Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria

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1 disponible en 87 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria Dr. Fernando Iñiguez Neumólogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile Resumen Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debe entregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo terapéutico. Este principio general es de vital importancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio. Para comprender mejor los fenómenos involucrados en esta modalidad terapéutica, se revisan las características físicas de los aerosoles, comentando además los mecanismos de depósito de las partículas (impactación, sedimentación y difusión). Se consideran tanto los factores generales que influyen en la estabilidad y el grado de depósito de un aerosol, como también aquellos factores específicos que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol a la vía aérea de pacientes con ventilación mecánica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadores de aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunas recomendaciones prácticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes. Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilación mecánica domiciliaria, ventilación no invasiva, niños. INTRODUCCIÓN Los pacientes portadores de enfermedades respiratorias crónicas que utilizan sistemas de ventilación mecánica (VM) en domicilio, con frecuencia requieren la administración de medicamentos en aerosol. Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventila espontáneamente utilizando un inhalador de dosis medida presurizado (IDMp) con aerocámara valvulada o un nebulizador, o bien mediante dispositivos que permitan la administración del aerosol en el circuito en los períodos en que el paciente recibe asistencia ventilatoria. (1) En la práctica clínica no es infrecuente que a pesar de un correcto diagnóstico y una adecuada indicación, el paciente no reciba los beneficios que el clínico espera de la terapia con aerosoles, debido a una mala técnica en la administración del medicamento. El objetivo de esta revisión es poder entregar al lector algunas recomendaciones prácticas que puedan facilitar la administración de fármacos en aerosol en los pacientes con VM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importante recordar primero algunos principios físicos relacionados con los aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentes aspectos a considerar cuando se escoge la vía inhalatoria como modalidad terapéutica. Correspondencia: Dr. Fernando Iñiguez. Neumólogo Pediatra Servicio de Pediatría. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Región, Chile. finiguezo@gmail.com CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE UN AEROSOL 1. Definición: Un aerosol es la suspensión de partículas líquidas o sólidas en un medio gaseoso. (2,3) La aerosolterapia corresponde a la administración de un aerosol a un paciente con fines terapéuticos. 2. Del tamaño de la partícula y la masa: El tamaño de la partícula es uno de los factores primarios sobre la eficiencia en el depósito pulmonar de un aerosol. La distribución de los diámetros de las partículas en un aerosol se representa por una distribución logarítmica normal, donde el diámetro aerodinámico se relaciona con la frecuencia de la masa de la partícula, generando una curva tipo campana. El diámetro aerodinámico medio de la masa (DAMM) corresponde a un tamaño de partícula (en micrones) que se encuentra en la cúspide de esa campana. Así pues, la mitad de las partículas de ese aerosol tienen un diámetro mayor y la otra mitad un diámetro menor que el DAMM. La desviación estándar geométrica (DEG) es la razón entre el diámetro medio y el diámetro de las partículas a una desviación estándar de la mediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera a un aerosol como monodisperso, si este valor es mayor se considera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM, mayor es el tamaño medio de las partículas; mientras mayor es la DEG, más amplio es el rango de tamaños de las partículas en ese aerosol. En general, los aerosoles de uso médico son heterodispersos. (2,3) El DAMM normaliza el tamaño de la partícula al comportamiento de una gota de agua esférica, que por definición tiene una densidad de 1. Ya que los aerosoles de uso médico no tienen nunca un diámetro, forma o densidad uniforme, el DAMM es determinado por métodos ISSN NEUMOLOGIA PEDIATRICA

2 88 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria tales como dispersión por láser, tiempo de vuelo o el comportamiento del depósito de las partículas en un impactador de 8 etapas (Andersen) o en un impactador líquido de múltiples etapas. (3.4) Cuando una partícula de aerosol incrementa su tamaño, también lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera, el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x k x r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementa proporcionalmente. Así pues, un aumento o reducción en el tamaño de la partícula alterará su masa. A medida que la masa de la partícula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer suspendida por mayor tiempo. (2) 3. De la naturaleza física de las partículas a) Higroscopicidad: si una partícula del aerosol es higroscópica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre, aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partícula de este aerosol tiende a depositarse en la vía aérea (VA) en una localización más proximal que el de una partícula de aerosol no higroscópico. Esto se debe a que las partículas higroscópicas tienden a coalescer, formando partículas de mayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidas por menor tiempo. (2) b) Tonicidad: se refiere a la concentración de solutos en una solución, en relación a la concentración en los fluidos corporales. Una solución hipertónica (> 0,9% NaCl) absorbe agua. Al convertirse en aerosol la partícula se hace higroscópica, aumentando su tamaño. Una solución isotónica (0,9 % NaCl) al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. La partícula tiende a permanecer estable. Una solución hipotónica (< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminución de su tamaño y masa. (2) c) Carga eléctrica: debido a los métodos empleados al convertir un líquido en aerosol, las partículas tienen una carga eléctrica. Este fenómeno parece tener poco efecto fisiológico sobre el paciente, pero afecta el depósito pulmonar, al ocurrir interacciones de las partículas con las paredes de los dispositivos empleados. (2,5) MECANISMOS DE DEPÓSITO DE UN AEROSOL Tres son los mecanismos usualmente citados por los cuales un aerosol puede depositarse en la VA: (3,4) impactación inercial, sedimentación gravitacional y difusión. a) Impactación inercial: ocurre con partículas grandes que se movilizan velozmente. Este mecanismo es responsable del rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aire inspirado, ya que las partículas mayores a 10 µm tienden a depositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. La impactación aumenta marcadamente con los flujos inspiratorios altos. (3) b) Sedimentación gravitacional: se relaciona estrechamente con el tamaño de la partícula y el flujo del gas inhalado. Este es el mecanismo primario de depósito para las partículas con un DAMM <2 µm, aunque puede afectar a partículas mayores en condiciones de bajo flujo. (3) Este es el mecanismo que se debe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolterapia. La sedimentación gravitacional aumenta cuando el paciente realiza una técnica de apnea luego de inhalar el aerosol. c) Difusión: ocurre en partículas muy pequeñas, menores a 1 µm. Para ellas la influencia de la gravedad es menor, jugando un rol más importante el movimiento browniano. Esto resulta en la coalescencia de las partículas en la VA, sobre todo cuando se ubican a una distancia de la pared que es menor a 25 veces el diámetro de la partícula. (3) Este mecanismo se ve influenciado por la carga eléctrica de las partículas. Un porcentaje importante de estas partículas muy pequeñas son exhaladas. DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para entregar un medicamento: nebulizadores de pequeño volumen, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nos referiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmente de IPS para ser utilizados en circuitos de ventilación mecánica (VM). Sin embargo, está descrita la adaptación de un dispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experimental. (6) 1.- Nebulizadores de pequeño volumen: Los nebulizadores convierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de un tamaño adecuado para su inhalación a la VA. Los podemos dividir en 3 tipos: neumáticos tipo jet, ultrasónicos y de malla. a) Nebulizadores neumáticos tipo jet: Fueron los primeros nebulizadores para generar aerosoles de uso médico en los años (7,8) y se mantienen actualmente como los más difundidos. Un nebulizador neumático entrega gas comprimido a través de un jet, lo que produce una región de presión negativa. La solución o suspensión que se va a convertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transformándose en una fina película de líquido inestable, la que se rompe en gotitas a raíz de las fuerzas de tensión superficial. Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol produce partículas de menor tamaño. La humedad relativa del gas transportador condiciona el aerosol. A la solución que queda atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual (o volumen muerto) y por lo general es de ml. Suele golpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienza a escupir al final del procedimiento, pero esto no es recomendable. Dado que se producen perdidas por evaporación en el nebulizador, la solución va aumentando su concentración y disminuyendo su temperatura durante la nebulización. (9) La característica más importante en el desempeño de un nebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entrega de partículas en el rango de 1-5 µm. Otras características a considerar en el desempeño de un nebulizador son tiempo

3 Iñiguez F. 89 de nebulización, facilidad de uso, facilidad para limpiar y esterilizar y su costo, tanto de adquisición como de operación. Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 ml, a menos que el dispositivo esté diseñado específicamente para llenado con volúmenes mayores o menores. (9) El flujo en general se fija en 6-8 litros por minuto. Las principales ventajas de estos dispositivos son: (10,11) Capacidad para generar aerosoles con varios tipos de medicamentos, incluso algunos que no existen en forma de IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalina y lidocaína, entre otros. Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medicamentos. El paciente puede respirar con patrón normal. Puede utilizarse en edades extremas y en pacientes debilitados. No se requiere pausa inspiratoria. La concentración del fármaco en la solución a nebulizar se puede modificar. Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran: (10,11) El tiempo necesario para administrar el aerosol (mínimo 6-8 minutos). La necesidad de equipos y de una fuente de energía (electricidad, batería, gas comprimido), Desempeño variable según la marca. Riesgo de contaminación de la solución a nebulizar. Entregar una nube fría y húmeda al rostro del paciente cuando se utiliza mascarilla. Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp. La utilización de estos dispositivos es más compleja y requiere mayor experiencia para su uso en circuitos de VM, al comparar con el uso de IDMp. b) Nebulizadores ultrasónicos: Convierten energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia y los disponibles comercialmente son adecuados para entregar broncodilatadores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otros tipos de nebulizadores. Las ondas ultrasónicas podrían eventualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se ha demostrado con las soluciones que comúnmente se nebulizan. Además, ocurre aumento de la temperatura de la solución durante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultan adecuados para nebulizar suspensiones. (9,11) c) Nebulizadores de malla: El diseño de los equipos más modernos ha conseguido superar las limitaciones de los nebulizadores ultrasónicos y del tipo jet. Estos nuevos dispositivos electrónicos emplean una malla vibratoria (mesh) o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor eficiencia, predominando la fracción fina en el tamaño de las partículas del aerosol, con un mínimo volumen residual al final de la nebulización. Son equipos portátiles, de diseño compacto, que pueden ser operados con baterías y que administran el medicamento en un menor tiempo y de modo silencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponibles para uso clínico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneb y el Pari eflow Algunos dispositivos están aprobados solo para uso con medicamentos específicos. (9,11-13) Los nebulizadores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebulización y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayor que con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos, la temperatura de la solución no varía durante la operación (a diferencia de los nebulizadores ultrasónicos), lo que permite nebulizar proteínas y péptidos sin riesgo de desnaturalización. Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativas sobre los nebulizadores tipo jet y ultrasónicos y es posible que en el futuro aumente su utilización para entregar aerosoles específicos, distintos a los broncodilatadores, a la VA de pacientes dependientes de ventilador. (14,15) Otro ejemplo del progreso en el diseño de nuevos equipos es el I-neb, de Respironics, que reúne las ventajas de la tecnología de malla vibratoria con una entrega del aerosol adaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo que impulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio, basándose en un promedio de las 3 últimas respiraciones (11,13). Debido a estas novedosas características, este dispositivo cae en la categoría de los así denominados nebulizadores inteligentes, ya que se adaptan al patrón respiratorio del paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando el depósito pulmonar. (13,16) Está diseñado para uso en pacientes en ventilación espontánea mayores de 2 años, capaces de utilizar una pieza bucal. El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos) es un nebulizador diseñado para uso en los circuitos de VM. Se ha desarrollado una versión sincronizada con la respiración, el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary Drug Delivery System, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). El módulo de control del PDDS se encuentra gobernado por un microprocesador y utiliza un transductor de presión para monitorear los cambios de presión en la VA del paciente, identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el microprocesador entrega aerosol solo durante una porción específica de la inspiración. (15) Este sistema entrega un alto porcentaje de la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuado para la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva. (15,17) 2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponibles de modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen el avance tecnológico más significativo en el campo de la aerosolterapia en los últimos 50 años. En 1955 el Dr. George Maison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceuticals, Estados Unidos) y estimuló el desarrollo de los IDMp tras una sugerencia de su hija adolescente asmática, quien ansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizar como los aerosoles de perfume. Los investigadores de Rikers Lab desarrollaron una válvula para medir la dosis y trabajaron

4 90 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria en conjunto con DuPont, quien desarrolló los propelentes para producir una solución basada en alcohol. En marzo de 1956 la Administración Federal de Medicamentos (FDA) de Estados Unidos aprobó las solicitudes para Medihaler-Epi (adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estos IDMp ya estaban disponibles para la venta. (7,8,11) Estos dispositivos están diseñados para entregar con cada pulsación una cantidad fija y reproducible de medicamento en la forma de aerosol. Un IDMp está constituido por varios componentes (Figura 1), los que en su conjunto determinan la eficacia del dispositivo. (18,19) a) Contenedor: Para su construcción en la actualidad se prefiere el aluminio, por ser más liviano, más compacto, más resistente y proteger el contenido de la luz, al comparar con el vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes que soporten la alta presión al interior del dispositivo, evitando su fuga. La cobertura interior previene las interacciones entre el contenedor y la formulación, tales como pérdida de medicamento por adsorción, corrosión del aluminio y degradación química de la droga. Entre estos recubrimientos internos se incluyen resinas epóxicas, aluminio anodizado y cubiertas fenol-epóxicas, entre otros. (20) b) Propelentes: Son gases que han sido licuados por compresión y que a presión atmosférica pasan a la fase gaseosa. Deben ser no tóxicos, no inflamables, compatibles con la formulación del medicamento (suspensión o solución) y poseer densidad y punto de ebullición adecuados. Para asegurar la consistencia en la dosis, la presión de vapor debe ser constante a través de la vida útil del IDMp. Los propelentes más utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), que cumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formulados con el altamente volátil CFC-12 (diclorodifluorometano) como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano) o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntos de ebullición mayores (CFC-12: -30 C; CFC-11: 24 C; CFC-114: 4 C), pueden utilizarse para modificar la presión de vapor y para facilitar la preparación de la formulación. (19,20) Una característica clave de los CFC es que, en un contenedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una líquida y Contenedor Válvula medidora Cámara medidora Cámara de expansión Fase gaseosa Fase líquida (formulación) Orificio de salida Dispensador plástico Vaso de retención Sello elastomérico Vástago Nube o pluma Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado. (18,19) Figura reproducida de referencia 18, con autorización del autor. otra saturada de vapor, con un equilibrio dinámico entre ellas, de modo que la presión de vapor se mantiene constante, sin importar si el contenedor está lleno o casi vacío. Al interior de un IDMp la presión de vapor es de 3-5 atmósferas ( mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente, de la mezcla de propelentes y de la presencia de otros excipientes como surfactantes y otros componentes no activos de la formulación. (18,19) Actualmente, se está cambiando el propelente de los IDMp de CFC, que dañan la capa de ozono en la estratosfera por la liberación de cloro al ambiente durante su degradación (21), a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono. (22). Las nuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a) o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedades termodinámicas similares al CFC-12; sin embargo no se dispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, de modo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidad para modificar la presión de vapor. (18,19) c) Formulación: Al interior de un IDMp el medicamento puede encontrarse en solución o en suspensión. Una suspensión se logra mediante micronización del medicamento y han sido ampliamente utilizadas en la fabricación de los IDMp, ya que los CFC son líquidos no polares en los cuales muchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidad química. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas (sulfatos) para reducir aún más la solubilidad. Los surfactantes, tales como trioleato de sorbitol, ácido oleico y lecitina de soya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC para evitar la aglomeración de las partículas y lubricar los componentes de la válvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%. Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA mencionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidad para solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento, en los IDMp propulsados con HFA. (18,19) d) Válvula medidora: Es el componente más crítico en un IDMp (9,19) y su volumen varía desde 25 µl a 100 µl. El principio básico de operación es el mismo para todos los diseños. Antes del disparo se encuentra abierto un canal que conecta la cámara medidora con el cuerpo del contenedor, el que se cierra al disparar, abriéndose otro canal que conecta la cámara medidora con la atmósfera. La formulación presurizada se expele rápidamente hacia el vástago de la válvula, el que junto a la base del contenedor forman una cámara de expansión en el cual el propelente sufre ebullición. El contenedor del inhalador se usa en posición invertida con la válvula bajo él, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunas válvulas están rodeadas de un vaso de retención, el que almacena unas pocas dosis. e) Dispensador o actuador: Construido generalmente de plástico, recibe al contenedor y forma con él una sola unidad, no intercambiable. En su diseño, es muy importante el agujero de salida, ya que su diámetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influye sobre el tamaño de la partícula de aerosol, lo que determina en parte el grado de depósito pulmonar. El agujero de salida del dispensador es muy importante en la formación de la nube. El proceso de atomización final ha sido descrito como

5 Iñiguez F. 91 una ráfaga con 2 fases: gas y líquido. Cuando la dosis sale por el orificio, los líquidos embebidos en el vapor del propelente son dispersados por fuerzas aerodinámicas para conformar una dispersión de gotitas. En esta nube las partículas se enfrían y disminuyen su tamaño, en la medida que el propelente se evapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general la duración del spray inicial es milisegundos, la velocidad de la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el diámetro inicial de las gotitas es de µm. (9,19) La formulación (suspensión v/s solución), válvula medidora y diseño del contenedor plástico en los IDMp difieren según su propelente. Esto implica diferencias en el desempeño de estos dispositivos que es necesario conocer: (9,11,19,23) Para algunos medicamentos en aerosol en que se empleaban CFC en su fabricación, el cambio a HFA implica una importante disminución en el DAMM lo que mejora el depósito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (Qvar HFA, 3 M), esta varía su DAMM de 3.5 µm a 1,1-1,2 µm, ya que con HFA la droga se encuentra en solución y sin surfactantes, lo que permite entregar una partícula extra fina. Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambas formulaciones (HFA y CFC) están en suspensión. (15) Desde un IDMp casi vacío, un dispositivo con CFC entrega una dosis variable, mientras que el propulsado por HFA es consistente. La temperatura ambiente influye sobre los IDMp con CFC (un inhalador frío entrega menor dosis), lo que no ocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso se desempeñan bien a temperaturas cercanas a 0 C. Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velocidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al comparar con un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a temperaturas menores a 0 C con CFC, mientras que con HFA la nube es tibia. Después de varios días sin usar, los IDMp requieren ser cebados ( priming ) para ser consistentes en la entrega de la dosis; el tiempo máximo sin uso antes de requerirlo, en general es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos 2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC (2-3 días). También se requiere efectuar cebado cuando el inhalador está nuevo, lo que se efectúa agitando el IDMp y disparando luego 2-4 puff al ambiente. Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega de aerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, si se utilizan los adaptadores adecuados y una técnica correcta. (15,24-26) Entre las principales ventajas de los IDMp se encuentran: (9,11,19) Ser portátiles y compactos. El corto tiempo que se requiere para la administración de una dosis. Menor costo por dosis al comparar con una nebulización de la misma droga. Emitir dosis reproducibles. Su administración es más sencilla en los circuitos del ventilador, al comparar con una nebulización. Su contenido es estéril. Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen: (9,11,19) Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo del ventilador. Dificultad en determinar cuando se han utilizado la totalidad de las dosis que indica el fabricante (algunos IDMp han incorporado un contador de dosis en su dispensador). La concentración de los medicamentos es fija. Se dispone de un rango limitado de drogas. Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento en corto tiempo. FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN EL DEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad de un aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estos factores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos dependientes de las características físicas del aerosol, dependientes del paciente y dependientes de los equipos empleados (Tabla 1). Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol y el grado de depósito en la vía aérea. (2) Naturaleza física de la partícula: Tamaño y masa. Higroscopicidad. Tonicidad. Carga eléctrica. Aerosol: Tamaño de la partícula y gravedad. Inercia. Temperatura y humedad del gas. Paciente: Edad. Patrón respiratorio. Anatomía de la vía aérea. Mecánica respiratoria. Equipos: Generador del aerosol (inhalador, nebulizador, polvo seco). Tipo de medicamento. Propelente. Aerocámara o adaptador para circuito de VM.

6 92 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria 1.- Factores dependientes del aerosol a) Tamaño de la partícula y gravedad: A medida que el tamaño y la masa de la partícula aumentan, las fuerzas gravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia, con tendencia a removerla de la suspensión. Lo ideal es que la mayor parte de las partículas posean una masa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depósito por sedimentación en el terreno deseado, pero cuando las partículas son demasiado pequeñas, tienden a permanecer suspendidas, con mínimo depósito pulmonar y muchas de ellas son exhaladas. El tamaño óptimo para un adecuado depósito periférico en los bronquiolos respiratorios va de 1 a 5 micrones. (2) Con frecuencia se denomina a este rango de partículas en el aerosol como la fracción respirable. (3,14) b) Inercia: Se relaciona con el tamaño y masa de la partícula. Según Newton, la energía cinética es igual al 50% del producto de la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partícula de masa mayor se pone en movimiento tendrá más inercia que una partícula de masa menor, aun cuando ambas se desplacen a igual velocidad. Cuando una partícula se pone en movimiento tiende a persistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúen sobre ella. Una partícula de masa grande tiende a viajar en línea recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gas en que se encuentra suspendida. Las partículas grandes (> 10 µm) tienden a ser removidas en la VA superior, mientras que las partículas más pequeñas pueden alcanzar regiones más distales en la VA. (2) c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relación entre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partículas del aerosol que se mantiene en suspensión. Cuando la temperatura del gas aumenta y la humedad se mantiene constante, las partículas del aerosol tienden a evaporarse en el gas. Al aumentar la humedad del gas y mantener estable la temperatura, las partículas captan agua (dependiendo de su capacidad higroscópica) con tendencia a coalescer, aumentando su tamaño. (2) 2.- Factores dependientes del paciente: a) Patrón respiratorio: Este factor tiene una enorme influencia en el grado de depósito pulmonar de un aerosol. En ventilación espontánea, una inspiración lenta y profunda seguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incrementa el depósito por sedimentación. (2) El llanto de un lactante ejerce efecto contrario, ya que la inspiración es corta y la espiración prolongada, minimizando el depósito pulmonar. Un lactante estresado por la administración del aerosol generará flujos turbulentos, que influyen negativamente en el depósito pulmonar. (3) Algunos factores a considerar en este aspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente, relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento de la entrega del aerosol en relación al ciclo respiratorio y proporción del espacio muerto en relación con el volumen corriente. b) Anatomía de la VA y mecánica respiratoria: Las alteraciones anatómicas afectan el grado de depósito de un aerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas. En zonas de bifurcación de la VA (carinas bronquiales) puede ocurrir impactación de las partículas, dependiendo de su inercia. En regiones con estrechez anatómica (estenosis bronquial, tapón mucoso) o funcional (broncoespasmo), suele ocurrir un bajo grado de depósito pulmonar en relación con la dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lento favorece el depósito por sedimentación, esto conlleva que la cantidad total de gas que alcanza la región distal es menor, por lo que se encuentran disponibles menos partículas del aerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con alta resistencia al flujo de gas. Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol en pacientes en ventilación mecánica. (25-27,30,41,42) Ventilador: modo ventilatorio volumen tidal frecuencia respiratoria mecanismo para iniciar el ciclo ( trigger ) forma de la onda inspiratoria duración del ciclo respiratorio Circuitos: tamaño (diámetro interno) del tubo endotraqueal o cánula de TQT temperatura y humedad del gas inhalado densidad del gas inhalado Dispositivo generador: Inhalador de dosis medida presurizado: - tipo de espaciador o adaptador - posición en el circuito del adaptador - tipo de IDMp utilizado - relación entre momento de activación del IDMp con el ciclo respiratorio Nebulizador: - tipo de nebulizador - posición en el circuito - volumen de llenado - flujo del gas - ciclado: entrega solo en inspiración o continua - duración de la nebulización Medicamento: dosis formulación tamaño y masa de la partícula sitio blanco de la entrega duración de la acción Paciente: severidad y mecanismo de la obstrucción presencia de hiperinsuflación dinámica sincronía del paciente con el ventilador

7 Iñiguez F Factores dependientes de los equipos: a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se dispone de IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles a pacientes ventilados. El desempeño de estos sistemas está sujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos generadores. La administración de un medicamento en aerosol en forma de un IDMp es más sencilla, consume menor tiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia, al comparar con una nebulización al circuito. El desempeño de los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador de flujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemas se demuestran eficientes en depositar medicamento en la VA de pacientes ventilados. (14,15,24-26) b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarse de una combinación (Beta-2 agonista de acción corta más ipratropio, beta-2 agonista de acción larga más corticoide) o de un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide). Ciertos fármacos solo están disponibles para ser nebulizados (adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolíticos). c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requiere de una energía propulsora, que en caso de los nebulizadores es una fuente de aire comprimido (red de aire u oxígeno, balón, ventilador) y en los IDMp corresponde a la acción de los CFC o HFA. d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocámaras valvuladas para administrar medicamentos en forma de IDMp a pacientes en ventilación espontánea (interfase bucal, nasobucal, cánula de traqueostomía). El volumen, tipo de interfase al paciente, la presencia de válvulas y la estática afectan el desempeño de una aerocámara. Existen diferentes dispositivos para conectar un IDMp con los circuitos de ventilación. Esto implica retirar el envase metálico de su dispensador plástico, posicionándolo en un dispositivo (adaptador o aerocámara), que se inserta en el circuito de ventilación. El volumen, diseño y sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influencia sobre la fracción de depósito. (26) TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA- CION MECANICA INVASIVA. La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en los pacientes que requieren VM, especialmente con agentes broncodilatadores. Los dispositivos empleados con este fin son los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosis medida presurizados. (27) Invariablemente, ocurre depósito del medicamento en aerosol en los circuitos del ventilador y en la cánula de traqueostomía, reduciendo así la eficiencia en la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores que influyen en el depósito pulmonar de un aerosol en los pacientes en VM difieren de aquellos que actúan en los pacientes que ventilan espontáneamente y se señalan en la Tabla 2. (14,15,25,26) Cuando se utiliza una adecuada técnica de administración, la terapia inhalatoria es segura, conveniente y efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasiva. (15,24-26) A Figura 2.- Aerocámara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendida con el IDM en posición; B) Colapsada (AeroVent, Trudell Medical International Canadá). Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilación, una cantidad variable de medicamento se deposita en el adaptador, en el circuito y en la cánula de traqueostomía. De la fracción de medicamento que alcanza el extremo distal de la cánula, una parte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente, lo que resta es lo que se deposita en el pulmón (dosis pulmonar). La razón dosis pulmonar/dosis nominal es la fracción de depósito pulmonar. La elección del adaptador adecuado para el IDMp juega un rol importante. (26,27) Se debe considerar que se está retirando el contenedor de aquel dispensador con el que se construyó, insertándolo en una nueva pieza. Las alternativas son: Aerocámaras para circuitos de ventilación (Aerochamber HC MV, Trudell Medical Internacional, Canadá) o adaptadores tipo reservorio (25-27). Se dispone de dispositivos plegables que se utilizan en el circuito en forma permanente, minimizando el espacio muerto porque se despliegan solo cuando son utilizados (Figura 2). Adaptadores en línea unidireccionales (Figura 3a) en que se escoge la orientación del disparo (hacia el paciente o hacia el ventilador) o bidireccionales (25-27). Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado en su diseño un puerto para el IDMp en la pieza en Y, con sentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible para la generación de la nube puede ser insuficiente, con mayor impactación en las paredes del circuito y menor número de partículas en suspensión disponibles para ser arrastradas por el flujo del próximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia, A Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilación. La flecha señala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor, Hudson RCI, Estados Unidos); B) Circuito para ventilación invasiva por traqueostomía utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el corrugado y el conector que posee la perforación de 2,5 mm. que actúa como portal exhalatorio. B B Adaptador para IDMp Corrugado 22 mm Portal Exhalatorio Omniflex Cánula de traqueostomía

8 94 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria se prefiere interponer un adaptador en línea para el IDMp en el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b). La sincronización del disparo del IDMp con el flujo inspiratorio resulta de vital importancia. Un retraso de más de segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de medicamento. (26,27) Se requiere máxima atención sobre este punto en el profesional que administra la terapia, de modo de coordinar el disparo con el momento preciso en que el ventilador inicia el flujo. Al utilizar un IDMp, más que el tipo de ventilador empleado, lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega del medicamento son los parámetros del ventilador. Se debe asegurar un volumen corriente que no permita que el aerosol se acumule en el espacio muerto anatómico. Favorecen la entrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratorio menor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebulizadores, la entrega no es afectada por la forma de la onda inspiratoria en ventilación controlada por presión o volumen. El mecanismo que inicia la inspiración ( trigger ) no afecta de modo importante la entrega de medicamento desde un IDMp. (26) En los circuitos del ventilador se requiere humidificar y calentar el gas para impedir que se sequen las mucosas de la VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce la entrega de un medicamento administrado mediante un IDMp, no se recomienda de rutina desconectar el humidificador del ventilador. La disminución en la entrega se puede superar aumentando la dosis. (26,27) La densidad del gas inhalado influye sobre el grado de depósito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos, estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podrá favorecer el depósito, por menores turbulencias y mayor posibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxígeno). Estudios experimentales demuestran que la entrega de medicamento está inversamente relacionada con la densidad del gas inhalado. (26,27) El tamaño de la cánula de traqueostomía en menores de 6 años suele estar en el rango de 3-6 mm. de diámetro interno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cánula aumentará la impactación sobre ella, disminuyendo el depósito pulmonar. La presencia de secreciones en la cánula actúa en el mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experimentales y clínicos han estimado la fracción de depósito para IDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandes variaciones si se consideran los múltiples factores que influyen sobre la fracción de depósito pulmonar. (26) El depósito de aerosol en las cánulas de traqueostomía ha sido poco investigado. Un estudio en adultos estimó que el depósito en la cánula era aproximadamente un 10% de la dosis nominal del nebulizador y este ocurría principalmente en la exhalación. (28) Se debe considerar además que la mayoría de las recomendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes que reciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas A Figura 4.- A) Aerocámara valvulada para traqueostomía; B) Conexión directa a la cánula (AeroTrach Plus, Trudell Medical International Canadá). recomendaciones se han extendido a pacientes traqueostomizados, aun cuando la situación no es homologable. Es probable que el depósito de aerosol en la cánula sea importante, si se considera el diámetro reducido que se utiliza en lactantes y preescolares y el ángulo que posee la cánula, lo que puede aumentar la impactación. Por otra parte, la cánula posee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que la favorece. De todos modos, no se considera que la cánula sea, por sí misma, un impedimento importante para entregar aerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueostomía. (28-30) Un estudio experimental (29) sobre la entrega de salbutamol en un modelo con cánula de traqueostomía de 8 mm, que comparó la entrega de aerosol mediante nebulizadores e IDMp en diferentes configuraciones, concluyó que: La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gas alto era ineficiente al utilizar nebulizador. La utilización de una pieza en T resultó en mayor entrega de salbutamol que utilizando una mascara (o concha) para traqueostomía. La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocámara valvulada que para el nebulizador. El IDMp fue mas eficiente cuando se utilizó una pieza en T valvulada y la válvula se orientó proximal (y no distal) a la aerocámara. El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol no quedó claro con dicho estudio. Dicho estudió no contemplo un diseño con aerocámara conectada directamente a la cánula. Una alternativa para el paciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocámaras A Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15 mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cánula y la aerocámara (AirLife pediatric connector for Omni-Flex systems; Cardinal Health, Estados Unidos). B B

9 Iñiguez F. 95 Adaptador Tabla 4. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva: circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP. A Figura 6.- A) Circuito de ventilación con adaptador para IDMp, entre el corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector extensible entre la cánula y la Y del paciente. B) Administración del aerosol en el circuito. valvuladas diseñadas para conectar a la cánula (Figuras 4 y 5), con conexión directa o bien utilizando un conector extensible, el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudios clínicos en niños que investiguen el depósito pulmonar de aerosoles generados con IDMp y estas aerocámaras; sin embargo, la experiencia parece indicar que esta modalidad es eficiente. TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA- CION MECANICA NO INVASIVA Estudios clínicos en adultos (31-33) han demostrado la eficiencia en la administración de broncodilatadores a pacientes en ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no Tabla 3. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado con aerocámara valvulada, en el paciente con traqueostomía. 1. Revise la indicación médica. 2. Aspire las secreciones de la cánula. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Coloque el IDMp en la aerocámara para traqueostomía (figura 4a). 5. Conecte la aerocámara a la cánula, ya sea directamente (figura 4b) o con un conector extensible (figura 5). Considere el aumento del espacio muerto si utiliza el conector. 6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el siguiente disparo. Administre la dosis total. 7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 8. Vuelva a conectar la cánula al circuito o filtro que tenía previamente. 9. Registre la terapia administrada. B 1. Revise la indicación médica. 2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador. 5. Coloque el IDMp en el adaptador. 6. No apague el humidificador del ventilador. 7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia. 8. Espere al menos segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total. 9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 10. Registre la terapia administrada. se dispone de estudios que exploren esta modalidad en niños. La evidencia empírica nos orienta a que es posible su administración, pero se desconocen los parámetros ideales para favorecer el depósito. (15,25-27,30,34) Se debe considerar que a las limitaciones generales de la administración de aerosoles en circuitos de ventilación, se suma el hecho de tener la VA superior como filtro de partículas, lo que puede dificultar obtener una dosis pulmonar adecuada. En estudios experimentales (35,36) se ha observado que la entrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5% a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo de las presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posición del nebulizador y de la adecuada sincronización del disparo del IDMp con el ventilador. En un estudio experimental (35) los hallazgos mas destacados según sus autores fueron: Durante VMNI, se entregó más broncodilatador en aerosol cuando el portal exhalatorio se ubicó en el circuito más que la mascarilla. La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar al nebulizador cuando el portal exhalatorio se ubicó en el circuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMp se demostró más eficiente en la entrega de aerosol. Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuando el IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.

10 96 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria Tabla 5. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP. 1. Revise la indicación médica. 2. Aspire las secreciones de la cánula. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 3b). 5. Coloque el IDMp en el adaptador. 6. No desconecte el humidificador del ventilador. 7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia. 8. Espere al menos segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total. 9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 10. Registre la terapia administrada. prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario al paciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador, reduciendo el impacto del fármaco en el circuito y siempre coordinando el inicio de la inspiración con la administración del fármaco. No se dispone de estudios que demuestren la distribución del aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI. Si un paciente con VM en domicilio sufre obstrucción bronquial aguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodilatador. Las alternativas son: Nebulizar al circuito de ventilación. Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventilación. Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrar el medicamento con un nebulizador o bien con aer cámara valvulada. Se debe considerar en esta elección la patología de base del paciente. Por ejemplo, en un niño portador de una enfermedad neuromuscular pueden observarse volúmenes corrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario Tabla 6. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador convencional. (25-27,30) Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias características que los distinguen de los ventiladores convencionales. (36) Se utilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de la espiración se produce a través del portal exhalatorio ubicado en el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo al circuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experimental, que utilizó un ventilador tipo BiPAP con circuito de una rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entrega de aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal), ocurrió cuando el nebulizador se interpuso entre el portal exhalatorio y el paciente, empleando una presión inspiratoria alta (20 cm H 2 O) y una presión espiratoria baja (5 cm H 2 O). (36) El flujo del nebulizador no afecto el desempeño del BiPAP. Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador en esa posición. Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, se prefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos para administrar los fármacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable (figura 2), aerocámaras o adaptadores unidireccionales (figura 3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. En estas configuraciones, cuando se usa adaptador puede ser insuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuito para la adecuada formación de la nube; (15,26,27,37) algunos 1. Revise la indicación médica. 2. Aspire las secreciones de la cánula. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Disponga del adaptador conectado entre la rama inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 6). 5. Coloque el IDMp en el adaptador. 6. De existir, retire lel intercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador. 7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia. 8. Espere al menos segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total. 9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 10. Vuelva a conectar la trampa de humedad.

11 Iñiguez F. 97 Tabla 7. Técnica para administrar un medicamento mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador convencional. (15,25,27,30) 1. Revise la indicación médica. 2. Aspire las secreciones de la cánula. 3. Coloque la solución de medicamento en el nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 ml. 4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a cm. de la unión con el conector en Y del paciente. 5. Apague el flujo continuo durante la operación del nebulizador. 6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador. 7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.: a) desde el ventilador, si este cumple con los requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiración. b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi). 8. Ajuste los límites del flujo y volumen del ventilador para compensar por el aumento de flujo. 9. Golpee con suavidad el nebulizador periódicamente con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience a escupir. 10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lávelo con agua estéril, deje secar y luego almacene en lugar seguro. 11. Vuelva a conectar la trampa de humedad, ajuste parámetros y alarmas del ventilador a los valores previos. 12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 13. Registre la terapia administrada. prolongar el tiempo de administración al utilizar una aerocámara, de modo de permitir la mayor fracción de depósito pulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Por otra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias faciales pueden experimentar dificultad para el adecuado selle facial de una aerocámara valvulada con mascarilla, o bien la hipotonía labial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de una aerocámara bucal. Siempre que se administre el aerosol en ventilación espontánea es muy importante el adecuado selle facial de la interfase escogida. (38-40) Nebulización continua: en pacientes con obstrucción bronquial aguda y durante ventilación espontánea, puede realizarse nebulización continua (9,11) con salbutamol (Aerolin, solución para nebulización, GlaxoSmithKline) mg/k/h ( ml/k/h de salbutamol al 0,5%, 1 ml = 5 mg). Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II que asegure un débito de 18 ml/h (0.3 ml/min). La infusión puede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72 ml, que se alcanza con solución fisiológica al 0,9% y con un microgoteo o bomba de infusión que asegure un débito de 18 ml/h. Se dispone también de la combinación salbutamol más bromuro de ipratropio en solución para nebulizar (Combivent, Boehringer Ingelheim), que se presenta en viales monodosis de 2.5 ml, con 2.5 mg de salbutamol base y 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosis se calcula en base al salbutamol, mg/k/h ( ml/k/h, 1 ml = 1 mg). Debe considerarse los posibles efectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyen hipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquilidad. RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERA- PIA CON AEROSOLES. Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administración de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. La tabla 4 señala las recomendaciones para la aerosolterapia con IDMp en pacientes con VMNI a través de un circuito de una rama. Considerando que se dispone de escasa evidencia en cuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que reciban terapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologías agudas o crónicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria con IDMp más aerocámara valvulada en los periodos de ventana. La tabla 8 señala los broncodilatadores de corta acción disponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientes en VM. Todas estas recomendaciones solo pueden ser tomadas como una referencia general, debiendo adaptarse a las particularidades de cada paciente según su patología y equipos disponibles. CONCLUSIONES La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM es compleja, ya que muchas variables ejercen influencia en el grado de depósito a la VA baja, por lo que la técnica de administración requiere ser cuidadosamente controlada. En la medida que avanza el conocimiento sobre los factores que gobiernan el depósito de aerosoles en pacientes en VM, se han desarrollado técnicas óptimas para utilizar nebulizadores e IDMp. (15,27) Están en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosoles a regiones específicas de la VA. (43) A futuro se espera que el desarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilación no invasiva, que incorporen en su diseño características que mejoren el depósito pulmonar de aerosoles, nos permitan el uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de

12 98 Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria Tabla 8. Broncodilatadores de acción corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes en ventilación mecánica. (26) Broncodilatador Formulación Dosis (ug/puff) Dosis recomendada (1) Beta-adrenérgico -Salbutamol CFC puff cada 3-6 h -Salbutamol HFA puff cada 3-6 h Anticolinérgico -Bromuro de ipratropio CFC puff cada 3-6 h -Bromuro de ipratropio HFA puff cada 3-6 h Combinación -Salbutamol + Bromuro de Ipratropio CFC 100/ puff cada 3-6 h -Fenoterol + Bromuro de Ipratropio HFA 50/ puff cada 3-6 h 1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecánicamente. Dosis mayores en períodos cortos de tiempo pueden ser necesarias en paciente con obstrucción bronquial aguda. pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorio en su hogar. Agradecimientos El autor desea agradecer a Romina Farías, kinesióloga del Hospital de Antofagasta, por su guía clínica local que sirvió como base y motivación para este artículo. Asimismo, expresa sus agradecimientos a Paula Modinger, kinesióloga del Hospital Fundación Josefina Martínez de Ferrari, por sus consejos y la colaboración con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por último, agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. Juan Eduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejos en la elaboración de este artículo. REFERENCIAS 1. Hess R. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on aerosol delivery. J Aerosol Med 2007;20(Supplement 1):S85-S Humidity and aerosol therapy equipment. En: White GC, ed. Equipment Theory for Respiratory Care. Thomson Delmar Learning, New York, 2005; Rubin B. Inhaled corticosteroids: devices and deposition. Paediatr Respir Rev 2004;5(Supplement 1):S103-S Barrueto L., Aguirre V., Aguilar M. Aerosolterapia. En: Sánchez I., Prado F., ed. Enfoque Clínico de las Enfermedades Respiratorias del Niño. Ediciones Universidad Católica de Chile, 2007; Mitchell J., Coppolo D., Nagel M. Electrostatics and inhaled medications: influence on delivery via pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respir Care 2007;52: Everard M., Devadason S., Le Souef P. In vitro assessment of drug delivery through an endotracheal tube using a dry powder inhaler delivery system. Thorax 1996;51: Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Prim Care Respir J 2007;16: Anderson P. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir Care 2005;50: Hess D. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care 2008;53: Geller D. Comparing clinical features of the nebulizer, metered-dose inhaler, and dry powder inhaler. Respir Care 2005;50: Hess D., Myers T., Rau J. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: American Association for Respiratory Care; Disponible en Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures to generate aerosol. Respir Care 2002;47: Waldrep J., Dhand R. Advanced nebulizer designs employing vibrating mesh/aperture plate technologies for aerosol generation. Curr Drug Deliv 2008;5: Dhand R., Mercier E. Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert Opin Drug Deliv 2007;4: Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation:from basic techniques to new devices. J Aerosol Med 2008;21: Smaldone G. Smart nebulizers. Respir Care 2002;47: Dhand R., Sohal H. Pulmonary drug delivery system for inhalation therapy in mechanically ventilated patients. Expert Rev Med Devices. 2008;5: Bustamante R., Gaete L. Factores determinantes de la calidad de los inhaladores presurizados de dosis medida. Neumol Pediatr 2007;2: Newman S. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005;50: Smyth H. The influence of formulation variables on the performance of alternative propellant-driven metered dose inhalers. Adv Drug Deliv Rev 2003;55: Molina M., Rowlands F. Stratospheric sink for chlorofluoromethanes: chlorine atom catalysed destruction of ozone. Nature 1974;249: Hendeles L., Colice G., Meyer R. Withdrawal of albuterol inhalers containing chlorofluorocarbon propellants. N Engl J Med 2007;356: Leach C. The CFC to HFA transition and its impact on pulmonary drug development. Respir Care 2005;50: Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir Care 2004;49: Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2007;13: Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005;50:

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