Tratamiento de ortodoncia en pacientes con periodontitis agresiva CASO CLÍNICO

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1 Publication CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Íñigo Gómez Ortodoncista Práctica privada en exclusiva de ortodoncia Bilbao Ana Marcos Periodoncista Práctica privada en exclusiva de periodoncia y fase quirúrgica de implantes Bilbao Ion Zabalegui Periodoncista Práctica privada en exclusiva de periodoncia y fase quirúrgica de implantes Bilbao Correspondencia a: Íñigo Gómez C/ Alameda Urquijo 24-1º izda Bilbao gomezbollain@telefonica.net Tratamiento de ortodoncia en pacientes con periodontitis agresiva Palabras clave: ortodoncia y periodontitis agresiva INTRODUCCIÓN Tradicionalmente, se creía que no era posible realizar un tratamiento de ortodoncia en pacientes con enfermedad periodontal, ya que la periodontitis progresaría a mayor velocidad y el resultado sería la pérdida de inserción de los dientes. Y aunque en la actualidad en ciertas ocasiones se sigue opinando así (Becerra 2006), los autores de este artículo opinan que si el paciente está curado de la enfermedad periodontal, el hecho de mover los dientes con un periodonto reducido no implica que vaya a progresar la pérdida de inserción periodontal. Como dicen Boyd (1989) y Sanders (1999), se ha comprobado que los movimientos ortodóncicos en pacientes con periodonto reducido pero sano, no suponen un aumento de la pérdida de inserción ni pérdida de hueso alveolar. CASO CLÍNICO Al comienzo de su tratamiento odontológico, la paciente acude al periodoncista remitida por su odontólogo. El principal motivo de Íñigo Gómez, Ana Marcos, Ion Zabalegui Resumen: Se presenta el caso clínico de una paciente de 29 años diagnosticada de periodontitis agresiva severa. Una vez tratada la enfermedad periodontal, se le remite para tratamiento de ortodoncia con el objetivo de mejorar la relación inter e intra-arcadas y el apiñamiento, y así poder mantener y facilitar el acceso a una adecuada higiene oral. consulta de la paciente es que recientemente ha notado movilidad y desplazamiento dentario. La paciente acude anualmente a citas de profilaxis en su dentista y la última la ha realizado hace un mes. Su historia médica no presenta ningún problema sistémico de salud ni alergias conocidas. A la exploración extraoral presenta un click asintomático bilateral al final de la apertura en ambas ATMs. En la exploración intraoral se detecta un hábito de deglución atípica, apiñamiento generalizado y malposición dentaria (Fig. 1). A la exploración radiológica se observa pérdida de hueso generalizada moderada con áreas localizadas avanzadas, así como los cordales inferiores incluidos y un área radiolúcida periapical en 3.6 (Fig. 2). A la exploración periodontal presenta sondaje profundo Volumen 21, Número 4,

2 1a 1b 1c Figs. 1a-c En las fotos iniciales se aprecia inflamación gingival severa, maloclusión dentaria, diastemas y apiñamiento generalizado. Publication Figs. 2a-c Serie radiográfica periapical completa inicial. Se observa una pérdida ósea generalizada, avanzada localizada, cordales inferiores incluidos y área radiolúcida periapical en a 2b 2c generalizado, recesión localizada, movilidad de grado I y II, sangrado al sondaje del 96 %, supuración localizada e índice de placa de grado III según el índice de Silness y Löe. La paciente ha dejado de fumar hace 2 meses (Fig. 3). El diagnóstico que se estableció fue el siguiente: enfermedad periodontal agresiva avanzada con una pérdida ósea generalizada, con gingivitis marginal localizada, necrosis pulpar en 3.6, ausencias de 4.5 y 2.6, así como de 3.8 y 4.8 incluidos, malposición y apiñamiento, mordida abierta anterior y frémitos localizados. El pronóstico periodontal general de toda la boca fue reservado e individualmente malo para 3.2, 3.1, 4.1 y 4.2. Se le realizó un análisis microbiológico como prueba diagnóstica complementaria para determinar el patrón mi- 3a 3b Figs. 3a y b Periodontograma inicial con Sonda Florida. Aparece pérdida de inserción severa generalizada con bolsas periodontales profundas, índice de sangrado del 96 %, supuración localizada, índice de placa del 53 %, lesiones de furca de grado I y movilidad de grado I-II. 306 Periodoncia y Osteointegración

3 crobiológico específico de la infección y establecer la pauta de tratamiento y la necesidad de incluir o no tratamiento antibiótico (Haffajee y Socransky 1994; Haffajee y cols. 2003) [Fig.4]. El tratamiento periodontal se efectuó en dos fases: en primer lugar la fase desinflamatoria seguida de un tratamiento avanzado para erradicar la infección profunda y realizar tratamiento regenerativo de los defectos verticales (Corrente y cols. 2003). Fig. 4 Test microbiológico inicial. Los resultados obtenidos por cultivo microbiológico selectivo revelan presencia de patógenos periodontales, especialmente un 10 % de Porphyromonas gingivalis. Publication La fase desinflamatoria consistió en tratamiento periodontal desinflamatorio mecánico mediante raspado y alisado radicular bajo anestesia local junto a tratamiento antiséptico mediante enjuagues de clorhexidina para ampliar el efecto de la eliminación mecánica de la carga microbiológica. Durante esta misma fase se le tomaron registros intraorales para la fabricación de férulas de acetato postquirúrgicas con el objetivo de evitar que la movilidad dentaria, que aumentaría tras el tratamiento regenerativo, interfiriese con la función masticatoria. Además se le realizó un tratamiento de conductos en el 3.6. Previamente al tratamiento quirúrgico regenerativo periodontal se recibieron los resultados de las muestras microbiológicas presentando periodontopatógenos exógenos o serie roja de Socransky con un porcentaje del 10 % de Porphyromonas gingivalis. La presencia de este perfil microbiológico sirvió de guía para el tratamiento antibiótico específico, que se administró tras la última sesión de tratamiento avanzado. La fase regenerativa consistió en cirugía periodontal de toda la boca con regeneración mediante aplicación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain ) en 1.6, 1.5, 1.3, 1.2, 2.2, 2.4, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 4.2, 4.3 y 4.6. Tras la última intervención se le prescribió metronidazol 500 mg, 5 6a 32 7 Fig. 5 Radiografías de control post-tratamiento regenerativo periodontal. Realizadas un año después del tratamiento periodontal regenerativo, se aprecia una mejoría generalizada del nivel óseo así como la colocación de un implante en posición 3.6 tras al extracción del diente por fractura. Fig. 6a y b Periodontograma con Sonda Florida post-tratamiento regenerativo. Se aprecia una reducción significativa de la profundidad de las bolsas periodontales. Fig. 7 Test microbiológico post-tratamiento. En él se observa una desaparición de la carga 6b microbiológica endógena y también la ausencia de Porphyromonas gingivalis. Volumen 21, Número 4,

4 8a 8b 8c 9 Publication 10a 10b 10c Figs. 8a-c Fotos extraorales previas al tratamiento de ortodoncia. Fig. 9 Ortopantomografía previa al tratamiento de ortodoncia. Figs. 10a-e Fotos intraorales previas al tratamiento de ortodoncia. 10d 10e tres veces al día durante una semana con el objetivo de erradicar Porphyromonas gingivalis tanto de los surcos gingivales como de las mucosas periorales y criptas linguales (Van Winkelhoff y cols. 1989; Herrera y cols. 2002) (Figs. 5-7). Durante el primer año tras el tratamiento periodontal, la paciente acudió a visitas periódicas de tratamiento preventivo de re-infección cada 3 meses. En la primera de ellas se remitió a la paciente al ortodoncista para alinear los dientes y mejorar el acceso higiénico a largo plazo, así como para establecer una adecuada relación inter-arcadas para dar estabilidad oclusal. Además, en esta visita la paciente presenta una fístula en 3.6 bucal, compatible con una posible fractura y su dentista decide hacer la exodoncia del molar y la posterior colocación de un implante. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Paciente de 29 años que acude al ortodoncista referida por su periodoncista con el siguiente motivo de consulta: tras una fuerte infección, se me recomienda ortodoncia para mejorar el acceso a la higiene. Facialmente la paciente presenta una clase II esquelética con una postero-rotación mandibular debido a patrón de crecimiento vertical, asimetría mandibular a la izquierda, incompetencia labial y tercio inferior aumentado (Fig. 8). A nivel dental tiene una desviación horizontal del plano oclusal (extruido en el lado derecho) debido a la compensación maxilar, asimetría mandibular así 11a 11b 11c Fig. 11 Fotos intraorales durante el tratamiento de ortodoncia. 308 Periodoncia y Osteointegración

5 12a 12b 12c 13 Publication 14a 14d 14b 14e 14c Figs. 12a-c Fotos extraorales fin de tratamiento. Fig. 13 Ortopantomografía fin de tratamiento. Figs. 14a-e Fotos intraorales fin de tratamiento. 15a 15b Figs. 15a y b Periodontograma con Sonda Florida fin de tratamiento. Los parámetros periodontales no han sufrido variaciones a pesar del tratamiento de ortodoncia durante los 21 meses de tratamiento. La salud periodontal permanece estable. como mordida cruzada del 3.5 y 3.7. La relación molar derecha es de clase III y la izquierda no valorable. A nivel canino presenta clase II derecha y clase I izquierda. No hay sobremordida y el entrecruzamiento horizontal es de 1 mm, por lo que encontramos ausencias de guías funcionales (Figs. 9 y 10). En la exploración articular presenta click en ambas ATM al final de la apertura debido a la hiperlaxitud ligamentosa. Asimismo presenta troneras amplias, con sensación de ausencia de papilas, recesiones gingivales generalizadas y ligero apiñamiento superior. En el montaje en articulador se aprecia una ligera mordida abierta con respecto a la máxima intercuspidación. Los objetivos de tratamiento en esta paciente son limitados, ya que tras el diagnóstico y planificación se observa la dificultad en conseguir una guía anterior y guías laterales debido a su retrusión mandibular, quedando el objetivo reducido al alineamiento de arcadas y al alivio del apiñamiento para facilitar su higiene. A la paciente se le explicó que para lograr una correcta oclusión sería necesario modificar la posición de las bases óseas mediante cirugía ortognática y decidió alinearse los dientes, comprendiendo todas las limitaciones de tratamiento. El tratamiento comenzó con la colocación del implante en posición 3.6 y Volumen 21, Número 4,

6 la corona provisional. Una vez colocado el provisional se realizó desgaste interproximal (stripping) en los sectores posteriores superiores y después se colocó la aparatología fija multi-brackets. En la arcada inferior se comenzó a abrir espacios para el implante en posición 4.5 y se fueron alineando los dientes también con ayuda de stripping para evitar una protrusión excesiva (Fig. 11). Tras los 21 meses de tratamiento activo, se le colocó a la paciente retención fija superior e inferior y una férula nocturna superior para proteger la articulación y prevenir los desgastes dentarios, ya que al no tener guía anterior ni canina es muy probable que haya patología parafuncional. Durante todo el tratamiento, la paciente siguió un protocolo de prevención de la reinfección cada 3 meses por su higienista periodontal para confirmar la ausencia de inflamación y ayudar a la paciente en sus maniobras de higiene oral (Figs Registros fin de tratamiento). CONCLUSIONES Publication Cada vez es más frecuente la presencia de pacientes con pérdida de inserción en sus diferentes grados en la consulta del ortodoncista. Existe una creencia muy extendida de que está contraindicado cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia en pacientes con periodontitis avanzada o en periodontitis agresiva debido a que el movimiento dentario provocaría un incremento en la pérdida de inserción. Sin embargo, en la actualidad sabemos que si está erradicada la etiología de la enfermedad periodontal y el paciente está mantenido en salud y con ausencia de patógenos y de inflamación, el desplazamiento dentario no provocará un aumento de la perdida de inserción. Como dice Keough (1992), en los pacientes con pérdida de inserción avanzada, los objetivos son eliminar la inflamación y controlar las fuerzas oclusales, y para ello hay que minimizar las fuerzas laterales de los dientes, dirigir las fuerzas a lo largo del eje longitudinal del diente y lograr una posición de intercuspidación máxima con los cóndilos asentados en la fosa articular. Y para lograr todo esto, el periodoncista y el ortodoncista deben trabajar conjuntamente para que la inflamación y el trauma oclusal no estén presentes durante el tratamiento de estos pacientes, ya que podrían provocar un incremento en la pérdida de inserción (Harrel y Nunn 2001, 2009; Harrel y cols. 2006; Martín y cols. 2009; Nunn y Harrel 2001; Ramfjord y Ash 1981). BIBLIOGRAFÍA Becerra L. (2006) Tratamiento y mantenimiento en pacientes periodontales con ortodoncia. Periodoncia y Osteointegración 16, Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D (1989) Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. American Journal of Orthodontics 96, Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. (2003) Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: a clinical and radiological study. Journal of Periodontology 74, Haffajee AD, Socransky SS. (1994) Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology , Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. (2003) Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Annals of Periodontology 8, Harrel SK, Nunn ME. (2001) The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease. Journal of Periodontology 72, Harrel SK, Nunn ME. (2009) The association of occlusal contacts with the presence of increased periodontal probing depth. Journal of Clinical Periodontology 36, Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. (2006) Is there an association between occlusion and periodontal destruction?: Yes - occlusal ces can contribute to periodontal destruction. JADA 137, Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Roldán S. (2002) A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planning in periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology 29, Keough B. (1992) Occlusal Considerations in Periodontal Prosthetics. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 12, Martín D, Sada I, Montero EC, Infante N. (2009) Ortodoncia periodontal. Ortodoncia Española 49, Nunn ME, Harrel SK. (2001) The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. Journal of Periodontology 72, Ramfjord SP, Ash MM Jr. (1981) Significance of occlusion in the etiology and treatment of early, moderate, and advanced periodontitis. Journal of Periodontology 52, Sanders NL. (1999). Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. Journal American Dental Association 130, Van Winkelhoff AJ, Rodenburg JP, Goené RJ, Abbas F, Winkel EG, de Graaff J. (1989). Metronidazole plus amoxycillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 16, Periodoncia y Osteointegración