Universidad CEU Cardenal-Herrera

Transcripción

1 Universidad CEU Cardenal-Herrera Facultad de Farmacia Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología de Seguimiento de la Intervención Farmacéutica en un hospital dedicado a la cirugía ortopédica traumatológica tras el establecimiento e implantación de un programa de atención farmacéutica TESIS DOCTORAL Presentada por: Dña Marisa Gaspar Carreño Dirigida por los doctores: Dña Lucrecia Moreno Royo D. Luis Gil Santos Valencia 2011

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3 Dña. Lucrecia Moreno Royo, Doctora en Farmacia y Profesora del Departamento de Farmacología, Fisiología y Toxicología de la Universidad CEU Cardenal Herrera y D Luis Gil Santos, Doctor en Medicina y especialista en Cirugía Ortopédica y traumatología, Profesor contratado de Patología ósea osteoarticular del CEU Cardenal Herrera. Certificamos Que la Tesis Doctoral titulada Seguimiento de la Intervención Farmacéutica en un hospital dedicado a la cirugía ortopédica traumatológica tras el establecimiento e implantación de un programa de Atención Farmacéutica de la que es autora Marisa Gaspar Carreño, especialista en Farmacia Hospitalaria, ha sido realizada bajo nuestra dirección y revisión y reúne las condiciones científicas y formales necesarias para ser presentada ante el Tribunal correspondiente a fín de obtener el Grado de Doctor. Y para que conste, firmamos el presente certificado en Moncada a 1 de septiembre de 2011 Fdo Lucrecia Moreno Royo Fdo Luis Gil Santos

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5 Dedicada a a mi hijo Daniel, a mis padres y hermanos, a Miguel.

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7 AGRADECIMIENTOS Este trabajo de investigación ha sido posible gracias a la ayuda y colaboración de muchas personas a las que debo mi agradecimiento. En primer lugar a mi directora Dra. Lucrecia Moreno Royo por su disponibilidad, dedicación y apoyo continuo. Por haber conseguido motivarme aún más en mi ambición profesional y que desarrollemos juntas muchos proyectos en común, que espero sigan siendo el inicio de otros muchos más si las fuerzas nos acompañan. Al Dr Luis Gil Santos por su revisión metodológica y su análisis crítico de los resultados. A mis compañeros del Servicio de Farmacia del Centro de Recuperación y Rehabilitación de Levante, por vuestra colaboración y por aguantar mi tensión en determinados momentos de desbordamiento laboral. Quisiera agradecer el apoyo a la Universidad CEU-Cardenal Herrera por su ofrecimiento en todas las necesidades surgidas en el desarrollo de esta Tesis y por darme la oportunidad de obtener el título de doctora. Agradecer también los profesionales Sanitarios del Centro de Recuperación y Rehabilitación de Levante implicados en el proceso, su constante dedicación en la búsqueda continúa de la mejora en la calidad del cuidado al paciente, gracias a la cual se ha desarrollado este trabajo, pues contribuyen día a día con su experiencia y esfuerzo profesional a la optimización

8 de la farmacoterapia, personal del Servicio de Farmacia, personal de Enfermería, Departamento de I+D+i, Departamento de Calidad, Admisión, Administración, Personal Médico del CRRL, Dirección Médica y Gerencia. A los pacientes, que ellos son fuente de enseñanza para saber lo que realmente es el sentido de la profesión que desempeño. Esta Tesis está dedicada a mis queridos padres, a mis hermanos, a mi hijo Daniel y a Miguel, por darme fuerzas e ilusión para su desarrollo, por quererme tanto y por confiar en mí y por privarles de muchos momentos en común que espero recuperar y recompensar pues sois el motor y objetivo de mi felicidad, ya que ésta, sin ser compartida con vosotros no sería lo mismo.

9 Indice Indice Página 1. Introducción Desarrollo de la Actividad de Farmacia Hospitalaria Papel del Farmacéutico Hospitalario: Su necesidad Metodología de actuación en la actividad del Farmacéutico de Hospital Optimización de la farmacoterapia mediante la Historia Clínica Informatizada (HCI), la Prescripción Electrónica(PE) y el Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM) Historia Clínica Informatizada (HCI) Prescripción Electrónica (PE) Sistema Integral de Dispensación Individualizada de medicamentos 22 (SIDIM) Incorporación de tecnologías de información y comunicación (TIC) Otras herramienta que contribuyen a racionalizar la farmacoterapia: 24 Dispensación automatizada Uso racional del medicamento Atención Farmacéutica Beneficios y objetivos asistenciales de la Atención Farmaceútica Intervención Farmacéutica Claves de una intervención farmacoterapéutica Establecimiento de indicadores de Atención Farmacéutica (AF)en la 35 optimización del proceso asistencial Problemas Relacionados con la Medicación (PRM)y Errores de Medicación (EM) Prevención de Errores de Medicación (EM) en las fases de prescripción, dispensación y administración Prevención de Error de Medicación (EM) en fase de prescripción Prevención de Error de Medicación (EM) en fase de dispensación Prevención de Error de Medicación EM en fase de administración Prevención de acontecimientos adversos producidos por medicamentos Programa de mejora de calidad de la farmacoterapia y seguridad de los pacientes Introducción al desarrollo del estudio: antecedentes y momento actual Antecedentes hasta el momento actual en el hospital 50 donde se ha realizado el estudio Momento actual en el hospital. SIDIM, HCI y PE Inconvenientes en el hospital desde la implantación de la HCI y la PE Ventajas en el hospital donde se ha realizado el estudio Hipótesis.. 3. Objetivo Metodología Tipo de estudio y metodología

10 4.2. Realización de Interconsultas. Indicadores de calidad: idoneidad y aceptación. Métodos estadísticos. Indice 4.3. Botiquines de planta: stocks, caducidades e identificación Influencia del proceso de utilización de medicamentos en el hospital para el desarrollo de la AF. Guía Farmacoterapéutica. Comisión de Farmacia y Terapéutica Intervención Farmacéutica (IF) tras la identificación de EM y/o PRM Hoja individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica (HIMF) Apartados destacados de la HIMF Aplicaciones informáticas del centro Aitana Historiales Clínicos Aitana AS-400.AitanaSBS Desarrollo del proceso a través de la HCI Indicador de calidad (IC) en Atención Farmacéutica Idoneidad de la Intervención farmacéutica (IF) Aceptación de la Intervención farmacéutica (IF) (IF) Resultados Datos del estudio Resultados de la variable de idoneidad del indicador de calidad Resultados de la variable de aceptación del indicador de calidad Resultados de los distintos apartados de la HIMF Fuente de identificación de los PRM Descripción del Error de Medicación (EM) Descripción del Problema Relacionado con la medicación (PRM) Intervención Farmacéutica (IF) realizadas 109 (IF)... a) Tipo de Intervención Farmacéutica b) Intervención Farmacéutica (IF) preventiva Principios activos y grupos terapéuticos más frecuentemente implicados Estudio de los fármacos más relacionados con las IF a partir de los resultados 114 generales obtenidos Detalle de los medicamentos más implicados en los PRM Número de Intervenciones farmacéuticas (IF) Errores de Medicación (EM) de los seis fármacos del estudio PRM de los seis fármacos del estudio Intervención farmacéutica (IF) Intervención farmacéutica (IF) preventiva Resumen de la caracterización de la intervención farmacoterapéutica de cada medicamento Prescripciones médicas realizadas de cada medicamento Discusión Conclusiónes Anexos Bibliografia

11 Indice Índice figuras Figura 1. Método IASER.. 65 Figura 2. Proceso de utilización de medicamentos en el hospital. 70 Figura 3. Portada Guía Farmacoterapéutica(GFT) Figura 4. Solicitud de inclusión de una especialidad farmacéutica en GFT.. 72 Figura 5. Procedimiento Normalizado para incluir medicamentos nuevos medicamentos en GFT.. Figura 6. Criterios de inclusión y exclusión en GFT Figura 7. Actividad asistencial del farmacéutico en las etapas de validación y 76 seguimiento farmacoterapéutico.... Figura 8. Hoja de interconsulta como documento generado en la HCI.. 79 Figura 9. Hoja Individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica (HIMF) 81 Figura 10. Aplicación informática Aitana Historiales Clínicos Figura 11. Aplicación informática Aitana AS400 Gestión y Mantenimiento. 86 Figura 12. Prescripción Médica. Aitana SBS. Historiales Clínicos. 88 Figura 13. Hoja de recogida de errores de preparación. Control de Calidad en el SF.. 89 Figura 14. Organigrama del funcionamiento desde que se genera la prescripción 91 médica en la HCI Figura 15. Grado de aceptación de las intervenciones farmacéutica realizadas. 102 Figura 16. Representación gráfica de las categorías de distribución y tipos de PRM Figura 17. Representación gráfica de las IF realizadas Figura 18. Representación gráfica de la acción preventiva de las IF realizadas. 111 Figura 19. Clasificación de los medicamentos implicados en los PRM por grupo 113 terapéutico.. Figura 20. Clasificación de los fármacos más frecuentemente implicados en los PRM en términos absolutos... Figura 21. Número de IF realizadas en el año 2007 para los fármacos con mayor número de PRM Figura 22. Medicamentos que implican más intervenciones farmacoterapéuticas (IF) a nivel hospitalario.. Figura 23. Grupos terapéuticos implicados en las intervenciones farmacéuticas 120 Figura 24. Distribución del total de Problemas Relacionados con el medicamento Figura 25. Distribución del total de Intervenciónes farmacéuticas (IF)

12 Indice Indice de tablas Tabla 1. Fuentes de información necesarias para realizar validación Tabla 2.Hoja de recogida de datos de Indicador de Calidad Tabla 3. Idoneidad de las intervenciones 100 farmacéuticas(if)realizadas.. Tabla 4. Análisis estadístico de la Idoneidad de las IF 100 realizadas. Tabla 5. Grado de aceptación de las IF realizadas Tabla 6. Análisis estadístico del grado de aceptación de las IF realizadas. 103 Tabla 7. Fuente de identificación de PRM 104 Tabla 8. Descripción de EM detectados que dieron lugar a 105 PRM. Tabla 9. Categorias de distribución y tipos de PRM Tabla 10. Descripción de las IF realizadas en número absoluto y porcentaje. 109 Tabla 11. Acción preventiva de las IF. 111 Tabla 12. Clasificación de los medicamentos implicados en los PRM por 113 grupo terapéutico.... Tabla 13. Nº de intervenciones farmacoterapéuticas realizadas Tabla 14. Distribución de los Problemas Relacionados con el medicamento 122 (PRM) a lo largo del periodo del estudio..... Tabla 15. Tabla resumen de la caracterización de las IF de cada 127 medicamento Tabla 16. Número de prescripciones médicas realizadas de los fármacos mas 128 frecuentes.. Tabla 17. IF/PRM producidas respecto al número de prescripciónes médicas realizadas

13 Indice Indice de anexos Anexo I. Informe técnico para la evaluación de medicamentos nuevos para incluir en el hospital... Anexo II. Detalle de medicamentos en los que se realizó alguna interconsulta en el periodo de estudio Anexo III. Definiciones y Abreviaturas 157

14 Introducción 1. INTRODUCCIÓN 11

15 Introducción 1.1. Desarrollo de la Actividad de Farmacia Hospitalaria. El aumento de la longevidad y la calidad de vida de la población ha repercutido directamente en diversos avances y estrategias sanitarias, como: a) realización de campañas sanitarias y educativas implementadas por la salud pública, b) desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y diagnósticas en la práctica de la medicina, c) aumento del arsenal terapéutico, que ha permitido obtener nuevos y mejores fármacos para combatir casi cualquier tipo de enfermedad con un mayor grado de superación de las mismas (Faus MJ, 2000). El farmacéutico juega un papel fundamental dentro de las prestaciones sanitarias del Sistema de Salud, con cada vez mayor importancia dentro del equipo interdisciplinar que atiende al paciente, ya sea a nivel de la Atención Primaria o Especializada. El informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (Gómez de Salazar ME y cols, 2002), en su prácticas de seguridad en relación a los profesionales implicados en el manejo de medicamentos, indica que los farmacéuticos deben participar activamente en el proceso de utilización de los mismos, incluyendo, como mínimo, la interpretación y validación de las prescripciones, la preparación, dispensación y administración de los medicamentos y el seguimiento de sus resultados en los pacientes, con el objetivo final de mejorar su calidad de vida (Carmona PM y cols, 2001; Rangel JF y cols 2005; Peiro S, 2006). 12

16 Introducción La morbi-mortalidad relacionada con el uso de medicamentos, supone un problema de salud pública por su gran prevalencia, con el consiguiente coste económico. Más del 35% de las consultas a los servicios de urgencias y hasta un 6% de los ingresos hospitalarios, se relacionan con Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) Más del 70% de estos problemas, podrían haber sido evitados con un seguimiento farmacoterapéutico adecuado (Baena I, 2004). El ejercicio del Farmacéutico de Hospital ha ido evolucionando en las últimas décadas de forma paralela al desarrollo experimentado en el ámbito hospitalario para adaptarse a la nueva realidad sanitaria (Otero MJ, 2005). Esta evolución se ha visto reflejada en un cambio de actividad, de modo que el farmacéutico ha pasado de la adquisición, elaboración y dispensación de medicamentos, actividades orientadas al medicamento, hasta el momento actual donde el objetivo es el paciente, surgiendo el desarrollo de una nueva actividad, la Atención Farmacéutica (AF). (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas) La AF a nivel hospitalario, se ha convertido en uno de los principales instrumentos de integración de los especialistas de Farmacia Hospitalaria en los Servicios Clínicos (Brown G, 1991; Tulip S y Campbell D, 2001). Sociedades profesionales, instituciones y organismos proponen la integración de todos los profesionales sanitarios que participan en el manejo de medicamentos como una estrategia clave para incrementar la calidad en la gestión terapéutica y reducir los riesgos en el proceso farmacoterapéutico del paciente. 13

17 Introducción El objetivo fundamental de ésta nueva actividad del farmacéutico como parte integrante del equipo interdisciplinar que atiende al paciente, es colaborar en la prevención y/o resolución de los PRM mediante la provisión, racional y segura, del tratamiento farmacoterapéutico (Jimenez NV y cols 1996, LLopis P y cols, 1999). De esta forma, se pretende alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente mediante la provisión responsable del tratamiento farmacológico, es decir, asegurándose de que el paciente recibe el medicamento apropiado, a la dosis y vía de administración adecuadas y durante el periodo de tiempo correcto (Herrera J, 2003; Climente M, 2005 Otero MJ, 2005). Esta Intervención Farmacéutica (IF) o acción adoptada por el farmacéutico para prevenir y/o resolver Errores de medicación (EM) y/o PRM permite la optimización del tratamiento farmacológico del paciente (Jimenez N, 2007). El desarrollo de la Atención Farmacéutica (AF) como nuevo enfoque de la profesión del farmacéutico de hospital, hace indispensable la implantación de nuevas estrategias (Winterstein AG y cols, 2002) que permitan identificar oportunidades de mejora en la calidad de la farmacoterapia que recibe el paciente. Se entiende por oportunidad de mejora de la farmacoterapia a toda situación o incidencia en la que se puede optimizar, mediante una IF, la farmacoterapia del paciente (Hepler CH 1990; Climente Martí M, 2005; Jimenez NV, 2007; Foro Atención Farmacéutica, 2008). La identificación de oportunidades de mejora, de forma temprana, conlleva la identificación de PRM, originados o no a partir de EM, y que ofrecen al farmacéutico la oportunidad de intervenir de 14

18 Introducción manera pro-activa e interdisciplinar en el cuidado del paciente individualizado (Jiménez NV, 2007) Papel del farmacéutico hospitalario: Su necesidad. En un entorno asistencial complejo como es el hospitalario, y en una época donde la sostenibilidad financiara del sistema sanitario está seriamente comprometida la figura del farmacéutico de hospital es necesaria. Es su deber ser una pieza clave para garantizar la calidad asistencial y su obligación, la de desarrollar al máximo las funciones para contribuir a la racionalización y optimización de los recursos sanitarios. De hecho, la necesidad de mejorar el proceso farmacoterapéutico en el ámbito asistencial, es algo reconocido por todos los profesionales sanitarios. Pero esta evidencia, constante y continua, no debería ser aceptada como un atavismo que no puede ser soslayado, por cuanto existen ejemplos que ponen de manifiesto que la realidad puede ser mejorada con el esfuerzo del conjunto de los recursos humanos y materiales que configuran el sistema sanitario. En este marco, la participación del farmacéutico de forma corresponsable con el resto del equipo asistencial a través de la práctica de la atención farmacéutica constituye una doctrina que no debe ser obviada por nuestro colectivo profesional. Todos tenemos el deber de contribuir a la expansión de la atención farmacéutica y la obligación de incrementar su calidad (Poveda JL, 2010). 15

19 Introducción 1.3. Metodología de actuación en la actividad del Farmacéutico de Hospital. Este desarrollo de la AF como nuevo enfoque de la profesión del farmacéutico de hospital, como hemos comentado, hace indispensable la implantación de nuevas estrategias (Winterstein AG y cols, 2002) que permitan identificar oportunidades de mejora en la calidad de la farmacoterapia que recibe el paciente. Así, para garantizar la calidad de este proceso, de desarrollo de la Actividad de Farmacia Hospitalaria, es imprescindible incorporar una metodología de actuación. Para ello, el Foro de Atención Farmacéutica en su documento Consenso publicado en enero de 2008, propone el método IASER para la Atención Farmacéutica en Farmacia Hospitalaria (Climente M, 2005). El método IASER, incluye la identificación de pacientes con necesidad de mejora en su farmacoterapia, la actuación farmacéutica, el seguimiento farmacoterapéutico, la evaluación de resultados en el paciente y el análisis y difusión de los resultados. Así, las fases de éste método, son: 1. identificación de pacientes con necesidad de mejora en farmacoterapia (conlleva la identificación de Problemas relacionados con los medicamento (PRM) originados o no a partir de Errores de Medicación (EM) y ofrece oportunidad de intervenir en el cuidado del paciente. 2. Actuación farmacéutica: orientada a la obtención del mejor resultado en el paciente mediante prevención y/o resolución PRM y/o EM. 3. Seguimiento farmacoterapéutico. 16

20 Introducción 4. Evaluación de resultados en el paciente a partir de gravedad, idoneidad, resultado e indicadores. 5. Resultados: análisis y difusión (efectividad y utilidad clínica). Para efectuar el paso de seguimiento farmacoterapéutico (paso número 3) en el ámbito hospitalario, se han documentado diferentes métodos, entre ellos, a nivel internacional se utiliza la metodología SOAP (Valores subjetivos, Objetivos, Actuación y Plan) que es un proceso utilizado por otros profesionales de la salud para resolver problemas clínicos (Cipolle R, 2004; Cornelli R y Kradjan W, 2005). En el ámbito hospitalario español se ha empleado el método DADER de seguimiento farmacoterapéutico (Segundo Consenso Granada, 2003; Silva-Castro MM y cols, 2003). Cabe destacar que la orientación hacia el cuidado del paciente no excluye, de ninguna manera, el cuidado del medicamento, sino que supone ampliar la cartera de servicios que ofrece el farmacéutico a la sociedad, con una mayor actividad asistencial, contribuyendo a la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes (Peiró S, 2006) y al desarrollo de la farmacia clínica, prácticamente circunscrita a los servicios de farmacia hospitalaria, donde el farmacéutico está en contacto continuado con el paciente. 17

21 Introducción 1.4. Optimización de la farmacoterapia mediante la Historia Clínica Informatizada (HCI), la Prescripción Electrónica (PE) y el Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM). De entre las actividades rutinarias efectuadas por el farmacéutico clínico, destaca la monitorización de las prescripciones farmacológicas de cada enfermo ingresado en el hospital (Ruiz I y cols, 1992; Pons M y cols, 1993). Esta actividad permite identificar posibles problemas relacionados con la terapéutica farmacológica, así como prevenirlos o resolverlos, según sea el caso. Con la intervención del farmacéutico se pretende optimizar la prescripción minimizando el riesgo para el paciente y aumentando, de esta manera, la calidad asistencial (Hepler CD y Strand LM, 1990; Farris K y Kirking, 1993). La mejora de calidad de la prescripción de medicamentos es uno de los objetivos prioritarios del servicio de farmacia (SF). Evitar el uso inapropiado de los fármacos es vital a fin de minimizar los riesgos a que son sometidos los pacientes y mejorar los aspectos económicos implícitos (Haig GM y Kiser LA, 1991). La participación del SF con el fin de conseguir estos objetivos se puede abordar desde distintos puntos de vista, ya sea mediante campañas activas en áreas específicas de prescripción o bien como soporte al equipo asistencial mediante servicios de información de medicamentos. Para que todos los procesos de la cadena terapéutica se desarrollen de forma óptima, es necesario asumir la calidad farmacoterapéutica y la seguridad en el paciente (Winterstein AG y cols, 2002). En este marco, se hace 18

22 Introducción imprescindible el establecimiento de estrategias que permitan identificar oportunidades de mejora en la calidad de la farmacoterapia que recibe el paciente EM y/o PRM, siendo eficaces como herramientas: a) la comunicación interdisciplinar, la Historia Clínica Informatizada (HCI) b) el Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM) (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas) c) la Prescripción electrónica (PE) Historia Clínica Informatizada (HCI) Los Servicios de Farmacia (SF) del Hospital se ocupan de satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes, internos o ambulatorios, a través de la selección, preparación, adquisición, control, dispensación e información de los medicamentos y otras actividades orientadas a una utilización adecuada, segura y costo-efectiva de los medicamentos, en beneficio de los pacientes atendidos en el hospital y/o su área de influencia. La creciente complejidad en la medicación de los pacientes crea la necesidad de potenciar y maximizar la intervención farmacéutica en el tratamiento y seguimiento farmacoterapéutico. De esta manera, el farmacéutico del SF debe centrar sus actividades en la evaluación individualizada de la situación del paciente, en la prevención o identificación de PRM y planteamiento de las estrategias más eficientes, tanto en términos clínicos como económicos, a través de la automatización de procesos y el desarrollo informático. Dentro de las iniciativas implantadas en este sentido, y desde hace ya unos años, los SF están implantando la HCI (Álvarez Rubio L y cols, 2003) 19

23 Introducción En los últimos años, se ha producido un espectacular avance en los sistemas informáticos dentro del ámbito sanitario. Formando parte de este desarrollo, la HCI (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas) se está implantando de manera progresiva tanto en atención primaria como en atención especializada. Podemos definir la HCI como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a los que ha sido sometido (Vaillo M, 2007). La sustitución de la Historia Clínica (HC) tradicional, en soporte papel, por HCI, responde a varias necesidades: a) resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC (volumen físico que ocupan los documentos y que los mismos se traspapelen, b) rápida transferencia de información sanitaria de los pacientes, c)mayor transparencia de los datos para poner a disposición de investigadores y planificadores sanitarios esta información. Sin embargo, no todo son ventajas. Se ha sugerido que puede presentar inconvenientes, como la posible pérdida de confidencialidad, el empeoramiento en la calidad de la información recogida, o los problemas resultantes de fallos en el soporte informático (Alonso A y cols, 2004). 20

24 Introducción Prescripción Electrónica (PE). La prescripción electrónica (PE), como su nombre indica, es la prescripción de medicamentos por parte del médico a través de un sistema informático el cual permite volcar la información de la farmacoterapia del paciente a la red sanitaria en la cual esté integrado el servicio. La integración de la PE a la práctica asistencial aumenta la transparencia de gran parte de los procesos que intervienen en la cadena terapéutica, automatizando procesos rutinarios y con ello aumentando la eficiencia de la farmacoterapia. La PE, va a permitir al profesional sanitario, una visión global del paciente, al disponer en todo momento de la historia farmacoterapéutica, clínica, datos analíticos y resto de pruebas complementarias realizadas al paciente en un documento único informatizado. La PE tal y como aparece en artículos recientemente publicados, es el espejo de colaboración entre los sanitarios, y posee muchas ventajas y pocos inconvenientes pues permite: disminuir los errores de dosis y posología, mejorar la calidad y hacer más eficiente la farmacoterapia. Permite además, la transparencia del proceso asistencial, evitar errores de transcripción de la orden médica en Enfermería y Servicio de Farmacia. Con todo ello, se garantiza la eficiencia y seguridad en el uso de medicamentos y se reducen los errores de medicación en prescripción dispensación y administración. En este sentido, la informatización de los Servicios de Farmacia ha constituido un elemento fundamental que ha permitido el acceso a toda la información relativa al paciente, agilizando la comunicación entre los 21

25 Introducción profesionales responsables del cuidado del mismo y repercutiendo en la mejora del proceso asistencial, en la utilización de los recursos y en la reducción de los errores de medicación (Llopis P y cols, 2003; Molero R, 2006) El Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM). El Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM), ha permitido al farmacéutico intervenir en la actividad clínica diaria mediante la validación de la prescripción médica individualizada. Disponer del perfil farmacoterapéutico del paciente posibilita la identificación de pacientes con necesidad de mejora en la calidad de la farmacoterapia que reciben (EM y/o PRM) (Gorgas MQ y cols, 2003; Marquez J y cols, 2006). Sin embargo, este perfil por sí solo no aporta la información necesaria para emitir una recomendación farmacoterapéutica, que requiere el conocimiento de la situación basal del individuo, el diagnóstico y la evaluación clínica durante su estancia hospitalaria (Calvo MV y cols, 2006) Incorporación de Tecnologías de información y comunicación (TIC). A simple vista, parece obvio admitir que todos los sistemas que permitan agilizar y optimizar los procesos de dispensación de medicamentos, faciliten la comunicación entre profesionales sanitarios y amplíen nuestras capacidades asistenciales para ofrecer un mejor y mayor servicio al paciente, son una buena herramienta para lograr una correcta práctica clínica. 22

26 Introducción El desarrollo de las tecnologías de la información y Comunicación (TIC) es imparable y las autoridades deben apoyarlo. Es imprescindible hacer coincidir los objetivos estratégicos de las instituciones, de los profesionales y de los pacientes. Lo que es evidente es que las TIC (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas), disminuyen los errores, y aunque pueden aparecer otros sistemáticos, mejoran la transparencia de todo el proceso asistencial (Gaspar M y cols, 1998; Vaillo M, 2007). La PE y la validación electrónica mejoran la calidad y hacen más eficiente la farmacoterapia si forman parte de la asistencia integral. La PE, además, permite descentralizar la dispensación. Las TIC, automatizan muchos procesos rutinarios, lo que reduce el número de intervenciones de los farmacéuticos de hospital pero aumenta la complejidad de las mismas. En el informe del Consejo de Europa cerca de 50 países piden impulsar la notificación del error de medicación, y han consensuado el documento de mejora Uso Seguro de los Medicamentos en Europa con recomendaciones encaminadas a prevenir y minimizar los errores de medicación con el objetivo de evitar los efectos adversos a los medicamentos, y entre estas recomendaciones de mejora y prevención, se describen: el SIDIM y la PE. (Valvanera V, 2007; Vaillo M, 2007). 23

27 Introducción 1.6. Otras herramientas que contribuyen a racionalizar la farmacoterapia: Dispensación automatizada. Los sistemas automatizados de dispensación individualizada de medicamentos (SIDIM) se presentan como una nueva tecnología capaz de disminuir el tiempo utilizado por el equipo de salud en el proceso logístico de distribución de medicamentos e incluso mejorar su calidad a través de la disminución de errores de medicación inherentes al proceso de distribución. Así mismo, esta tecnología potencialmente proporciona desde la gestión de la información relativa a la utilización de los medicamentos en los enfermos, la posibilidad de participar activamente en la prevención, identificación y resolución, de los problema relacionados con los medicamentos, así como la optimización de los costes de la farmacoterapia asociada a tratamiento (Magnus GH 1995; Baker KN 1995). La Dispensación automatizada de medicamentos (DAM), pretende acercar los farmacéuticos a los pacientes y de este modo participar activamente en la terapia para prevenir, identificar y resolver PRM, tomando parte en la mejora de los procesos (prescripción, trascripción, dispensación y administración) identificados como causa primaria de los errores de medicación. La DAM, surge en los hospitales ante la necesidad de mejorar la eficiencia y aumentar el ámbito de los servicios que ofrecen los farmacéuticos y especialmente, en las unidades de hospitalización donde no ha sido posible la implantación del SIDIM (Calvo MV y cols, 2006). 24

28 Introducción Actualmente, con el desarrollo de la informática y la potenciación del trabajo en equipo, algunos de los problemas que emergen durante las diferentes fases de la utilización de medicamentos, se evidencian y resuelven con mayor celeridad. De este modo, la DAM (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas) individualizada, debe disponer de la cantidad necesaria de medicamentos en cada momento para atender a los pacientes, en un espacio que permita su ubicación individual. Asimismo, debe facilitar un registro informático de la terapéutica utilizada en cada paciente, a tiempo real, que facilite la integración y participación activa del farmacéutico en el equipo Además, debe posibilitar la incorporación de indicadores que permitan el estudio cualitativo de utilización de medicamentos en términos farmacoterapéuticos (adherencia a protocolos) y farmacoeconómicos (minimizar costes), tanto de forma individualizada (por paciente) y como global (población). Los Sistemas automáticos de Dispensación (SAD) han demostrando ser muy beneficiosos como herramienta de gestión y control de medicamentos dentro del Servicio de Farmacia (Álvarez Rubio L y cols, 2003). La automatización de los procesos de dispensación de medicamentos es una herramienta necesaria para la racionalización de recursos, en la mejora en la gestión de la información y en la mejora de la calidad en la dispensación de medicamentos o de los procesos asociados (Gaspar M y cols, 1998). Estos sistemas, originariamente establecidos para mejorar y simplificar las actividades del Servicio de Farmacia implicadas en garantizar la disponibilidad de medicamentos, pueden ampliar además el ámbito de actuación del mismo ya 25

29 Introducción que facilitan la participación del farmacéutico en actividades como el intercambio terapéutico entre distinta especialidades farmacéuticas, promoviendo el uso racional de los medicamentos y su incorporación, conjuntamente con el equipo asistencial de salud, a la farmacoterapia individual de los pacientes. Los SAD (Ver Anexo III. Definiciones y Abreviaturas) de medicamentos instalados en la UCI, Urgencias y Reanimación, constituyen una nueva tecnología con favorables resultados en cuanto a su ratio beneficio/coste. Por tanto deberían constituir una herramienta de mejora a aplicar a los procesos logísticos de distribución de medicamentos en los hospitales, dado que presentan ventajas respecto a los stock tradicionales de planta (botiquines) e inclusive sobre el sistema de dispensación en dosis unitaria. Entre estas ventajas, defendidas por distintos trabajos (Gaspar M y cols, 1998; Obaldia MC y cols, 1995; Pastó-Cardona y cols, 2009) destacan: a) la reducción del número de errores de medicación, b) disminución de las cargas de trabajo del farmacéutico relacionado con la distribución de medicamentos, c) garantizar la disponibilidad inmediata de los medicamentos en las unidades de enfermería y salas de hospitalización d) mejorar el control del inventario, e) mejorar la atención del paciente y racionalizar la utilización de los recursos. 26

30 Introducción 1.7. Uso racional del medicamento. Según la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, (Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios), el Servicio de Farmacia Hospitalario debe realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los medicamentos, es decir, debe promover y promulgar un Uso Racional de los Medicamentos (URM). Un uso correcto y adecuado para el paciente adecuado, en el momento adecuado y para la patología correcta. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 1985, durante una conferencia celebrada en Nairobi (Kenia) definió el Uso Racional del Medicamento como: Uso de medicamentos en el que los pacientes reciban fármacos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad (OMS, 1985) Atención Farmacéutica. Se nos ha proporcionado herramientas tanto para fomentar el buen uso de los medicamentos como para disminuir su uso irracional a nivel global, a gran escala. Pero, también sería conveniente enfocar parte de nuestros esfuerzos hacia un punto de vista más individual, paciente por paciente, para así, mejorar a nivel general el uso de los medicamentos de una manera indirecta y más accesible para los profesionales implicados en este tema. Para lograr que 27

31 Introducción se realice un URM a nivel individual, tendríamos que utilizar una herramienta que permita controlar, vigilar y así optimizar la farmacoterapia de cada paciente de forma individualizada. Esta herramienta, tan estrechamente relacionada con el uso racional del medicamento podría ser la Atención Farmacéutica (AF). La AF, se define como la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente (Hepler CD y Strand LM, 1990). La AF tiene como objetivo principal el colaborar en la prevención y/o resolución de PRM mediante la provisión, racional y segura, del tratamiento farmacoterapéutico (Jiménez NV y cols 1996; Llopis P y cols, 1999). Provisión racional y segura se traduce en asegurar que el paciente recibe el medicamento apropiado, a la dosis y vía de administración adecuadas y durante el periodo de tiempo correcto (Herrera J, 2003; Climente M y Jimenez NV, 2005; Otero MJ, 2005). La AF implica la participación del farmacéutico para promover el uso racional del medicamento y mejorar de este modo la calidad de vida del paciente (López AC y cols 2010). Los pilares centrales en los cuales se fundamenta la AF son (Foro, 2008): - Dispensación, como actitud activa del farmacéutico en la provisión de medicamentos. - Indicación Farmacéutica, implica la ayuda al paciente en la correcta toma de decisiones para el autocuidado de su salud. 28

32 Introducción - Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), se fundamenta en una mayor implicación del farmacéutico con la monitorización y registro sistemático de la terapia que recibe el paciente. A parte de las actividades centrales en las cuales se basa la AF, podríamos añadir dos nuevas medidas de mejora como son la Farmacovigilancia y las campañas de Educación Sanitaria. Cabe resaltar, ya que nuestro estudio pertenece al ámbito hospitalario, que la AF a este nivel se centra en la dispensación y en el seguimiento farmacoterapéutico ya que la indicación farmacéutica no forma parte de la práctica diaria del farmacéutico de hospital. 1.9 Beneficios y objetivos asistenciales de la Atención Farmacéutica. Los beneficios que puede aportar la Atención Farmacéutica (AF) son diversos y abarcan todas las partes implicadas del proceso: a) Beneficios para el paciente: mejora el servicio recibido. b) Beneficios para la Sociedad: asegura un uso óptimo de los medicamentos. c) Beneficios para el farmacéutico: aporta satisfacción profesional. d) Beneficios para el colectivo profesional farmacéutico: reconocimiento social e institucional, la redefinición global de la actividad profesional y a la apertura de nuevas vías de desarrollo profesional. e) Beneficios para el resto de profesionales sanitarios: apoyo de recursos e información que puede aportar esta nueva herramienta de trabajo 29

33 Introducción para solucionar problemas de salud diarios derivados de la farmacoterapia. Los beneficios de la Atención Farmacéutica en el entorno hospitalario están documentados en numerosos estudios publicados en este ámbito mostrando, generalmente, resultados positivos (Brown G, 1991; Izco N y cols, 2002; Calvo MV y cols, 2006). Sin embargo, no son fáciles de cuantificar ya que en sus resultados intervienen elementos propios de la Organización, del tipo de paciente, de las relaciones entre profesionales y de la experiencia y habilidades del propio farmacéutico (Peiró S, 2006). Los objetivos asistenciales que forman parte de la práctica diaria de la Atención Farmacéutica dentro del ámbito hospitalario son (Foro, 2008): a) Diseñar un plan de seguimiento capaz de evaluar los objetivos terapéuticos, en colaboración con el equipo sanitario y con el paciente. b) Recoger y organizar toda la información necesaria específica sobre la enfermedad, el paciente y el fármaco, así como aspectos éticos y farmacoeconómicos, a fin de detectar los Problemas relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados negativos asociados al uso del medicamento (RNM). c) Determinar la presencia de los PRM/RNM, particularmente en los grupos de pacientes con mayor riesgo de padecerlos. d) Efectuar, de acuerdo a la evidencia científica, las recomendaciones necesarias para la resolución y prevención de los PRM/RNM. e) Tipificar las categorías y causas de los PRM/RNM. 30

34 Introducción f) Evaluar en cada paciente los resultados intermedios y definitivos de la Atención Farmacéutica sobre su estado de salud y calidad de vida Intervención Farmacéutica. Se conoce como Intervención Farmacéutica (IF) a la actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM (Foro, 2008). Las IF las podríamos clasificar en tres grandes grupos (Sabater D y Cols, 2005): a) Intervención sobre la cantidad y forma de administración del medicamento. b) Intervención sobre la estrategia farmacológica c) Intervención a nivel de educación sanitaria con el paciente. Las IF o recomendaciones farmacéuticas realizadas por el servicio de farmacia van encaminadas a resolver los problemas derivados de la farmacoterapia del paciente. Estas IF tienen como objetivo mejorar la calidad asistencial del servicio de farmacia, que a su vez también mejora la calidad asistencial de todo el Hospital. Como, hoy en día, la actividad asistencial al paciente la realizan diferentes profesionales sanitarios del Hospital, a veces de servicios diferentes, es necesario contar con una herramienta que permita en todo momento la comunicación rápida y eficaz de todo el personal implicado. Con el desarrollo de las nuevas tecnologías, la informatización de todos los 31

35 Introducción sistemas del Hospital parece ser la herramienta mejor posicionada para realizar este cometido. La documentación de las IF, en el ámbito de la actuación farmacéutica, necesita una normalización en los procedimientos de registro, tipificación, y asignación del origen de los errores de medicación y de los PRM (Bedouch P y cols, 2008; Otero MJ, 2009). Esta situación, explica que se hayan registrado porcentajes de pacientes con PRM con una variabilidad próxima al 100%. Estas diferencias también se explican por sesgos en los métodos de notificación y estudio aplicados. La calidad galénica de los medicamentos, como argumento que garantiza la calidad del resto de los procesos que determinan su utilización en los pacientes, es condición necesaria pero no suficiente. De hecho, los PRM inherentes al medicamento no suelen superar el 7-9% (Gomez MA y cols, 2009). Con mayor frecuencia, los PRM se originan en como los medicamentos son seleccionados, prescritos o indicados, dispensados, administrados y, principalmente, monitorizados (Ferriols R, 1999). Por tanto, además de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan es imprescindible una correcta selección, prescripción, indicación, preparación, dispensación y administración, y por supuesto la exigencia de seguimiento de resultados clínicos y evolución del paciente subsidiario de tratamiento farmacoterapéutico, para evitar o prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (Calvo MV y cols, 2006). La práctica clínica orientada a problemas farmacoterapéuticos se presenta como una metodología que fomenta la habilidad para identificar el origen y las causas del PRM y predecir sus consecuencias clínicas en el paciente; su 32

36 Introducción objetivo es ayudar a la toma de decisiones para la resolución o prevención de un problema clínico en el mismo. La normalización de la metodología para la práctica clínica orientada a problemas farmacoterapéuticos desde una visión individualizada del paciente, permite tanto la mejora del proceso farmacoterapeútico como la optimización del sistema de utilización de medicamentos, así permite reducir la variabilidad, caracterizar las actividades clínicas de los farmacéuticos, cuantificar el valor añadido de su IF e identificar áreas de mejora del sistema (Farre R y cols, 2000) Claves de una intervención farmacoterapéutica. Se dispone de publicaciones de estudios, realizados básicamente en el Reino Unido (Amariles P y cols, 2008) que muestran que la intervención del farmacéutico de forma aislada y centrada en el proceso de uso de los medicamentos (adherencia, conocimiento y errores de medicación) sin la valoración y seguimiento de los resultados en salud alcanzados con base a unos indicadores claramente definidos, no genera beneficios adicionales en salud y que, por el contrario, podría aumentar los ingresos hospitalarios y los costos de la atención. Por ello, en el contexto de los sistemas de salud vigentes se requiere diseñar y desarrollar estudios que generan mejor y mayor evidencia de los beneficios terapéuticos adicionales, logrados con la participación del farmacéutico, a través de actividades de Atención Farmacéutica en los distintos servicios de farmacia. 33

37 Introducción En este sentido, las intervenciones farmacéuticas en este tipo de estudios se deben caracterizar por unos elementos claves, como son (Amariles P y Faus MJ, 2011): a) Utilización de un diseño metodológico riguroso y adecuado, respetando las bases metodológicas de la investigación científica: población de estudio, tamaño y representatividad de la muestra y análisis estadístico adecuado. Idealmente, se requiere del diseño de estudio clínico controlado que genere evidencia de la eficacia y eficiencia de la intervención farmacéutica. b) Definición clara de la intervención farmacéutica, centrada en la valoración y seguimiento continuo de los resultados alcanzados en la salud de los pacientes con la utilización de los medicamentos, considerando tanto el proceso de uso (conocimiento y adherencia del paciente, al igual que otros posibles fallos en la cadena terapéutica) como los resultados positivos y negativos en salud alcanzados con el uso de los medicamentos. c) Definición de los objetivos terapéuticos buscados en el grupo y paciente específico, en colaboración con el paciente y el médico responsable del tratamiento. d) Elaboración de un plan de acción que permita el logro de dichos objetivos, incluyendo el uso de indicadores y parámetros cuantitativos que permitan seguir los resultados alcanzados y compararlos con los esperados en el paciente específico, relacionados con la efectividad y seguridad de la farmacoterapia, acompañado de intervenciones y seguimiento regular del logro de dichos objetivos. 34

38 Introducción Establecimiento de Indicadores de Atención Farmacéutica (AF) en la optimización del proceso asistencial. La mejora de la calidad de la Atención Farmacéutica que se proporciona, como cualquier otra actividad asistencial, requiere ser evaluada periódicamente, identificando los puntos de mejora y buscando los medios para optimizarlos. En este sentido, la implantación de indicadores basados en objetivos inicialmente propuestos nos va a permitir medir la calidad de la Atención Farmacéutica, a la vez que establecer estándares de referencia con los resultados obtenidos. Diversos estudios han utilizado variedad de indicadores para medir la calidad de la Atención Farmacéutica. Sin embargo, la falta de estandarización de esta actividad farmacéutica y la baja calidad de los estudios, dificulta la obtención de herramientas de medida validadas que sirvan como guía para monitorizar, evaluar o mejorar la calidad de la Atención Farmacéutica. Desde hace 25 años, la OMS ha reiterado el uso irracional que se hace de los medicamentos a nivel internacional, nos ha aportado datos a nivel global sobre esta problemática, nos ha propuesto indicadores de medida para evaluar su uso incorrecto y nos ha facilitado herramientas para implementar su buen uso (OMS, 2002). Algunas de estas herramientas para asegurar el uso correcto de los medicamentos, son (OMS, 2003): a.-crear un órgano nacional multidisciplinario encargado de coordinar las políticas sobre el uso de los medicamentos y supervisar su impacto. 35

39 Introducción b.-formular y utilizar directrices clínicas basadas en datos científicos destinadas a la formación, supervisión y apoyo a la toma de decisiones críticas en materia de medicamentos. c.- Seleccionar listas de medicamentos esenciales basadas en los tratamientos de elección para utilizarlas en la adquisición de los medicamentos y en los reembolsos de los seguros. d.- Crear comités farmacéuticos y terapéuticos en los distritos y en los hospitales a fin de mejorar el uso de los medicamentos. e.- Fomentar en los programas de estudios de pregrado la formación farmacoterapéutica basada en problemas concretos. f.- Hacer de la educación médica continua una condición para el desempeño de la profesión. g.- Fomentar sistemas de supervisión, auditoría y retroinformación en los entornos institucionales. h.- Proporcionar información independiente (con inclusión de datos comparativos) sobre los medicamentos. i.- Fomentar la educación de la población en materia de medicamentos. k.- Eliminar los incentivos económicos perversos que favorecen la prescripción irracional. l.- Elaborar y velar por el cumplimiento de reglamentaciones apropiadas en las que se incluyan las actividades de promoción. m.- Dedicar una parte suficiente del gasto público a garantizar un acceso equitativo a los medicamentos y al personal sanitario. 36

40 Introducción Problema Relacionado con la Medicación (PRM) y Error de Medicación (EM). El proceso de utilización de medicamentos es complejo, ya que intervienen diversos agentes en sus diferentes fases (prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento farmacoterapéutico) y, hay ocasiones en que la farmacoterapia no alcanza el objetivo de salud esperado, por diversas razones o circunstancias propias del paciente, entre las cuales encontramos los errores de medicación (EM) (Consejo asesor para la prevención de los errores de medicación de Catalunya, 2008). Entendemos como Error de Medicación (EM), cualquier actuación, prevenible, (Blasco P y cols, 2001) que puede causar daño al paciente ya sea morbilidad farmacoterapéutica (MFT) o resultado negativo asociado al uso de medicamento (RNM), o bien, dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del propio paciente. Estas actuaciones pueden estar relacionadas con los procedimientos, con la práctica profesional, con el medicamento y con los sistemas, incluidos fallos en la prescripción, comunicación, preparación, etiquetado, envasado, dispensación, administración o seguimiento de la evolución del paciente (Am J Health, 1998). Es decir, un EM es un mal uso de los medicamentos, al suponer daño y riesgo para el paciente pues es causa de MFT o RNM. Hay que añadir que no siempre los EM suponen un daño para el paciente. 37

41 Introducción A su vez, el EM, se puede clasificar en (Climente M y Jiménez NV, 2005): - EM potencial: circunstancias o acontecimientos con capacidad de causa error. - EM real: cuando ya se ha producido el error, en cualquiera de las fases de utilización de los medicamentos. Estos errores derivados de la farmacoterapia pueden estar causados por diversos motivos, de ahí que exista cierta dificultad para detectarlos y resolverlos con facilidad y/o celeridad. Cabe destacar que los EM cobran cada día mayor importancia a nivel hospitalario ya que su incidencia es elevada (Pastó-Cardona L y cols 2009). Esta importancia, aparte de las consecuencias clínicas que puede llegar a sufrir el paciente, está incrementándose debido al gasto farmacéutico que producen estos errores de medicación. En el Sistema Nacional de Salud, es frecuente que un mismo paciente sea atendido por varios profesionales sanitarios como médicos, enfermeros, psicólogos, farmacéuticos, etc. Así, en cualquiera de los procesos, puede presentarse PRMs que interfieren o enlentecen la obtención de resultados en los pacientes, dando lugar a un problema de salud (Grupo Tecno, 2005). Los PRM, son aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos. Los PRM son elementos del proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un RNM y que las consecuencias deben tener una relación causal con la farmacoterapia. Este RNM, también se puede llamar morbilidad farmacoterapéutica (MFT). 38

42 Introducción Los PRM se pueden dividir en: - PRM potencial o no manifestado: el paciente podría llegar a experimentar algún suceso indeseable (RNM) que podría interferir en los resultados deseados. - PRM real el paciente está experimentando un suceso indeseable relacionado con la farmacoterapia (RNM) que interfiere o podría interferir en los resultados deseados. Así, un PRM puede ser debido a: a) un EM, b) a características del paciente c) características del medicamento. No todos los PRM son debidos a EM. Con una elevada frecuencia, los PRM se originan en la forma en que los medicamentos son seleccionados, prescritos o indicados, dispensados, administrados y, principalmente, monitorizados (Ferriols R,1999). Por tanto, además de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan es imprescindible una correcta selección, prescripción, indicación, preparación, dispensación y administración, y por supuesto la exigencia de seguimiento de resultados y evolución del paciente con tratamiento farmacológico, para evitar o prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (Calvo MV y cols, 2006). Los PRM, habitualmente, son atribuidos a reacciones adversas al medicamento (RAM), que hospitalarios. a su vez, son responsables de hasta un 5% de los ingresos Se estima que el 15-30% de los pacientes hospitalizados presentan una RAM, (Goienetxe E, 2008) entendiendo por RAM a todo efecto 39

43 Introducción perjudicial y no deseado que se presenta tras la administración de un medicamento a la dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica. Así una RAM, puede ser uno de los siete tipos de PRM, y no ser debida a un mal uso de los medicamentos, es decir o deberse a un EM. Además, existen otros problemas durante el proceso del uso racional de medicamentos como la prescripción de fármacos no indicados para el paciente, el cumplimiento inadecuado del tratamiento, la necesidad de tratamiento adicional, la utilización de medicamentos inadecuados a dosis excesivas o insuficientes, que pueden ocasionar morbilidad y/o modificación de la respuesta farmacoterapéutica deseada en el paciente. Estos PRM también son causa de ingreso hospitalario o prolongación de la estancia, con el consiguiente incremento de los costes sanitarios y afectación de la salud y la calidad de vida de los pacientes (Ferriols R, 1999). Por tanto, además de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan, es imprescindible una correcta selección, prescripción, indicación, preparación, dispensación y administración, y por supuesto la exigencia de seguimiento de resultados y evolución del paciente con tratamiento farmacológico, para evitar o prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (Calvo MV y cols, 2006). Los EM y/o Problemas PRM y sus consecuencias negativas constituyen un grave problema de salud con repercusiones no solo desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y en los profesionales e instituciones sanitarias (Otero MJ, 2009). Este hecho, ha sido constatado en el estudio ENEAS (Agencia 40

44 Introducción Calidad Sistema Nacional de Salud. MSyC.ENEAS, 2005), cuyos hallazgos indican que un 37,4% de los acontecimientos adversos detectados en los pacientes ingresados están relacionados por medicamentos Prevención de errores de medicación (EM) en las fases de prescripción, dispensación y administración Prevención de Error de Medicación(EM) en fase de prescripción. La prescripción de un medicamento relaciona al médico prescriptor con el paciente y con los otros profesionales que participan en la dispensación y la administración del medicamento (Médico-Farmacéutico-Enfermero). Un error en la prescripción puede dar lugar a un acontecimiento potencialmente negativo para la seguridad del paciente en cualquier otro punto de la cadena farmacoterapéutica. Por eso, conocer detalladamente el proceso de la prescripción (Blasco P y cols, 2001), nos ayudará a mejorar la seguridad y aumentar la evitabilidad de acontecimientos negativos producidos por la farmacoterapia. Los EM relacionados con la prescripción representaron aproximadamente el 25% del total de EM notificados, según el programa de prevención de EM de Cataluña que registraron todos los EM notificados desde Mayo de 2001 a Diciembre de 2007 (Consejo asesor para la prevención de los errores de medicación de Cataluya, 2008). 41

45 Introducción Las causas de EM de prescripción se clasificaron en: a) Prescripción médica incorrecta. b) Prescripción médica ilegible. c) Prescripción médica verbal. d) Prescripción médica incompleta. De esta forma y a partir de éste programa, el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya elaboró una guía de recomendaciones para la prevención de EM, donde proponía, en cuanto al proceso de prescripción, ciertas medidas a adoptar para su prevención, tales como: a.- Disponer de información clínica sobre el paciente e información precisa sobre el medicamento. b.-realizar la prescripción en un lugar que favorezca la concentración del prescriptor. c.- Escribir la prescripción de manera completa y con letra clara. d.- Utilizar el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de fármaco. e.- Favorecer la continuidad de tratamiento con la especialidad médica prescrita inicialmente y mantener actualizada la historia farmacoterapéutica. f.- Evitar las prescripciones verbales. g.- Implantar sistemas de prescripción electrónica. h.- Utilizar protocolos de práctica clínica. i.- Informar al paciente. 42

46 Introducción Prevención de Error de Medicación(EM) en fase de dispensación. Se conoce como error de dispensación aquel error que se produce cuando la medicación dispensada no se corresponde con la medicación prescrita y/o no reúne las condiciones de calidad necesarias. Las causas que pueden producir EM durante el proceso de dispensación se pueden clasificar teniendo en cuenta todos los elementos implicados (Blasco P y cols, 2001; Mariño Hernandez EL, 2009): La prescripción: a) prescripción mal interpretada. b) prescripción transcrita de manera errónea. c) prescripción con información dudosa o insuficiente. d) automedicación. e) indicación farmacéutica. f) idoneidad de la forma farmacéutica. El medicamento: a) nombre registrado parecido. b) etiquetado incorrecto. c) dosis unitarias y sistema de reenvasado. El proceso de dispensación: a) confusión de nombre de medicamento. 43

47 Introducción b) identificación inadecuada de la fecha de caducidad. c) ubicación en el almacén poco clara o errónea. Algunas de las recomendaciones descritas en la literatura para prevenir este tipo de EM en un Servicio de Farmacia Hospitalario son (Mariño Hernandez EL, 2009): a) Validación de prescripciones. b) Dispensación de medicamentos de forma activa. c) Establecimiento de sistemas de dispensación las 24 horas del día. d) Introducción de la Prescripción Electrónica (PE). e) Establecimiento de doble control en la preparación de mezclas intravenosas debido a su mayor potencial de riesgo de producir errores. f) Medidas específicas para las unidades de cuidados intensivos Prevención de Error de Medicación(EM) en fase de administración. Se entiende como error de administración cualquier discrepancia entre la intención del prescriptor y el tratamiento que realmente se administra o toma el paciente. Respecto a la cuantificación de EM durante el proceso de administración no existen datos unificados para extraer una idea aproximada de su importancia a nivel general. Los datos recogidos en los sistemas de notificación de EM de Cataluña (Mariño Hernandez EL, 2009) muestran que de la totalidad de los errores notificados, entre el 34% y el 38% se producen durante el proceso de administración (Tovaruela, 2007; Consejo asesor para la prevención de los errores de 44

48 Introducción medicación de Cataluya, 2008). Los estudios de observación directa de la administración de medicamentos realizados en el ámbito hospitalario muestran que la tasa de EM que se producen durante la administración está en torno al 5%-10%. Esta variabilidad puede deberse a la diferente metodología empleada (Pastó-Cardona L, 2009; Agencia de calidad del sistema nacional de salud, 2006) La mayoría de estudios de detección de EM, durante la administración, utilizan la clasificación propuesta por Otero (Otero MJ, 2005): a) Error por omisión de tratamiento. b) Error de dosificación. c) Medicamento no prescrito. d) Hora de administración errónea. e) Forma farmacéutica errónea. f) Preparación errónea del medicamento. g) Error en la técnica de administración. h) Medicamento deteriorado. i) Error de monitorización. j) Incumplimiento del paciente. Las recomendaciones descritas a nivel de administración de fármacos están encaminadas a la comprobación de ciertos elementos antes de su aplicación al paciente como pueden ser (Mariño Hernández EL, 2009; Fernández C y cols 2007): a) Paciente correcto. b) Medicamento correcto. c) Dosis correcta. 45

49 Introducción d) Técnica de administración correcta. e) Hora correcta Prevención de acontecimientos adversos producidos por medicamentos. Los acontecimientos adversos producidos por medicamentos (AAM) son un elemento relevante que afecta directamente a la calidad asistencial sanitaria y a la seguridad del paciente (Bates DW y cols, 1993). Según la literatura científica, un AAM se define como cualquier lesión grave o leve causada por el uso terapéutico, incluida la falta de uso, de un medicamento. Se pueden diferenciar dos tipos de AAM, prevenibles y no prevenibles. Los acontecimientos prevenibles son consecuencia de un error de medicación, por lo que implican lesión y error. Los acontecimientos no prevenibles son los que aparecen a pesar del uso adecuado del medicamento (hay lesión pero no hay error), y corresponden a las denominadas reacciones adversas a medicamentos (Berga C y cols, 2009). La importancia de los AAM en Estados Unidos aumentó tras la publicación de dos informes realizados por el Institute of Medicine: - To err is human: Building a safer health system (Kohn LT y cols, 1999). - Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century (Institute of medicine, 2001). 46

50 Introducción En estos dos informes se manifiesta la falta de seguridad del sistema sanitario y se constata la repercusión de los AAM; se destacan, entre ellos, los errores de medicación. A raíz de estas publicaciones surgieron nuevos trabajos donde se ponía de manifiesto las distintas situaciones que se viven en diferentes países y hospitales en cuanto a la seguridad clínica del paciente con lo que respecta a la farmacoterapia. La incidencia de AAM prevenibles que se determinó en estos estudios oscila entre el 1,4 y el 10% (Bates DW y cols, 1995; Kanjanarant P y cols, 2003; Otero-Lopez MJ y cols, 2006). Gracias a la publicación de estos estudios se pudo extraer la conclusión de que la morbilidad atribuida al uso de medicamentos en pacientes hospitalizados es elevada y que en un importante porcentaje de los casos es prevenible. Por ello, es necesario adoptar medidas de prevención que permitan mejorar la seguridad clínica del paciente con respecto a la utilización de fármacos (Fernández C y cols, 2007) Programa de mejora de calidad de la farmacoterapia y seguridad de los pacientes. La asistencia al paciente es un proceso complejo e interdisciplinario orientado a resolver sus problemas de salud y mejorar su calidad de vida. Sin embargo, este proceso no está exento de riesgos, como se ha puesto de manifiesto en diversos estudios realizados en diferentes entornos asistenciales, que cuantifican la incidencia y las consecuencias de los acontecimientos adversos relacionados con la asistencia sanitaria (Fernández C y cols 2007; López- Montenegro M.A y cols, 2011). La mayor parte de estos acontecimientos adversos 47

51 Introducción están relacionados con la medicación, y con frecuencia interfieren en la consecución de resultados óptimos de la atención sanitaria al paciente, con importantes consecuencias clínicas, sociales y económicas. Por estos motivos, la implantación de programas de mejora de calidad de la farmacoterapia y seguridad de los pacientes (PCFySP) se ha propuesto como objetivo común de diferentes instituciones y sociedades científicas y profesionales (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2008; Mariño Hernandez EL, 2009) con el fin de conseguir que los farmacéuticos continúen avanzando en su contribución al uso más adecuado y seguro de los medicamentos. Así, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria establece entre sus objetivos para el año 2020: incrementar la participación del farmacéutico en la optimización de la farmacoterapia individualizada. Este objetivo representa la participación del farmacéutico como miembro del equipo asistencial interdisciplinario, con el fin de identificar, prevenir y resolver problemas relacionados con los medicamentos (PRM), que representan oportunidades de mejora de la farmacoterapia, e implantar medidas de optimización framacoterapéutica en los pacientes (López-Montenegro MA y cols, 2011). El valor añadido que el farmacéutico aporta al proceso de utilización de medicamentos se ha evidenciado en términos de reducción significativa de las complicaciones clínicas derivadas de los PRM, la estancia hospitalaria y el coste de los tratamientos, de acuerdo con diferentes estudios publicados (Viktil KK y Blix HS, 2008) tanto en el ámbito nacional como en el internacional. La aceptación de las recomendaciones farmacoterapéuticas (RF) realizadas por los 48

52 Introducción farmacéuticos, por parte del resto de profesionales implicados en el cuidado del paciente, presenta una amplia variabilidad situada entre un 60-95% (De Name B, 2008) y representa, en muchas ocasiones, el paso limitante para la implantación de medidas de optimización farmacoterapéutica en el paciente. - Algunos estudios sugieren que diferentes variables relacionadas con el PRM identificado, la RF propuesta, el servicio clínico o los profesionales implicados pueden determinar la aceptación de las recomendaciones de optimización farmacoterapéutica y su implantación en el paciente, en este sentido, el estudio de dichas variables puede contribuir a conseguir una mayor eficiencia de las actuaciones farmacéuticas de mejora de la farmacoterapia (Bosma L y cols 2008) Introducción al desarrollo del estudio: antecedentes y momento actual. La Historia Clínica Informatizada (HCI), la Prescripción Electrónica (PE), el Sistema Integral de Dispensación Individualizada de medicamentos (SIDIM) y la Atención Farmacéutica (AF), han sido fundamentales para poder desarrollar el objetivo de nuestro estudio a partir de las IF/recomendaciones farmacoterapeuticas realizadas, es decir para poder obtener un Indicador de Calidad. Por tanto, debemos de realizar un recorrido histórico que permita conocer como se han desarrollado e implantado estas nuevas herramientas, y es lo que se desarrolla a continuación en los resultados. 49

53 Introducción Antecedentes hasta el momento actual en el hospital donde se ha realizado el estudio. Se expone, la evolución ocurrida en el Servicio de Farmacia del Hospital donde se ha desarrollado el estudio, hasta llegar al funcionamiento de la HCI, la PE y el SIDIM. Para poder tener una visión de la evolución producida en el Hospital, desde antes de la implantación de la HCI, PE, y del SIDIM, comentar que hace cinco años, el Servicio de Farmacia (SF), únicamente se apoyaba en la adquisición y dispensación del medicamento, es decir la actividad del farmacéutico únicamente estaba centrada en el medicamento. En el momento en el que no se disponía de SIDIM, se funcionaba del siguiente modo: a) Dispensación planta total medicación. No diferenciación por pacientes. b) Dispensación totalidad envase. Formas farmacéuticas no identificadas. c) Preparación medicación por enfermería en planta (fuera envase original y no identificada). d) Elevados medicamentos almacenados en SF. Realización de mayor volumen compras. e) Pérdidas económicas: caducidad, formas farmacéuticas no identificadas. f) Cargos económicos - paciente: Cobro al paciente totalidad envase. Y al no disponer de PI el tratamiento del paciente estaba generado a partir de varias fuentes: diario clínico y de enfermería, orden verbal y además no se 50

54 Introducción realizaba la revisión medicación previa dispensación al paciente, con lo que no había identificación, ni prevención de EM, PRM, Interacciones, etc Momento actual en el Hospital: Sistema Integral de Dispensación Individualizada de Medicamentos (SIDIM), Historia Clínica informatizada (HCI) y Prescripción electrónica (PE). De esta forma, se ha ido evolucionado de manera progresiva hasta llegar a la farmacia clínica. Esta evolución, ha estado motivada por la evolución de la atención sanitaria hacia medicina preventiva, por el incremento de las intervenciones quirúrgicas e intervenciones terapéuticas, utilización de nuevas tecnologías, y por una mayor complicación de la terapéutica farmacológica. Así, llega al momento en el que nos encontramos actualmente, en el hospital, donde se dispone de PE, en el contexto de Historia Clínica informatizada, SIDIM y de un Servicio de Farmacia (SF) Hospitalaria, que permite la integración del farmacéutico en equipo asistencial y por tanto desarrollo de las funciones propias de un SF Hospitalaria. En este momento, es cuando se llega al proceso que se ha descrito antes de atención farmacéutica, en el que la actividad del farmacéutico hospitalario está centrada en el paciente. La incorporación del SIDIM, ha permitido las siguientes ventajas: a) Dispensación medicación dosis unitarias. De esta forma se garantiza la provisión de medicamentos desde el Servicio de Farmacia para un paciente individual, previa revisión y validación de la prescripción médica 51

55 Introducción y tras el adecuado acondicionamiento de la medicación para su uso sin manipulación posterior y con la mínima indispensable. b) Trazabilidad de los medicamentos (lote y caducidad) hasta el paciente, útil entre otras actividades y fundamentalmente para la detección de alertas, etc. c) Dispensación medicación por paciente dos veces al día: mañana y tarde, garantizando un servicio de 24 horas. d) Menor stock en SF y en Planta: botiquines medicación stocks definidos, en base a los consumos y a los tratamientos instaurados. Estos botiquines, se someten a rotación continua, pues se actualizan de forma periódica, para adaptarlos a los tratamientos existentes. e) Reducción pérdidas económicas debidas a: caducidad, formas farmacéuticas no identificadas. f) Facturación económicos-paciente: Sólo factura al paciente las dosis/día y no el envase entero. g) Igualmente la incorporación en el Hospital de la PE, en el contexto de la HCI, ha permitido: - Historia informatizada y Prescripción informatizada. - Prescripción a tiempo real directamente por médico. Existe así, una única fuente información del tratamiento instaurado. - Conocimiento del tratamiento de cada paciente. - Revisión medicación previa dispensación al paciente: identificación errores preparación, PRM, interacciones. - Comunicación entre niveles asistenciales. Integración farmacéuticoequipo: Atención. Farmacéutica. 52

56 Introducción Este momento actual coincide con el desarrollo de las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC), que permiten alcanzar nuevos retos y objetivos, y repercute en la mejora de la farmacoterapia que reciben los pacientes Inconvenientes en el hospital donde se ha realizado el estudio desde la implantación de la Historia Clínica informatizada (HCI) y de la Prescripción Electrónica (PE). No obstante no hay que dejar de dar importancia a los problemas que conlleva el cambio, como son: a) Inversión inicial: recursos humanos y materiales. b) Se requiere voluntad por parte de todo el personal implicado, y adaptación al cambio. c) Mayor tiempo de preparación de medicación: reenvasado, revisión; aunque éste inconveniente llamado como tal, conlleva a una ventaja que es la de mayor calidad en la dispensación y a su vez menor número de errores. d) Necesidad de formación y actualización continúa base de datos. e) Nueva herramienta: mayor tiempo (médico, enfermería, farmacia). f) Mantenimiento de un flujo paralelo de distribución para aquellos medicamentos no incluidos en los botiquines con stock definido. 1. para aquellos medicamentos que porque requieren algún tipo de preparación previa del SF (por ejemplo, los citostáticos y la nutrición parenteral), 53

57 Introducción 2. por su gran volumen (por ejemplo, soluciones intravenosas de gran volumen), 3. por su bajo consumo (no se puede incluir todos los medicamentos) es necesario mantener el circuito convencional de distribución. g) Problemas informáticos; falta de conocimientos informáticos y de formación específica para el manejo del programa, a menor conocimiento informático mayor rechazo a la utilización de una HCI frente a la história clínica en papel (Van der Meidjen MJ, 2001). h) Regulación continúa del stock de las EDP: para la optimización de las EDP es necesario una evaluación continua del consumo y stock de medicamentos de cada EDP. De esta manera se podrán incluir los nuevos medicamentos y excluir medicamentos de bajo consumo. i) Preocupación por la posible pérdida de confidencialidad derivada de una utilización inapropiada del sistema informático (Gadd CS, 2000). Llegados a este punto y con todo lo que hemos visto, anteriormente está claro que pese a los todos los problemas de la adaptación al cambio, las ventajas superan a los inconvenientes en el logro de nuestros objetivos y retos; como viene descrito próximamente en el punto correspondiente a las ventajas así como en los resultados obtenidos Ventajas en el hospital donde se ha realizado el estudio. Entre las ventajas de la prescripción informatizada se pueden citar las siguientes: a) El médico prescribe directamente en el ordenador sin necesidad de papel. 54

58 Introducción b) La prescripción médica informática es perfectamente legible y completa. c) El médico dispone de sistemas de ayuda en la prescripción de fármacos, ya que el programa informa automáticamente de los medicamentos disponibles en el hospital, y por defecto te propone una dosis y una pauta estándar, lo que evita errores de medicación. d) No se requiere transcripción de datos, ni por parte de enfermería ni de farmacia, lo que evita los errores y discrepancias debidas a la interpretación y a la transcripción de datos. e) Se suprime la triple copia diaria en papel, con el consiguiente ahorro económico y de espacio en la historia médica. f) Se sustituye la hoja de administración de enfermería manual por la informática, que se elabora directamente de los datos introducidos por el médico. g) Se suprime el transporte diario de papel de las unidades de enfermería a Farmacia, evitando la pérdida de las órdenes médicas y los errores que conlleva. h) Se evita un tiempo de espera entre la prescripción de la orden médica y su puesta en práctica (que se estima en al menos 2 horas), al evitarse la transcripción y transporte del papel, por lo que la medicación puede estar disponible antes en la planta. 55

59 56 Introducción

60 Hipótesis 2. HIPOTESIS 57

61 Hipótesis Los resultados de las Intervenciones farmacéuticas (IF) realizadas a través de la identificación de oportunidades de mejora en la farmacoterapia que reciben los pacientes, van a permitir establecer un indicador de calidad (IC) para evaluar tanto la significación clínica, como el grado de aceptación de las IF realizadas. Por tanto, la incorporación del farmacéutico hospitalario en el equipo interdisciplinar que atiende al paciente, aporta beneficios en la seguridad de la medicación que reciben los pacientes. 58

62 Objetivo 3. OBJETIVO 59

63 Objetivo El objetivo principal de éste estudio, es evaluar los resultados de la implantación de un programa de Atención Farmacéutica dirigido a optimizar el tratamiento farmacoterapeutico individualizado en un hospital de Traumatología con Historia Clínica Informatizada (HCl) y Sistema Integral de Dispensación individualizada de Medicamentos (SIDIM). Los objetivos secundarios son: 1. Incorporar un indicador de calidad a través de la identificación y seguimiento de los tipos de Problema relacionado con la medicación (PRM) y Error de medicación (EM). 2. Optimizar el tratamiento farmacoterapéutico tras el establecimiento de un Indicador de Calidad de aceptación e idoneidad. 3. Determinar cuáles son los medicamentos que producen más PRM dentro del ámbito hospitalario y describir qué tipo de intervenciones / recomendaciones demandan estos fármacos. 60

64 Metodología 4. METODOLOGÍA 61

65 Metodología 4.1. Tipo de estudio y metodología. Se realizó un estudio retrospectivo observacional y descriptivo de tres años de duración ( ) en un Centro de 144 camas, con capacidad para 230 camas totales según el Catálogo Nacional de Hospitales. Las camas se encuentran distribuidas en cuatro plantas de hospitalización, en las que se está funcionado con el Sistema Integral de Dispensación Individualizada de medicamentos (SIDIM) desde diciembre de Además cuenta con Servicios como: Urgencias, UCI, Quirófano, Consultas Externas, Laboratorio, Resonancia Magnética Nuclear, Rehabilitación, y Radiología, en los que se realiza la dispensación tradicional mediante botiquines con stocks mínimos preestablecidos (Gaspar M y cols, 2006). Para el desarrollo de éste estudio, se utilizaron dos aplicaciones informáticas propias relacionadas entre sí: la de Historiales Clínicos, que gestiona la Historia Clínica Informatizada (HCI) y el programa de gestión y mantenimiento de medicamentos y productos sanitarios. En este entorno se inició el desarrollo de un Programa de Atención Farmacéutica (PAF) mediante la monitorización diaria del tratamiento farmacoterapéutico de los pacientes ingresados en Unidades de Hospitalización con SIDIM. Se excluyeron pacientes ambulatorios y pacientes ingresados en Unidades de Hospitalización sin SIDIM, con lo que el programa da cobertura al 50% de los pacientes atendidos en el hospital. 62

66 Metodología Para la identificación de pacientes con oportunidades de mejora en su farmacoterapia se empleó la método IASER (Climente M y Jiménez NV, 2005). Este método, propuesto por el Foro de Atención Farmacéutica en su documento Consenso (Foro de Atención Farmacéutica, 2008) garantiza la calidad del proceso, al incorporar una metodología de actuación para la Atención Farmacéutica en Farmacia Hospitalaria. Por otra parte el método, IASER se basa en (Ver figura 1): 1. Identificación de pacientes con necesidad de mejora en farmacoterapia (conlleva la identificación de PRM originados o no a partir de EM) y ofrecen oportunidad de intervenir en el cuidado del paciente. 2. Actuación farmacéutica: orientada a la obtención del mejor resultado en el paciente mediante prevención y/o resolución PRM y/o EM. 3. Seguimiento farmacoterapéutico: Práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos, mediante detección, prevención y resolución de PRM, en colaboración con paciente y resto de profesionales con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoran la calidad de vida del paciente. Significa inmersión del Farmacéutico en el sistema sanitario, compromiso continuo con resultados en el tratamiento integral del paciente junto con el resto de profesionales. 4. Evaluación de resultados en el paciente a partir de gravedad, idoneidad, resultado e indicadores 5. Resultados: análisis y difusión (en términos de efectividad y utilidad clínica). 63

67 Metodología Para efectuar el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) en el ámbito hospitalario, se han documentado diferentes métodos, entre ellos, a nivel internacional (Cipolle R y Strand L, 2004; Cornelli R y cols, 2005) se utiliza la metodología SOAP (Valores subjetivos, Objetivos, Análisis e interpretación y Plan) que es un proceso utilizado por otros profesionales de la salud para resolver problemas clínicos. En el ámbito hospitalario español se ha empleado el método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico (Segundo Consenso Granada, 2003; Silva-Castro MM y cols, 2003). El Método Dáder de SFT fue diseñado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada en al año 1999, y actualmente está siendo utilizado en distintos países por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes. Se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del paciente, esto es, los problemas de salud que presenta, los medicamentos que utiliza y la evaluación de su estado de situación a una fecha determinada, para identificar y resolver los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalúan los resultados obtenidos. 64

68 Metodología Figura 1. Método IASER (Foro Atención Farmacéutica 2008, Climente M y Jiménez NV, 2005) Realización de Interconsultas. Indicadores de calidad: idoneidad y aceptación. Métodos estadísticos. Una vez recogida toda la información necesaria de la Historia Clínica Informatizada (HCI), se realizaba la Intervención Farmacéutica (IF) para la optimización del tratamiento, mediante interconsultas informatizadas basadas en recomendaciones farmacoterapéuticas al médico responsable del paciente. Después, toda esta información, era registrada en un documento normalizado que es la Hoja Individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica (HIMF) (Climente M y Jiménez NV, 2005). En la HIMF se recogieron: los PRM detectados (identificación origen y categoría), la intervención farmacéutica realizada (preventiva o resolutiva de un EM y/o PRM), 65

69 Metodología y la idoneidad y aceptación de la misma. Esta HIMF, se explica en el apartado correspondiente (apartado 4.6 y figura 9). Como variables a estudio, se midieron la idoneidad y aceptación de las Intervenciones Farmacéuticas (IF), con valores estándar previamente definidos(gaspar M y cols, 2009). Estas dos variables integran uno de los indicadores de calidad (IC) establecidos en el Hospital. El IC de intervención farmacéutica (IF), perteneciente al Servicio de Farmacia, y se definió con el fin de optimizar la adecuación de la intervención farmacéutica y el grado de aceptación por el médico. Según lo explicado, esta IC tiene dos variables, aceptación e idoneidad para las cuales se han establecido los estándares de cumplimiento, que son los siguientes: mayor o igual al 85% para la aceptación de las IF y en cuanto a la idoneidad será mayor o igual 35-40% para las IF muy importantes y mayor o igual de 60-65% para las importantes (Gaspar M y cols, 2009). De éste modo se sabe que la actividad se desarrolla correctamente y en caso contrario se aplicaran las medidas correctas u oportunas. Los valores para estas variables, se establecieron tanto en base a la bibliografía consultada (Klopfer JD y Einarson TR, 1990; Campany D y cols, 1998; Marquez Peiró J y cols, 2006; Gaspar M y cols, 2009), como a partir de la revisión de datos aprobados por el comité de Dirección y Comisión de Farmacia y Terapéutica. Estos valores fueros validados posteriormente por parte de la auditoría de 66

70 Metodología calidad del hospital según la norma ISO 9001:2000. De ésta forma, se incorporaron al programa de calidad total CT Plus implantado en el hospital. a) la idoneidad calculada como el porcentaje, tanto de IF Importantes (recomendaciones basadas en el estándar de práctica asistencial, protocolos o guías) como de Muy importantes (previenen situaciones que requieren tratamiento adicional y/o aumento de la monitorización, reacción adversa grave y/o fallo terapéutico), respecto del total de IF realizadas Se definieron los valores estándar siguientes: Idoneidad: IF importantes/if realizadasx %. Idoneidad: IF muy importantes/if realizadasx %. b) la aceptación de las IF calculada, como el porcentaje de IF aceptadas respecto del total de IF realizadas tomando un tiempo límite de 72 horas una vez emitida la recomendación. Se definieron los valores estándar siguientes: Aceptación: IF aceptadas/if realizadasx100 85%. Estas variables se explican y definen en el apartado correspondiente (ver 4.10). El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa PASW Statistics 18 versión (30 Julio 2009) en base al cálculo de la distribución (media aritmética), dispersión (desviación estándar) y precisión (IC 95%). 67

71 4.3. Botiquines de planta: stocks, caducidades e identificación. Metodología Todos los botiquines de medicación que existen en los Servicios y en las plantas, están adaptados a los tratamientos existentes, y sometidos al control trimestral de caducidades, que se realiza cuatro veces al año, de forma que son actualizados de forma continua, en base a las necesidades. Estos botiquines disponen de unos puntos de pedido y de unos stocks máximos fijados en base al consumo, y un stock real en base a los tratamientos existentes en el momento actual. La revisión y retirada de las especialidades que van a caducar, evita la posibilidad de administrar esta medicación al paciente, pues en cada trimestre, se retira la medicación que caduca en los tres meses siguientes y además se ajustan los stocks y puntos de pedido a la salida de medicación durante ese trimestre. Las pérdidas asignadas a especialidades caducadas, se consideran por un lado un coste directo y controlable pues pueden ser influidas por la acción del farmacéutico y por otra también son un coste semivariable, ya que varía en la misma dirección que el volumen pero no de forma proporcional, pues aunque el control y distribución de los medicamentos en un hospital es una responsabilidad institucional en la que están implicados todos los estamentos asistenciales y de gestión, el farmacéutico, tiene la responsabilidad principal Todas las especialidades van identificadas con lote y caducidad y son dispensadas en dosis unitarias, por ello, resaltar que el etiquetado y reenvasado, 68

72 Metodología de aquellas especialidades que no van comercializadas en dosis unitarias, unido al adecuado establecimiento de botiquines con stocks definidos, permite reducir el coste tanto por caducidades como por pérdidas en medicación no identificadas (Gaspar M y cols, 2006). Además con el etiquetado y reenvasado se asegura la calidad en la dispensación y en la asistencia pues permite: a) identificar siempre el medicamento hasta el momento de su administración, b) racionalizar la distribución (lo que repercute en la disminución de costes), c) garantizar el cumplimiento de la prescripción médica, d) la correcta administración de los medicamentos al enfermo, e) disminución de errores, interacciones farmacológicas y reacciones adversas, f) y la revisión periódica de la adecuación en contenido y número de unidades en los botiquines de cada Planta/Servicio (Gaspar M y cols, 2006). 69

73 Metodología 4.4. Influencia del proceso de utilización de medicamentos en el hospital para el desarrollo de la atención farmacéutica. Guía farmacoterapéutica. Comisión de Farmacia y Terapéutica. Al analizar la práctica de Atención Farmacéutica (AF) en Farmacia Hospitalaria, otro de los aspectos a considerar es que en el centro, el proceso de utilización de los medicamentos se inicia y es dependiente de su evaluación y selección (Figura 2) (Foro de Atención Farmacéutica, 2008). Figura 2. El proceso de utilización de medicamentos en el Hospital. La evaluación y selección de medicamentos, es un proceso interdisciplinar de decisión, que se lleva a cabo en el ámbito de la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFyT), y está dirigido a determinar la incorporación de los nuevos medicamentos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT), (Guía Farmacoterapéutica; 2010) a definir su posicionamiento terapéutico y a garantizar su empleo en la indicación clínica y condiciones de uso apropiadas. 70

74 Metodología Figura 3. Portada Guía Farmacoterpéutica En la figura 4 se explica el documento normalizado a través del cual se realiza la solicitud de inclusión de una especialidad farmacéutica en el centro y por tanto en la GFT. Este documento recoge los datos de medicamento y utilización terapéutica, evaluación económica y referencias bibliográficas. La solicitud de inclusión de un fármaco en la GFT, es realizada y firmada por el responsable del Servicio de donde procede. Las solicitudes se enviarán al Servicio de Farmacia para su evaluación en la CFyT, que es el órgano responsable en el hospital de la aceptación de inclusión o no tanto de los medicamentos como de los productos sanitarios.. De esta forma, la decisión consensuada de la CFyT, es difundida tanto al facultativo que realiza la solicitud de inclusión, como al resto de profesionales implicados en el proceso de prescripción, así como de las posibles restricciones a la misma (utilización en un determinado Servicio, etc) 71

75 Metodología IMPRESO NORMALIZADO A CUMPLIMENTAR PARA SOLICITAR INCLUSION DE MEDICAMENTO EN LA GUIA FARMACOTERAPEUTICA Fecha de solicitud:... /... /... Dr: Servicio:.. Firma: DATOS DEL MEDICAMENTO Y UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA Principio/s activo/s (nombre genérico): Nombre/s registrado/s: Laboratorio/s:... Formas de presentación:... Posología y Vía de administración: Duración del tratamiento: Mecanismo de acción: Indicaciones: Indicación para la que se solicita su inclusión: Justificación de su inclusión(ventajas de los ya existentes en el Servicio de Farmacia: Medicamentos ya existentes en el Servicio de Farmacia con las mismas indicaciones: Se propone su baja?(si/no). Lugar en terapéutica: Primera elección Alternativa EVALUACIÓN ECONÓMICA Evaluación económica. Se hará constar el coste del tratamiento completo (En PVL) para terapias agudas y de un año para tratamientos crónicos de la terapia de referencia a las dosis habituales REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS NOTA: Adjuntar protocolo de Uso y/o Documentación Disponible Figura 4. Solicitud de inclusión de una especialidad farmacéutica en la GFT del CRRL. 72

76 Metodología En la figura 5 se explica el procedimiento que se sigue para incluir un medicamento una vez se ha recibido la solicitud de inclusión anteriormente explicada. Así, con lo datos de esta hoja normalizada y la búsqueda bibliográfica, se procede a realizar el informe para la CFyT entre el Servicio de Farmacia y el Servicio solicitante que es consensuado en la CFyT, donde se valora su inclusión. En este informe, se recogen los apartados detallados en al Anexo I. La decisión de incluir o no un principio activo se hace según unos criterios de inclusión y exclusión, que recogen aspectos de calidad, eficacia, seguridad y coste (figura 6). 73

77 Metodología Cumplimentación del impreso normalizado existente de inclusión en la GFT, en el que se incluyen los criterios de uso, por parte del facultativo solicitante (Apartados 1,2 y 3 del Anexo I) Aprobación por el correspondiente Jefe de Servicio o Unidad (se recomienda consenso intra servicio ) Envío de la documentación, incluyendo bibliografía pertinente, a Servicio de Farmacia de la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT) Información incompleta Información completa Nueva forma de dosificación, nueva forma terapéutica, presentación diferente, alguna variedad de de un principio activo ya incluído de la GFT Se evalua esta variedad de un principio ya incluído en la GFT en el Servicio de Farmacia Nuevo Principio activo para incluir en la GFT El Servicio de Farmacia efectúa búsqueda bibliográfica y prepara un informe o documenta la solicitud para la CFT en base a los criterios, en colaboración con solicitante. (Ver elaboración detallada de éste informe en el Anexos I Apartados de 1 a 9 ) Evaluación del nuevo medicamento y de los criterios de uso presentados por la CFT(ver anexos) Aprobado en la CFT Se procede a Actualización de la GFT Rechazado en la CFT Medicamento y criterios de empleo aprobados (incluidos en GFT) Se procede a Actualización de la GFT Medicamento no aprobado Difusión local de los criterios de utilización Figura 5. Procedimiento Normalizado para incluir nuevos medicamentos en la Guía Farmacoterapéutica. 74

78 Metodología Figura 6. Criterios de inclusión y exclusión en la Guía. Desde el punto de la Atención Farmacéutica (figura 7) podemos destacar por tanto, dos actividades fundamentales en la validación farmacéutica de la prescripción: a) la adecuación del tratamiento a la GFT b) la identificación de errores de medicación, Problemas Relacionados con la Medicación (PRM) y Resultados negativos asociados al uso de medicamentos (RNM) (Foro de Atención Farmacéutica,2008). 75

79 Metodología Figura 7: Actividad asistencial del farmacéutico en las etapas de validación y seguimiento farmacoterapéutico. La adecuación del tratamiento a la GFT es una sistemática de trabajo que trata de adaptar la utilización de medicamentos a la política terapéutica del centro, establecida por la Comisión de Farmacia y Terapéutica y por el marco legal. Esta adecuación del tratamiento, incorpora tres procesos que consideramos necesarios definir: 76

80 Metodología a) Sustitución directa del medicamento prescrito: por el medicamento genérico o la marca comercial seleccionada en el centro. b) Suspensión del tratamiento: cuando se considera inconveniente o innecesario, independientemente del motivo. c) Intercambio terapéutico: Sustitución de un medicamento diferente químicamente del prescrito, pero considerado equivalente terapéutico o mejor alternativa terapéutica, en base a un protocolo previamente establecido y aceptado por la CFyT. Para asegurar la calidad del intercambio terapéutico realizado, estos protocolos contendrán suficiente información para facilitar la selección del esquema terapéutico equivalente y la monitorización clínica posterior del paciente Intervención Farmacéutica (IF) tras la identificación del Error de Medicación (EM) y /o Problema Relacionado con la Medicación (PRM). La validación de la prescripción médica, previa a la dispensación del medicamento, permite la identificación de EM, PRM y RNM y por tanto poder realizar la IF. Para ello, son imprescindibles el acceso a una serie de fuentes de información y una comunicación estrecha con el equipo sanitario (Tabla 1). Historia farmacoterapéutica Datos de laboratorio (analíticos, microbiológicos, farmacocinéticos ) Escalas de valoración funcional y cognitiva Datos clínicos (nuevos informes clínicos, curso clínico, constantes ) Datos de enfermería (método, registro de la administración al paciente de la medicación, registro ingestas ) Comunicación con el equipo sanitario Entrevista con el paciente o cuidador (adherencia al tratamiento ) Tabla 1. Fuentes de información necesarias para realizar el proceso de validación. 77

81 Metodología Se han propuesto distintas clasificaciones para las intervenciones farmacéuticas (IF) de monitorización terapéutica, como las propuestas por los diferentes autores (Farré R y cols, 2000; Sabater D y cols, 2005; Climente C y cols, 2008). Se han descrito otras clasificaciones (Lapane KL y Huges CM 2002) con 26 posibles intervenciones sin agrupar. Otros autores (Salar L y cols, 2003) en su clasificación presentan nueve intervenciones sin agrupación, y otros (McDonough RP y cols, 2003), que identifican seis tipos de intervenciones según a quién van destinadas. Las IF pueden clasificarse a su vez según su origen: a) activa, si parte del farmacéutico por detectar un problema o valorar un perfil farmacoterapéutico de un paciente, b) pasiva en base a una consulta de un profesional o un paciente. También es importante conocer si el interlocutor al que va dirigida la intervención. Médicos, personal de enfermería, pacientes u otros, ya que los sistemas de comunicación a desarrollar y el tipo de formación es distinta. Las intervenciones deben realizarse personalmente, telefónicamente o por escrito, mediante una hoja de comunicación, que debería quedar asociada al perfil farmacoterapéutico de cada paciente (Mora MR y cols, 2010). Las IF se realizaban solo en los pacientes ingresados en el Hospital en Unidades de hospitalización con SIDIM (80.5% del total de las camas), es decir, se excluyeron pacientes ambulatorios y pacientes ingresados en unidades de 78

82 Metodología hospitalización sin SIDIM. Si el paciente había tenido varios ingresos, se contó solo una vez. Una vez identificada la oportunidad de mejora en la farmacoterapia del paciente y recogida toda la información en la HCI, se realizó la IF, mediante interconsulta (INT) (figura 8) (Gaspar M y cols, 2009). Esta INT, permite la comunicación farmacéutico-médico, y queda registrada en la HCI permitiendo el seguimiento de las IF realizadas. Figura 8. Hoja de interconsulta como documento generado en la HCI. Se consideró como IF aquella situación en la que tras la identificación de pacientes con EM/PRM potenciales o reales era necesario modificar, aclarar o 79

83 Metodología completar la prescripción médica y por tanto, la comunicación del farmacéutico con el médico prescriptor. La IF se realizó durante las primeras 24h, tras la identificación del PRM. Esta IF se realizaba bien de forma verbal (mediante comunicación directa o telefónica con el profesional médico implicado en el tratamiento del paciente), o de forma escrita a través de su registro en la historia clínica. Se estableció un margen de 72h para valorar la aceptación y posterior aplicación en el paciente de la RF realizada Todas la actuaciones farmacéuticas se documentaron en una hoja individualizada de monitorización farmacoterapéutica (HIMF) (ver figura 9). Para obtener los resultados las IF realizadas, se agruparon por periodos bimensuales. De esta forma, coincidía con la medición de los indicadores de calidad de idoneidad y aceptación médica de la IF establecidos previamente en el Servicio de Farmacia, de modo que se obtuvieron seis valoraciones en cada año y diez y ocho valoraciones al final del periodo de estudio Hoja individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica. Para realizar tanto el seguimiento como el registro de los resultados de las IF, se diseñó una Hoja individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica (HIMF) (Climente M y Jiménez NV; Foro de Atención Farmacéutica, 2008; Gaspar M y cols, 2009;) en la que se incluyeron tanto aspectos relacionados con el PRM como aspectos relacionados con la IF. Todos los ítems de esta hoja se pueden ver con detalle en la figura 9. 80

84 Metodología CENTRO DE RECUPERACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LEVANTE Servicio de Farmacia Apellidos Nombre Nº proceso Edad (años) Fecha Ingreso: Fecha alta: Servicio Cama Dr. Hoja nº Diagnóstico ingreso: asociado al PRM: Otras patologías: I. Renal I. Hepática I. Cardíaca Diabetes Asma/EPOC HTA Otro: No se conocen 1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN (PRM): Fecha: Medicamento implicado (posología, vía): Profesional implicado: () M () E () F Fuente: 1.1. Observación directa: o Validación preparación/dispensación o Validación administración 1.2. Monitorización farmacoterapéutica: o Validación prescripción electrónica o Revisión datos analíticos 1.3. Revisión Hª Clínica: o Hoja de evolución médica o Hoja de enfermería 2. ORIGEN DEL PRM 2.1. POR Error de Medicación (EM)?? () Potencial () Real Personal implicado: () M () E () F 2.2. POR características: () Paciente () Medicamento () Enfermedad 2.3. DESCRIPCIÓN DEL EM 01. Dosis () omitida () duplicada () errónea 02. Medicamento () omitido () erróneo 03. Horario 04. Intervalo posológico () omitido () erróneo 05. Vía administración () IV () oral () errónea 06. Velocidad administración 07. Método administración 08. Condiciones preparación 09. Duplicidad 10. Duración tratamiento 11. Especialidad no incluida en GFT 12. Dificultades de interpretación para la distribución 13. Otras 3. DESCRIPCIÓN DEL PRM (Marcar una opción) o Potencial o Real o INDICACIÓN 1. Necesidad de tratamiento adicional 1.1. Indicación no tratada 1.2. Continuación de tratamiento 1.3. Tratamiento combinado (sinergismo) 1.4. Tratamiento profiláctico o premedicación 2. Medicamento innecesario 2.1. No indicado 2.2. Alternativa más coste-efectiva 2.3. Duración inadecuada 2.4. Vía de administración alternativa 2.5. Adicción / ingesta accidental o intencionada 2.6.Duplicidad terapéutica o EFECTIVIDAD 3. Medicamento inadecuado 3.1. No indicado para la situación 3.2. No efectivo para la indicación prescrita / resistencia 3.3. Forma de dosificación inapropiada 3.4. Otro medicamento más efectivo 4. Infradosificación 4.1. Dosis / intervalo posológico 4.2. Duración inadecuada 4.3. Administración inadecuada 4.4. Interacciones con fármacos y/o alimentos 4.5. Conversiones de vía o formulación incorrectas o SEGURIDAD 5. Reacción adversa 5.1. Alergia 5.2. Administración inadecuada 5.3. Efecto adverso 5.4. Contraindicado por factores de riesgo 5.5. Interacción con fármacos y/o alimentos 6. Sobredosificación 6.1. Dosis / intervalo inadecuado 6.2. Duración inadecuada 6.3. Administración inadecuada 6.4. Interacciones con fármacos y/o alimentos 6.5. Conversiones de vías o formulación incorrectas 6.6 Duplicidad o ADHERENCIA 7. Incumplimiento 7.1. Falta de adherencia a recomendaciones 7.2. Dificultades de administración 7.3. Motivos económicos 7.4. Falta de comprensión 7.5. Otras: 4. INTERVENCION FARMACÉUTICA (Marcar una opción de cada item) o Prevención ()EM () PRM Resolución: () EM () PRM * 5.1. Intervención farmacéutica: o Iniciar medicamento o Suspender medicamento por no encontrarse indicado o Suspender medicamento por duración de tratamiento o Suspender medicamento o Modificar vía de administración o Modificar posología o Modificación de forma farmacéutica o Cambiar a medicamento más efectivo o Cambiar a medicamento más seguro o Cambiar a medicamento más eficiente o Cambiar a medicamento incluido en la GFT o Iniciar monitorización farmacocinética o Suspender monitorización farmacocinética. 5. ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA * 5.2. Intervención farmacéutica preventiva de: o Reacción alérgica. o Fallo de tratamiento. o Efectos adversos. o Interacciones. o Clarificar prescripción. o Clarificar preparación/dispensación. o Clarificar administración. * 5.3. Comunicación equipo asistencial: - Interconsulta realizada entre: o Farmacéutico-Médico. o Farmacéutico-Enfermería. o Farmacéutico-Personal Farmacia. - Método de Interconsulta: o Verbal. o Historia Clínica informatizada. Comentarios o 1. Aceptada 1.1. Sin modificación 1.2. Con modificación o 2. No aceptada con justificación facultativa ο 3. Caso omiso por traslado, alta, exitus, no lectura etc Idoneidad de la IF Minimización de costes Inapropiada Sin importancia Importante Muy Importante Figura 9. Hoja Individualizada de Monitorización farmacoterapéutica. 81

85 Metodología 4.7. Apartados destacados de la Hoja individualizada de Monitorización Farmacoterapéutica (HIMF). Según hemos visto en la figura 9 correspondiente a la HIMF los apartados incluidos en la misma serian (Climente M y Jiménez NV, 2005; Jiménez NV, 2007; Gaspar M y cols, 2009;): 1. Descripción del medicamento, profesional y fuente de identificación: En este apartado se incluyen datos del medicamento y de la fuente de identificación (observación directa, revisión Hª clínica, revisión de datos analíticos, validación prescripción, etc..). 2. Origen del Problema relacionado con la Medicación(PRM): 2.1. Por Error de Medicación (EM) o mal uso de los medicamentos. Este EM, a su vez puede ser potencial o real. La descripción de este EM, puede ser de uno de los 13 tipos que se detallan en la HIMF (dosis, medicamento, horario, intervalo posológico, vía administración, velocidad administración, método administración, condiciones preparación, duplicidad, duración tratamiento, especialidad no incluida en GFT, dificultades de interpretación para la distribución y otras Por características del paciente (reacción alérgica en paciente sin alergias conocidas). 82

86 Metodología 2.3 Por características del medicamento (existencia de alternativa más coste efectiva basada en protocolos, guías clínicas ). 2.4 Por características de la enfermedad (aumento de la susceptibilidad a determinadas reacciones adversas en determinadas patologías). 3. Descripción del PRM, se tipifica en cuatro categorías y en 7 tipos (clasificación adoptada de Cipolle R y Strand L, 2004; Foro Atención Farmacéutica, 2008; Hernandez Martín J y cols, 2009). Así los PRM, pueden ser debidos a: 1. PRM de indicación (necesidad de tratamiento adicional o medicamento innecesario). 2. PRM de efectividad (medicamento inadecuado o infra dosificación) 3. PRM de seguridad (reacción adversa o sobredosificación). 4. PRM de adherencia (incumplimiento causado por falta de aherenica a recomendaciones, dificultad de administración, motivos económicos, falta de comprensión). Según su estado, el PRM puede ser: potencial o no manifestado (el paciente podría llegar a experimentar algún suceso indeseable o RNM que podría interferir en los resultados deseados, pero no ha alcanzado al paciente), o bien PRM real o manifestado (el paciente está experimentando un suceso indeseable relacionado con la farmacoterapia (RNM o MFT) que interfiere o podría interferir en los resultados deseados). 83

87 Metodología 4.8. Aplicaciones informáticas del centro. Para la obtención de los datos, que han permitido realizar este estudio, se han utilizado dos aplicaciones informáticas propias relacionadas entre sí (Gaspar M y cols, 2009): Aitana Historiales Clínicos. Aitana SBS. Es el programa de aplicación de la HCI, en el que está incluido entre otras opciones la de realizar la PI. Permite la consulta de la historia clínica y farmacoterapéutica de manera individualizada, tanto si el paciente está ingresado, como si está dado de alta, como históricos. Además, facilita el acceso a la hoja de enfermería, con la medicación dispensada y administrada. Igualmente permite realizar consultas y generar informes de todo tipo, y en concreto conocer los pacientes que llevan una determinada especialidad con sus pautas correspondientes (Figura 10). El servicio de Farmacia dispone de las herramientas necesarias para validar y revisar las medicaciones de los pacientes. Además en cualquier momento se pueden obtener los siguientes listados: a) Pacientes con determinado tratamiento. b) Todas las prescripciones de los pacientes ingresados. c) Todas las administraciones realizadas. 84

88 Metodología Este listado generado mantiene los registros de seguridad de acceso y de inviolabilidad de los datos. Además cualquier modificación de un tratamiento queda registrada en el sistema con los datos del usuario. Figura 10. Aplicación Informática Aitana Historiales Clínicos. Historia Clínica Informatizada Aitana AS-400.Aitana SBS Se utiliza para la gestión de compras y para el mantenimiento de medicamentos y productos sanitarios. Permite entre otras acciones la validación de los pedidos realizados por las Unidades de Hospitalización y de la medicación incluida en los carros de Dosis Unitarias. En las plantas y Servicios se utiliza para la realización de pedidos al Servicio de Farmacia (Figura 11). 85

89 Metodología Figura 11. Aplicación Informática Aitana AS-400.Aintana SBS. Gestión y Mantenimiento. En este entorno se inició el desarrollo de un Programa de Atención Farmacéutica mediante La monitorización diaria del tratamiento farmacoterapéutico de los pacientes ingresados en unidades de hospitalización con SIDIM, durante los años Desarrollo del Proceso a través de la Historia Clínica Informatizada (HCI) y la Prescripción Electrónica (PE). La implantación del Sistema integral de dispensación individualizada de medicamentos (SIDIM) en el hospital, se ha fundamentado en la PE, integrada en la Historia Clínica Informatizada (HCI) (Gaspar y cols, 2009). La PE permite mejorar la calidad de la prescripción médica y con ello la seguridad en el paciente, pues al ser campos predeterminados es condición 86

90 Metodología indispensable la cumplimentación de cada línea de tratamiento referente a dosis, vía de administración e intervalo posológico. Además, las órdenes de tratamiento son siempre legibles y el control de accesos permite la identificación de los profesionales que intervienen en cada uno de los procesos de la cadena terapéutica. La informatización del proceso de prescripción de medicamentos, permite la transferencia de la prescripción legible (Figura 12) e inmediatamente disponible (a tiempo real) al Servicio de Farmacia donde es revisada por el farmacéutico y se procede posteriormente a la validación y a la preparación posterior de los carros de dosis unitarias. De este modo, se consigue evitar o al menos minimizar los PRM y/o EM asociados al proceso de trascripción y administración de medicamentos, garantizando la seguridad y eficiencia en el uso de los mismos (Hepler CD y Strand LM, 1990; Carmona PM y cols, 2001; Jiménez NV, 2007). 87

91 Metodología Figura 12. Prescripción Médica. Aitana SBS Historiales Clínicos. El farmacéutico, al revisar las prescripciones, puede realizar un seguimiento de los diferentes tratamientos, para evitar duplicidades, errores informáticos, pautas erróneas, incompatibilidades, y de ésta forma prevenir los posibles PRM antes de que la medicación sea dispensada. Este proceso se realiza de manera coordinada con el resto de profesionales que integran el proceso. Los carros individualizados con la medicación de cada paciente de las plantas con SIDIM, se sirven a la planta dos veces al día, y además se realizan todos los cambios de tratamiento que van ocurriendo, mediante el listado de las modificaciones de tratamiento. En el Servicio de Farmacia (SF) se procede a la 88

92 Metodología revisión del carro de medicación por personal distinto al que lo ha preparado. Ello garantiza, que la medicación suba a la planta actualizada y revisada, antes de ser dispensada. Los errores detectados, en el SF durante esta revisión se anotan en una hoja normalizada (figura 13); posteriormente desde el Servicio de Farmacia se sube el carro de unidosis a las diferentes Plantas con SIDIM.. Figura 13. Hoja de recogida errores de preparación. Control de calidad en el SF. Una vez la medicación llega a la planta, el personal de enfermería vuelve a revisarla antes de realizar la dispensación al paciente. Todos los medicamentos, van perfectamente identificados con lote, caducidad y código. Así, se lleva la trazabilidad hasta el paciente, pues el Servicio de Farmacia, al 89

93 Metodología validar la especialidad que ha dispensado, registra informáticamente el lote y la caducidad de cada especialidad (Gaspar M y cols, 2006). Las pautas de medicación si dolor, si precisa, al igual que los estupefacientes, no se incluyen en el carro de unidosis, de esta forma, son administrados al paciente desde el botiquín con stock normalizado, ubicado en cada planta. Además los estupefacientes que no suben en carro de medicación, se encuentran en caja de seguridad cerrada con llave, la cual está bajo custodia de la Enfermera/o responsable de Planta. Cuando se utiliza una medicación del botiquín, el personal de enfermería de Planta justifica la utilización a través del Sistema Informático (Aitana Historiales Clínicos. Aitana SBS ), haciendo constar en el apartado correspondiente que esa medicación, se ha administrado desde el botiquín, en lugar del carro, esto, supone que se genere un pedido de reposición automática que es servida de manera diaria por el Servicio de Farmacia (SF) a la planta correspondiente. Además el programa permite listar todos los pacientes que llevan una especialidad pautada, pues genera informes de cualquier tipo. Esto permite conocer aquellas especialidades para los que es necesario renovar la pauta y por lo tanto contactar con el facultativo bien de forma telefónica o bien mediante interconsulta (informática) de que renueve la pauta, revise tratamiento, etc. 90

94 Metodología El organigrama del funcionamiento desde que se genera la prescripción médica en la HCI se puede ver como ejemplo en la figura 14 (ejemplo del horario de funcionamiento en el turno de mañanas). Figura 14. Organigrama funcionamiento desde que se genera la prescripción médica en la HCI. La presentación de la información clínica almacenada en la aplicación informática durante el proceso asistencial del paciente se integra en la HCI en la que se puede acceder a toda la documentación derivada de la clínica del paciente y por tanto a la racionalización del uso de los medicamentos. 91