I Jornada d actualització en MPOC a l AIS Barcelona Litoral Mar. Aerosolterapia. Alex Bassa Susana Font Sergi Pascual 3 de Desembre 2014

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1 I Jornada d actualització en MPOC a l AIS Barcelona Litoral Mar Aerosolterapia Alex Bassa Susana Font Sergi Pascual 3 de Desembre 2014

2 I Jornada d actualització en MPOC a l AIS Barcelona Litoral Mar Nebulitzadors Alex Bassa Susana Font Sergi Pascual 3 de Desembre 2014

3 La Historia 1500 a.c. Papiro de Ebers Fumigaciones balsámicas para calmar la tos. Mezcla de resina, mirra y pulpa de dátil. Aspirar los vapores. Siglo II Vahos de azufre, yemas de abeto, persea o fragmentos de cuerda de marineros. Expulsión de mucosidades.

4 La Historia Siglo VI: Asma o suspirium Dificultad para respirar. Sangrías, cataplasmas, infusiones,... Edad Media: La Peste Negra Mascaras con esponja con vinagre, clavo y canela. Aspirar los vapores. 1698: Asma y bronquios Respirador de Mudge. Belladona (atropina). Estramonio (fumado).

5 La Historia 1829: Pulverizador de partículas Hidroconion Vaporización de agua de mar

6 1955: Medihaler La Historia Primer inhalador manual y portátil. Cartucho presurizado con gas freón....

7 El Objetivo de la Aerosolterapia Uso de fármacos en dosis muy pequeñas, permitiéndoles llegar casi exclusivamente y de forma inmediata al órgano diana, minimizando posibles efectos adversos y consiguiendo una rápida respuesta terapéutica. Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

8 Conceptos Básicos Aerosol: es una suspensión de pequeñas partículas líquidas ó sólidas en un gas. Inhaladores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas. Nebulizadores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas dentro de una nube de gas.

9 Conceptos Básicos Los mecanismos físicos que regulan el movimiento y depósito de las partículas de un aerosol en la vía aérea son: Impactación Sedimentación Difusión

10 Conceptos Básicos De qué depende la eficacia de la nebulización? CARACTERÍSTICAS DEL AEROSOL CARACTERÍSTICAS DEL INDIVIDIO MODO DE INHALACIÓN Tamaño de la partícula Características físicas Volumen inspirado Densidad de la partícula Carga eléctrica Higroscopicidad Arquitectura del árbol bronquial Grado de insuflación pulmonar Flujo inspiratorio Tiempo de apnea Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1 a ed. Barcelona: Marge Books; 2011.

11 Conceptos Básicos Como influye le tamaño de la partícula en el depósito del fármaco? TAMAÑO (µ) DEPÓSITO > 8 Orofaringe 5-8 0,5-5 (MASA RESPIRABLE) Vías aéreas grandes Vías aéreas pequeñas y espacio alveolar 0,3-0,5 No depósito Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1 a ed. Barcelona: Marge Books; 2011.

12 Ventajas de la aerosolterapia Depósito directo en el tracto respiratorio Mayores concentraciones locales Menores efectos secundarios sistemicos Desventajas de la aerosolterapia Depósito 10-20% (pierde mucho fármaco) Irritable Broncoespasmo

13 Sistemas de Nebulización VENTAJAS INCONVENIENTES ULTRASÓNICOS Grandes volúmenes de líquidos. Silenciosos. JET MALLA Proporcionan altos flujos. Más rápidos de nebulizar que los ultrasónicos. Pueden nebulizar suspensiones y soluciones. Alto y Bajo flujo. Débito constante o adaptado. Pueden funcionar con baterías. Poco voluminosos, silenciosos. Pueden nebulizar suspensiones y soluciones. Los más rápidos y eficaces. Desnaturalizan algunos fármacos por el calor (alcanzan altas temperaturas). No nebulizan suspensiones. No adecuados para <3 años. Nebulización lenta. Compresores ruidosos y pesados. Menos resistentes que los Jet. Faltan estudios de bioequivalencia para algunos fármacos.

14 Características de la Nebulización Tamaño de partícula: entre 1-5 micras. Flujos entre 6-8 L/min (>8 para Antibioticos). Fármacos + viscosos, + tiempo de nebulización. Fármacos + viscosos, compresores + potentes. Flujo inspiratorio entre 30 y 60 L/min. Patrón de inhalación lento y profundo. Accesorios: pipeta vs mascarilla. Higiene facial y bucal. Higiene del nebulizador.

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16 Fármacos para Nebulizar Broncodilatadores. Corticoides. Antibioticos (Colistina y Tobramicina). Soluciones Salinas. Análogos Prostaciclinas (Iloprost, HTP). rhdnasa (Fragmentación DNA extracelular, FQ). Furosemida (Asma, Tos).

17 I Jornada d actualització en MPOC a l AIS Barcelona Litoral Mar Inhaladors Alex Bassa Susana Font Sergi Pascual 3 de Desembre 2014

18 Depósito de las partículas de un aerosol según el flujo inspiratorio 1. Flujos < 30 l/min favorecen la sedimentación pero hacen peligrar la cantidad de sustancia útil 2. Flujos > 100 l/min favorecen la impactación 3. El flujo ideal está entre 30 y 60 l/min

19 Tipos de dispositivos inhaladores Aerosol presurizado pmdi Respimat Aerosol polvo seco DPI Presurizados convencionales en suspensión Presurizados en Solución (Modulite ) Con cámara espaciadora incorporada (Ribujet ) Activados por a inspiración(autohaler, Easybreath ) Monodosis Aerolizer Handihaler Breezhaler Multidosis Turbuhaler Accuhaler Easyhaler Novolizer Asmanex Genuair Nexthaler Cámaras espaciadoras Volumatic Aerochamber Aeroscopic Optichamber Prochamber Laboratorios titulares de las autorizaciones de comercialización: Volumatic y Accuhaler, Glaxosmithkline; Aerochamber, Forest Laboratories; Aeroscopic, Handihaler y Respimat, Boehringer Ingelheim; Optichamber y Prochamber, Philips/Respironics; Aerolizer y Breezhaler, Novartis; Turbuhaler, AstraZeneca; Easyhaler, Reig Jofre; Novolizer, Meda Pharma; Genuair, Almirall; Modulite y Next, Chiesi

20 Características del Inhalador Ideal 1. Ligero, pequeño, silencioso y discreto 2. Facilidad de uso 3. Múltiples dosis sin necesidad de cargar de nuevo el dispositivo 4. Posibilidad de comprobar si la inhalación se realizó correctamente 5. Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles 6. Ausencia de propelentes para evitar efectos medioambientales 7. Administración independiente de la inspiración del paciente 8. Baja velocidad de emisión: reducción del depósito orofaríngeo 9. Duración de la emisión de dosis >1 seg, permitiendo la coordinación con la inspiración 10.Generación de partículas con un tamaño <5 µm 4. Ganderton J Aerosol Med 1999

21 Inhaladores de Cartucho Presurizado (pmdi) 1. Inhalador presurizado convencional 2. Activado por la inspiración (Easy-breath, Autohaler ) 3. De partículas extrafinas (Modulite ) 4. Sistema Sincroner 5. Sistema Jet (Ribujet ) 6. Sistema Respimat (sin propelente) pmdi: pressurized metered dose inhaler

22 Ventajas/Inconvenientes de los pmdi-icp convencionales VENTAJAS Fácil transporte, hermético Dosis liberadas y tamaño de las partículas siempre iguales independientemente de maniobra inhalatoria, reproducible. INCONVENIENTES Coordinar pulsación-inspiración Depósito pulmonar ineficiente por alto depósito faríngeo Difícil contaminación Rapidez de inhalación Percepción de la inhalación del fármaco Requiere propelente. Deterioro capa de ozono: Clorofluorocarbonos (CFC) No en hidrofluoroalcanos (HFA) No suelen tener contador de dosis Hay que agitar antes de usar Precisa flujos de < 20 l/min, útil en urgencias Niños < 6 años cámara con/sin mascarilla

23 Ventajas/Inconvenientes de los pmdi-icp activados por la inspiración Ventajas Inconvenientes Evita problemas de coordinación Puede producir efecto frío por freón * Requiere flujos inspiratorios mayores Solo un principio activo: budesonida Son de mayor tamaño *Efecto Freón-frío: interrupción de inspiración al impactar las partículas en la pared posterior de la faringe Autohaler Easy-breath

24 Ventajas/Inconvenientes de los pmdi-icp emisores de partículas extrafinas (Modulite) Ventajas Mayor depósito pulmonar Menor depósito orofaríngeo Reduce necesidad de usar cámaras Menor importancia de la coordinación Inconvenientes Pocos principios activos accesibles: solo asociación beclometasona-formoterol Puede necesitar cámaras si hay efectos secundarios La dosis de corticoide debe reducirse a la mitad de la que usaban con otro pmdi convencional No tiene contador de dosis Disminuye el efecto frío del propelente

25 pmdi-icp sin propelente (Respimat ) 25 Respimat Soft Mist Inhaler es una nueva generación de inhaladores sin propelentes, que libera la dosis precargada de medicación como un vapor suave. Diseñado para solventar problemas como la dificultad de coordinación del paciente, para una inhalación eficaz y una deposición correcta del fármaco en el pulmón Boquilla Cámara dosificadora Tubo capilar Muelle Botón dosificador Carcasa Base transparente Cartucho

26 Ventajas de los pmdi-icp sin propelente (Respimat ) Ventajas Menor velocidad de salida del aerosol Mayor duración de la nube de aerosol Elevada fracción de partículas finas Mayor depósito pulmonar Libre de propelentes Capuchón integrado en el equipo Incorpora indicador de dosis Consecuencia Menor impacto orofaríngeo Mayor facilidad de coordinar inspiraciónpulsación Mayor cantidad de partículas que alcanzan el pulmón Permite una reducción de la dosis Menor impacto ambiental No se puede perder Mejor control de medicamento restante

27 Errores más frecuentes con pmdi y Respimat No agitar. ( No es necesario con el dispositivo Modulite ni con Respimat ) Inspirar demasiado rápido Pulsar antes de comenzar a inspirar Detener la inspiración antes de pulsar Detener respiración al notar el fármaco en la boca No realizar apnea después de la inhalación

28 pmdi con cámara de inhalación Volumatic Aeroscopic Fisonair Babyhaler Optichamber Aerochamber Nebuhaler Prochamber Nebuchamber

29 Cámaras espaciadoras

30 Inhalador de polvo seco Una dosis determinada de fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x (>6 años)

31 Inhaladores de polvo seco monodosis Aerolizer Breezhaler Handihaler

32 Inhaladores de polvo seco multidosis Novolizer Genuair Twisthaler Turbuhaler Accuhaler Easyhaler Nexthaler Ellipta

33 Errores más frecuentes con los DPI Soplar dentro de la boquilla del DPI Considerar que no ha inhalado el fármaco al no notar el sabor de la medicación en la boca. (No en todos) No cerrar o tapar el DPI al terminar No inhalar enérgicamente para disgregar la partículas Posición inapropiada del DPI

34 Elección del Inhalador No Respiración espontánea Sí pmdi con cámara Nebulizador No Sí Buena coordinación No Flujo Inspiratorio > 30 /min Sí No Flujo Inspiratorio < 30 /min Sí Respimat pmdi con cámara DPI pmdi con cámara Respimat DPI pmdi sólo o con cámara Respimat Respimat pmdi sólo o con cámara Modificado de ADMIT

35 Criterios para la elección del dispositivo Médicos Eficácia Edad del paciente Situación clínica Preferencias del paciente Comprobación de la técnica inhalatoria Instrucción técnica inhalatoria de cada dispositivo Utilizar pocos dispositivos diferentes

36 Factores que influyen en la adherencia al tratamiento Asociados a la enfermedad y al régimen terapéutico: complejidad, nº de tomas diarias, técnica inhalatoria correcta Creencias y expectativas del paciente:ideas preconcebidas erroneas, depresión Relación médico-paciente: buena comunicación y empatia TIPOS DE INCUMPLIMIENTO Errático: el paciente sabe como tomarlo pero se olvida Inconsciente: no sabe que lo hace de manera no correcta Intencionado: deja de tomar la medicación por decisión personal (cree que es ineficaz o ó peligrosa) INTERVENCIONES Hª de adherencia a tratamientos previos Personalización del tratamiento Favorecer la continuïdad y accesibilidad Reforzar cumplimiento en las visitas