Fundación Mi Querido Viejo S. A. de C. V.

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1 Tramites y Requisiciones: Fundación Mi Querido Viejo S. A. de C. V. 1.- La familia del candidato a ingresar deberá concertar una cita con el director de la Institución Fundación Mi Querido Viejo ( FMQV ) a fin de tener una entrevista para que exponga la situación clínica en la que se encuentra su familiar. 2.- La familia del candidato a ingresar debe saber que los dos requisitos indispensables para poder ingresar a FMQV son: el ser adulto mayor ( tener mas de 60 años de edad ) y sufrir de alguna discapacidad ( desde mínima hasta severa ) 3.- El director de la Institución le(s) explicará las características de la misma, como funciona, por que, para que y cuando fue creada. Les mostrará las instalaciones y les presentará ( de ser posible ) a alguno(s) de los residentes ( pacientes ) que viven en la Institución. 4.- En caso de que Fundación Mi Querido Viejo considere que el candidato a ingresar pueda ser aceptado, que la familia del candidato también considere que FMQV reúne las características que buscan para su familiar, y si existe disponibilidad de espacio se programará la fecha de ingreso, ofreciendo el tiempo necesario para la entrega de la documentación solicitada. (**) 5.- Es probable que el médico de FMQV solicite una visita al domicilio en donde se encuentra el candidato a ingresar. 6.- La familia del candidato a ingresar deberá asignar a un familiar como RESPONSABLE directo del candidato a ingresar así como un segundo y tercer responsable, en caso de ausencia del primero, proporcionando nombres, teléfonos y direcciones. 7.- Deberán entregar la solicitud de Ingreso completamente respondida y firmada por el familiar responsable. 8.- Deberán proporcionar un informe médico o resumen clínico elaborado y firmado por su médico o grupo de médicos, mencionando los problemas de salud, medicamentos y dosis de los mismos. 9.- Nos proporcionarán nombre, teléfono, radio localizador, dirección y especialidad de su(s) médico(s) tratantes.

2 10.- El familiar responsable nos proporcionará un listado de sus familiares con nombres, teléfonos y direcciones. Nos indicará quienes son las personas autorizadas por el (ella ) para visitar al residente y para poder sacarlo de las instalaciones Deberá entregar copia fotostática de identificación oficial con fotografía ( credencial de IFE, INAPAM o pasaporte ), y comprobante de domicilio tanto del candidato a ingresar como de los familiares responsables El familiar responsable se compromete a conocer, respetar y hacer respetar el REGLAMENTO INTERNO de la institución, pues sabe que esta diseñado para garantizar el bienestar de los residentes El familiar responsable deberá agendar al menos cuatro visitas mas ( con el Staff ) de la Institución. a).- Administrador b).- Médico c).- Psicóloga d).- Fisioterapéuta 13.- Se solicita una INSCRIPCION UNICA ( no reembolsable ) que deberá ser cubierta antes del ingreso del candidato Se solicita un deposito ( reembolsable ) de la cantidad equivalente a un mes de estancia en la Institución, que se utilizará si existiera demora en el pago correspondiente al mes corriente, y en tal caso se tendrá que reponer Se deberá cubrir una cuota mensual, los primeros 10 días de cada mes. Para el caso de que no se cubra la contraprestación mensual indicada, pagará intereses moratorios a razón del 10% (DIEZ por ciento) mensual.

3 Fundación Mi Querido Viejo S. A. de C. V. SOLICITUD DE INGRESO Fecha: Datos del Familiar Nombre: Parentesco: Teléfono Casa: Teléfono Oficina: Teléfono celular: Radio localizador: Correo electrónico: Dirección de Casa ( calle, número, interior, colonia, delegación, código postal, delegación, municipio, estado, ciudad, país ): Dirección del trabajo ( calle, número, interior, colonia, delegación, código postal, delegación, municipio, estado, ciudad, país ): Registro Federal de Causantes: CURP: Como se entero de FMQV:

4 Datos del Candidato a Ingresar ( Residente ) Nombre del Candidato : Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia: Dirección actual: Estado Civil: ( Si es viudo(a),divorciado(a), desde cuando ) Nombre del cónyuge: Escolaridad: Ocupación habitual ( puesto que desempeño ): Ocupación actual ( desde cuando ): Pertenece a alguna institución de salud ( cual y su número de afiliación ): Con quien vive actualmente y desde cuando: De quién(es) depende económicamente: Es pensionado: De quién depende moralmente:

5 Que enfermedades padece y desde cuando: Describa su estado de salud actual: Que medicamento(s) toma actualmente: ( dosis y horario ) Relate por que motivo(s) desea ingresar a su familiar:

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