Síncope en Pediatría. Int. Felipe Sandoval O. Pediatría, Octubre 2012

Transcripción

1 Síncope en Pediatría Int. Felipe Sandoval O. Pediatría, Octubre 2012

2 Introducción 15% de los niños tiene algún síncope antes de alcanzar la adolescencia Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

3 Generalidades Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (peak años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

4 Definición Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

5 Etiología Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

6 Fisiopatología Estímulo retorno venoso a VD Baroreceptores seno carotideo y cayado aórtico actividad simpática (crono e inotrópica) Contracción vigorosa VI Latidos hiperdinámicos con poco Vol estimulan mecanoreceptores en V-A-TAP a) N. Vago = hipotensión b) Inhibición Núcleos simpáticos de ME = bradicardia Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

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8 Mecanismos de Producción Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente) Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Hipotensión Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

9 Síncope Neurocardiogénico (VV) Más frecuente (23-93%) Periodo Prodrómico: Malestar general, mareo, náusea, dolor Abd., visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, cefalea, palpitaciones, etc. Periodo PC: Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular, palidez, midriasis, piel fria y sudorosa, incontinencia (excepcionalmente) tardíamente se podría ver la presencia de clonías o espasmos (leves) Periodo Postsincopal: recuperación neurológica ad integrum, nerviosismo, mareos, náuseas o cefalea. Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

10 Desencadenantes Ortoestatismo prolongado Actividad física vigorosa Dolor Miedo Angustia Defecación Micción Deglución Tos Embarazo Inmersión- Deshidratación Espasmo del sollozo pálido y cianótico Reflejo del seno carotídeo Neuralgia glosofaríngea Hipovolemiasglicemias Diuréticos Barbitúricos Anestésicos OH Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

11 Diagnóstico Anamnesis: Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares Examen Físico: Completo, cardiológica y neurológica, dismorfias ECG Intervalo PR corto (menor de 0.10s), onda delta (WPW), QTc largo (mayor 0.44s), Hipertrofias de cavidades, BCR-BAVC, Extrasistolia de alto grado Exámenes Complementarios (no se precisa) Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

12 Síncope Disautonómico (OE) 2º mas frecuente Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca Caída > 20 mm Hg (PS) o >10 mm Hg en la (PD), o un valor absoluto de PS inferior a 90 mm Hg Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

13 Síncope Disautonómico (OE) Causas: Hipovolemia, Diuréticos, DM, EM, Guillan Barré, Colagenopatías, Tu ME o en Fosa posterior, SIDA, beta y alfa bloqueantes, tricíclicos, vasodilatadores, opiáceos y OH Clínica: Brusca aparición sin pródromos Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

14 Síncope Cardiaco f: 8-25% 50% muertes CAUSAS CARDÍACAS ARRÍTMICAS CAUSAS CARDÍACAS NO ARRÍTMICAS Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

15 Causas Cardíacas Arrítmicas TV QT prolongado Torsión de puntas BAVC WPW

16 Causas Cardíacas no Arrítmicas Síncopes por crisis de disnea y cianosis Tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, síndrome de Eisenmengher y TCGV con obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho Síncope en pacientes con estenosis aórtica supravalvular o subvalvular indica un grado de obstrucción grave (Qx) Síncope asociado a ejercicio miocardiopatías Síncope por IAM (anomalía de las arterias coronarias o por enfermedad de Kawasaki) Síncope asociado a cambios de posición mixoma de la válvula mitral Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

17 Causas no Cardíacas Crisis Epilépticas Causa rara Duda Tilt Test Consensus statement for the diagnosis and management of syncope. Argentine Society of Cardiology, 2012.

18 Causas no Cardíacas Hipoglicemia El paciente hipoglicémico puede perder la conciencia, pero es más frecuente que solo esté estuporoso. Se asocia a hambre, debilidad, agitación, confusión y salvo taquicardia no hay afectación hemodinámica. Si no se le ofrece aporte de HC el episodio se prolongará y desde luego no va a mejorar con la posición en decúbito. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

19 Causas no Cardíacas Migraña Cuadro es dominado por la cefalea recurrente, que a veces puede llegar a síncope (migraña atípica ), pero en el contexto de una cefalea que es previa y persiste tras el episodio. Antecedentes familiares migrañosos. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

20 Causas no Cardíacas Vértigo Aunque el paciente puede estar pálido y sudoroso, no pierde el conocimiento, refiere que las cosas dan vueltas a su alrededor y el estado es duradero. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

21 Causas no Cardíacas Histeria Adolescente que refiere calmadamente el episodio, dominando la teatralidad y sin aprensión ni preocupación por su estado. Una sensación de oportunidad y expectación de público domina el cuadro. El episodio que refiere es totalmente atípico en síntomas y signos. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica, sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

22 Causas no Cardíacas Hiperventilación Situacion estresante con sensación de sofoco y ahogo, acompañado de opresión torácica, palpitaciones, hormigueo y adormecimiento labial y de manos, que le duran minutos hasta casi media hora Si se hace respirar de la misma manera y si se reproduce el cuadro, se está ante un episodio de La hiperventilación produce hipocapnia y ésta vasoespasmo de la circulación cerebral que es el causante del episodio.

23 Evaluación Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados). Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias

24 Evaluación Examen físico: Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica. Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado. Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación: Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.

25 Orientación Clínica Diagnóstica Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal) Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal) Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o arritmias). Con dolor de garganta o facial (Neurológico)

26 Orientación Clínica Diagnóstica Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados) Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático) Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas) Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)

27 Orientación Clínica Diagnóstica Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña (neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía (Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos brazos (RS)

28 Orientación Clínica Diagnóstica Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia) Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico) Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).

29 Pruebas Diagnósticas Básicas Hemograma Electrolitos séricos Glicemia PFR Electrocardiograma Radiografía de tórax

30 Estudios complementarios especializados Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM

31 Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores. Estudios complementarios tienen costo elevado.

32 Síncope de Alto Riesgo En decúbito Tras el esfuerzo Duración prolongada Coincidiendo con dolor torácico, disnea o cefalea Focalidad neurológica

33 Criterios de Hospitalización Origen cardiaco Síncope inexplicable en paciente con cardiopatía conocida Detección de BAVC para implantación de marcapaso Síncope con ejercicio o dolor torácico Lesión física secundaria Sospecha de AVC

34 Tratamiento Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios) Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles) Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado durante la micción

35 Tratamiento Posicional o postural: Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides Hipersensibilidad del seno carotídeo: No presionar cuello, anticolinérgicos, considerar marcapaso. Dihidroergotamina, Efedrina (si es vasodepresor) Estimulación cardiaca? Ultimo recurso

36 GRACIAS