Comparación de los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodoncia vestibular y con ortodoncia lingual

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1 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual Rev Esp Ortod 2002;32: Comparación de los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodoncia vestibular y con ortodoncia lingual PABLO ECHARRI RESUMEN Correspondencia: Dr. Pablo Echarri echarri@centroladent.com 207 Artículo original P. Echarri En este artículo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodoncia vestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: estética, cementado, posicionamiento de brackets, biomecánica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitaciones al tratamiento ortodóncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotésica. Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con técnica vestibular. Comparison between orthodontic treatments performed with lingual and labial orthodontics Echarri P ABSTRACT In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labial technique from different points of view: aesthetics, bonding, bracket s placement, bracket s biomechanics, arch-wire sequence, difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingual orthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32: Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics. 11

2 208 Rev Esp Ortod 2002:32 INTRODUCCIÓN En el presente artículo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodóncicos realizados con técnica vestibular y con técnica lingual, desde diferentes puntos de vista: 1. Estética 2. Cementado 3. Posicionamiento de brackets 4. Biomecánica de las brackets 5. Secuencia de arcos 6. Resultados 7. Dificultades para el paciente 8. Dificultades para el ortodoncista 9. Limitaciones al tratamiento ortodóncico lingual 10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotésica 1. ESTÉTICA La estética de la técnica lingual, si bien es uno de los factores más importantes, no se limita a ocultar las brackets, y se puede denominar técnica de ortodoncia estética invisible, incluyendo los siguientes conceptos 47 : a. La utilización de brackets linguales, cementados a la cara lingual de los dientes. b. La utilización de tubos de adhesión directa en primeros y segundos molares, limitando el uso de bandas a los casos con refuerzo de anclaje mesiodistal o vertical o a casos con repetidos despegamientos. En los casos en que están indicadas las bandas, éstas se recubren por vestibular con carillas estéticas de composite (Fig. 1). c. La minimización del uso de brackets o botones en la cara vestibular. Se utilizan distintos tipos de ligaduras para la corrección de rotaciones, como la ligadura circunferencial de Scott y otros métodos para el control de las rotaciones durante los movimientos mesio-distales (ligadura circunferencial de Takemoto, toe-out en los arcos, etc.). d. La minimización del uso de elásticos intermaxilares, limitándolos sólo a la fase de terminación, compromiso de la línea media o casos de máximo anclaje. e. La utilización de dientes provisionales de resina para cubrir los espacios de extracción. Los provisionales se deberán ir recortando a medida que se cierran los espacios (Fig. 2). f. La minimización del uso de aparatos extraorales o arcos labiales para refuerzo de anclaje. g. La minimización del tiempo de tratamiento con brackets linguales, mediante la utilización de preaparatos de expansión/disyunción, distalización o la técnica de cementado progresivo. h. La minimización del tiempo de tratamiento por la reducción del tiempo final de ajuste mediante la individualización de la prescripción al posicionar las brackets en el modelo y cementado indirecto. i. La utilización de brackets en la cara lingual de los dientes provoca que los eventuales efectos secundarios de descalcificación, caries o manchas sólo se podrían producir en la cara lingual de los dientes. j. La evaluación estética del paciente es mucho más exacta sin brackets que distorsionen o dificulten la visión o modifiquen la posición de los labios. Por otra parte, el adulto, y especialmente el paciente de técnica lingual, requiere algunas consideraciones especiales que forman parte del manejo del paciente de ortodoncia lingual 47 : a. El paciente adulto prefiere ser atendido en un gabinete privado y no en una sala con varios sillones donde coincida con otros pacientes (privacidad). b. Es un tipo de paciente que requiere muchas explicaciones, por lo que se prolonga el tiempo de visita, y se debería disponer de información escrita en forma de trípticos o página web, etc. c. Son pacientes con una baja resistencia al dolor, por lo que las activaciones de los arcos deben ser más graduales. d. Son pacientes con un altísimo nivel de exigencia en el acabado del caso. e. Son pacientes a los cuales no les gusta esperar, por lo que se debe ajustar el horario de visitas. 12

3 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 209 f. Se les debe proveer del material necesario para su higiene y cuidado (cepillos especiales, irrigadores bucales, cera, silicona de protección). g. Se les debe dirigir a centros especializados tanto para urgencias 24 h/7 días o para sus desplazamientos laborales o de vacaciones. Todas estas consideraciones son tenidas en cuenta en el manejo del paciente de ortodoncia lingual. Esta técnica está muy indicada para los efectos deseados en adultos: protrusión, expansión y aumento de la dimensión vertical (contrarrestando los efectos de la edad), aunque puede ser utilizada para casi todos los casos. En realidad no existen casos que no se puedan tratar con ortodoncia lingual si pueden ser tratados con ortodoncia vestibular, aunque sí existen pacientes a los cuales no es aconsejable tratar con esta aparatología porque resulta más molesta que las brackets vestibulares durante las 3 primeras semanas aproximadamente. Los movimientos hacia vestibular son más fáciles porque los arcos deben presionar los dientes, en vez de traccionarlos como en la técnica vestibular. El aumento de dimensión vertical se produce porque el contacto del borde incisal de los incisivos inferiores contra el plano de mordida de las brackets de incisivos superiores favorece la extrusión de molares. Esta desoclusión posterior también favorece los movimientos vestibulolinguales o mesio-distales de la piezas posteriores, ya que no está presente la oposición al movimiento producida por las fuerzas de la oclusión (Fig. 3). Los planos de mordida de las brackets de los incisivos superiores actúan también como una férula de desoclusión posterior, de relajación muscular, por lo que los pacientes suelen referir una sensación de relajación a nivel de los músculos elevadores de la mandíbula, a la vez que favorecen la descarga de la articulación temporomandibular y la reposición de la mandíbula a relación céntrica. Los pacientes más indicados para este tipo de tratamiento son los que presentan el síndrome de mordida profunda anterior sin resalte incisivo y cuyas características principales son: mordida profunda anterior (overbite mayor a 3 mm), resalte incisivo normal (overjet de 1,5 mm a 2 mm), dimensión vertical facial disminuida (especialmente del tercio inferior de la cara), Clase I molar, o Clase II, división 2ª, ángulo interincisivo aumentado, sobrecarga de las articulaciones temporomandibulares y cara lingual de los incisivos superiores lisa (sin cíngulo). Concluimos que la técnica lingual ofrece muchas más ventajas que la técnica vestibular desde el punto de vista estético y que es una técnica especialmente diseñada para el paciente adulto. 2. CEMENTADO En el manual de Lingual Orthodontics de Ormco 23 se establece que la fuerza de adhesión de las brackets al diente no es diferente en la cara lingual o vestibular. Sin embargo, los estudios de Chumak, et al. 24 determinaron que la resistencia al descementado Figura 1. Caso con técnica lingual visto Figura 2. Caso con provisional de resina Figura 3. Caso mostrando la desoclu- desde vestibular. Obsérvese el recubrimiento estético de las bandas con composite. en el espacio de extracción. sión molar que provoca el plano de mordida de los brackets de incisivos superiores. 13

4 210 Rev Esp Ortod 2002:32 de brackets en las caras linguales es mayor que en las caras vestibulares: Su estudio in vitro dio como resultado: Diente Resistencia al despegamiento (kg/cm 2 ) Vestibular Lingual Premolares superiores 127,7 138,2 Premolares inferiores 121,6 136,2 Incisivos inferiores 161,1 166,3 Los estudios de Wang, Tarng y Chen 25, también sobre premolares in vitro, dieron como resultado mayor resistencia al descementado en la cara lingual que en la vestibular: una media de 7,2 MPa en la cara lingual y de 7,0 MPa en vestibular. Zachrisson, et al. 26 concluyeron, a partir de sus estudios, que no existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos con cementado directo o indirecto, en cuanto a la resistencia al despegamiento. De los estudios anteriores se desprende que las superficies linguales de los dientes ofrecen igual o mayor capacidad para soportar las brackets cementadas sin despegamientos. 3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS En la técnica vestibular han sido estudiadas las causas por las que la técnica de arco recto 48 no consigue los resultados esperados con una sola prescripción, en un brillante artículo de Creekmore y Kunik 50. El autor también ha discutido estas razones en numerosos artículos 29,30,32-35 y al igual que Vardimon 53. Básicamente estas imperfecciones son: los errores en el posicionamiento de brackets (Balut 56 ); las variaciones anatómicas de la cara vestibular (Taylor 51,52 ); la diferencia de prescripción necesaria según el tipo facial (Ross 55 ); las variables biológicas que influyen en la posición dentaria (Germane 54 ); y las imperfecciones técnicas del arco recto como imposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro de resistencia, juego del arco en el slot y minimización progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik 50 ). Todas estas variantes son siempre tenidas en cuenta en la técnica lingual, tanto en el diagnóstico de la prescripción de las brackets linguales, como en el posicionamiento de las brackets en el modelo para la técnica de cementado indirecto 29,30,32-34,36-38,45, En la técnica vestibular también se encuentran frecuentes errores en el posicionamiento de las brackets recementadas como consecuencia de un descementado. En técnica lingual se dispone de un protocolo para el recementado de brackets. Concluimos que el posicionamiento de brackets en el modelo y la técnica de cementado indirecto (por cualquiera de las técnicas de laboratorio preconizadas por los diferentes autores), utilizada rutinariamente en técnica lingual, permite obtener tanto una individualización de la prescripción según el caso y una verificación de esa prescripción una vez cementado, mucho mejor comparada con la técnica de cementado directo utilizada regularmente en técnica vestibular. 4. BIOMECÁNICA DE LAS BRACKETS Actualmente existen en el mercado numerosas brackets disponibles, y pueden clasificarse por la dirección del slot. El hecho de que entre el año pasado y el presente año se hayan presentado 3 nuevas brackets y se presentará una más, demuestra el auge que está teniendo la técnica y el interés que está despertando en estas compañías. Slot horizontal Kurz 7ª generación (Ormco) Takemoto-Scuzzo (prototipo y estará disponible a finales de 2002) Slot horizontal, vertical y accesorio (3 slots) Bracket Fujita (Citizen-Japón) Slot horizontal y accesorio (2 slots) Stealth (American Orthodontics) Slot vertical Conceal II 2ª generación (Creekmore Enterprises) Bracket N/M (Forestadent) Slot mixto Vertical en anteriores y horizontal en posteriores Evolution LT (Adenta) La bracket Kurz 7ª generación, diseñada por el Dr. Craven Kurz (Figs. 4, 5 y 6) es la bracket más utilizada actualmente. Presenta un slot horizontal de inserción linguovestibular disponible en 0,018 y 0,022, aunque prácticamente el único utilizado es el de 0,018. Los dientes anteriores presentan un plano de mordida muy útil, especialmente en los casos de mordida profunda anterior. 14

5 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 211 Figura 4. Esquema del bracket Kurz con Slot Horizontal de inserción linguovestibular. Obsérvese la forma de ligar el arco, la double-over-tie. La bracket de Takemoto-Scuzzo 5ª generación (Figs. 7, 8 y 9), diseñada por los Dres. Kyoto Takemoto y Giuseppe Scuzzo, tiene un slot horizontal de 0,016 x 0,022 para inserción del arco en sentido vestibulolingual y un plano de mordida (bite plane) al igual que la bracket de Kurz. Además, presenta un sistema de autoligado mediante un muelle de níquel-titanio soldado a la base de la bracket y está desarrollado según la técnica de Lingual Straight Wire (LSW) para el que no se necesita el típico arco mushroom, sino un arco recto lingual, compensando en la propia bracket la diferencia de diámetro vestibulolingual existente entre los dientes anteriores, premolares y molares. Estará disponible a finales del año Figura 5. Vista frontal y lateral del bracket Kurz de un central superior. Obsérvese el plano de mordida ( biteplane ). Figura 6. Vista de Arcada superior con brackets linguales Kurz al inicio del tratamiento. La bracket diseñada por el Dr. Kinja Fujita (Fig. 10) fue inicialmente manufacturada por Dentaurum de Japón y actualmente por la compañía Citizen. Son muy utilizados en Japón, pero no en Europa o Estados Unidos, ya que son distribuidos directamente por el Dr. Fujita a sus alumnos. Presenta 3 slots: un slot horizontal, un slot vertical y un slot accesorio, por lo que se puede utilizar con arcos dobles y resortes auxiliares, según las necesidades del caso. El Dr. Fujita inventó también el arco mushroom. La bracket Stealth, diseñada por el Dr. Jim Wildman, presenta un slot horizontal de 0,018 o de 0,022 y además un slot vertical adicional para resortes auxiliares y para el sistema de autoligado aun en fase de prototipo (Figs. 11, 12, 13 y 14). La bracket Conceal II 2ª generación (Creekmore Enterprises), diseñada por el Dr. Thomas Creekmore, presentan un slot vertical de 0,022 x 0,016. El arco de mayor sección que pueden aceptar es un arco cinta de 0,022 x 0,016. El diseño está basado en la bracket vestibular UNI-TWIN (3M Unitek) del mismo autor y que aumenta al máximo la distancia interbracket, sin perder control sobre la rotación (Figs. 15, 16 y 17). Figura 7. Esquema del bracket de Takemoto Figura 8. Esquema del sistema LSW Figura 9. Brackets de Takemoto sobre y Scuzzo con Slot Horizontal de inserción vestíbulo-lilngual. Lingual Straight Wire de Takemoto y Scuzzo utilizando un arco recto lingual en vez del arco mushroom. modelo. 15

6 212 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 10. Brackets de Fujita de anteriores, premolares y molares. Obsérvese los 3 slots: horizontal, vertical y accesorio. Figura 13. Brackets linguales Stealth en boca. Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Generation para dientes anteriores. La bracket N/M, desarrollada por los Dres. Nídoli y Macchi es una bracket de autoligado (requiere un instrumento especial para abrir las brackets) y cada caso de brackets es acompañado de los transfer ladder (sistema de transferencia). El slot es vertical de 0,022 x 0,016 al igual que la bracket del Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19). La bracket Evolution LT (Lingual Technique) diseñada por el Dr. Hatto Loidl y el ingeniero Claus Schendell, presenta un slot mixto: slot vertical de Figura 11. Brackets linguales Stealth en el modelo inferior antes de realizar la cubeta de transferencia. Figura 14. Prototipo de bracket lingual Stealth con sistema de autoligado. Figura 12. Brackets linguales Stealth. Obsérvese el Slot Vertical con la ligadura antes de ligar el arco y el slot accesorio. Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd. Figura 17. Brackets linguales Conceal Generation para molares. Obsérvese el 2nd Generation en modelo superior. doble tubo horizontal para mecánica de baja fricción. canino a canino (0,015 de altura por 0,028 de profundidad, aunque acepta un arco de 0,016 por 0,022 de canto) y slot horizontal de 0,018 x 0,025 en premolares y molares. También presenta un sistema de autoligado que se puede abrir con una sonda normal y cerrar con un alicate de Weingart (Figs. 20, 21 y 22). Compararemos la mecánica de las brackets linguales con las dos posibilidades: slot horizontal y slot vertical. 16

7 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 213 Figura 18. Vista lateral bracket N/M con Figura 19. Brackets N/M en boca. sistema de autoligado abierto y cerrado. Figura 20. Esquema del bracket Evolution LT con el sistema de autoligado abierto, semi-abierto y cerrado. Para comparar la mecánica de estas brackets, deberemos considerar los 5 parámetros principales de los mismos: Figura 21. Brackets Evolution LT para dientes anteriores sobre modelo. Obsérvese el Slot vertical. Figura 22. Brackets Evolution LT para dientes posteriores. Obsérvese el Slot horizontal a) altura b) in-out c) rotación d) inclinación e) torque a. Altura. La altura es un parámetro inherente al posicionamiento de la bracket y no a la propia bracket en sí. El objetivo de un correcto cementado en altura es la correcta nivelación de las arcadas. Básicamente se trata de dejar al mismo nivel los dos incisivos centrales superiores. Los dos incisivos laterales superiores deben estar 0,5 mm más hacia gingival para facilitar el movimiento de lateroprotrusión de la mandíbula y los caninos deben estar 0,5 mm más hacia oclusal que los centrales para facilitar la protección canina. En el maxilar inferior, el objetivo es dejar todas las piezas a la misma altura menos los caninos que también se deben dejar 0,5 mm más hacia oclusal para facilitar la desoclusión canina. Estas referencias son válidas para dientes íntegros (sin fracturas, caries o abrasiones, etc.) y que sean de un tamaño proporcionalmente normal entre sí. También se debe considerar la línea gingival propuesta por Kokich: el margen gingival de los incisivos centrales superiores debe quedar a la misma altura entre sí; el margen gingival de los incisivos laterales superiores, 0,5 mm más hacia oclusal; los caninos superiores, 1 mm más hacia gingival que los laterales y los premolares, a la misma altura que los centrales. Esta relación proporciona una estética adecuada de la sonrisa. Por supuesto también, se deben tener en cuenta los desgastes estéticos o reconstrucciones previstos en el plan de tratamiento. Todos estos conceptos nos llevan a que las brackets deben ser cementadas a diferentes alturas. En técnica vestibular hay autores que preconizan un cementado con instrumentos posicionadores como la estrella o el gauge y otros autores preconizan un cementado guiado únicamente por la vista del operador. El cementado directo con instrumento posicionador se ha mostrado mucho más exacto, pero aun así existen imperfecciones finales (Balut 56 ) que requieren una compensación con ajustes finales (recementados, dobleces de 1 er orden en el arco final, o posicionadores de terminación. Las imperfecciones finales se verifican más en los dientes cuyas brackets se han descementado, y se han tenido que recementar. 17

8 214 Rev Esp Ortod 2002:32 Estos ajustes finales prácticamente no son necesarios con la técnica de cementado indirecto tanto en técnica vestibular como en técnica lingual. Teniendo en cuenta que en técnica lingual se utiliza rutinariamente tanto para el cementado como para el recementado la técnica de cementado indirecto, podemos concluir que el control de altura en el cementado se realiza mucho mejor con cementado indirecto que con cementado directo y, por lo tanto, siempre es mejor en técnica lingual. También interviene el control vertical durante el tratamiento y se debe tener en cuenta: El efecto bowing vertical, un poco más pronunciado en la técnica lingual. La posible extrusión molar por la desoclusión posterior en las primeras etapas del tratamiento. Es necesario un mayor control del anclaje vertical en la técnica lingual. Los elásticos intermaxilares utilizados por lingual tienen un componente más vertical. Las brackets linguales de slot horizontal tienen mejor control vertical que las brackets de slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25). El refuerzo de anclaje sagital para técnica lingual ha sido desarrollado por Takemoto 4 y por el autor 39. El refuerzo de anclaje vertical ha sido tratado por el autor 73. Por las razones antes mencionadas es conveniente en técnica lingual: Minimizar la indicación de elásticos intermaxilares. Figura 23. Esquema de una bracket de slot horizontal con inserción del arco en sentido linguo-vestibular (Bracket Kurz) y control de altura e in-out. Figura 24. Esquema de una bracket de slot horizontal con inserción del arco en sentido vestíbulo-lingual (Bracket Takemoto/Scuzzo) y control de altura e in-out. Aumentar la curva de compensación sagital de los arcos (curva de Spee aumentada superior y curva de Spee invertida inferior). Cerrar espacios siempre con arcos pesados de 0,016 x 0,022 de acero 39. Concluimos que en técnica lingual es muy importante el control vertical durante todo el tratamiento, por eso está más indicada en pacientes braquifaciales o mesofaciales y limitada en pacientes dolicofaciales. b. In-out. El objetivo ortodóncico, desde el punto de vista de la alineación de la arcada, es alinear los dientes desde la cara lingual para lograr contactos intermaxilares simultáneos. Debido a los diferentes diámetros vestibulolinguales de los dientes, las caras vestibulares no pueden estar alineadas al mismo tiempo que las caras linguales. En técnica vestibular, las brackets preajustadas tienen diferentes espesores entre el fondo del slot y la base, para compensar la diferencia de tamaño entre los incisivos y los caninos. Esta compensación es suficiente en la mayoría de los casos, pero se deben realizar dobleces de primer grado en el arco cuando nos encontramos frente a casos de microdoncia o macrodoncia. La técnica de cementado indirecto puede compensar estas diferencias y permite seguir utilizando un arco recto. En técnica lingual, con la técnica de cementado indirecto también se puede conseguir este objetivo entre los 6 dientes anteriores. Salvo en la técnica de Takemoto y Scuzzo, que utilizan una técnica de arco recto lingual (LSW), todas las demás técnicas utilizan el arco mushroom diseñado por el Dr. Fujita 20,21 y utilizado por los demás autores 1-5,7. En ocasiones también se debe Figura 25. Esquema de una bracket de slot vertical (Bracket Conceal) y control de altura e in-out. 18

9 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 215 realizar un segundo doblez en el arco para compensar la diferencia de tamaño entre premolares y molar, realizando lo que se llama arco christmas. Estos 2 arcos también han sido llamados arcos de trabajo y arco de terminación por Echarri y Baca 31. También se debe destacar que las brackets de slot horizontal tienen peor control del in-out que las brackets de slot vertical (Figs. 23, 24 y 25). Durante el cierre de espacios el slot vertical no presenta ningún problema (Fig. 25), ni tampoco la bracket Takemoto/Scuzzo (Figs. 8 y 24), pero el arco tiende a salirse de la bracket de Kurz, por lo que requiere de doble ligadura (double-over-tie) (Figs. 4 y 25). Concluimos que la técnica lingual mantiene un estricto control también sobre el in-out, y que es necesario un doblez en el arco a nivel distocanino y, en ocasiones, entre premolares y molares, menos en la técnica de arco recto lingual en la que no son necesarias estas compensaciones. c. Rotación. Desde el punto de vista de la rotación, el objetivo ortodóncico es alinear todos los bordes incisales de los dientes anteriores y los surcos medios de los dientes posteriores. De esta forma se pueden conseguir movimientos friccionantes libres sin interferencias. También un correcto control de las rotaciones permite alinear los puntos de contacto interdentarios evitando los empaquetamientos alimenticios. En técnica lingual la rotación es controlada mediante el cementado con sobrecorrección. La base de la bracket realizada a medida con composite tiene incorporada una sobrecorrección del 10 al 15% 29,33,34,49,50,60 que facilita el control de la rotación. Figura 26. Esquema comparativo de Figura 27. Esquema del par de fuerzas las distancias interbrackets en técnica de rotación en técnica vestibular y en vestibular y técnica lingual. Obsérvese técnica lingual. Como la distancia entre que esta distancia se encuentra disminuida en técnica lingual. (distancia intrabracket menor), son ne- la fuerzas es menor en técnica lingual cesarias fuerzas de mayor intensidad para conseguir el mismo efecto de par de fuerzas. Para el control de la rotación, en técnica vestibular se puede utilizar la técnica de cementado indirecto con excelentes resultados, también cuñas de rotación, y botones linguales para establecer pares de fuerza, además de dobleces en el arco. En técnica lingual no se utilizan dobleces en el arco (salvo un ajuste en el arco final, si fuera necesario) ni tampoco las cuñas de rotación y se intenta no utilizar botones vestibulares para pares de fuerza. Los métodos más utilizados son: cementado con compensación y ligaduras circunferenciales de Scott 1-4,9,10,37,43,44. La gran efectividad demostrada por la ligadura de Scott ha llevado a que muchos autores también la utilicen en técnica vestibular. La técnica de Creekmore con brackets Conceal (tanto de la primera como de la segunda generación) requiere una compensación adicional de la rotación al cementar la arcada superior: 2º en los incisivos centrales, 8º en los incisivos laterales y 12º en los caninos, lo que se realiza con la técnica de posicionamiento indirecto de brackets con Slot Machine 49. Durante los movimientos mesiodistales también son necesarias algunas compensaciones debidas el efecto bowing horizontal: la curva horizontal de compensación en el arco (curva toe-out), ligadura circunferencial de Takemoto, técnica de cementado de Takemoto 4,17,31,37,39,43,44. También se debe resaltar que en técnica lingual la distancia interbracket está reducida (Fig. 26), por lo que se ha tenido que reducir la distancia intrabracket de las brackets linguales. Esto lleva a un 19

10 216 Rev Esp Ortod 2002:32 menor control de la rotación con respecto a las brackets gemelas vestibulares y a un control similar a las brackets simples vestibulares, ya que al disminuir la distancia entre las fuerzas, es necesario aumentar la intensidad de las mismas para conseguir el mismo efecto de par de fuerzas. Por este motivo se deben realizar las sobrecorrecciones de cementado y las ligaduras de Scott. Concluimos que la distancia intrabracket reducida de las brackets linguales con respecto a las brackets vestibulares gemelas disminuye el control sobre la rotación, pero que este control es similar al control de las brackets vestibulares simples. Se han desarrollado técnicas como la sobrecorrección de cementado y la ligadura de Scott para la corrección de rotaciones in situ y técnicas de control de la rotación durante los movimientos mesiodistales: curva horizontal (toeout) de compensación en el arco, ligadura circunferencial de Takemoto, técnica de cementado de Takemoto, que permiten un estricto control de la rotación. d. Inclinación. De la misma forma que la distancia intrabrackets afecta a la rotación, afecta también al control de la inclinación. En la figura 28 se puede observar un esquema comparativo del control de la inclinación de las brackets vestibulares gemelas, de las brackets vestibulares simples y de las brackets linguales. La distancia intrabrackets reducida de las brackets simples vestibulares y de las brackets linguales requiere fuerzas de mayor intensidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas, pero el control de la inclinación ejercido por ambos es similar. Balut 56 determinó diferencias de 6º en el cementado directo de brackets vestibulares. Teniendo en cuenta que este estudio fue realizado por ortodoncistas diplomados del American Board of Orthodoncists y sobre modelos de yeso, se podrían esperar diferencias mayores al cementar directamente en boca y también dependiendo de la habilidad del operador. La técnica de cementado indirecto minimiza estos errores tanto en técnica lingual como en técnica vestibular. Concluimos que la técnica de cementado indirecto brinda un control mucho mayor de la inclinación in situ que la técnica de cementado directo, y que como en técnica lingual se utiliza rutinariamente la técnica de cementado indirecto, la misma tiene un suficiente control de la inclinación. La inclinación puede verse afectada durante los movimientos mesiodistales. La Task Force (grupo de estudios formado por los Dres. Kurz, Gorman, Smith, W. Alexander, M. Alexander, Hilgers y Scholtz) recomendó diferentes inclinaciones para los casos de extracción y no extracción 1-3,5,6,9,12,17. También Creekmore recomienda una diferente inclinación para los caninos, premolares y molares en casos de extracción y no extracción 49,50 y el autor 29,31,33,34,39,60 recomienda cementar el canino 6º distoradicular en los casos de extracción. Los doctores Echarri y Baca recomiendan cementar los premolares y molares con la misma inclinación en los casos de extracción y no extracción porque realizan esta compensación con la curva sagital del arco 31,60. Concluimos que en técnica lingual se han desarrollado métodos para un correcto control de la inclinación durante los movimientos mesiodistales. e. Torque. Teniendo en cuenta que la profundidad del slot es la misma en técnica vestibular y en técnica lingual, el par de fuerzas que se genera es el mismo en ambas brackets si se utiliza un arco de igual sección (Fig. 29). El control del torque es independiente de la distancia intrabracket. La base de las brackets de técnica vestibular es normalmente más cóncava que la convexidad de las caras vestibulares de los dientes, por lo que, salvo excepciones, las brackets vestibulares suelen conseguir el torque de su prescripción con el cementado directo. En técnica lingual es imprescindible el cementado indirecto porque la anatomía de los dientes es mucho más variable, pero los diferentes métodos de posicionamiento de brackets aseguran un correcto control del torque. Durante los movimientos vestibulolinguales (protrusión/retrusión y expansión/contracción) se ve afectado el torque. En técnica vestibular, Andrews ha publicado en el Journal de la Andrews Foundation su metodología para combinar brackets de diferente prescripción de torque dependiendo del caso, y las bases de dicho protocolo de trabajo se encuentran en su libro 48. Muchos otros autores siguen esta técnica 20

11 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 217 Figura 28. Esquema comparativo del Figura 29. Esquema comparativo del control de la inclinación de las brackets control del torque con las brackets vestibulares y linguales. El par de fuerzas gemelos vestibulares, de las brackets simples vestibulares y de las brackets linguales. Obsérvese que la distancia intrabrac- brackets para un arco de igual sección. que se genera es el mismo en ambas kets reducida de las brackets simples vestibulares y de las brackets linguales requiere fuerzas de mayor intensidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas. actualmente. Creekmore y Kunik utilizan también diferentes torques 49,50 tanto en técnica vestibular como lingual, basándose en estudios de Vardimon 53, Germane 54 y Ross 55, que justifican que los diferentes casos pueden necesitar torques diferentes dependiendo de diferentes variables biológicas. La Task Force también recomienda diferentes torques para casos de extracción y no extracción 1-3,5,6,9,12,17. El autor de este artículo también recomienda diferentes torques incisivos según el movimiento de protrusión o retrusión que se vaya a realizar 29,31,33,34,39,60. Sin embargo, el autor recomiendo sólo 4º de diferencia de torque, en vez de los 10º de torque sugeridos por la Task Force, debido a que mientras la Task Force utiliza un arco plano, el autor utiliza un arco con curva de compensación sagital (tip-back) que aumenta el torque en la zona anterior. Concluimos que los diferentes casos pueden necesitar torques diferentes. La técnica vestibular de cementado directo no contempla estas modificaciones y requiere ajustes finales mediante dobleces de 3 er orden en el arco o mediante la utilización de posicionadores de terminación. La técnica de cementado indirecto incorpora estas modificaciones minimizando la necesidad de ajustes finales, y como la técnica lingual utiliza rutinariamente la técnica de cementado indirecto, se puede concluir que tiene un suficiente control del torque. En cuanto a los movimientos realizados en ortodoncia, éstos son: a. Expansión/protrusión: este movimiento es más fácilmente realizado por la técnica lingual que por la técnica vestibular, porque el arco debe presionar el diente en vez de traccionarlo (Figs. 23 y 25). b. Contracción/retrusión: este movimiento es más fácilmente realizado por la técnica vestibular por la misma razón. Las brackets de Takemoto/Scuzzo (Fig. 24), los de slot vertical (Fig. 25) y los de autoligado (Figs. 18, 19, 20, 21 y 22) ofrecen ventajas con respecto la bracket de Kurz (Fig. 23), ya que en éste último el arco tiende a salirse del slot durante el movimiento de retrusión, debiéndose realizar la ligadura doble (Fig. 4). c. Movimientos mesiodistales: las brackets linguales ofrecen ventajas con respecto a la fricción, ya que una menor distancia intrabracket brinda menor superficie de contacto entre el arco y la bracket, disminuyendo la fricción; sin embargo, el control de la inclinación durante este movimiento es menor, debiéndose individualizar la prescripción. El tubo doble de Creekmore 16 para molares nos permite una mecánica de baja fricción con un cierre de espacios muy rápido, pero con menor control del movimiento. Está indicado en los casos en que se deba retruir el frente anterior y, a la vez, disminuir el torque y aumentar el overbite, o sea Clase II, 1ª división con mordida abierta anterior. 21

12 218 Rev Esp Ortod 2002:32 d. Movimientos de intrusión/extrusión: en el movimiento de intrusión, la bracket de Kurz se ha mostrado muy efectiva por el plano de mordida. La desoclusión molar facilita la extrusión de las piezas posteriores y la intrusión de los incisivos por presión de los incisivos antagonistas. Tanta es la efectividad del sistema que ya era utilizado por muchos autores durante la dentición mixta (Planas, Cervera, Bimler) y también se utiliza combinado con aparatología fija vestibular. Fine utiliza planos metálicos linguales, Hernández y Hernández un plano de mordida que también feruliza los 4 incisivos; y el autor recomienda build-ups individuales de composite, así como carillas linguales de porcelana como retención permanente al finalizar el tratamiento para reconstruir la ausencia de cíngulos 74. Actualmente se pueden encontrar planos metálicos linguales de cementado directo en la casa Ormco y de resina en la casa GAC para ser utilizados con este fin. Además, en el movimiento de intrusión incisiva, la acción del arco sobre la bracket vestibular provoca mucho más aumento de torque que la acción del arco sobre la bracket lingual, porque la dirección de la fuerza es mucho más cercana al centro de resistencia del diente (Fig. 23) 73. De la misma forma la disminución del torque durante el cierre de la mordida abierta anterior es menor con técnica lingual que con técnica vestibular 73 y los elásticos utilizados por el paciente desde las brackets linguales de los incisivos superiores hasta las de los incisivos inferiores, actúa como una rejilla lingual para corregir hábitos y los brackets linguales superiores pueden utilizarse como referencia para la lengua en la reeducación de la deglución atípica. 5. SECUENCIA DE ARCOS En técnica vestibular el autor utiliza la técnica de arco recto, con las siguientes etapas de tratamiento: 1. ANR. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones. 2. ETRI. Cierre de espacios, establecimiento del torque, corrección de la relación incisiva (overjet y overbite). 3. MID. Corrección de la línea media, intercuspidación y detallado. En técnica lingual existen 5 etapas básicas en los tratamientos con extracciones: 1. Distalización inicial de caninos (cuando sea necesario). 2. ANR. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones. 3. Establecimiento del torque y nivelación de la curva de Spee. 4. Cierre de espacios 5. Terminación y detallado. Una diferencia importante es evidente en el cierre de espacios. En técnica vestibular, también se puede realizar una distalización inicial de caninos en casos de extracciones. Esta primera distalización se realiza cuando es necesario conseguir espacio para la alineación y nivelación de incisivos sin protrusión. Luego de la etapa ANR, se procede a la distalización definitiva de caninos. Esta segunda distalización no será exactamente hasta la Clase I canina (dependiendo de la discrepancia de Bolton 6) sino hasta conseguir el espacio necesario para corregir el overjet y la línea media. La distalización de caninos se puede realizar entonces en 2 etapas en la técnica vestibular, en vez de ser realizada completamente en la primer etapa de tratamiento. La ventaja de la distalización canina en 2 etapas se basa en que la primera distalización se debe realizar con un arco muy ligero (antes de la ANR), y por ello, con poco control sobre el canino. Por este motivo, realizamos la mayor parte de la distalización cuando ya podemos utilizar un arco de canto más pesado y con mucho mayor control, después de la ANR. En la etapa ETRI y en técnica vestibular, realizamos la distalización de caninos de forma separada de la retrusión incisiva por 2 motivos: Al separar el movimiento canino del movimiento incisivo se disminuye la necesidad de refuerzo de anclaje molar. La fuerza de reacción que se ejerce sobre los molares para primero distalizar caninos y luego retruir el 22

13 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 219 frente es menor que si se hacen los 2 movimientos de forma conjunta. El movimiento del canino es un movimiento mesiodistal y tiene efectos secundarios sobre la inclinación y la rotación, mientras que el movimiento de retrusión del frente es un movimiento vestibulolingual, con efectos secundarios sobre el torque y la nivelación. Realizando este movimiento en forma separada, podemos tener más control sobre cada uno de los movimientos. En técnica lingual se debe realizar primero la distalización inicial de caninos y luego los 2 movimientos (segunda distalización canina y retrusión del frente) de forma conjunta porque: Se trata de una técnica completamente estética e intentamos evitar la aparición del diastema que se formaría entre canino e incisivo lateral si distalizamos previamente el canino. Al retruir caninos e incisivos simultáneamente utilizamos sólo un arco con el in-set distocanino ajustado a distal de la bracket del canino. Para realizar este movimiento en 2 etapas necesitaríamos por lo menos 3 arcos: el primero con el in-set separado del canino para poder distalizarlo, el segundo con un asa antecanina para retruir el frente, y el tercero nuevamente con el in-set ajustado para acabar de cerrar espacios por pérdida de anclaje. Este hecho aumenta la necesidad de reforzar anclaje molar en técnica lingual con respecto a la técnica vestibular anteriormente descrita. También los elásticos intermaxilares utilizados por lingual tienen un componente mucho más vertical que requiere más refuerzo de anclaje en caso de ser utilizados. La secuencia normal de arcos para técnica lingual con extracciones, teniendo en cuenta que la bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018, es de: 1. Distalización inicial de caninos: 0,016 de acero. 2. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o 0,017 x 0,017 de Copper NiTi. 3. Establecimiento del torque y nivelación de la curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o 0,017 x 0,025 de Copper NiTi. 4. Cierre de espacios: 0,016 x 0,022 de acero para mecánica de deslizamiento o 0,017 x 0,025 de TMA para mecánica de asas. 5. Terminación: 0,016 de acero, 0,016 de TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA. La secuencia normal de arcos para técnica lingual sin extracciones, teniendo en cuenta que la bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018, es de: 1. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o 0,017 x 0,017 de Copper NiTi. 2. Establecimiento del torque y nivelación de la curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o 0,017 x 0,025 de Copper NiTi. 3. Establecimiento de forma de arcada y elásticos intermaxilares: 0,016 x 0,022 de acero. 4. Terminación: 0,016 de acero, 0,016 de TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA. ***En los casos sin extracciones, se utilizan aparatos o arcos previos para: a. Distalización péndulo en el maxilar superior o placas dobles de Scuzzo, en el maxilar inferior. b. Expansión/disyunción: disyuntor Hyrax de adhesión directa. c. Protrusión: arco de 0,016 NiTi o 0,016 TMA con omega de protrusión. d. Stripping: arco de 0,016 de acero con omega de anclaje. Concluimos que la técnica lingual tiene una secuencia de arcos estudiada y protocolizada para los diferentes tratamientos y que es una técnica que requiere mayor control de anclaje anteroposterior y vertical. 6. RESULTADOS Los resultados que se pueden obtener con técnica lingual son iguales a los que se pueden obtener con técnica vestibular. Para llegar a esta conclusión basta con repasar la bibliografía recomendada en 23

14 220 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 años que presenta clase I con apiñamientos leves. El tratamiento se realizó en 13 meses de aparatología fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016 de acero y técnica de stripping progresiva; 2. Arco de 0,016 de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175 x 0,0175 de TMA; 4. Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016 de acero con omegas antemolares. Figura 31. Caso 1. Progreso del tratamiento. 24

15 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 221 Figura 32. Caso1. Registros final de tratamiento. este artículo y con observar los casos del autor ilustrados a partir de la figura 30. El tiempo de tratamiento es mayor, dependiendo de la práctica del ortodoncista, pero en pacientes igualmente colaboradores, el tiempo de tratamiento es un 10 a 20% mayor en técnica lingual que con técnica vestibular en la experiencia del autor. 7. DIFICULTADES PARA EL PACIENTE Didier Fillión 63,64, Mariotti, Subtelny y Baker 70 y Sinclair 72 describen las dificultades para el paciente durante aproximadamente las 3 primeras semanas de tratamiento. En la experiencia clínica del autor también se verifica que la mayoría de los paciente describen molestias durante las 3 primeras semanas de tratamiento, teniendo en cuenta que normalmente el paciente adulto describe más dolor que el paciente adolescente. Las molestias para el paciente específicas de técnica lingual son: Lesiones en la lengua. Dificultad de masticación durante la desoclusión posterior. Dificultad de deglución durante la desoclusión posterior. Dificultad de pronunciación durante las 3 primeras semanas, especialmente de la S y de la TR. El autor 43,44 describe algunas maniobras clínicas que permiten al clínico maximizar el confort del paciente de técnica lingual. 1. Máxima información al paciente El paciente debe estar completamente informado de los inconvenientes o molestias que va a sentir. Las explicaciones se deben realizar en la primera visita por parte del ortodoncista, y el personal auxiliar debe repetir la información, que debe ser clara y concisa. Asimismo, la ayuda con folletos explicativos, página web de consulta o teléfono de consulta resultan muy útiles. Las molestias más frecuentes son dificultad de vocalización, masticación y deglución, así como molestias en la lengua durante un período de aproximadamente 3-4 semanas. Se pueden indicar ejercicios para mejorar la pronunciación más rápidamente. 2. Servicio de urgencias 24 h 365 días Con personal debidamente entrenado para solucionar emergencias de técnica lingual. Si se realizan 25

16 222 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 años con ausencia de ambos incisivos laterales superiores, apiñamientos y rotaciones. El tratamiento se realizó en 15 meses con extracción de las piezas 34 y 44, y recontorneado estético de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot Machine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175 respond; 2. 0,016 de níquel-titanio con ligaduras de rotación para el 15; 3. 0,0175 x 0,0175 TMA; 4. 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016 de acero con omegas antemolares. En el maxilar inferior: de níquel-titanio; 0,0175 x 0,0175 de TMA; 3. 0,016 x 0,022 de acero y mecánica de deslizamiento, y de acero con omegas antemolares. convenios con otras clínicas a las que se dirige a los pacientes en horarios fuera de los habituales, se debe explicar al personal de estas clínicas cuál es la mejor forma de tratar las emergencias en esta técnica. Especial atención a los desplazamientos del paciente por trabajo o vacaciones y servicio in situ a pacientes que se desplazan desde lejos. El servicio de consulta por teléfono y/o página web resultan imprescindibles, pero también se debe contactar con profesionales de la zona donde se desplaza el paciente para atender nuestras urgencias. Las sociedades de Ortodoncia Lingual resultan especialmente útiles para identificar a los ortodoncistas familiarizados con la técnica. 3. Máxima estética El paciente de ortodoncia lingual valora la estética, por lo que, además de utilizar brackets linguales, se deben realizar otras acciones para mejorar la estética, como el recubrimiento estético de bandas por vestibular utilizando composites y la utilización de pónticos para los espacios de extracción. 4. Utillaje de higiene Es recomendable proveer al paciente con el utillaje necesario para la higiene dental o la protección de úlceras. Se recomienda entregar al paciente todo lo necesario para asegurarse de que dispone de estos elementos. Los más utilizados son: Orthodontic Kit 26

17 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 223 Figura 34. Caso 2. Progreso del tratamiento. Figura 35. Caso 2. Progreso del tratamiento. Arcada superior. 27

18 224 Rev Esp Ortod 2002:32 de Buttler, cepillos interdentarios, irrigadores bucales (no cepillo eléctrico). 5. Protección directa También se debe proveer al paciente de elementos para la protección contra úlceras como: cera dental, silicona con anestésico-antiséptico (INFA- LAB), Resorborina spray, etc. 6. Protectores blandos Para pacientes muy susceptibles se pueden utilizar protectores blandos de Bioplast de 2 mm para los primeros días aislando la lengua de las brackets. 7. Protección directa sobre una bracket Si el paciente siente molestias en una zona determinada se puede utilizar Fermit - High elastic (más resiliente) o Fermit-N - Low elastic (más duro). Se disponen sobre la bracket y se fotopolimeriza. Ofrecen una superficie suave a la lengua, son más duraderos que la cera o la silicona y son fáciles de retirar por el profesional. 8. Arch-sleeve para proteger el arco en áreas dendentadas Los arcos pueden lesionar la lengua en las áreas desdentadas. Para evitarlo se puede utilizar el recubrimiento de látex para arcos (arch-sleeve). Este recubrimiento mantiene el espacio y no permite cerrar espacios. 9. Build-up molares Figura 36. Caso 2. Progreso del tratamiento. Arcada inferior. En casos de sobremordidas el plano de mordida de las brackets de incisivos provoca una desoclusión a nivel de molares que dificulta la masticación. Se debe indicar dieta blanda durante los primeros días, pero si el paciente no puede soportarlo se pueden realizar build-ups molares con composite para equilibrar la oclusión. También se puede indicar el uso de build-ups molares cuando el contacto (al inicio 28

19 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual 225 Figura 37. Caso 2. Registros de final del tratamiento. del tratamiento) es de sólo un bite-plane contra los incisivos inferiores. Estos build-ups se deben ir ajustando y desgastando a medida que se va corrigiendo la mordida profunda anterior. 10. Cementado progresivo El concepto de cementado progresivo consiste en no cementar todas las brackets en la primera visita de cementado cuando sea posible. Sus objetivos son facilitar la mecánica y la tolerancia del paciente a las brackets durante los primeros días. Utilizamos 2 tipos principales de arcos seccionales: Alineación y nivelación de los sectores posteriores. Alineación y nivelación de los caninos. Los arcos seccionales linguales con asa en I son útiles para corregir la alineación y rotaciones de los caninos y las asas en T están indicadas para nivelación de los mismos. Las indicaciones para el cementado progresivo son: 1. Baja tolerancia a las brackets linguales. 2. Caninos en posición ectópica (otros dientes en posición ectópica o que no tienen libre la cara lingual). 3. Distalización/stripping. 4. Disyunción. 11. Excelencia de técnica de cementado Evidentemente, el descementado de brackets significa una molestia para el paciente y para el profesional. Se debe conseguir la mejor técnica de cementado posible para conseguir el mínimo de despegamientos y necesidad de recementados. 12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menos fuerza, por lo que resultan mucho más confortables. 13. Mínima cantidad de asas posibles Las asas son una fuente de molestias para el paciente, por lo que debe evitarse su realización dentro de lo posible. Para ello se debe mantener el máximo control sobre la nivelación y el torque incisivo durante todo el tratamiento. 14. Secuencia de arcos mínima Menor cantidad posible de cambios de arcos para evitar sesiones largas. 15. Mínima cantidad posible de aparatología vestibular (botones, etc.) De esta forma se optimiza la estética del tratamiento. 29

20 226 Rev Esp Ortod 2002:32 Figura 38. Caso 3. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 años con apiñamientos, mordida cruzada posterior y mordida abierta anterior esquelética. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y cirugía ortognática. Tratamiento de 19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot Machine. Tratamiento de maxilar superior: Disyunción con disyuntor Hyrax de adhesión directa y luego mayor expansión anterior Técnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016 de acero. 2- Arco de 0,016 de níqueltitanio; 3- Arco de 0,017 x 0,017 Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Cirugía bimaxilar y 5-0,016 de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1-0,016 de níquel-titanio; 0,0175 x 0,0175 TMA; 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Cirugía bimaxilar y 5 0,016 de acero con omegas antemolares. 16. Mínima indicación posible de elásticos intermaxilares De esta forma se mejora la estética y se requiere menos colaboración del paciente. Concluimos que se debe advertir al paciente de las dificultades que se encontrará al inicio del tratamiento y tomar todas las precauciones arriba descritas para minimizar sus molestias. 8. DIFICULTADES PARA EL ORTODONCISTA Las dificultades para el ortodoncista son: Es necesario un entrenamiento específico. Es necesario un entrenamiento específico del personal auxiliar. Es necesario disponer de un instrumental específico. 30