AMOP. Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia. Kelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)*

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1 68 ARTÍCULO DE REVISIÓN AMOP Vol.24, Núm.2, Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia Kelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)* RESUMEN Se pretende encausar al odontólogo de práctica general y al especialista en ortodoncia u odontopediatría a diagnosticar correctamente los distintos escenarios ortodónticos en pacientes en estado de posterupción, contemplando también la etapa preortodóntica, ortodóntica y postortodóntica, en las cuales frecuentemente se requiere cirugía mucogingival para mejorar el resultado clínico periodontal y estético. Palabras clave: Cirugía mucogingival, periodoncia, ortodoncia, técnicas quirúrgicas, recesión gingival, encía adherida. ABSTRACT It is intended to indict the general practitioner and specialist in orthodontics or pediatric dentistry to properly diagnose the different scenarios in orthodontic patients in post-eruption state, including the pre-ortho stage, orthodontic and post-ortho in which mucogingival surgery is often required to improve periodontal clinical and aesthetic result. Key words: Mucogingival surgery, periodontics, orthodontics, surgical techniques, gingival recession, attached gingiva. INTRODUCCIÓN Según la Academia Americana de Periodoncia la cirugía mucogingival, es un procedimiento de cirugía plástica destinada a corregir defectos en la morfología, posición, cantidad o ambas cosas de la encía que rodea al diente. 1 Esto incluye preservar encía adherida, eliminar frenillos e inserciones aberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo. 2 Existen complicaciones periodontales al realizar un tratamiento de ortodoncia, principalmente la recesión gingival. Para tratar las recesiones por medio de cirugía plástica periodontal o cirugía mucogingival, los periodoncistas han desarrollado técnicas de recubrimiento radicular que en algunos casos son procedimientos predecibles. 3 Tradicionalmente se han utilizado injertos de tejidos epitelizados obtenidos de tejidos blando, 4,5 de tejido conectivo 6-8 y colgajos desplazados. 9,10 En cuanto a las técnicas novedosas de recubrimiento radicular se han utilizados materiales sintéticos y aloinjertos La regeneración tisular guiada se ha aplicado con la finalidad de obtener el recubrimiento radicular como una nueva inserción de tejido conectivo. 14,15 La literatura confirma los avances quirúrgicos tratando recesiones mediante la utilización de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles. 16,17 Cada una de las técnicas mencionadas tienes sus ventajas y desventajas, así como sus indicaciones y contraindicaciones. Lo que debe quedar en claro es que no existe ningún procedimiento que garantice un resultado óptimo en todas las situaciones. Según Fombellida y Martos, 18 la técnica quirúrgica de elección será la que brindará reducción de: número de intervenciones quirúrgicas, número de áreas manipuladas, molestias posquirúrgicas al paciente y costo del tratamiento. Así como también nos debe brindar un máximo recubrimiento radicular, buen resultado estético y resultados reproducibles. DETERMINANTES ANATÓMICAS CLÍNICAS Encía libre y encía insertada Ciertos estudios han demostrado, mediante la utilización de colorantes vitales, que cuando se introduce una sonda periodontal a través del surco, ejerciendo una presión * CD. FADI. FPFA. FADFE. Profesor ADM. Cuernavaca, México y Montreal, Canadá. Correspondencia: Dr. Kelvin I. Afrashtehfar Correo electrónico: kelvin.afrashtehfar@mail.mcgill.ca Recibido: Marzo 7, Aceptado: Abril 18, 2012.

2 69 correcta, el extremo de la misma alcanza la porción más coronal de la inserción conectiva. Armitage y cols., 22 utilizando una sonda de fuerza controlada, comprobaron que existía una relación significativa entre el estado inflamatorio de la encía y la posición del extremo de la sonda, siendo constante la fuerza ejercida. Se observó que la encía inflamada permitía mayor penetración de la sonda. Por lo tanto, para determinar la cantidad de encía adherida es imprescindible que no exista inflamación. Teniendo en cuenta estos conceptos, Hall 23 propone una fórmula para la medición clínica de la cantidad de encía adherida o tejido insertado existente (Figura 1). Con una sonda fina se mide la distancia entre el margen de la encía libre y la línea mucogingival y a esta distancia, se le resta la profundidad del surco, medida en ausencia de inflamación y ejerciendo una presión normal (Figura 2). En muchas ocasiones resultará imposible en la exploración inicial que se practique a un paciente, para conocer la cantidad de encía adherida presente. Una vez realizada la fase desinflamatoria es cuando se estará en condiciones de calcular la encía insertada existente aplicando la fórmula anterior. Alteraciones mucogingivales El complejo mucogingival es el componente más superficial y más fácilmente visible del periodonto. La observación de este complejo durante la infancia y adolescencia puede ser útil para prever los trastornos que afectarán a los tejidos blandos en la dentición adulta. 24 La relación diente-hueso Hace referencia a los conceptos de los defectos del hueso alveolar de dehiscencia y fenestración. Las dehiscencias denotan pérdida total de la cortical alveolar bucal, lingual o palatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo que resulta la denudación radicular con o sin recesión gingival. Las fenestraciones se limitan a pérdida parcial de la cortical alveolar exponiéndose superficie radicular, sin afectarse el margen del hueso alveolar (Figura 3). 25,26 Malposición dentaria Éste es uno de los factores que más comúnmente se asocia a la recesión gingival. 27,28 La posición del margen gingival es determinada en parte por la prominencia bucal o lingual del diente, siendo más apical el margen cuando el diente es prominente. Pero será más coronal cuando la prominencia es menor. Además, estos dientes prominentes con frecuencia sufren trauma oclusal. Movimientos ortodónticos La terapia ortodóntica raramente es un indicador directo de la recesión gingival, sin embargo, con frecuencia crea las condiciones que predisponen a las áreas con problemas mucogingivales sufran de recesión gingival. La inflamación se debe a la dificultad que supone realizar una correcta higiene con las bandas ortodónticas. La aparatología ortodóntica dificulta mucho la angulación correcta del cepillo con el fin de poder higienizar correctamente la zona cervical. 29 Surgo gingival (Sulcus gingivae) Papila interdental Límite mucogingival Encías marginales libres Encías fijadas Mucosa bucal Figura 1. La encía adherida se encuentra de la base del surco gingival al límite mucogingival. Es la clave en la relación perio-orto.

3 70 Distancia del margen de la encía libre a la línea mucogingival Cantidad de Encía Adherida Se le resta profundidad del surco Figura 2. Fórmula de Hall 23 para obtener la medición del tejido insertado o encía adherida. Figura 3. Fenestraciones con recesión gingival. Previo a un tratamiento ortodóntico siempre se debe de evaluar una serie de condiciones anatómicas y mecánicas que pueden resultar desfavorables para el periodonto, tales como: movimientos ortodónticos que se aplican (vestibularizar, lingualizar o rotar), fuerzas ortodónticas que se aplican, hábitos (morderse las uñas), traumatismo al cepillarse, trauma oclusal, maloclusión, tensiones musculares, inserción de frenillos que traccionan el margen gingival, higiene oral (placa bacteriana, gingivitis), dehiscencia o fenestración de la cortical vestibular, apiñamiento dental, giroversión dental, erupción ectópica de la corona, recesión gingival y banda de encía adherida inadecuada (se debe valorar la altura y espesor del tejido gingival queratinizado) El mismo tratamiento ortodóntico reúne una serie de circunstancias que se deben de tomar en cuenta como: la mayor dificultad en el control de placa bacteriana (en especial en niños), es frecuente que apliquen una técnica de cepillado más traumática cambiando la posición de contacto de las cerdas al llevarlos a una posición más hacia apical, por lo tanto, el volumen de la cabeza del cepillo hace que el labio presione fuertemente sobre raíces prominentes, en zonas donde coexisten inserciones de frenillos marcados y encía adherida inadecuada. 30 Sin embargo, existen contrariedades, en un análisis de datos más reciente se mostró que la relación entre el cepillado y la recesión gingival no es concluyente. 33 Movimientos ortodónticos de riesgo Así se han considerado a los movimientos dentarios que impliquen un desplazamiento radicular fuera de su proceso alveolar anatómico como son la dirección de los movimientos: mesio-distal hacia zona edéntula, de torque radiculovestibular, de eversión corono-vestibular, de vestibulización en general y de rotación. 29,34 Consideraciones a tener Es bien sabido que una recesión gingival reciente se cubre mejor que si se tratase de una recesión antigua. En los niños el cemento expuesto no presenta necrosis, además de estar recubierto por cementoblastos activos que conducen a una mayor regeneración de fibras. Figura 4. Paciente con recesión gingival en OD 4.3. (En: Koushyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.) ANTES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO Recomendaciones en condiciones desfavorables Se sugiere tratar ortodónticamente a los pacientes que presenten algunas de las condiciones anatomo-mecánicas desfavorables mencionadas previamente, siempre y cuando se consideren los siguientes puntos: En caso de existir una sobremordida, se realiza el tratamiento ortodóntico en el maxilar superior antes de realizar cirugía mucogingival en incisivos inferiores, de esta manera se evita irritación en la zona del injerto por el borde incisal de los dientes superiores al ocluir. 29 En caso de haber presencia de una recesión clínica, se realizará una cirugía mucogingival reconstructiva antes del tratamiento ortodóntico. El objetivo de este procedimiento, como, por ejemplo, el injerto de encía epitelizado, es crear una óptima dimensión volumétrica de encía adherida. 3 En caso de tener una mínima dimensión volumétrica de encía adherida, se realizará una cirugía mucogingival

4 71 preventiva o profiláctica antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. 35 La indeseada recesión gingival El que aparezca una recesión gingival durante un tratamiento ortodóntico dependerá de la amplitud del movimiento ortodóntico y principalmente del espesor del periodonto con el que se contaba desde un inicio, sus componentes fundamentales: cortical ósea y tejido gingival queratinizado. Entre más condiciones anatómicas favorables se presenten aunados a una menor profundidad y anchura de la recesión, mejor será el pronóstico del recubrimiento radicular y el resultado estético obtenido. Existen situaciones clínicamente dudosas donde resulta difícil predecir la resistencia de los tejidos al someterse a los movimientos ortodónticos. En estos casos se recomienda comenzar el movimiento con un control periodontal extraordinario buscando notar la resistencia del periodonto y el grado de higiene bucal. Si se observa una adelgazamiento veloz del tejido gingival o la presencia de alguna recesión gingival, se procederá a remitirse el caso al periodoncista para realizar una cirugía mucogingival (Figuras 4, 5 y 6). 3 En algunas ocasiones, el tratamiento ortodóntico por sí solo mejora el aspecto de algunas recesiones de etiología periodontal con pérdida de inserción existente, sin necesidad de cirugía mucogingival, pero realizando movimientos de intrusión, retrusión y alineamiento. Figura 6. Resultados a un año de postoperatorio. (En: Koushyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.) DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO Es posible que aparezcan recesiones gingivales durante el proceso de tratamiento ortodóntico que se han de considerar como Fombellida 18 sugiere: En caso de surgir al comienzo y durante la evolución del tratamiento ortodóntico, se debe interrumpir el movimiento ortodóntico activo durante unas semanas y se realizará una cirugía mucogingival reconstructiva como un injerto de tejido blando, con la finalidad de lograr un recubrimiento radicular. En caso de que la recesión surja al final del tratamiento, se seguirá una conducta expectante y conservadora. Transcurrido algún tiempo se evaluará la progresión de la recesión para establecer la necesidad de realizar algún tipo de cirugía mucogingival. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Es frecuente que la recesión gingival no parezca inmediata a la culminación del tratamiento, sino después de algunos meses e inclusive años. Se indica realizar una cirugía mucogingival reconstructiva. 34 CONCLUSIÓN Figura 5. Área donadora del injerto conectivo subepitelial tomado de la profundidad del paladar. Al revisar esta etapa posteruptiva relacionada con el tratamiento de ortodoncia, se mencionaron las indicaciones y recomendaciones para realizar cirugía mucogingival preventiva y reconstructiva de manera general. En cada caso se debe evaluar el periodonto de los dientes adyacentes y el compromiso estético para que el ortodoncista en conjunto con el periodoncista, puedan decidir

5 72 específicamente la técnica mucogingival más adecuada al paciente a tratar. REFERENCIAS 1. Glossary of Periodontal Terms. The American Academy of Periodontology. 4a. Ed. Chicago, Illinois: 2001, p Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957; 75: Koushyar-Partida KJ. Comparación entre tejido autólogo y aloinjerto para el tratamiento de recesiones gingivales. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the denuded root surface with a one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983; 3(3): Miller PDJr. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with incomplete coverage. J Periodontol 1987; 58(10): Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992; 63(5): Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. 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