Características y limitaciones de los diferentes sistemas de inhalación

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1 INHALACIÓN DE FÁRMACOS El método habitual para administrar fármacos por vía inhalatoria en Urgencias ha sido la nebulización, utilizando un sistema neumático o ultrasónico. La vía inhalatoria es utilizada en urgencias casi exclusivamente para administrar fármacos broncodilatadores (adrenalina, salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio) y corticoides, fundamentalmente budesonida. Para el tratamiento domiciliario de las reagudizaciones del asma en la infancia, también se utiliza la terapia broncodilatadora inhalatoria, utilizando como sistema de administración del fármaco, los inhaladores con cámara espaciadora y los dispositivos de polvo seco. Recientemente, varios estudios han puesto de manifiesto la equivalencia, en eficacia, entre los diferentes sistemas de inhalación, nebulización e inhalación con cámara espaciadora, en crisis leves y moderadas en niños. A la hora de decantarse por uno u otro método de administración de broncodilatadores es importante conocer las características y limitaciones de cada uno de ellos. Características y limitaciones de los diferentes sistemas de inhalación Características Todos los sistemas de inhalación disminuyen su eficacia si el paciente está llorando o si el paciente tiene una disnea intensa: Nebulizador: un gas comprimido (aire u oxígeno), actúa sobre la medicación situada en un reservorio, generando partículas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Las partículas aerosolizadas son inhaladas por el paciente, en general, a través de una mascarilla facial (Fig. 1). Inhalador presurizado: es un dispositivo que contiene la medicación y propelentes presurizados. Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del fármaco en forma de aerosol y puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la inhalación del fármaco se utilizan las cámaras espaciadoras que reducen la velocidad de las partículas y su tamaño, y permiten su inhalación sin que se tenga que coordinar la inspiración con la libe-

2 75 Figura 1. Figura 2. ración del fármaco. Son dispositivos de plástico o metal que tienen como objetivo mejorar el rendimiento de los inhaladores presurizados. El tamaño es variable, recomendándose en los niños tamaños menores que en los adultos, de 250 a 300 cc, para permitir que pueda vaciar la cámara sin dificultad, en pocas excursiones respiratorias. Las cámaras espaciadoras llevan diferentes tipos de válvulas que funcionan con flujos respiratorios bajos, para que sean útiles en niños pequeños con dificultad respiratoria. Dependiendo de la edad del niño, la inhalación la realizará a través de una mascarilla facial (< 3 años) o de una boquilla (Fig. 2). La dosis que se administra se debe fraccionar en tandas de 1-2 puff cada vez, es decir, si mandamos administrar 4 puff, la secuencia sería la siguiente: El niño debe estar con el tronco incorporado, sentado o de pie. Agitar el presurizador. Comprobar que no está vacío. Quitar la tapa y ajustarlo a la cámara espaciadora. Si la cámara es de plástico aplicar un puff para impregnarla de fármaco. Colocar la cámara sobre la boca y nariz del niño (mascarilla) o en su boca si es a través de la boquilla. Aplicar 1 o 2 puff y esperar unos segundos de respiración tranquila del niño. Repetir toda la operación hasta completar los 4 puff. Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco y seguro.

3 Dispositivos de polvo seco: una determinada dosis del fármaco en forma de polvo es cargada en el dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas de polvo seco y las distribuye por la vía aérea baja. Es preciso que el niño tenga un flujo inspiratorio mínimo (alrededor de 50 l/min) para que este método de inhalación sea eficaz, correspondiendo a una edad 6 años. La técnica de inhalación es la siguiente: El niño debe estar con el tronco incorporado, sentado o de pie. Quitar la tapa y comprobar que no está vacío. Cargar la dosis. Realizar una espiración forzada. Colocar la boquilla en la boca, entre los labios. Aspirar el fármaco del dispositivo con una inspiración lenta y mantenida. Mantener la respiración unos segundos. Espirar tranquilamente por la nariz. Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco y seguro. Limitaciones Sistema de inhalación Nebulizador Inhalador con cámara Dispositivo polvo seco Principales limitaciones Menor eficacia en lactantes pequeños Se tarda en nebulizar min Difícilmente utilizable en casa El frío y la humedad pueden ser irritantes para el niño, limitando el tiempo en el que el tratamiento es tolerado Sin cámara es prácticamente ineficaz en niños Precisa una adecuada técnica de utilización El tamaño de las partículas puede variar según la temperatura del inhalador La utilización de la cámara encarece el tratamiento No todos los inhaladores encajan en todas las cámaras Limitada utilidad en niños menores de 6 años Precisa una adecuada técnica de utilización La humedad puede afectar al rendimiento del dispositivo

4 Equivalencia de la dosis entre los diferentes sistemas de inhalación y aplicabilidad en Urgencias La dosis más aceptada de salbutamol nebulizado es de 2,5 mg en los niños de menos de 20 kg de peso y 5 mg en los de mayor peso. Si utilizamos un inhalador presurizado, la dosis más común es de 2 a 5 puff (0,2-0,5 mg), sin especificar peso. Esta última dosis puede ser ampliada a 10 o incluso 20 puff cuando el broncoespasmo es más severo. Aunque no existe una equivalencia exacta entre las dosis de los dos sistemas de inhalación, la mayor parte de los investigadores recomiendan guardar una proporción de 1:5 a 1:3 entre la dosis administrada mediante inhalador presurizado y nebulizada. De este modo, un niño que recibiera una dosis de salbutamol nebulizado de 5 mg, debería recibir una cantidad con el nebulizador de 10 a 20 puff con el inhalador presurizado. El uso del nebulizador está ampliamente arraigado en Urgencias y, además de su eficacia, presenta ventajas adicionales que le convierten, en muchos casos, en el método de elección. Su principal ventaja estriba en la posibilidad de administrar conjuntamente oxígeno, lo que permite utilizarlo en la crisis asmática grave. Otras ventajas son la menor necesidad de supervisión del tratamiento por parte del personal sanitario y la seguridad en su efecto que otorga la experiencia con su uso durante muchos años. Sin embargo también tiene inconvenientes, los principales, su lentitud y su efecto «mágico» que disminuye la confianza en el tratamiento domiciliario con inhaladores. El uso en Urgencias de inhaladores con cámara espaciadora tiene como principales ventajas su rapidez, menos efectos secundarios, la posibilidad de comprobar la eficacia del tratamiento que se va a recomendar fuera del hospital, formar a los padres en la técnica de inhalación y reforzar la confianza de la familia en el tratamiento que van a seguir. Las principales desventajas son la imposibilidad de usar este método en la crisis asmática severa y la necesidad de que cada niño disponga de su dispositivo espaciador, dificultando el tratamiento en Urgencias. La inhalación con cámara espaciadora debe ser introducida paulatinamente en el tratamiento de la crisis asmática leve y moderada en niños en Urgencias y Atención Primaria. Plantearnos en Urgencias sumi-

5 nistrar a los niños cámaras espaciadoras, cuenta, hoy por hoy, con importantes problemas administrativos. Por este motivo, es preciso instruir a las familias en que cuando acudan a un centro sanitario por una reagudización del asma en su hijo, deben llevar consigo, si cuentan con ella, de la cámara espaciadora que utilizan habitualmente para administrarle la medicación. En nuestro Servicio de Urgencias utilizamos desde hace 2 años los inhaladores presurizados acoplados a espaciador, como método preferente para administrar broncodilatadores, con igual eficacia que la nebulización y con muy buena aceptación por parte de los niños y sus familias. En las situaciones en las que la crisis asmática es más grave, continuamos utilizando la nebulización. Un capítulo aparte en el uso de los nebulizadores sería el tratamiento de la laringitis. En esta patología, la nebulización de adrenalina o budesonida debe realizarse con flujos bajos de oxígeno (el mayor tamaño de las partículas facilita que se depositen en la laringe) y no puede ser sustituido por otros sistemas de inhalación. BIBLIOGRAFÍA 1. Molina JC, De la Torre M. Técnicas: Inhalación de fármacos. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (eds). Tratado de urgencias pediátricas. Capítulo 4: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría Schuh S, Johnson DW, Stephens D, Callahan S, Winders P, Canny GJ. Comparison of albuterol delivered by a metered dose inhaler with spacer versus a nebulizer in children with mild acute asthma. J Pediatr 1999; 135: Ploin D, Chapuis FR, Stamm D, Robert J, David L, Chatelain PG. High- Dose albuterol by metered dose inhaler plus a spacer device versus nebulization in preschool children with recurrent wheezing: a double-blind, randomized equivalence trial. Pediatrics 2000; 106: Powell CVE, Maskell GR, Marks MK, South M, Robertson CF. Successful implementation of spacer treatment guideline for acute asthma. Arch Dis Child 2001;84: Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Costs and efectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr 2000;136:

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