Asesora: Licenciada Mirta Piovano

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Enfermería Informe de Investigación Criterios que utiliza el personal de Enfermería para abordar al paciente con Dolor Estudio descriptivo transversal realizado con los enfermeros profesionales del Hospital San Roque y Hospital de Urgencias de la Ciudad de Córdoba Autores: Sandra Patricia Luna Ricardo Alejandro Tello María Alejandra Nuñez María Sandra Oropel Asesora: Licenciada Mirta Piovano Córdoba, 19 de Diciembre de 1997

2 Dedicatorias A mis papis, Rene y Titina, por su severo, generoso y paciente apoyo incondicional. A un ser muy dulce y especial que supo dar luz a mis días. Sandra Patricia Luna A mi Tía Margarita que desde los 6 años me ha dado y me sigue dando todo lo que tengo, comenzando por el Amor de una Madre, que me alienta cada día más para que siga adelante, que me apoya en todo lo que hago y me da fuerzas para seguir adelante. A mi Tío Humberto, su esposo, que junto a ella me dio todo el Amor de un Padre, su confianza, su cariño y su comprensión y apoyo, pero lamentablemente el no pudo esperar para compartir éste momento tan especial, pero se que desde el Cielo también se siente Feliz. A todos mis sobrinos, en especial a Juan Pablo que con sus travesuras, monadas y ternura llena de Alegría cada minuto de nuestras vidas. Ricardo Alejandro Tello A mi familia, en especial a mis padres que me ayudaron para llegar hasta la meta final. María Alejandra Nuñez A mis padres, los que me trajeron al mundo, quienes confiaron en mi y apoyaron durante éstos cinco años lejos de casa. A papá y mamá, mis abuelos, a mis tíos y primas que me esperaron, apoyaron y me dieron aliento para seguir adelante. Al Amor más grande de mi vida quien con su alegría y cariño llena mi corazón, mi Amado y Unico sobrino Rodrigo. María Sandra Oropel

3 A cerca de los Autores Sandra Patricia Luna, enfermera profesional egresada de la Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, en el año Desempeño sus funciones como enfermera cabecera en Sanatorio Diquesito (Calera) en el periodo Junio del año 1994 a Marzo de 1996 y en Sanatorio Mayo desde Diciembre de 1996 a Abril de Ricardo Alejandro Tello, enfermero profesional egresado de la Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencia Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, en el año Desempeño sus funciones como enfermero cabecera en el Sector A de internación del Hospital de Urgencias en el período Junio de 1996 a Junio 1997, actualmente agregado a la cátedra de Enfermería de Alto Riesgo de la Escuela de Enfermería de citada facultad. María Alejandra Nuñez, enfermera profesional egresada de la Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, en el año Desempeño sus funciones como enfermera de cabecera en la Clínica de Reposo, Villa Bustos, en el período María Sandra Oropel, enfermera profesional egresada de la Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, en el año Desempeño sus funciones operativas como enfermera agregada ad-honorem en el Hospital Bernardino Rivadavía, localidad de Milagro (La Rioja), durante los períodos, Diciembre de 1995 a Marzo de 1996 y Diciembre de 1996 a Marzo de Agradecimientos Expresamos nuestro reconocimiento y agradecimiento a la Licenciada Mirta Piovano, por su valioso aporte y orientación en la

4 realización del presente informe y por todo el tiempo extra dedicado al grupo. A las chicas de la biblioteca, Stella, Isabel y Yanina, por su colaboración en el facilitamiento de la bibliografía necesaria. A Mariana, que nos facilitó la impresión del trabajo en el tiempo requerido. A Martín Pichione y a todo el personal que colaboró en la recolección de datos para llevar a cabo éste estudio. Al Doctor Miguel Altamirano quien nos aporto sus conocimientos y estímulos para la construcción del mismo. Prólogo Los enfermeros cuidamos habitualmente a personas que tienen dolor, éste es uno de los motivos de motivos de mayor preocupación para los pacientes. El dolor es, ante todo, una causa de sufrimiento. Las personas demandan ayuda cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompañan quieren que cese cuanto antes.

5 Convivir con el dolor es estresante e implica la necesidad de adaptarse; probablemente a ellos y a las creencias sobre el dolor y su tratamiento responde la actitud negadora que, en ocasiones, adoptamos las/os enfermeros/as y que supone una barrera para afrontar la situación de forma objetiva; éstas negaciones ilustran como afrontamos el dolor de otros. El tratamiento del dolor por parte de enfermería requiere, ante todo que la enfermera/o afronte la situación con objetividad, siendo consciente de sus influencias culturales. También es imprescindible que conozca la fisiología del dolor, la s variables que influyan en la percepción, y los fundamentos del tratamiento con analgésicos, con medidas físicas. Todos los integrantes del equipo de salud estamos normalmente obligados a actuar, no solo en el alivio del dolor, sino también en prevenir su aparición. Pretendemos conocer con éste estudio cuales son los criterios que utilizan los enfermeros profesionales para abordar al paciente con Dolor, para que en un futuro no muy lejano organizar planes de prevención y cuidados que puedan adaptarse e incorporarse al trabajo cotidiano de

6 enfermería, empleándolos y ajustándolos a ocaciones especiales y/o casos específicos. El presente informe está organizado de la siguiente manera, problemática de estudio, definición y justificación del problema continuamos con el marco teórico que nos proporciona los conceptos concernientes al tema, y los objetivos del estudio; posteriormente se detalla el esquema de variables, continuando con el diseño metodológico; del análisis e interpretación de datos elaboramos el informe final, recomendaciones y propuestas de los autores

7 Indice Planteo del Problema 1 Definición del Problema 8 Justificación del Problema 8 Marco Teórico 10 Definición del Dolor 10 Etiología del Dolor 10 Tipos de Dolor 12 Clasificación del Dolor 24 Receptores del Dolor 26 Perceptores del Dolor 29 Vías de Transmisión 32 Factores determinantes de las reacciones del paciente ante el dolor 36 Teorías de control del Dolor 38 Reacciones del Paciente ante el dolor 39 Criterios para abordar el Dolor 42 Factores para evaluar la intensidad del Dolor 43 Datos sobre el Dolor que ameritan se informados 45 Tratamiento del Dolor 48 Prejuicios ante la administración de analgésicos 53 Rol e intervención de la Enfermera ante el Dolor 55 Enseñanza al enfermo y cuidados del paciente con Dolor Agudo 67 Enseñanza al enfermo y cuidados del paciente con Dolor Crónico 68 Acciones de enfermería en pacientes que sufren Dolor 70 Cuidados de pacientes que presentan o pueden presentar Dolor 80 Objetivos 83

8 Generales 83 Específicos 83 Diseño Metodológico 84 Tipo de Estudio 84 Esquema de Variables 85 Universo 86 Plan de Recolección de Datos 87 Fuente 87 Técnica 87 Instrumento 87 Procesamiento y Presentación de Datos 89 Tabla y Gráfico Nº 1 91 Tabla y Gráfico Nº 2 93 Tabla y Gráfico Nº 3 95 Tabla y Gráfico Nº 4 97 Tabla y Gráfico Nº 5 99 Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico Nº Tabla y Gráfico A 116 Tabla y Gráfico B 118 Tabla y Gráfico C 120 Conclusión 122 Propuestas y Recomendaciones 126 Resumen 128 Bibliografía 132 Anexos 134 Presupuesto 142 Gráfica de Gantt 143

9 Planteo del Problema Existen en si muchas controversias o confusiones cuando se aborda el tema del Dolor, dado que éste desgarra, muerde y lastima; es un síntoma que aparece en toda enfermedad y desaparece cuando es tratado; hace que el hombre se sienta pequeño con una angustia grande. Según García Sancho, autora Mexicana, si se considera al Dolor como algo experimentado por el físico o por la mente, que produce una sensación generalmente desagradable y presenta un daño potencial, se debe pensar que toda patología está acompañada por una experiencia de éste tipo.

10 Si bien la ciencia farmacológica ha encontrado drogas que pueden menguar el Dolor y hasta desaparecerlo; podemos decir que algunas personas que sufren Dolor no siempre responden al tratamiento con fármacos. El Doctor Alfredo Miguel Cardoni, especialista en Dolor dice: Un paciente afectado de Dolor experimenta diferentes síntomas, los derivados de su propia enfermedad y aquellos que adquiere por su Dolor como insomnio, depresión, anorexia, irritabilidad, y otros. Es así que deberemos conformar un equipo, para la atención de éste paciente tan particular donde el profesional de Enfermería desde ya y como profesional de la salud no está excluido. Casi la totalidad de los autores de la bibliografía consultada coinciden al expresar que el Dolor es algo misterioso que no admite una definición exacta. Con frecuencia nos encontramos con distintos casos en que pacientes sufren Dolor, de distintas naturaleza y con frecuencia la analgesia indicada es solo prescripta y allí culmina la tención a ese síntoma; los pacientes no son seguidos en el tema. Una de las tareas de enfermería es dedicar tiempo a la asistencia de los individuos con Dolor, participar en el mejoramiento, el alivio y confort del sujeto contribuyendo a paliar el Dolor cuyo alivio no precisa erradicar la causa específica. Según lo expuesto, para enfermería el Dolor podría expresarse como cualquier sufrimiento corporal, o sensaciones dolorosa que se inician a raíz del estado psíquico del sujeto. Cualquiera sea la interpretación que se le de; el Dolor psíquico o físico representan una llamada muy importante de atención. Las experiencias dolorosas del enfermo plantean muchas incomodidades tanto en el enfermo como en el trabajo de enfermería.

11 De entrevistas informales se puede concluir que, la casi totalidad de los pacientes expresan que la vivencia más negativa y traumática es el Dolor; en muchas ocasiones este les impide hasta movilizarse, concentrarse o conciliar el sueño. Ellos han manifestado que por no estar gravemente enfermos la enfermera o el médico no han atendido ésta necesidad, muy por el contrario debieron clamar asistencia durante su internación, y no solo ellos ha pedido auxilio sino también los familiares, quienes debieron actuar en persecución de la enfermera para que asista al enfermo y alivie su malestar. En la revisión de documentos ( Historias Clínicas ) se detecto que en el 90% de las indicaciones médicas, la medicación analgésica estaba en algunos casos prescripto sin nombre de la droga a utilizar, y en otros sin horarios, por ejemplo, la prescripción aparece de la siguiente manera: Analgésicos S.O.S., Calmar el Dolor Según Necesidad. En consecuencia consideramos que era necesario conocer cual es la interpretación que le da el personal del enfermería a la indicación médica con las características anteriormente descriptas. En cuanto a la droga, por rutina de servicio se utiliza Clonixinato de Lisina (Dorixina), solo cuando el paciente lo solicita, o en algunas ocasiones a horarios y en general la administración se realiza por vía endovenosa. Si tenemos en cuenta los hechos observados, en cuanto que la indicación médica deja librado al criterio del personal de enfermería considerando, la administración de analgésicos, que el mismo muestra cierta tendencia a intervenir para calmar el Dolor ya instalado más que para prevenir, que por su parte los pacientes refieren que el Dolor constituye la experiencia más negativa y traumática. Luego de preguntar a diversos profesiones de la salud,

12 sobre que acciones efectuarían para disminuir o prevenir el Dolor según su interpretación a éste síntoma, las respuestas reflejan un alto grado de desconocimiento y desinterés sobre el tema. Resulta preocupante que sea poco lo que se sabe sobre el Dolor, aún existen grandes lagunas en cuanto a los conocimientos actuales sobre éste tema. Por tal razón creemos necesarios plantearnos los siguientes interrogantes: 1) Se tiene conocimiento de que es el Dolor? 2) Cuando existen Dolores inexplicables y residivantes que no responden a una causa orgánica o funcional, Nos ocupamos de buscar exhaustivamente cual es su origen? 3) Existiendo puntos que deben ser tenidos en cuenta por Enfermería para valorar al paciente, que siente Dolor, Porque no son practicados a diario con dichos pacientes? 4) Porque enfermería le da tan poca importancia al ser que manifiesta Dolor? Lo anteriormente expuesto genera la necesidad de profundizar en el estudio de ésta problemática y lograr un equidad en los criterios sobre la atención a pacientes en estas circunstancias; con el objeto de mejorar la atención de Enfermería en algo tan cotidiano como lo es el trato con una persona que sufre Dolor. Por todo lo planteado y teniendo en cuenta la extensión y gravedad del problema, y no existiendo estudios en relación a la problemática abordada, se considera oportuno aproximarse al conocimiento de Qué criterios toma la enfermera/o profesional para abordar el Dolor.

13 Definición del Problema Qué criterios utiliza la enfermera para abordar a los pacientes con Dolor, entre 20 y 50 años de edad, hospitalizados en el Hospital San Roque y Hospital de Urgencias en el período Septiembre - Octubre de 1997? Justificación del Problema La presente investigación se realizó con el objeto de conocer los criterios que los profesionales de Enfermería utilizan para abordar el Dolor. Porque es un complejo fenómeno que ofrece múltiples aspectos donde juega un papel importante la enfermera y sobre el cual no existen investigaciones específicas de éste campo. Porque es una población lábil que se siente de alguna manera impotente e invadido hace que ésta particularidad dificulte su recuperación en el tiempo esperado. Porqué el conocimiento de los criterios que utiliza la enfermería para abordar a éste tipo de pacientes permitirá al personal que lo asiste tener la posibilidad de realizar cambios conductuales, lo cual permitirá tomar alternativas de trabajo y promover protocolos de atención hacia pacientes que padecen Dolor.

14 Marco Teórico D efinición de Dolor Existen numerosas definiciones del término Dolor, podríamos definirlo como que es una de las sensaciones más desagradables experimentadas por el ser humano, tiene un componente subjetivo propio de la persona afectada, y un componente objetivo. Es un síntoma que nos permite diagnosticar una serie de trastornos, no únicamente físicos, sino que pueden manifestarse a nivel psicológico, acompañado de alteraciones sensitivas o motoras. Etiología del Dolor Cualquier estímulo que lesiona los tejidos produce Dolor. Es útil, dividir las causas del Dolor en tres clases. Tensión Tisular; puede ser resultado de presión, estiramiento de los tejidos o contracción de una estructura interior del cuerpo. La contracción excesiva de los músculos durante la actividad extenuante produce espasmo muscular, y, en consecuencia, Dolor de tipo calambre. La presión prolongada de cualquier superficie de la piel también despierta sensaciones dolorosas Irritación Química; produce Dolor probablemente por acción directa en las terminaciones nerviosas libres, como en las quemaduras con ácido, El Dolor que acompaña a la

15 pérdida de sangre suele ser resultado de hipoxemia de los tejidos. en la lipoxemia se producen sustancias de desecho que irritan los tejidos, lo que despierta Dolor. Estimulación Psicógena; los estímulos psicógenos son también factores que intervienen en la percepción del Dolor. Un paciente puede percibir Dolor que no tiene origen fisiológico, como en la histeria conversiva. Más aún, el Dolor puede originarse en acompañantes fisiológicos de los trastornos psicológicos, como en la cefalea tensional causada por contracción de los músculos del dorso del cuello. Tipos de Dolor El Dolor puede manifestarse con distintas modalidades, éste puede ser: leve, grave, crónico, agudo, punzante, urente, sordo o vivo, localizado, difuso o irradiado. En cada uno de ellos el paciente presentará signos y síntomas específicos; en el Dolor grave produce palidez, sudoración fría, erección del vello, dilatación de las pupilas, aumento del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial y tensión muscular. Cuando el Dolor es breve, disminuye su intensidad, el pulso puede ser más lento y la presión arterial más baja que antes de iniciarse. Si se prolonga por un largo tiempo el Dolor, el paciente se vuelve susceptible a las infecciones; se toman en tal caso en consideración todas las manifestaciones del enfermo en relación con el Dolor, el tono de voz, la rapidez del lenguaje, gritos, gemidos y otras vocalizaciones, también se deben tener en cuenta las expresiones faciales, movimientos del cuerpo o tendencia a retirarse. Algunos pacientes pueden desarrollar otros tipos de Dolor tales como:

16 Dolor de Bradie: es el que se provoca al plegar el pie, cercano a alguna articulación afecta de neurología. Dolor de Cabeza: cefaleas. Dolor Central: es el debido a una estimulación directa o una lesión de los centros o vías nerviosas del Dolor. Dolor en Cinturón: es una sensación dolorosa, como de una cuerda que comprimiera la cintura. Dolor Constrictivo: va acompañado por una sensación de opresión como en el caso de la angina de pecho. Dolor de Dilatación: es el que aparece en el primer periodo del parto, provocado por la dilatación del cuello uterino. Dolor Errático o Errante: es el que cambia reiteradamente de localización. Dolor Expulsivo: cada uno de los que aparecen durante el periodo expulsivo del parto. Dolor Falso: cada uno de los dolores del primer periodo del parto, que no van acompañado de dilatación cervical. Dolor Fantasma: es el Dolor que siente el paciente en el miembro que ha sido amputado. Dolor Fulgurante: es el de breve duración y gran intensidad.

17 Dolor Travativo: es el que se acompaña de sensación de peso, es de aparición frecuente con hipertensión. Dolor Heterotópico: Dolor referido. Dolor Homotópico: es el que se localiza en el sitio de la lesión. Dolor Intermestrual: Dolor que ocurre durante el período comprendido entre menstruaciones y que coincide con la ovulación. Dolor Fancinante: Dolor agudo que se manifiesta por sensación de flechazo, es frecuente en diabéticos. Dolor de Mente: Dolor de origen psíquico. Dolor Osteocopico: Dolor intenso en los huesos (generalmente en sifilíticos ). Dolor Post-prandial: se presenta después de comer, Dolor en el abdomen. Dolor Pulsatil: sensación de pulsaciones, aparecen cuando existen procesos inflamatorios agudos. Dolor Punzante: Dolor agudo, penetrante y repentino. Dolor del Parto: sensaciones rítmicas de frecuencia e intensidad creciente, provocadas por contracciones del útero. Dolor Redicular: causado por enfermedad de raíces nerviosas sensitivas y se experimenta en las áreas inervadas por ellas. Dolor del Crecimiento: de tipo reumático, característico de la niñez.

18 Dolor Referido o reflejo: es percibido en una región en la cual se encuentra la causa que lo produce. Dolor Sordo: Dolor leve, localizado en la profundidad de los tejidos que se percibe como una sensación desagradable. Dolor Tenebrante: el que provoca la sensación de que algo raya los tejidos. Dolor Urente: el que provoca sensación de quemadura. Dolor Abdominal: es un Dolor agudo o crónico, que puede ser localizado o difuso y que se origina en la cavidad abdominal. El Dolor abdominal es un síntoma muy importante en el y individuo, ya que su causa puede exigir una intervención quirúrgica inmediata. Entre las patologías específicas se produce Dolor abdominal se encuentran el apendicitis, ulcera gástrica perforada, hernia, estrangulada, obstrucción de los intestinos grueso y delgado etc., que generalmente son solucionables con intervención quirúrgica. El Dolor abdominal que acompaña al embarazo está ocasionado generalmente por el peso del útero aumentado de tamaño, la rotación, estiramiento o comprensión de ligamentos redondos o el aplastamiento o desplazamiento del intestino. Las contracciones uterinas características del parto prematuro pueden producir también Dolor abdominal intenso. El Dolor abdominal recurrente es de origen psicosomático o responde solamente a una ingestión copiosa de alimentos o a una acrofagia, cuando los síntomas son recurrentes hay que destacar las causas orgánicas. Algunas enfermedades sistemáticas pueden dar lugar a Dolor abdominal, como por ejemplo: el lupus eritematoso, acidosis diabética, intoxicación por plomo, picadura de ciertos insectos. Dolor Agudo: se caracteriza por ser un Dolor intenso, tal como el que aparece después de una intervención quirúrgica, en traumatismos o en el curso de una infarto de miocardio u otras

19 enfermedades, el Dolor agudo suele aparecer en las primeras 24 a 48 horas después de una intervención quirúrgica y es muy difícil de tratar con fármacos. Algunas investigaciones han demostrado que los pacientes de mas de 50 años de edad necesitan menos analgesia para combatir el Dolor agudo que los pacientes más jóvenes. En otros estudios se ha comprobado que el 23 % de los pacientes quirúrgicos, excepto los sometidos a intervenciones ortopédicas, no precisan analgesia. Los pacientes que presentan Dolor agudo suelen recostarse sobre el lado afectado, flexionan las piernas, adoptan posición fetal, etc. Dolor Crónico: éste tipo de Dolor se mantiene o recurre durante un periodo prolongado de tiempo y está provocado por diversas enfermedades, como por ejemplo: la artritis reumatoidea. El Dolor crónico habitualmente es menos intenso que el agudo y los enfermos que lo sufren no presentan taquicardia ni aumento de la frecuencia respiratoria, por que las reacciones autónomas al Dolor no pueden mantenerse durante largos periodos de tiempo. Muchos enfermos con Dolor crónico se caracterizan por intentar manipular o controlar el medio ambiente, ya que no pueden ejercer control sobre su enfermedad, e intenta hacerlo sobre otro persona y el medio que lo rodea. En otros casos se inhiben del medio ambiente y se concentra en la soledad de su aflicción, ignorando totalmente a la familia, amigos y estímulos externos. Algunos de los factores que pueden complicar el tratamiento de estos pacientes son la atención psicológica permanente, la amargura y la medicación. Dolor de Espalda: se localiza en la región lumbar, lumbosacra o cervical y varia en intensidad y presentación. Algunas de las causas que la produce son la tensión o algún otro trastorno muscular o la comprensión de alguna raíz nerviosa, como la del ciático mayor, que también puede deberse a una rotura de disco vertebral.

20 Este tipo de Dolor es tratado generalmente con calor, ultrasonido y dispositivos que descargan el peso de la región afectada en los decúbitos o las posiciones sentadas o de pie. Dolor Isquémico: es un Dolor que se genera con una sensación desagradable y con frecuencia muy intensa, asociada con isquemias resultante de enfermedad muscular periférica, de disminución del flujo de sangre debido a la compresión, o debido a traumatismos quirúrgicos o lesión accidental, el Dolor isquémico originado por enfermedad arterial obstructiva puede ser intenso y puede no mejorar incluso con narcóticos. El Dolor isquémico producido por obstrucción arterial parcial no es tan agudo como el ocasionado por el bloqueo completo de una arteria, como sucede en el embolismo. Dolor Parietal: es una sensación aguda de Dolor localizado en la pleura parietal que se agrava con la respiración y los movimientos torácicos y se debe a distintas causas como neumonía, neumotoráx, tuberculosis, ciertas neoplasias o acumulación de líquido debido a ciertas insuficiencias cardíacas, renales, etc., el Dolor se origina en la pleura parietal que recubre la pared torácica es percibido sobre la zona afecta, pero la originada en la porción central del diafragma se refiere a la parte posterior del hombro, y el originado en las porciones córtales del diafragma a la pared torácica adyacente. Dolor Pélvico: localizado en la pelvis como el que se presenta en el apendicitis, endometritis, etc. Dolor Psicógeno: es un trastorno que se caracteriza por

21 la presencia del Dolor persistente e intenso para lo que no existe una causa orgánica. Con frecuencia se acompaña de otras alteraciones sensitivas o motoras, como parestesias o espasmos musculares. El tratamiento consiste en aliviar los síntomas mediante una psicoterapia a largo plazo, con la que se intenta descubrir los conflictos emocionales que influyen en el desarrollo y mantenimiento del Dolor. Dolor Torácico: algunos son de origen músculo esquelético, gastrointestinal o psicógeno. Mas de un 90 % de los casos de Dolor intenso responden a una enfermedad coronaria, con presión de una raíz espinal o aun trastorno psicológico. Dada su asociación con cardiopatias graves que ponen en peligro la vida del paciente, el Dolor torácico produce una enorme ansiedad en quien lo padece, la cual puede enmascarar otros síntomas que serian muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento, por lo tanto es fundamental tranquilizar al paciente durante la exploración. Se debe valorar su calidad, si es un Dolor sordo, agudo u opresivo, se debe localizar (en el centro o en uno u otro lado del tórax) y solicitarle al paciente que especifique su duración, modo de desarrollo, existencia de episodios síntomas previos, también hay que especificar si el Dolor presenta una irradiación, e intensificar los factores que lo agravan. Clasificación del Dolor El Dolor puede clasificarse en: a) Superficial, suele ser el manifestado por una sensación de quemadura o pinchazo. Se origina por estimulo de piel ó mucosa. Es posible localizar el Dolor superficial con precisión.

22 b) Visceral, éste Dolor es a expensas de fibras que miden de 1 a 3 micras de diámetro. c) Fisiológico, es aquel que se observa en un laboratorio, producto de investigación ante un piquete, una cortadura, quemadura, etc. d) De Enfermedad, es la manifestación anormal que se presenta en un paciente después de sufrir un estado irritante (inflamatorio, degenerativo, tóxico infeccioso). e) En medula, puede generarse en la medula espinal por irritación local, tóxico infeccioso, probada experimentalmente por Dusser, con el, método de estricnización local. f) Profundo, se origina en las estructuras más profundas de cuerpo, como músculos y vísceras, suele describirse como sordo, dolorido o mordiente. Este Dolor puede ser causado por estímulos de las terminaciones nerviosas sensitivas de las estructuras afectadas. Receptores del Dolor Cualquiera de las numerosas terminaciones nerviosas libres situadas en todo el organismo que advierten de reacciones potencialmente nocivas en el medio ambiente, como presión o temperaturas excesivas. Las terminaciones nerviosas libres, que constituyen la mayoría de los receptores del Dolor, se localizan fundamentalmente en la epidermis y en la cubierta epitelial de ciertas membranas mucosas. Se presentan también en el epitelio escamoso, estratificado de la

23 córnea, en las cubiertas de las raíces y papilas de los pelos y alrededor de los cuerpos de las glándulas sudoríparas. Las terminaciones de los receptores del Dolor constan de fibras nerviosas desmielimizadas que suelen anastomosarse en pequeñas protuberancias entre las células epiteliales. Cualquier tipo de estímulo, si es suficientemente intenso puede estimular a los receptores del Dolor de la piel y mucosa, pero solo variaciones radicales en la presión y determinadas sustancias químicas pueden estimular los receptores del Dolor localizados en estructuras profundas como las vísceras, articulaciones y músculos esquelético, pero nunca de la estimulación de receptores cutáneos del Dolor. Otras investigaciones se refieren a los receptores del Dolor, como terminaciones nerviosas libres o desnudas en casi todos las partes del cuerpo. Se hallan esparcidos por las capas superficiales de la piel, pero su concentración varía, por ejemplo: la inserción de una aguja en el dorso de la mano duele más que en la parte superior del muslo, porque la primera estructura está mas provista de terminaciones nerviosas. Cuanto más terminaciones nerviosas existan en una región, más precisamente puede localizarse la región del Dolor. Los tejidos internos como el periostio, las paredes arteriales y las superficies de las articulaciones, están bien provistas de receptores del Dolor. En las vísceras hay comparativamente menos receptores del Dolor, algunas estructuras como los alvéolos, son completamente insensibles. A causa de la relativa escasez de receptores comparado con la superficie del cuerpo, la calidad del Dolor profundo y visceral difiere de la del Dolor superficial. Tiende a ser más sordo de mayor duración y menos localizado.

24 Un estímulo que causa irritación difusa de las terminaciones nerviosas del Dolor en toda una víscera, como la oclusión de la irrigación a una área del intestino, puede producir intenso Dolor. Perceptores del Dolor La capacidad para percibir el Dolor depende de la integridad de las fibras nerviosas que reciben, trasmiten e interpretan los impulsos dolorosos. En consecuencia, la lesión de los nervios sensoriales, las vías sensitivas de la médula espinal, el tálamo o las áreas sensoriales de la corteza cerebral interferirá con la percepción del Dolor. Por ejemplo; un paciente que ha sufrido una lesión de la médula espinal y está paralizado de la cintura para abajo no siente Dolor en la mitad inferior de su cuerpo. Este debe protegerse de los estímulos perjudiciales a los que una persona con percepción normal del Dolor respondería tomando la acción adecuada para evitar la lesión de los tejidos de su cuerpo. En algunos trastornos patológicos que afectan el sistema nervioso central, por ejemplo en una neuritis en que se inflama el sistema nervioso, el individuo se torna con frecuencia hipersensible a estímulos dolorosos. Así mismo, con la aplicación prolongada de estímulos dolorosos, las vías neurales parecen agotarse y los centros de percepción tornarse hipersensibles. En consecuencia una persona que sufre Dolor continuo se hace más sensible al él, en lugar de sentirlo menos. Las áreas del cuerpo vecinas a las zonas lesionadas suelen ser más sensibles al Dolor que los tejidos normales. La piel que rodea un área lesionada es por lo general muy sensible. Se cree que en estos casos se derraman los impulsos dolorosos hacia las vías vecinas, en forma similar al

25 Dolor referido. También existe el factor de la ingurgitación tisular por el proceso inflamatorio en el área lesionada que puede causar presión en las terminaciones nerviosas sensoriales de los tenidos circundantes. Los tejidos que ya están dañados reaccionan a nuevos estímulos dolorosos, incluso de mínima intensidad, con mucha mayor facilidad que los intactos. Como por ejemplo de ése fenómeno, que puede considerarse un caso de sobre carga de estímulos, suele citarse la sensibilidad de la piel con una quemadura solar. El Dolor intenso en una parte del cuerpo puede aumentar el umbral al Dolor en otras áreas. El umbral del percepción del Dolor también se altera por el nivel de conciencia del individuo. Con frecuencia se utiliza la capacidad para percibir el Dolor, comprobado por la reacción de la persona a un pinchazo o a la presión supraorbitraria para determinar el grado de conciencia del individuo. Tanto la percepción como la reacción al Dolor pueden alterarse por el estado emocional de la persona y el grado de atención que le preste. Vías de Transmisión Una vez que se ha liberado la histamina y algunas otras sustancias químicas producidas en forma natural las sensaciones dolorosas a lo largo de las fibras nerviosas de conducción rápida y lenta. Estas vías de transmisión comunican la sensación dolorosa de la médula espinal y forma sinopsis con ciertas neuronas de las astas posteriores de la sustancia gris. Entonces, ésta sensación dolorosa es transmitida a la formación reticular y el tálamo por neuronas que forman el tracto

26 espinotalámico anterolateral y conducidos después a diferentes áreas cerebrales, como la corteza y el tálamo. La reacción inmediata al Dolor es transmitida mediante el arco reflejo por fibras sensoriales situadas en el asta dorsal de la médula espinal y por neuronas motoras que forman sinopsis en el asta anterior. Este modelo anatómico de neuronas sensoriales y motoras permite a individuo no verse rápidamente al contacto de cualquier estimulo nocivo, como calor o frío intenso. Los impulsos nerviosos que alertan a las personas para alejarse de tales estímulos son simultáneamente enviados a lo largo de fibras nerviosas aferentes desde el cerebro. Las teorías más recientes incorporan el componente emocional como un factor importante en el mecanismo del Dolor. Las experiencias pasadas, la ansiedad y las motivaciones afectan en gran parte a las sensaciones dolorosas y el miedo al Dolor solo es superado por el miedo a la muerte en muchas personas. Se sabe que el miedo y la ansiedad intensifican al Dolor, así como la preocupación, la fatiga, la falta de sueño y stress. También han expuesto algunos autores, la hipótesis de que los impulsos dolorosos en los nervios periféricos se transmiten desde los receptores a través de grupos específicos de fibras nerviosas mielimizadas y no mielimizadas. El primer grupo (fibra delta A ) transmite los impulsos con mayor rapidez que el segundo (fibras C) por ejemplo, si se sufre un golpe en la piel, la sensación inmediata es un Dolor agudo y segador (transmisión delta A). Luego, tras una ligera pausa aparece el Dolor lento, sordo y quemante que es transmitido por el grupo no mielimizado (transmisión de fibras C).

27 El sistema delta A es el sistema de alerta y localización. El sistema de fibras C constituye el aspecto de sufrimiento de la sensación dolorosa, a causa de su capacidad para facilitar, reunir y sumar impulsos similares. Las fibras nerviosas penetran en los ganglios dorsales de la médula espinal y ascienden hasta el tálamo. Allí es donde se toma conciencia del Dolor; pero el Dolor no puede analizarse hasta que los impulsos llegan a la corteza cerebral, donde se identifica su lugar y se evalúa su intensidad. La ruta por la cual se transmiten los impulsos del Dolor profundo al sistema nervioso central difiere de la que siguen los impulsos superficiales y es más complicado. El verdadero Dolor visceral es transmitido al sistema nervioso central mediante las fibras autónomas sensoriales. Las sensaciones de Dolor se refieren a áreas superficiales del cuerpo con frecuencia alejadas del órgano doloroso. Las sensaciones procedentes del peritoneo parietal, la pleura o el pericardio son transmitidas directamente por los nervios esqueléticos a la médula espinal si las sensaciones suelen localizarse encima del área dolorosa. Factores determinantes de la Reacción del paciente ante el Dolor El Dolor que cada individuo siente varía de acuerdo con: A- Factores fisiológicos, tales como: 1) El tipo, la educación y la intensidad del estimulo doloroso. 2) El nivel de conciencia.

28 3) La integridad de los mecanismos sensoriales. 4) El grado de fatiga (la fatiga disminuye la tolerancia hacia el Dolor). B- Factores Psicológicos, tales como: 1) Experiencias dolorosas anteriores. 2) El grado de amenaza para la vida. 3) El grado que el individuo puede entender sobre el origen y el significado del Dolor. 4) El tipo de personalidad del individuo en relación con sus reacciones hacia los estímulos (por ejemplo, si tiende a disminuirá exagerar o si tiene reacciones personales moderadas). 5) Las actitudes, valores y patrones para reaccionar que ha aprendido (puede estar relacionado con determinado grupo socio cultural o con el papel social de cada individuo). 6) La presencia de otros estímulos que producen tensión (la tensión emocional acelera la reacción hacia el Dolor). 7) La cantidad de atención que se le presta al Dolor. Teorías del control del Dolor Estudios del mecanismo del Dolor han dado lugar a múltiples teorías sobre su funcionamiento, pero la investigación continua dado la complejidad del tema.

29 Entre los mecanismo propuestos se encuentran la teoría de la puerta control y las teorías modelos. Uno de los principales problemas en la investigación del Dolor es que las causa real del Dolor originada a nivel periférico no se conoce con exactitud. Algunos expertos consultados consideran que existen sustancias químicas como la bradiquinina y la histamina que producen sensaciones dolorosas. Existen así mismo sustancias como las encefalinas y las enfofinas descubiertas recientemente, son producidas en forma natural por el organismo y anulan el Dolor. Reacciones del Paciente ante el Dolor Las respuestas ante el Dolor varían ampliamente de unas personas a otras y dependen de un gran número de factores físicos y psicológicos diferentes, como enfermedades y lesiones específicas, estado de salud, umbral del Dolor, miedo, ansiedad y el fondo cultural de la persona afectada, así como las diferentes formas individuales de expresar sus experiencias de Dolor. Los individuos pueden responder hacia el Dolor mediante: a) Expresiones vocales como gritos, sollozos o emitiendo sonidos entrecortados. b) Cambios de la expresión facial (gestos, años, tensión general). c) El llanto. d) Ciertos tipos de movimientos corporales: 1- Manteniéndose muy quietos en una posición rígida, posiblemente con los puños cerrados. 2- Moviéndose con inquietud y sin rumbo fijo.

30 3- Adoptando posturas de protección, como elevándose las rodillas hasta el abdomen o deteniendo con las manos las partes dolorosas. 4- Balanceándose. 5- Frotando la parte dolorosa e) La concentración en si mismo respondiendo de forma limitada a los estímulos externos. f) Irritabilidad g) El uso de una serie de mecanismos psicológicos de defensa. Reacciones del paciente ante el Dolor Produce Hipotensión Taquicardia Sudoración Ansiedad Angustia Insomnio Irritabilidad Agresividad Agotamiento El Dolor Puede Aumenta la sensación de Soledad Desencadenar reflejos Intensificar el stress Padecimiento Dependencia Invalidez Gravedad Miedo Impotencia Tensión Relajarse Dormir

31 Impide Responder con amplitud Sentarse bien Conectarse adecuadamente Criterios para abordar el Dolor Para poder evaluar o estudiar las manifestaciones del Dolor se realiza una valoración de los factores que alivian o exacerban el Dolor de un enfermo. El método que el equipo de enfermería emplea se basa en la descripción por parte del enfermo de la causas del Dolor, si lo conoce, es por eso que el Dolor que refiere un paciente debe evaluarse en base a : 1) La localización, el tipo de Dolor y las causas que pueden producir éste Dolor. 2) El diagnóstico del paciente y la relación fisiopatológica del Dolor con su padecimiento o con las posibles complicaciones del mismo. 3) Cualquier procedimiento que recientemente se haya llevado a cabo para obtener un diagnóstico o para ejecutar el tratamiento del paciente; que pueden tener alguna relación con el Dolor que presenta. 4) La intensidad y duración del Dolor. 5) La edad el paciente. 6) El grado de ansiedad del paciente. 7) El grado de fatiga del paciente. 8) Los factores ambientales que pueden producir tensión.

32 Factores para evaluar la intensidad del Dolor a) La edad, sexo, antecedentes socioculturales b) Expresiones faciales. c) La postura que adopte. d) La cantidad y el tipo de actividad física. e) La presencia y ausencia de rigidez muscular. f) Cambios en la frecuencia del pulso, respiración y tensión arterial. g) Presencia o ausencia de sudoración. h) Presencia de ansiedad. i) Presencia de fatiga. j) La manera en como el paciente se refiere al Dolor. Lo que enfermería debe tener en cuenta para abordar un paciente con Dolor y poder actuar eficazmente son los Signos y Síntomas : a) Llantos, quejidos y gritos. b) Quietud fuera de lo común, retiro, depresión. c) Rigidez muscular localizada o generalizada. d) Expresiones faciales de tensión. e) Movimiento o postura fuera de lo común. f) Cambios de la temperatura o pulso. g) Alteraciones de la respiración. h) Alteraciones de la coloración de la piel.

33 i) Nauseas, anorexia vómito. j) Sudoración k) Fricción de alguna parte del cuerpo. l) Inquietud, agitación, irritabilidad, insomnio. Datos sobre Dolor que ameritan ser informados * El tipo de Dolor (urente, tipo cólico, aprensivo, sordo punzante, pungitivo, agudo, etc.) * La intensidad del Dolor. * La duración del Dolor : - Por lo general el Dolor no es constante durante periodos prolongados. - El Dolor indica lesión tisular. * Recurrencia del Dolor. La información previa adecuada para la valoración también comprende la historia de los procesos crónicos del enfermo, antecedentes de cirugías y cualquier enfermedad que produzca Dolor, las experiencias con parientes y amigos sobre el Dolor, y la función o posición del enfermo en la estructura familiar. Algunos factores importantes a tener en cuenta en la valoración del Dolor son las expresiones no verbales, como los gemidos, lamentos, el hecho de apretarse los puños o friccionarse la zona dolorosa, etc. Otros factores de valoración son la intensidad, localización, duración y tipo de Dolor, estos son aspectos claves a tener en cuenta en la evolución de la intensidad del Dolor, como así

34 también el tamaño de la zona dolorosa, su sensibilidad a la palpación y los efectos ante movimientos y presión. La duración se considera en términos de horas, días, semanas, meses o años. Los tipos de Dolor se asocian con diferentes sensaciones como ardor, punzada, pulsaciones rítmicas y los efectos de estos sobre el sistema nervioso simpático y parasimpático. La evaluación comprende también significados que la persona concede al Dolor, como una prueba de carácter, un castigo o como un signo de enfermedad progresiva. Tales interpretaciones pueden afectar la intensidad del Dolor y enmascarar su importancia. Otro factor a tener en cuenta es el mecanismo mediante el cual se produce el Dolor, que surge de la red psicomática que comunica las sensaciones desagradables y las percepciones de los estímulos nocivos por todo el organismo, mas comúnmente en relación con enfermedades físicas y traumatismos que producen un daños en los tejidos. Tratamiento del Dolor Se efectúa mediante el alivio de las sensaciones dolorosas experimentadas por las personas que sufren los efectos psicológicos y fisiológicos de la enfermedad. El tratamiento efectivo del Dolor depende de la evaluación adecuada del tipo de Dolor que el enfermo padece, sus orígenes físicos y psicológicos y los modelos de conducta que suelen asociarse con las diferentes clases de Dolor. El método mas común para tratar el Dolor es la administración de narcóticos, la morfina, pero muchos expertos consideran que el uso exclusivo de

35 fármacos analgésicos, sin la consideración e implementación de ayuda psicológica es un mecanismo demasiado simplista. Existen pocos enfermos sin un componente psicógeno en la experiencia física del Dolor y por esto, el tratamiento integral emplea métodos y procedimientos que incorporan medidas tantos físicas como psicológicas. Los métodos de tratamiento para el Dolor agudos son diferentes de aquellos que se utilizan par Dolor crónicos. El Dolor agudo que se produce en las primeras 24 a 48 horas después de las cirugía, que suele ser difícil de calmar y los narcóticos rara vez consiguen aliviar ese Dolor. Algunos expertos consideran que la persona que ha sufrido una intervención quirúrgica tiene una tolerancia disminuida ante el Dolor. A partir de las descripción que realiza el paciente del mismo será el tratamiento que enfermería deberá implementar. El Dolor leve se alivia desviando la atención y buscando diferentes medios de distracción como televisión, visitas, lecturas y otras actividades pasivas. El Dolor moderado se alivia rápidamente con una combinación de medidas confortadoras y medicamentos. La disociación congnitiva suele emplearse para aliviar el Dolor de grado moderado y anima al enfermo a recordar experiencias placenteras y a describirlas al personal de enfermería encargado de su atención. El tratamiento para aliviar el Dolor grave comprende generalmente la administración de narcóticos; la interacción entre el enfermo y el personal de enfermería a cargo de su cuidado y la reducción de estímulos ambientales, el aumento de las medidas de confortación y el despertar a una analgesia imaginada, en la que el enfermo es animado a concentrarse en experiencias placenteras anteriores. En el alivio de cualquier tipo de Dolor, el objeto principal es la disminución de los estímulos que la producen; así el Dolor suele aumentar en una habitación fría,

36 por que los músculos del enfermo tienden a contraerse no obstante la aplicación local de frío suele aliviar el Dolor, al reducir la contracción. El tratamiento del Dolor persigue la reducción de los efectos de otros factores intervinientes como la fatiga y la ansiedad. Combatir el Dolor se hace cada vez más difícil según el enfermo se encontrando mas cansado, angustiado, irritado, etc. La restricción sensorial puede aumentar el Dolor porque bloquea otras distracciones útiles, la sobre estipulación, en cambio, puede estar visto por el paciente como un castigo y lo relaciona con su gravedad. Tratamiento con Analgésicos El tratamiento mediante el uso de medicamentos comprende la administración de analgésicos no narcóticos suaves y si de opiáceos mucho mas potentes y capaces de producir adicción como en el caso de la morfina. Los analgésicos opiáceos administrados para mejorar el Dolor proporcionan solo tratamientos sintomáticos y se utilizan con precaución en pacientes con enfermedades agudas o crónicas. Los opiáceos pueden enmascarar los síntomas o la progresión de la enfermedad y la administración diaria repetida de cualquiera de ellos producirá con el tiempo algún grado de tolerancia a los efectos terapéuticos del medicamento. La preocupación por los peligros que corre el paciente a la adición, es hacer que tiendan a prescribirse dosis iniciales demasiadas bajas para aliviar el Dolor. Algunos pacientes también pueden desarrollar una elevación de la sensibilidad al Dolor después de que el efecto opióide a desaparecido, en algunas ocasiones suele recurrirse al bloqueo nervioso por inyección de alcohol, cordotomia u otras intervenciones quirúrgicas.

37 Prejuicios ante la Administración de Analgésicos En ocasiones, por la naturaleza, intensidad o persistencia del Dolor al paciente se lo puede medicar con morfina o sus derivados, a menudo vemos, que en relación a éste tema prevalecen aún conductas provenientes de ciertos prejuicios con respecto al empleo de opiáceos; uno de esos prejuicios es que la administración de éstos en un paciente lleva implícito el riesgo de que el mismo desarrolle una adicción. Esto es inexistente, es falso, primero porque ni el tiempo de administración ni la dosis implica riesgo de adicción y segundo, y más importante, porque la adicción se produce cuando una persona con graves dificultades evolutivas, con una estructurada personalidad que las expresa, y con un yo débil, recurre a la droga como única forma de encontrar algo que lo ayude a enfrentar la existencia; esa persona asocia la morfina con una sensación de contemplamiento y fortalecimiento de su estructura interna, con el aumento del autoestima, con la caída de barrera que dificultan o impiden en lo cotidiano, la sana comunicación con el otro, con el mundo y consigo mismo. Fundamentalmente, el adicto asocia morfina con ausencia de ansiedad, con supresión de la angustia, con un único y fugaz per intenso momento de olvido de sí. La morfina provoca sensaciones de desconexión del medio, indiferencia, bienestar y también calma el Dolor y el paciente percibe todos esos aspectos. Otros de los prejuicios que asociamos habitualmente con el empleo de la morfina, para calmar el Dolor es de que ésta se aplica en última instancia y cuando las opciones de llevar adelante al paciente se han agotado, es decir en situaciones terminales...

38 No hay más nada que hacer...!y, no imagínate que ya esta con morfina.. en base a esto se ha estructurado la idea de que la morfina se indica solo en casos extremos, terminales, limites, de pacientes desahuciados, en tanto es legitimo que sobre ésta idea se organice una especia de resistencia a manejar la droga, a administrarla a los pacientes, porque uno tiende a negar lo terminal, uno tiende a negar la muerte. Rol e Intervención de la Enfermera ante el Dolor La enfermera cumple un rol muy importante con respecto a la asistencia y tratamiento de pacientes que sufren Dolor, fundamentalmente porque seria ella la que detectará su aparición, identificará sus características y tendrá que evaluarlo. Su asistencia se inicia a partir de la comprensión de la dinámica de la sensación dolorosa y de la valoración de los factores que alivian o aumentan el Dolor y la influencia de las características del ambiente que tiene sobre la percepción del Dolor por parte de cada paciente. El ambiente terapéutico, el clima de seguridad, la pericia técnica, la presencia de la enfermera y de otros profesionales son elementos de indiscutible gravitación en la situación dolorosa de los pacientes, pero no bastan para asegurar al paciente una experiencia más o menos confortable, ni asegurar la ausencia de respuestas a menudo considerada extemporánea por parte de los pacientes que padecen Dolor. Las respuestas seguirán pareciéndonos extemporáneas e

39 incomprensibles, a menos que meditemos a cerca de lo que significa el Dolor como conducta global, como manifestación que involucra a toda la persona en una determinada circunstancia. El Dolor que el paciente puede padecer y expresar tiene que ver con la cultura en la que está inserto, sabemos que hay pueblos a los cuales se les atribuye con justeza una mayor permisibilidad para la expresión del Dolor, en tanto que en otros se ha identificado una mayor reserva, tiene que ver con sus experiencias previas. Es importante que la enfermera comprenda que, además de ser el resultado de procesos biológicos, el Dolor puede ser un reclamo, una queja, una demanda, una acusación expresada a través del Dolor, es por eso que el Dolor sirve; sirve en ocasiones para poder sacar de si aquello que de otro modo, permanecía oculto, fundamentalmente el miedo. Cuando el miedo no se puede expresar por que al hacerlo desestructuraría una situación precaria y pondría en peligro la organización del yo, puede desplazarse y expresarse a través de una forma social y afectivamente aceptada, que además permite la demanda de ayuda: el DOLOR, decimos miedo por que es el sentimiento más frecuentemente presente en situaciones de enfermedad, miedo a la muerte. Así mismo las primeras intervenciones de enfermería es plantear cuales son los factores que influyen en la naturaleza de la sensación dolorosa y los que intensifican la conducta con que el enfermo responde a tal experiencia. Si bien, en algunos casos se puede disminuir el Dolor como por ejemplo: rotar al paciente con principios de ulceras o por intermedio de las farmacoterapía o radioterapia en otras patologías. En otros casos, no es factible modificar ese factor como por ejemplo: en cáncer inoperable, ya que se puede ramificar el tumor hacia otras direcciones.