no anticipados durante la atención prenatal, como los que ocurren durante la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio. 3. Atención del parto de bajo riesgo. (ver Infra) 4. Capacidad para iniciar una cesárea de urgencia dentro de los 30 minutos de decidida tal conducta. 5. Disponibilidad de sangre o plasma para transfusión las 24 horas. 6. Disponibilidad de Anestesia, radiología, ecografía, monitoreo fetal y laboratorio las 24 horas. 7. Cuidados puerperales. 8. Acuerdos para interconsultas y referencia de pacientes. 9. Programas amplios de participación de la familia en el parto y la internación de la madre y su hijo. 0. Sistemas de registro y documentación tales como el Sistema Informático Perinatal y el SNVMM.. Contar con una organización funcional que asegure el cuidado óptimo dela embarazada durante su internación. 2. Conformación o participación del servicio en los comités institucionales de: bioética, docencia e investigación, historias clínicas, infecciones intrahospitalarias, vigilancia de la morbimortalidad materna y la mortalidad infantil. Nivel 3 Son servicios que se desenvuelven en establecimientos de salud con internación de tipo general (medicina general) o especializada (maternidades), y que deben asegurar un nivel de cuidados especializado, contando con servicio de terapia intensiva, ajustándose a las Normas de Servicios de Terapia Intensiva de adultos y con Servicios de Apoyo en especialidades generales como Clínica médica o Cirugía y especialidades de apoyo para interconsultas (Cardiología, nefrología, etc.) Estas instituciones deben asegurar todas las funciones descriptas para el nivel 2 más:. Provisión de cuidados amplios para la totalidad de las mujeres admitidas o referidas de otros centros asistenciales, cualquiera sea su nivel de riesgo. 2. Atención del embarazo y parto de riesgo. 3. Atención de las complicaciones médicas u obstétricas graves que requieran terapia o cuidados intensivos. 4. Investigación y capacitación del recurso humano. 5. Monitoreo y evaluación de la actividad perinatológica local y regional. 6. Evaluación de nuevas tecnologías. Estas Instituciones se dividirán en dos categorías: A y B de acuerdo al listado de factores de riesgo dependiendo del nivel máximo de complejidad de cada Hospital. 4

16 Los de Nivel 3 B desarrollarán el máximo nivel de alto riesgo perinatal, sugiriéndose que estas instituciones no atiendan el parto del nivel 2. Los efectores 3 A son los que deben estar en condiciones de solucionar las siguientes situaciones: Factores de Riesgo: Enfermedades Previas HTA crónica DBT Previa y Gestacional con tratamiento insulínico Trombofilias Cardiopatía I y II Enfermedades neurológicas. Obesidad mórbida (BMI>40) Anemia severa Enfermedades Psiquiátricas o adicciones en tratamiento (Si cuenta con servicio de Psiquiatría) Nefropatía Enfermedades Autoinmunes Epilepsia Embarazo Actual Amenaza de parto prematuro mayor a 32 semanas Placenta Previa sin área de acretismo Colestasis del embarazo mayor a 32 semanas Preeclampsia Eclampsia RCIU (con fetos mayores a 500 gs.) Polihidramnios severo Oligoamnios severo. Isoinmunización RH que no requiera tratamiento intrauterino (Zona baja de Lilley) Los efectores 3 B deben estar en condiciones de solucionar las siguientes situaciones: Factores de Riesgo Enfermedades Previas (Incluye las del Nivel 3 A ) Cardiopatía III y IV Nefropatía con diálisis Trasplantadas Trastornos de la coagulación Enfermedades oncológicas (Que requieran tratamiento inmediato) Hepatopatías Severas Embarazo Actual (Incluye las del Nivel 3 A ) Amenaza de parto prematuro menor a 32 semanas Incompetencia ístmico cervical Acretismo Placentario Embarazo Gemelar monoamniótico o con síndrome transfusor-transfundido 5

17 Isoinmunización RH que requiera tratamiento intrauterino Colestasis del embarazo menor a 32 semanas Infecciones perinatales. (TBC materna, Chagas, Toxoplasmosis aguda, Sida, CMV) RCIU (con fetos menores a 500 gs.) Hidrops fetal Malformaciones fetales para cirugía inmediata: o Malformaciones cardiacas o Malformaciones del SNC o Hernia diafragmática o Atresia de esófago o Defectos del cierre de la pared abdominal o Uropatias Obstructivas o Tumores sacrococcígeos, toráxicos y cervicales A los efectos de identificar cuáles son los efectores que cumplen con los distintos requisitos en términos de nivel de complejidad, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia realizó una primera categorización de establecimientos obstétricos en todo el país, basándose en aquellos centros obstétricos con más de.000 partos anuales. De los 0 establecimientos que cumplían ese requisito en los años , categorizó provisoriamente y con carácter tentativo los que se detallan en Anexo II.2 Como surge del proyecto de resolución de categorización expuesto ut supra, los módulos prestacionales y prestaciones incluidos en la propuesta de ampliación del Nomenclador Prestacional del Plan Nacer en gran parte- sólo pueden ser prestados por efectores obstétricos de Nivel 3 B. Por tal razón, en los respectivos Anexos al presente se detalla, para cada módulo prestacional o prestación, el nivel de complejidad del efector requerido para brindar adecuadamente la prestación. Cabe destacar que podrán ser prestadores de los distintos módulos propuestos todos aquellos establecimientos que acrediten cumplir el nivel de complejidad requerido para dicho módulo, por lo que el citado detalle del Anexo II no limita el listado definitivo de prestadores. En Anexo IV se adjunta el texto vigente de la respectiva Resolución Ministerial y el texto del proyecto de resolución destinado a reemplazarlo, que se encuentra tramitando. 2 Fuentes: - DINAMI, Min. Sal., Archivo "grandes Maternidades v2.xls", recibido el 03/FEBRERO/ REFES-SIISA, consultado el 06/FEBRERO/202 6

18 NOMENCLADOR PERINATAL DE ALTO RIESGO NEONATOLOGÍA PROPUESTA DE INCORPORACIÓN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Y LÍNEAS DE CUIDADO 7

19 FUNDAMENTACIÓN En sus inicios, el Plan Nacer se caracterizó por tener una estrategia general orientada principalmente a cubrir actividades de atención primaria de la salud (APS).La incorporación a su cobertura de los módulos destinados a cubrir cardiopatías congénitas quirúrgicas representó un cambio significativo de esta estrategia, al incorporar al Plan prestaciones que tienen carácter resolutivo y se llevan a cabo en efectores del 2º y 3er nivel de atención. A éstas le siguieron, dentro de las acciones con carácter resolutivo, la cobertura en niños menores de 6 años de internaciones abreviadas para el tratamiento ambulatorio de enfermedades diarreicas agudas y algunas patologías respiratorias (neumonía y bronquitis obstructiva recidivante BOR-), y de internaciones convencionales para el tratamiento de neumonía. En este contexto de incorporación de estrategias de intervención, orientándose ahora a procesos nosológicos perinatológicos, se procedió a evaluar qué otras patologías resultaban pasibles de ser incluidas como líneas de cuidado bajo cobertura del Nomenclador Prestacional del Plan Nacer, distinguiendo para ello entre aquellas representadas por malformaciones congénitas del recién nacido; aquellas relacionadas con el proceso de embarazo, parto y puerperio; y las relacionadas con la edad gestacional y el peso al nacer del neonato. En Argentina, durante 2009 la mortalidad en menores de año evidenció las siguientes características: MORTALIDAD INFANTIL Y SUS COMPONENTES niños menores de año fallecieron en 2009 (DEIS) Neonatal precoz (0-6 días) Algunos datos Post-neonatal (28 días- año) 34 % TMI = 2, por 000 n.v. (2009) 47 % Meta del MSAL = 9,9 por 000 n.v (20) Objetivo del milenio = 8,5 por 000 n.v (205) 9 % Neonatal tardía (7-27 días) Mortalidad Neonatal 66 % Fuentes Estadísticas Vitales Serie 5, no. 53 2da Edición. DEIS, 200. Plan para la reducción de la mortalidad materno infantil, de las mujeres y adolescentes. Ministerio de Salud de la Nación, 200 Objetivos de Desarrollo del Milenio: Rendición de cuentas 200. PNUD Argentina, 200. La mortalidad neonatal citada en el cuadro anterior, a su vez presentó las siguientes características: 8

20 MORTALIDAD NEONATAL De las muertes neonatales ocurridas en 2009, el 54% eran reducibles Desconocidas o mal definidas 6% Mortalidad reducible por diagnóstico o tratamiento oportuno: 32 % en el embarazo Peso < 000g Sme. de dificultad respiratoria Enfermedad de transmisión sexual Retardo de crecimiento y desnutrición fetal Sepsis debida a estreptococo grupo B 9% Difícilmente reducible 40 % 3 % Sepsis bacteriana del RN Gastrosquisis Hernia diafragmática Malformaciones congénitas cardíacas en el parto Asfixia del nacimiento Sme. de aspiración neonatal Hipoxia intrauterina en el recién nacido Insuficiencia respiratoria Enterocolitis necrotizante Conducto arterioso permeable Hemorragia neonatal Infecciones: onfalitis, meningitis, neumonía Fuentes Estadísticas Vitales Serie 5, no. 53 2da Edición. DEIS, 200. En lo referente a las malformaciones congénitas, el sistema de vigilancia de malformaciones congénitas del International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR) sigue, a través de estudios colaborativos internacionales, la epidemiología de aquellas con mayor incidencia, que se listan a continuación: Malformaciones congénitas Anencefalia Espina bífida (*) Encefalocele Microcefalia Holoproscencefalia Hidrocefalia Anoftalmia Microftalmia Anoftalmia/microftalmia no especificada Anotia Microtia Anotia/microtia no especificada Transposición de los grandes vasos Tetralogía de Fallot Síndrome de ventrículo hipoplásico Coartación de aorta Atresia bilateral de coanas Palatosquisis Queilosquisis con o sin palatosquisis Atresia/estenosis esofágica con o sin fístula Atresia/estenosis intestino delgado 9

21 Malformaciones congénitas Atresia/estenosis anorectal Falta de descenso testicular (36 semanas de gestación) Hipospadias Epispadias Sexo indeterminado Agenesia renal Riñón poliquístico Extrofia vesical Polidactiliapreaxial Focomelia o amelia Hernia diafragmática Onfalocele Gastrosquisis Onfalocele/gastrosquisis no especificada Extrofia vesical Trisomía 3 Trisomía 8 Sindrome de Down (*) Incluye meningocele, mielomeningocele, mielocele, raquisquisis. Excluye espína bifida oculta y teratoma sacrococcígeo sin disrafia. Fuente: ICDBDRS, Con referencia a estas malformaciones congénitas, los resultados relevados por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)4 para el año 2006 sobre nacimientos analizados arrojan las siguientes incidencias de estas malformaciones, expresadas como tasas por nacimientos: SUDAMERICA - ECLAMC 2006 Nacidos vivos (RNV) Mortinatos (RNM) (más de 550g) Total nacimientos INTERNATIONAL CLEARINGHOUSE FOR BIRTH DEFECTS SURVEILLANCE AND RESEARCH (ICBDSR), 2008: ANUAL REPORT 2008 (with data for 2006) - Roma, Italia En y consultados el º de abril de El Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) tiene su sede en la Dirección de Investigación del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), en el Laboratorio de Epidemiología Genética del Instituto Multidisciplinario de Biología Celular (IMBICE), en el Departamento de Genética de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), Brasil y en el Departamento de Genética de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil. El Estudio comenzó en 967 e integra como miembro pleno el ICDBRDS desde 977. Los partos relevados en el año 2006 constituyen aproximadamente el % de total de partos. 20

22 TASAS x Total RNM nacimientos CASOS Malformaciones congénitas RNV Anencefalia Espina bífida (*) Encefalocele Microcefalia Holoproscencefalia Hidrocefalia Anoftalmia Microftalmia Anoftalmia/microftalmia no especificada Anotia Microtia Anotia/microtia no especificada Transposición de los grandes vasos Tetralogía de Fallot Síndrome de ventrículo hipoplásico Coartación de aorta Atresia bilateral de coanas Palatosquisis Queilosquisis con o sin palatosquisis Atresia/estenosis esofágica con o sin fístula Atresia/estenosis intestino delgado Atresia/estenosis anorectal Falta de descenso testicular (36 semanas de gestación) Hipospadias Epispadias Sexo indeterminado Agenesia renal Riñón poliquístico Extrofia vesical Polidactiliapreaxial Focomelia o amelia Hernia diafragmática Onfalocele Gastrosquisis Onfalocele/gastrosquisis no especificada Extrofia vesical Trisomía ,88 8,25 2,43 3,52,58,35 2,55,76 0,00 0,67 5,76 0,2 0,79,33,03 0,8 0,00 3,70 2,92 2,79 2,43 5,0,77 5,28 0,30 2,49 2,6 3,40 0,30 4,43 7,34 3,46 3,82 5,64 0,00 0,79 0,55

23 TASAS x Total RNM nacimientos CASOS Malformaciones congénitas RNV Trisomía 8 Síndrome de Down ,82 7, (*) Incluye meningocele, mielomeningocele, mielocele, raquisquisis. Excluye espína bifida oculta y teratoma sacrococcígeo sin disrafia. Fuente: ICDBDRS, Como surge del análisis de los datos de la tabla precedente, las anomalías congénitas del aparato digestivo conforman, junto con las del aparato cardiocirculatorio y las del Sistema Nervioso Central, la mayoría de las malformaciones congénitas que requieren solución quirúrgica durante el período neonatal. Dado que las cardiopatías congénitas quirúrgicas ya han sido incluidas como líneas de cuidado en el Plan Nacer, quedarían por incluir bajo cobertura aquellas estrategias de intervención costo-efectivas orientadas a solucionar las malformaciones congénitas digestivas y del Sistema Nervioso Central durante el citado período. Haciendo un análisis más detallado de las malformaciones congénitas del aparato digestivo, y utilizando la base de datos del ECLAMC de la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Nazaret al. (2003)6 han realizado sobre las malformaciones citadas a continuación las siguientes observaciones: Hernia diafragmática. Es la más frecuente en la casuística estudiada, con una prevalencia al nacimiento de 8,04 por nacimientos. Se la encontró asociada a otras malformaciones en 43,5% de los casos. En el 00% de los casos había hipoplasia pulmonar del lado de la hernia. Cabe agregar que habitualmente presentan una sobrevida postquirúrgica menor al 50%7 Ónfalocele. Su prevalencia al nacimiento fue 6,28 por nacimientos. Se la encontró asociada a otras malformaciones en 72,2%. Presenta mortalidad oculta elevada y alto porcentaje de malformaciones8 La frecuente asociación con otras malformaciones y la baja sobrevida post-quirúrgica de estas dos patologías hacen aconsejable la no inclusión inicial de su abordaje quirúrgico dentro de las estrategias de intervención a proponer, tanto sean malformaciones aisladas o se las encuentre asociadas a otras malformaciones. Gastrosquisis. Prevalencia al nacimiento: 2,09 por nacimientos. El 50% fueron aisladas. Sobrevida mayor al 80%9 5 ICBDSR, 2008: Op.cit. Nazar H., J. et al.: Malformaciones congénitas del sistema digestivo. Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período Rev. Méd. Chile, 2003; 3: Martínez Ferro, M., 2004: Neonatología Quirúrgica Editorial Grupo Guía; Buenos Aires, Argentina, p Martínez Ferro, M.,op. cit., p Stringel G, Filler RM: Pronostic factor in omphalocele and gastroschisis. J.ofPediatricSurgery. 4: Martínez Ferro, M.,op. cit.,

24 Atresia de esófago. Prevalencia al nacimiento: 4,9 por nacimientos. En 00% de los casos estaba asociada a otra malformación. Dos tercios de los casos tenían fístula traqueo esofágica. Presenta una sobrevida quirúrgica mayor al 90%20 Atresia o estenosis ano-rectal. Es la segunda malformación congénita más frecuente en el sistema digestivo: 7,68 por nacimientos. Se la encontró en forma aislada en 50% de los casos. El 90% de los casos tiene buen pronóstico2 Atresia duodenal. Su prevalencia al nacimiento fue 2,09 por nacimientos. Se asoció a otras malformaciones en 50% de los casos. Malrotación intestinal. Prevalencia de 2,44 por nacimientos. En 87,5% estaba asociada a otra malformación, especialmente del aparato digestivo (00% de sus asociaciones). Entre ellas, la asociación más frecuente fue el ónfalocele (66,6% de los casos). La sobrevida de la mal rotación intestinal aislada es alta.22 Si a estas malformaciones agregamos la atresia o estenosis del intestino delgado, que de acuerdo al tipo-también presenta una alta sobrevida, el conjunto resultante de malformaciones del aparato digestivo (incluyendo entre ellas también el vólvulo intestinal) aparece como el más adecuado para plantear un conjunto inicial de estrategias de intervención en el marco de una ampliación del Nomenclador Prestacional del Plan Nacer. En lo atinente a las malformaciones congénitas del Sistema Nervioso Central que requieren tratamiento quirúrgico durante el período neonatal, la hidrocefalia congénita y el mielomeningocele son como surge del análisis de los datos aportados- las dos patologías con más altas tasas de prevalencia por nacimientos, pasibles de tratamiento quirúrgico. Esto justifica su inclusión dentro de las patologías bajo cobertura del conjunto inicial de estrategias de intervención en citado marco de ampliación del Nomenclador Prestacional del Plan Nacer. En el caso de prematuros, bajo peso al nacer o inmadurez, la ampliación de la cobertura apunta al diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de aquellos cuadros que demandan prestaciones en servicios asistenciales de máximo nivel de complejidad; así como el traslado del recién nacido prematuro de 500 a 500go portador de malformación congénita mayor23. En el caso de embarazadas con diagnóstico prenatal de malformación congénita mayor, la cobertura incluye su traslado in utero a dichos centros de referencia. La cobertura abarcará también las acciones de prevención y tratamiento de infecciones neonatales en UTI, y la prevención y tratamiento materno para las infecciones de transmisión vertical. O sea que la cobertura preexistente destinada a niños con peso entre 500 y 500 g se 20 Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA: Aesophageal atresia, at risk group..j.pediatric Surgery 29: Martínez Ferro, M.,op. cit., Shaul C, Harrison EA.: Classification of anorectal malformation. Initial approach, diagnostic test and colostomy. Sem. Ped.Surgery. 6: Martínez Ferro, M.,op. cit., Martínez Ferro, M.,op. cit. 23 Se consideran tales la atresia de esófago, la gastrosquisis, la oclusión intestinal, las malformaciones anorrectales, la hidrocefalia congénita y el mielomeningocele. 23

25 estructura ahora en líneas de cuidado integradas por prestaciones ampliadas tanto en cuanto a su cantidad como a su calidad, dado que cada una de ellas debe cumplir con un conjunto detallado de atributos de calidad. En lo que hace a las anomalías congénitas citadas precedentemente, la ampliación de cobertura incluye el diagnóstico prenatal de estas anomalías congénitas y la derivación oportuna de la embarazada a un centro de referencia con el adecuado nivel de complejidad donde pueda abordarse el tratamiento del neonato, y la inclusión del tratamiento prequirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico de esas anomalías congénitas. Por último, se propone implantar como línea de cuidado el seguimiento del recién nacido de alto riesgo posterior a su alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Además de los elementos de índole resolutivo descriptos precedentemente, desde el punto de vista preventivo se propone la ampliación cualitativa de la cobertura neonatal, que incluye acciones tendientes a asegurar la atención del parto y la recepción del recién nacido en maternidades seguras, la prevención de la prematurez y las acciones tendientes a evitar las injurias neonatales. Las propuestas de estrategias de intervención, líneas de cuidado y prestaciones, con sus respectivos atributos de calidad, fueron el resultado de un intenso trabajo realizado en conjunto con la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (DINAMI) del Ministerio de Salud de la Nación. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN, LINEAS DE CUIDADO PRESTACIONES PARA EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Y LÍNEAS DE CUIDADO Recién nacidos prematuros comprendidos entre los 500 y 500 gramos de peso, independientemente de su edad gestacional o Módulo de Internación Atención RN prematuro con requerimiento de ARM o CPAP o Módulo de Internación Atención RN prematuro sin requerimiento de ARM o CPAP Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas o Módulo Quirúrgico Atresia de esófago o Módulo Quirúrgico Gastrosquisis (Defecto del cierre de la pared abdominal, excluido el ónfalocele) o Módulo Quirúrgico Oclusión intestinal (Cuadros de oclusión intestinal en el recién nacido, incluye: atresias intestinales, malrotación intestinal, vólvulo y duplicación intestinal) 24

26 o Módulo Quirúrgico Malformación anorrectal (Ano imperforado alto o bajo) o Módulo Quirúrgico Mielomeningocele (Defecto del cierre posterior de la columna vertebral en todos sus variantes) o Módulo Quirúrgico Hidrocefalia congénita Módulo de Traslado del RN. Traslado de los neonatos prematuros de gramos, o de los que presentan alguna de las siguientes malformaciones quirúrgicas: atresia de esófago, gastroquisis, anomalía anorectal, oclusión intestinal, hidrocefalia congénita y mielomeningocele, nacidos en centros médicos de menor complejidad hacia los centros de referencia para esas patologías. Módulo de seguimiento del RN de alto riesgo luego de su alta de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. Es el seguimiento de los RN de alto riesgo desde el alta del niño de la unidad de neonatología hasta los tres meses post alta. Se incluirán para el seguimiento los niños con las siguientes patologías: Pacientes prematuros con peso de nacimiento menor a 500gramos; niños operados de atresia de esófago, gastrosquisis, oclusión intestinal, malformación anorrectal; pacientes con ROP; cardiopatías congénitas complejas; mielomeningocele; Hidrocefalia congénita. Incluye la primera consulta, que será realizada por el equipo de seguimiento previo al alta hospitalaria - alta dirigida- y las consultas ambulatorias necesarias en ese periodo. Las características de estas líneas de cuidado; sus módulos prestacionales y prestaciones; los respectivos instructivos y los reportes ad hoc que se generarán para el seguimiento de los casos se incluyen en Anexos V a VII. SUPUESTOS UTILIZADOS PARA LAS LÍNEAS DE CUIDADO DE RN <.500 g Y MÓDULOS QUIRÚRGICOS. No estando definido aún la existencia de un Centro Coordinador, se prevé que los documentos respaldatorios de la prestación se remitan y queden en guarda en los efectores o en las UGSP provinciales. En los módulos de internación clínica de neonatos, los efectores que los hayan ingresado por derivación deberán acompañar el Reporte de egreso del módulo correspondiente con la copia de la parte C del Reporte de traslado de RN. En los módulos de internación quirúrgica de neonatos, los efectores que los hayan ingresado por derivación deberán acompañar el Reporte de egreso del módulo correspondiente con copia/s del/de los parte/s quirúrgico/s y la copia de la parte C del Reporte de traslado de RN. 25